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Prevention of early pregnancy in the reorientation of health services - qualitative study

Prevenção da Gravidez precoce e reorientação dos serviços de saúde - estudo qualitativo  

Maria Glêdes Ibiapina Gurgel1, Maria Dalva Santos Alves2,Patrícia Neyva da Costa Pinheiro2,Escolática Rejane Ferreira Moura2,Rita Maria Viana Rêgo3 

1 Secretaria de Saúde de Fortaleza, CE, Brasil;2 Universidade Federal do Ceará, CE, Brasil;3 Universidade Federal de Sergipe, SE, Brasil; 

Abstract: The health service’s reorienting requires an organizational design that focus on the lifestyles and health determinants, and as subject the health team and population; the implementation of the Family Health Strategy (FHS) boosted this reorganization. The study was developed in the city of Fortaleza and aimed to analyze the nurse’s practice of FHS in the adolescence pregnancy preventing in connection with the reorientation of health services. We used the focus group for data collection, and for analysis, the discursive practices, and we had as resources the association of idea’s maps. The reports revealed that the intersectoral actions are incipients, the school is seen as a partner in the development of projects that link education and health. The nurse has a relevant role in the team and her action must transcend the institutional spaces, with intersectoral and interdisciplinary actions of sexual education that integrate the family, school and community, contributing to the exercise of a responsible and safe sexual behavior. 

Key words: Nursing; Pregnancy in adolescence; Health Promotion.

RESUMO: A reorientação dos serviços de saúde exige um desenho organizativo que privilegie os determinantes dos modos de vida e saúde, tendo como sujeitos a equipe de saúde e a população; a implantação da Estratégia Saúde da Família (ESF) impulsionou essa reorientação. O estudo ocorreu na cidade de Fortaleza e objetivou analisar as práticas de enfermeiras da ESF na prevenção da gravidez na adolescência na perspectiva da reorientação dos serviços de saúde. Utilizou-se o grupo focal para coleta dos dados, e para análise as práticas discursivas, tendo como recurso os mapas de associação de ideias. Os discursos revelam que as ações intersetoriais são incipientes, a escola é vista como parceira no desenvolvimento de projetos que unem a educação e a saúde. A enfermeira desempenha relevante papel na equipe e sua atuação deve transcender os espaços institucionais, com ações intersetoriais e interdisciplinares de educação sexual que integrem família, escola e comunidade, contribuindo para o exercício de uma sexualidade responsável e segura.

Palavras-chaves: Enfermagem; Gravidez na Adolescência; Promoção da Saúde. 

INTRODUÇÃO

As conferências de promoção da saúde detêm papel preponderante e desencadeante de definições e avanços no campo da promoção da saúde particularmente a I Conferência Internacional, ocorrida em 1986, que originou a Carta de Ottawa. Esta conferencia define promoção da saúde como um processo de capacitação da população de forma a propiciar a melhoria da qualidade de vida. Significa que o indivíduo e a coletividade devem ter maior controle sobre sua saúde, por meio do desenvolvimento de conhecimentos, atitudes e comportamentos favoráveis à saúde¹.

A Carta de Ottawa estabelece as bases para um novo paradigma de saúde, formalizadas nos cincos campos da promoção da saúde, com destaque para a reorientação do sistema de saúde como responsabilidade de todos os indivíduos, grupos, comunidades, profissionais da saúde, instituições e governos¹.

Esse novo modelo possibilita a ressignificação dos conceitos e práxis da Enfermagem, passando do modelo biomédico, hospitalocêntrico, de especialidades, e baseado na doença e na cura, para um modelo de promoção da saúde, voltado para os condicionantes e determinantes da qualidade de vida, intersetorialidade, parcerias e redes de apoio familiar e social.

Em 1990, quatro anos após a Carta de Ottawa, foi instituído o SUS, com princípios e diretrizes que norteiam a reorientação de um sistema de saúde equânime e resolutivo, cujos avanços tiveram impulsos significativos com a implantação da Estratégia Saúde da Família (ESF ) 2 .

A reorientação do serviço de saúde da atenção básica, centrada na ESF, exige um desenho organizativo que privilegie os determinantes dos modos de vida e saúde, vulnerabilidades, danos, riscos e necessidades, tendo como sujeitos a equipe de saúde e a população. A prática dos profissionais da ESF deve transcender os espaços institucionais de saúde, por meio de ações intersetoriais2 .

