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ARTICULOS ORIGINALES

Instrumento evaluativo de las necesidades de salud de las personas discapacitadas: estudio metodológico


Sâmara Sirdênia Duarte do Rosário Belmiro1, Francisco Arnoldo Nunes de Miranda1, Isabelle Katherinne Fernandes Costa1, Alexsandro Silva Coura2, Inácia Sátiro Xavier de França2, Glauber Weder dos Santos Silva1

1Universidad Federal de Rio Grande del Norte
2Universidad Estadual de Paraíba

RESUMO

Objetivo: Describir el proceso de validación semántica de un instrumento para evaluar las necesidades de salud de las personas con discapacidad física, auditiva y visual (IANS-PcDFAV). Método: Se trata de un estudio metodológico realizado entre abril y mayo de 2016, referente a la etapa de validación semántica y de apariencia. Participaron ocho personas discapacitadas registradas en tres instituciones de apoyo que respondieron a tres instrumentos: cuestionario de impresiones generales y específicas y el IANS-PcDFAV. Se utilizó la técnica de Brainstorm. Se analizó por estadística descriptiva y por la frecuencia de las respuestas presentadas. Resultados: El instrumento fue considerado importante o muy importante, con ítems de fácil comprensión. De los 32 ítems originales, ocho fueron alterados para mejorar la comprensión y cuatro fueron negativados, uno en cada dimensión. Conclusión: El instrumento se mostró comprensible para todos los estratos de la población estudiada, confirmándolo como válido en semántica y apariencia.

Descriptores: Personas con Discapacidad; Necesidades y Demandas de Servicios de Salud; Estudios de Validación.


INTRODUCCIÓN

De acuerdo con el informe publicado por la Organización Mundial de Salud(1), intitulado “World reportondisability”, se estima que más de un billón de personas en el mundo viva con algún tipo de discapacidad o incapacidad, lo que corresponde a cerca de 15% de la población mundial.

Un estudio brasileño(2) que verificó la prevalencia de discapacidad autorreferida, identificó 12,4 millones de personas. De estas, se evidenció que2,6 millones relataron poseer discapacidad física, 2,2 millones discapacidad auditiva, 7,2 millones discapacidad visual y 400 mil personas discapacidad intelectual.

A pesar de representar una parcela considerable de personas en Brasil y en el mundo, la historia de las Personas con Discapacidades (PcDs) ha sido marcada por procesos excluyentes y discriminatorios, con repercusiones negativas en varios aspectos de sus vidas, como en el trabajo, ocio y en la salud. Tras un largo período de luchas, algunas conquistas han sido alcanzadas. Entre las conquistas, se puede destacar la Convención sobre los Derechos de la Persona Discapacitada (CDPcD)(3) como un marco histórico, con representación legal en el reconocimiento y la promoción de los derechos humanos de las PcDs y en la prohibición de la discriminación contra ese segmento de la población en todas las áreas de la vida(3).

El documento aprobado en la CDPcD incluye previsiones específicas referentes a la rehabilitación y habilitación, educación, salud, acceso a la información y servicios públicos, entre otros derechos(3).

En 2008, Brasil ratificó la Convención, adoptada por la Organización de las Naciones Unidas (ONU), así como su Protocolo Facultativo. Esta actitud garantió la equivalencia de emenda constitucional, valorizando la actuación conjunta entre la sociedad civil y el gobierno, en un esfuerzo lo más democrático possível(4).

Uno de los principales avances obtenidos por la Convención, fue la alteración del modelo médico para el modelo social de discapacidades(4). Este nuevo modelo esclarece que el factor limitador es el medio de inserción en la sociedad y no la discapacidad en sí.

Considera-se que las discapacidades no indican, necesariamente, la presencia de una enfermedad o que el individuo sea considerado enfermo(5).

En el campo da salud, este cambio de modelo posibilitó comprender y mejorar la realización de los cuidados a las personas discapacitadas (PcD). Se inició un movimiento de pensar los cuidados de salud para más allá de la rehabilitación y se comprendió, aunque de forma incipiente, la importancia de identificar las reales necesidades de salud de estas personas(5), siguiendo los preceptos de la Convención: “nada sobre nosotros, sin nosotros”(3).

No obstante, el reconocimiento de la salud como derecho de todos y deber del Estado no ha garantido de forma efectiva los derechos establecidos constitucionalmente(4). La salud de la PcD fue una agenda preterida en el Sistema Único de Salud (SUS). Esta situación se debió a iniciativas puntuales, parcelares y sin nexo con los principios de la integralidad, equidad, universalidad y acceso calificado y universal a la salud(4).