Essa proposta de reorientação perpassa as concepções que as equipes da ESF têm sobre saúde e promoção da saúde. Entender a saúde da família como estratégia de mudança, significa repensar práticas, valores e conhecimentos das pessoas envolvidas na produção social da saúde 3.

A prevenção da gravidez na adolescência apresenta-se como corresponsabilidade de ESF e sendo primordial a intersetorialidade e as ações coletivas para a promoção, desenvolvimento de atitudes e habilidades nos adolescentes para lidar com a sexualidade, aumentando seu poder de decisão para não ceder às pressões, ampliar o poder de negociação, desenvolver o autocuidado, ampliar o acesso a atividades educativas e recreativas, estimular a participação ativa e assumir a condição de sujeito, tornando-se agente de transformação3,4,5.

Com efeito, decidiu-se pela realização deste estudo, que teve por objetivo analisar a prática da enfermeira da ESF voltada à prevenção da gravidez na adolescência na perspectiva da reorientação dos serviços de saúde. 

PERCURSO METODOLÓGICO

Pesquisa descritivo-exploratória, com abordagem qualitativa, envolvendo enfermeiras de oito Centros de Saúde da Família (CSF) de Fortaleza-CE, que foram selecionadas por sorteio, atendendo aos critérios de inclusão de estarem desenvolvendo ações voltadas à saúde ao adolescente e ter em pelo menos um ano de atuação no CSF, no período da pesquisa.

Os dados foram coletados pela técnica do grupo focal, em março e abril de 2008. O trabalho foi planejado para seis participantes, mas, por medida de segurança, foram convidadas oito enfermeiras. Foram realizados dois encontros, com duração média de duas horas cada qual. As discussões foram gravadas e coordenadas pela pesquisadora principal, com apoio de uma relatora e duas observadoras, com experiência em grupo focal6.

A condução do grupo focal foi baseada por um roteiro, com perguntas norteadoras, pautadas na atuação da enfermeira no campo da reorientação dos serviços de saúde.  As falas das enfermeiras foram codificadas pela letra E, seguida de um número, que variou de 1 a 8

Na análise dos dados, foram utilizadas as práticas discursivas, a produção de sentido no cotidiano, tendo como recurso os mapas de associação de ideias. A técnica de análise é definida como linguagem em ação, uma maneira com base na qual as pessoas produzem sentidos e se posicionam em relações sociais cotidianas, tendo como elementos construtivos a dinâmica, ou seja, os enunciados orientados por vozes, e os conteúdos, que são os próprios repertórios interpretativos7.

Os mapas de ideias são formas criativas e constituem a apresentação das entrevistas em tabelas, onde as colunas estão definidas por temáticas, sempre respeitando os objetivos propostos7. Iniciamos a formulação do mapa pela definição da categoria, que reflete, sobretudo, o objetivo da pesquisa.

A pesquisa atendeu aos critérios éticos da Resolução 196/96, que trata de pesquisas envolvendo seres humanos8. Foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará, conforme protocolo nº 282/07. Depois de esclarecidos os objetivos da pesquisa, cada participante assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.  

RESULTADOS E DISCUSSÃO  

As participantes foram do sexo feminino, com idade média de 32 anos, tempo de formadas inferior a dez anos e tempo médio de atuação na ESF de cinco anos.

 A análise ocorreu com a imersão no conjunto de informações coletadas e na construção do sentido, que trouxe as subcategorias - planejamento da atenção ao adolescente, consulta de enfermagem, visita domiciliária, ações intersetoriais/parcerias e referência e contrarreferência. 

Planejamento da atenção ao adolescente

A ESF tem como princípio desenvolver o trabalho planejado por uma equipe multiprofissional, formada por médico, enfermeira, odontólogo, auxiliar de enfermagem, técnico de higiene dental e/ou atendente dental e agente comunitário de saúde, considerando como subsídio a definição de descrição do território de abrangência, adscrição de clientela e o perfil epidemiológico3, 4.

A participação ativa e autônoma de adolescentes no planejamento, execução e  avaliação das ações contribui, decisivamente, para a eficácia, resolução e impacto positivo5.

Durante as discussões, foram destacados entraves no processo de planejamento da atenção aos adolescentes, como os associados ao número de famílias que extrapola o parâmetro máximo estabelecido pela ESF; equipe incompleta; e também responsabilidade da equipe pelas áreas descobertas, que pelo princípio da universalidade do SUS, não se pode deixar de atender. Considerando esses aspectos, duas enfermeiras emitiram as seguintes opiniões:

Nossa unidade de saúde abrange uma população de 45.000 pessoas,] somos cinco equipes pra esse pessoal todo. (E4).