Se considera que las prácticas concretas en la salud, muchas veces, no incluyen los valores, los saberes y las necesidades de aquellos que son de hecho atendidos(6), como es el caso de las PcDs. Las necesidades de salud son concebidas como históricas y sociales(7), por lo que ellas cambian con el tiempo y con las exigencias de cada época. Entonces, es relevante decir que las respuestas a esta gama de necesidades, y sus múltiples factores envueltos, no se restringen a la actuación de un único profesional, o solamente al área de la salud. Las acciones se amplían a las prácticas multiprofesionales, interdisciplinares e intersectoriales, para así responder más efectivamente a las necesidades de salud de las personas(6).

Un estudio realizado en el municipio de João Pessoa/PB, trató de identificar las redes de apoyo, así como los servicios de salud, que hacen parte de la atención primaria y que asisten a las PcD, ya que este tipo de atendimiento se restringe muchas veces, a los centros de rehabilitación y a otros servicios de atención secundaria. Esta restricción perjudica el acceso, al considerarse la demanda reprimida existente en esos locales, lo que no garantiza la integralidad de la atención(2).

Se hace necesario evaluar las necesidades de salud de las PcD, para comprender las singularidades que cercan la vida y su modo de vivir, los servicios que están organizados, tanto desde el punto de vista de la estructura física como de la calificación profesional(2).

En este escenario es imprescindible pensar en estrategias que puedan identificar y evaluar las necesidades de salud de las PcDs. En este estudio, la base para atender esta propuesta se encuentra en el desarrollo y validación de un Instrumento de Evaluación de las Necesidades de Salud para Personas Discapacitadas, específicamente, discapacidades física, auditiva y visual.

Para ello, se objetivó describir el proceso de validación semántica de un instrumento para la evaluación de las necesidades de salud de las personas con discapacidades física, auditiva y visual (IANS-PcDFAV).

MÉTODOS

Se trata de un estudio metodológico(8), descriptivo, con enfoque en el desarrollo y validación de un instrumento. Se siguieron las etapas del polo teórico propuesto por Pasquali(8). Este polo trata de la cuestión de la teoría que envuelve el constructo para el cual se quiere desarrollar un instrumento de medida, y también su operatividad en ítems, iniciándose por la delimitación del sistema psicológico o el constructo que se pretende medir y por la delimitación de los atributos, a partir de la experiencia del investigador, ayuda de la literatura y experto en el área(8-9).

En la primera fase, se realizó la identificación de las definiciones constitutivas y operacionales del constructo y la elaboración de los ítems que compusieron el instrumento denominado Instrumento de Evaluación de las Necesidades de Salud de Personas con Discapacidades Física, Auditiva y Visual (IANC-PcDFAV), por medio de una revisión integradora de la literatura, realizada en las bases de datos CINAHL, MEDLINE, LILACS y SCOPUS; experiencia de los investigadores; y en la Taxonomía de las Necesidades de Salud de Matsumoto y Cecílio; posteriormente, se realizó el análisis teórico de los ítems, mediante dos etapas. Etapa 1 – validación de contenido, a partir de la técnica Delphi, con profesionales expertos del área da salud que actuaron como jueces del instrumento. La muestra fue de 33 especialistas en la fase Delphi 1 y 18 para a Delphi 2. Para colectar los datos, el formulario se les envió a los especialistas vía online. Se realizó el análisis adoptando el Índice de Validad de Contenido (IVC) > 0,80 y Alpha de Cronbach> 0,80. Se utilizó el test de Mann-Whitney para investigar las diferencias entre las fases Delphi 1 y 2 con p > 0,05. El consenso se obtuvo en la segunda ronda de evaluación, alcanzando óptimos índices de validación.

El cuadro 1 presenta los ítems del instrumento con el contenido validado por los especialistas.

Cuadro 1 - Ítems del instrumento con el contenido válido. Natal, 2016.

Cuadro 1

En este estudio se realizó el análisis teórico de los ítems, siendo el análisis semántico, una de las etapas del polo teórico(8). Este tipo de validación consiste en verificar si los miembros de la población a la que el instrumento se destina, comprenden todos los ítems (8-9). Posee dos funciones: 1- verificar si los ítems son de fácil comprensión para el estrato de la población-meta que presenta menor grado de habilidad (estrato más bajo); 2- verificar la Validad de Apariencia del instrumento por medio de la consulta al estrato de mayor habilidad (más sofisticado) de la población-meta(8).