[...] na unidade de saúde que trabalho tem duas equipes e só uma completa, a outra só tem a enfermeira e está de licença maternidade. A outra área é toda descoberta, a gente cobre essa outra área. Somos sobrecarregados. (E1).

Mesmo com a recomendação do Ministério da Saúde de 2.400 a 4.500 pessoas por equipe da ESF4, a realidade é bem diferente, pois as equipes se responsabilizam por um número bem maior de pessoas. Essa sobrecarga compromete a qualidade da atenção, assim relatada:

Tenho sete micro áreas e tenho duas agentes de saúde, cinco micro áreas descobertas, isso dificulta o meu trabalho. Tenho bom domínio naquelas áreas que tem agente de saúde, e as outras deixam muito a desejar.(E6). 

Garantir equipes da ESF completas é um desafio no município da pesquisa, pois várias opções de contratação de pessoal já foram postas em prática. Nesse sentido, o Município assumiu a forma legal de contratação, quando realizou o concurso público para 300 equipes. Mesmo com esses esforços, algumas equipes continuam incompletas, repercutindo no atendimento, percepção essa presente na fala:

Não tem médico suficiente. De manhã, por exemplo, só tem um médico. As equipes estão incompletas por falta de médicos e agente de saúde.(E4).

Consulta de enfermagem

Independentemente da razão que leva o adolescente a procurar a consulta de enfermagem, esta é oportunidade de se promover a saúde, detectar, refletir e resolver  questões distintas do motivo principal da consulta. Por se encontrar em plena fase de desenvolvimento sexual, novas demandas emocionais e sociais, o adolescente necessita de acompanhamento e orientação, de forma que tenha consciência da importância do conhecimento e cuidado com o corpo e das possibilidades de vivenciar a sexualidade de forma responsável9.

As ações de promoção da saúde junto aos adolescentes requerem o redimensionamento das práticas da enfermeira na consulta individual, ou seja, solicitam flexibilidade e bom senso no que concerne à duração dessa atividade.

Na consulta, a enfermeira tem a oportunidade e a responsabilidade de identificar, aprofundar e avaliar com o adolescente sua sexualidade e as implicações do sexo inseguro, dentre elas a gravidez precoce. Constitui um momento importante de interação, considerado um exercício de comunicação interpessoal que vai além das palavras, isto é, possibilita a observação das emoções, gestos, tom de voz e expressão facial 3,5.

Nas discussões, durante o grupo focal, as participantes reforçaram a ideia de que a enfermeira aproveita esse momento para trocar informações e perceber as novas tendências desse grupo, conhecer os hábitos e valores e, até mesmo, o vocabulário utilizado. Essa questão foi assim referida: 

É mesmo na consulta individual que se pode observar as subjetividades de cada pessoa, principalmente dos adolescentes que é uma fase de descobertas, uma fase de conquistas em que eles acham que podem tudo; tudo esta mudando, temos que usar uma linguagem adequada.(E2).

Foi expressa como um fator que contribui para a descontinuidade da atenção ao adolescente a irregularidade na disponibilidade dos anticoncepcionais. Esta asserção foi exposta por E1, como um desafio que reflete diretamente na assiduidade e continuidade do cuidado:

[...] se não tiver a camisinha ou o anticoncepcional (isso às vezes falta na unidade), complica o planejamento familiar. Quando eles sabem que tem, estão lá toda semana. Quando acaba o comprimido, a camisinha, a parece uma ou duas pessoas, há uma divulgação entre eles (E1).

A gente prescreve, vão à farmácia e não tem o insumo para receberem. O serviço cai em descrédito (E1). 

É importante refletir acerca dos discursos de E1, em relação à assiduidade e seguimento das ações de saúde do adolescente, vinculada à oferta dos métodos anticoncepcionais, como também ao processo educativo ainda tratado como palestra. A atuação da enfermeira da ESF voltada para o adolescente não pode manter esse cunho reducionista.

A consulta de enfermagem e as ações educativas coletivas ao adolescente podem se tornar um espaço para discussão e orientação, com lugar reservado às falas e questionamentos do adolescente e família, constituindo espaços de formulação de saberes3, 9.

Visita domiciliária

A visita domiciliária é uma estratégia que possibilita a divulgação dos serviços de saúde e captação dos adolescentes pela ESF. Apresenta inúmeras vantagens, dentre elas o conhecimento do contexto de vida do adolescente e a dinâmica de suas famílias. Visa a otimizar as oportunidades de contato da equipe de saúde com o adolescente, no sentido de fortalecer vínculos, avaliar vulnerabilidades e identificar situações de risco (violência, uso de drogas e evasão escolar), além de convidá-los para as atividades educativas5.

O planejamento da visita domiciliária pela equipe da ESF cobre somente os grupos prioritários. Tomando por base os discursos, as enfermeiras referem que não aproveitam a oportunidade para interagir com o adolescente e a família presentes no momento da visita aos grupos prioritários.

A estada da equipe in loco é considerada de grande relevância, por ensejar o fortalecimento de vínculos entre pais e filhos, ajudar a família a enfrentar as crises do cotidiano, estimular a participação nas atividades educativas promovidas nos centros de saúde e na comunidade. As falas de E1 e E4, entretanto, apresentam algumas limitações, identificadas para o desenvolvimento de tal ação:

[...] na visita domiciliar, a dificuldade é por conta da insuficiência de profissionais. A gente fica com o idoso acamado e não sobra tempo para o adolescente. É um grupo que está sem cobertura, por falta de tempo ou por falta de profissional.

O adolescente não está no grupo prioritário de visita domiciliária, tem ainda o problema do carro, falta carro para fazer as visitas.

A visita domiciliária propícia a divulgação e facilitação do acesso do adolescente aos serviços oferecidos pelo Centro de Saúde. Trata-se de oportunidade que a equipe de saúde tem para refletir sobre o seu papel ante as necessidades dos adolescentes, considerando a visita domiciliária como espaço de promover a saúde do adolescente no âmbito familiar e comunitário.

 Ações intersetoriais e parcerias

Nenhuma organização é capaz de, isoladamente, realizar todas as ações necessárias para assegurar a saúde e o desenvolvimento dos adolescentes. Alianças e parcerias são essenciais para a criação das condições de proteção e bem-estar e para maximização dos potenciais de todos eles5.

A escola constitui ambiente favorável ao desenvolvimento humano, e se apresenta como parceira importante para o setor saúde e comunidade, no sentido de reforçar as condições necessárias para a promoção da saúde do adolescente, com inclusão de temas da saúde no cotidiano escolar. É um ambiente que amplia as oportunidades de acesso a atividades educativas, culturais, esportivas, de lazer e de geração de renda.

 A Escola Promotora de Saúde é uma iniciativa resultante da interação dos Ministérios da Saúde e Educação, que visa a fortalecer a comunidade escolar e seu entorno como sujeito e território de produção de saúde, numa perspectiva libertadora, reflexiva, criativa e transformadora, formulando, coletivamente, um saber que reflete a realidade vivenciada, servindo de referência para a constituição de sujeitos sociais que assumam o protagonismo de sua saúde e de suas vidas10. É uma parceria que buscam as equipes de ESF, para trabalhar com os adolescentes, ideia essa revelada na fala::

As escolas promotoras de saúde têm convênio com a escola e posto de saúde. A última palestra que houve na escola, foram eles que fizeram e foi exatamente sobre gravidez na adolescência, na véspera do carnaval. [...] Esses grupos promotores de saúde, o primeiro treinamento que eles tiveram foi justamente sobre protagonismo e educação sexual, DST/aids e sexo seguro (E4).

O projeto Saúde e Prevenção nas Escolas (SPE), instituído em 2006, é um marco na integração dos sistemas de saúde e educação, e privilegia a escola como espaço para a articulação das políticas voltadas para o adolescente, mediante a participação dos sujeitos desse processo - estudantes, famílias, profissionais de educação e da saúde.

O SPE tem como objetivo central a promoção da saúde sexual e da saúde reprodutiva, visando a reduzir a vulnerabilidade, dentre elas, a gravidez não planejada, por meio do desenvolvimento articulado de ações no âmbito das escolas e dos centros de saúde10.

O envolvimento dos pais e professores nas ações de promoção da saúde desenvolvidas pelas equipes de ESF é essencial para o sucesso de qualquer ação direcionada aos adolescentes, pelo sinergismo advindo dessa interação, tema esse referido: 

Minhas ações em relação à educação sexual são desenvolvidas na escola (E6).

A ESF, dentro do seu território, constitui um ambiente favorável ao desenvolvimento das potencialidades e habilidades dos adolescentes, à medida que quebra o paradigma da onipotência e constitui novo paradigma de superação da fragmentação das ações e essa estratégia possibilita desenvolver parcerias e maximização dos equipamentos sociais disponíveis na comunidade, como escola, centros comunitários, associação de moradores, organizações não governamentais e outros4.

Referência e contrarreferência

            A programação dos serviços de saúde deve prever um sistema de referência e contrarreferência, que assegure acesso universal e oportuno.

O sistema de referência e contrarreferencia é norteado pelos princípios e diretrizes do SUS, de regionalização, hierarquização, equidade e integralidade das ações, que deverão ser executadas por todos os níveis da rede de serviços, segundo o grau de complexidade, desde a atenção básica até a especializada, e organizada em um sistema de referência e contrarreferência, resolutivo, equânime e de qualidade3,4.

A atenção primaria de saúde tem na ESF entrada no sistema de saúde. Considera o grau de resolubilidade em torno de 80%, necessitando de uma rede de referência que aporte 20% da demanda encaminhada pela ESF4. A complexidade e a resolução dos serviços estão relacionadas à composição da equipe, qualificação e integração dos seus membros, além das condições da gestão, logística e estrutura existente nesse nível de atenção.

A manutenção do vínculo entre os níveis de assistência é importante para a melhoria e agilidade da atenção prestada ao adolescente que necessite de encaminhamento e seguimento em um nível de maior complexidade5.

O sistema de referência e contrarreferência apresenta dificuldades organizacionais e estruturais, que implicam a resolubilidade e a integralidade das ações. Essas afirmações foram presentes nas falas:

A gente já tem a experiência [...] para o adolescente ser encaminhado é uma dificuldade. Na verdade, eu não sei como funciona, e a gente não recebe a contra referencia (E6).

[...] a contra referência não funciona, principalmente para o adolescente. Encontro facilidade somente para o CAPS AD (álcool e droga). Pelo menos as mães elogiam e dizem que são bem atendidas no CAPS AD (E1).

O sistema de referência e contrarreferência apresenta desafios na comunicação, integração entre os serviços, transporte, desproporção entre a oferta e a demanda, ocasionando fila de espera longa e estática em algumas especialidades, com implicações e comprometimento da atenção em tempo hábil.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Durante a seleção das enfermeiras que participariam deste estudo, verificamos que poucos são os centros de Saúde da Família que desenvolvem ações voltadas à promoção da saúde do adolescente. Percebemos, ainda, que os centros que realizam esse trabalho o fazem de forma incipiente, cuja justificativa foi atribuída ao tempo de funcionamento da ESF (pouco mais de um ano) e à sobrecarga de trabalho. Esta sobrecarga é consequencia da fase atual de organização da demanda, da responsabilidade que as equipes têm pelas áreas de abrangência e influência, bem como por usuários de outras áreas e pelo fato de algumas equipes se encontrarem incompletas.

Apesar dos esforços despendidos pelas participantes do estudo, podemos perceber que há poucas ações de promoção da saúde voltadas à prevenção da gravidez na adolescência definidas, projetadas especificamente para este segmento, mesmo havendo um leque de políticas norteadoras nesse sentido. O que se registram são ações pontuais, comuns às mulheres em idade fértil e às gestantes, com pouca inclusão de adolescente do sexo masculino.

No que concerne ao planejamento das ações de promoção da saúde do adolescente, elaborado em alguns centros de saúde, este é feito de forma contingencial e de cunho campanhista, sem privilegiar o adolescente em sua integralidade, e, raramente realizam avaliação do trabalho.

As enfermeiras enfrentam dificuldades em relação ao desconhecimento das referências nas diversas especialidades. A saúde mental constitui uma das referências de maior resolubilidade. A organização da referência e contrarreferência constitui uma fragilidade.

Os discursos nos revelam que as ações intersetoriais são incipientes, apesar de as equipes estarem na área há mais de ano. Não obstante, a escola é vista como parceira no desenvolvimento de projetos que unem a educação e a saúde, pela própria estrutura física, pelas políticas públicas de saúde e por constituir espaço que alberga os adolescentes.

A enfermeira desempenha relevante papel na equipe e deve promover ações interdisciplinares de educação sexual que integrem família, escola e comunidade, despertando no adolescente o interesse pelo conhecimento do próprio corpo, contribuindo para o exercício de uma sexualidade mais responsável e segura.

Esperamos que este estudo possa contribuir para a área de saúde coletiva, e o trabalho das enfermeiras na atenção básica; inclusive subsidiar a implementação das políticas públicas de saúde para o adolescente do Município de Fortaleza. Isto porque acreditamos que os resultados sirvam para reflexões da prática, fundamentada em princípios científicos e também na visão crítica da realidade. Tudo isso nos instiga a buscar mais descobertas e aprimorar o cuidar/cuidado do adolescente, na perspectiva da promoção da saúde.

Ademais, o tema em foco não se encerra com esta pesquisa, pois o aprofundamento nos diversos aspectos que permeiam a reorientação dos serviços de saúde, prevenção da gravidez na adolescência e atuação da enfermeira na perspectiva da promoção da saúde, pode ser feito de maneira mais específica, com origem no presente estudo.

REFERÊNCIAS

1- Ministério da Saúde (BR). As cartas da Promoção da Saúde. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2006. 122 p. (Série: B. Textos Básicos em Saúde).

2- Costa GD, Cotta RMM, Ferreira MLSM, Reis JR, Franceschini SCC. Saúde da família: desafios no processo de reorientação do modelo assistencial. Rev Bras Enferm.  2009; 62(1): 113-8.

3- Gurgel MGI, Alves MDS, Vieira NFC, Pinheiro PNC, Barroso GT. Gravidez na adolescência: tendência na produção científica de enfermagem. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2008; 12(4):800-6.

4- Griboski R.Guilhem D.Branco J. Adolescent, Sexuality and Situations of Vulnerability. One Qualitative Study Online Brazilian Journal of Nursing [serial on the Internet]. 2007 September 29; [Cited 2010 May 11]; 6(0). Available from:http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/1061

5- Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção a Saúde. Saúde integral de adolescentes e jovens: orientações para a organização de serviços a saúde. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2005.

6- Ruediger MA, Riccio V. Grupo focal: método e analise simbólica. In: Vieira MF, Zouain DM, organizadores. Pesquisa qualitativa em administração. Rio de Janeiro (RJ): FGF; 2006.

7-Spink MJ, organizadora. Práticas discursivas e produção de sentido no cotidiano: aproximações teóricas e metodológicas. São Paulo (SP): Cortez; 1999.

8- Conselho Nacional de Saúde (BR). Resolução nº. 196/96. Sobre Pesquisas envolvendo seres humanos. Bioética 1996; 4(2 supl):15-25.

9 - Gubert F.Vieira N.Pinheiro P.Oliveira E.Costa A. Nursing care promoting dialogue among mother and adolescent daughter: descriptive study Online Brazilian Journal of Nursing [serial on the Internet]. 2009 December 7; [Cited 2010 May 11]; 8(3). Available from:http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/2648

10- Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância a Saúde. Diretrizes para implantação do Projeto Saúde e Prevenção nas Escolas. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2006.

 

Contribuição dos autores: - Concepção e desenho: Maria Glêdes Ibiapina Gurgel e Maria Dalva Santos Alves - Análise e interpretação: Maria Glêdes Ibiapina Gurgel,Maria Dalva Santos Alves, Patrícia Neyva da Costa Pinheiro, Escolática Rejane Ferreira Moura,Rita Maria Viana Rêgo, -Escrita do artigo: Maria Glêdes Ibiapina Gurgel, Maria Dalva Santos Alves, Patrícia Neyva da Costa Pinheiro, Escolática Rejane Ferreira Moura, Rita Maria Viana Rêgo -Revisão crítica do artigo: Maria Glêdes Ibiapina Gurgel,Maria Dalva Santos Alves, Patrícia Neyva da Costa Pinheiro, Escolática Rejane Ferreira Moura,Rita Maria Viana Rêgo, -Aprovação final do artigo: Maria Glêdes Ibiapina Gurgel,Maria Dalva Santos Alves, Patrícia Neyva da Costa Pinheiro, Escolática Rejane Ferreira Moura,Rita Maria Viana Rêgo -Provisão de pacientes, materiais ou recursos: não se aplica -Expertise em Estatística: não se aplica-Obtenção de suporte financeiro: auto-financiado -Pesquisa bibliográfica:  Maria Glêdes Ibiapina Gurgel e Maria Dalva Santos Alves.