Para este fin, se verificó la comprensión del instrumento con una muestra de ocho personas discapacitadas. De ellas, dos con discapacidad física; dos con discapacidad auditiva con acceso, en el momento de la colecta, de intérprete de Libras; cuatro con discapacidad visual con acceso, en el momento da coleta, de un aparato para lectura, registrado o matriculados en las organizaciones/instituciones participantes del estudio (Asociación de Sordos de Mossoró, Asociación de los Discapacitados Físicos de Mossoró y Asociación de los Discapacitados visuales de Mossoró); con edad superior a 18 años, con nivel de instrucción capaz de leer y comprender los textos.

Este número de sujetos está de acuerdo con el referencial metodológico adoptado, que recomienda un número mínimo de sujetos para la validación semántica, sin la necesidad de cálculo muestral relacionado a las inferencias estadísticas(10).

La colecta de los datos ocurrió en los meses de abril y mayo de 2016. Se realizó contacto telefónico para invitar y combinar la fecha del encuentro para participación en el estudio. Los encuentros ocurrieron en la de las organizaciones e instituciones que permitieron la realización del estudio. Las PcDs que concordaron participar recibieron orientaciones sobre la finalidad de la investigación y firmaron en dos vías el Término de Consentimiento Libre y Esclarecido.

Se utilizó la técnica de brainstorm, constituida de grupos de hasta cuatro personas, empezando con los sujetos del estrato más bajo de la población-blanco (Grupo 1- cuatro personas), y seguida de un grupo del estrato más alto (Grupo 2 – cuatro personas). Al Grupo 1 comprender un ítem, se pasaba al otro grupo. En caso negativo, fue necesario rever las consideraciones del grupo. Cuanto al Grupo 2, se realizó una sesión de verificación con el objetivo de evitar que los ítems se presentaran demasiado simples para dichas personas(8).

El primer momento de la colecta de datos consistió en rellenar el IANS-PcDFAV, ya con el contenido validado en una etapa anterior del estudio. En el segundo momento, los participantes rellenaron la versión inicial del instrumento, un formulario de impresiones generales, que busca evaluar las características generales del IANS-PcDFAV (importancia, dificultades en responder las cuestiones, cambios y acrecimos necesarios). En el tercer momento se rellenó el formulario de impresiones específicas(entrevista cognitiva), que busca verificar la relevancia y la comprensión de los ítems propuestos. Tanto el formulario de impresión general como el formulario de impresiones específicas fueron adaptados del método propuesto por el proyecto DISABKIDS®(11).

Posteriormente, con base en el método de parafraseado (variante del método thinkaloud)(12), se invitaron a las PcDs para que repitieran el ítem con sus palabras y describieran su significado. Debido a lo exhaustivo de esta tarea, los 32 ítems del IANS-PcD fueron divididos en cuatro subconjuntos, representados por las cuatro dimensiones del instrumento: subconjunto A (ítems A1 al A9), subconjunto B (ítems B1 al B6), subconjunto C (ítems C1 al C9) y subconjunto D (ítems D1 al D8), y cada dos participantes realizaron la validación semántica específica de solo un subconjunto de ítems.

Los datos colectados fueron organizados y analizados por medio de técnicas de estadística descriptiva, a partir del programa estadístico SPSS versión 20.0, obteniéndose la media y desviación estándar. Se consideró para la validación semántica, una frecuencia > 80% en las respuestas del Cuestionario de Impresiones Generales. Para el estudio cualitativo de validación semántica, se calculó las frecuencias de las respuestas obtenidas en el cuestionario de impresión general y en la entrevista cognitiva. Para la validación específica de los ítems, fue considerada una frecuencia mínima de tres respuestas negativas como indicadora de que el ítem podría presentar problemas y debería tener una revisión adicional.

Tras la validación semántica, se optó por realizar una corrección léxica y gramatical por dos revisores, calificados para tal función, para garantir la validad de la evaluación. En los casos de discordancia entre los dos revisores, un tercero debería opinar.

Se siguieron los preceptos éticos establecidos por la Resolución 466/2012 del Consejo Nacional de Salud de Brasil. Se obtuvo la aprobación del Comité de Ética en Pesquisas da Universidad Federal de Rio Grande del Norte (UFRN) (CAAE 39639014.3.0000.5537), para realizar este estudio y se respetaron todas las normas nacionales e internacionales de pesquisas con seres humanos.

RESULTADOS

Participaron en este estudio ocho personas con grados variados de discapacidades, media de edad de 42,7 (± 10,6 DP) años. Cuanto al tipo de discapacidades, cuatro eran personas con discapacidad visual (50%), dos eran personas con discapacidad física (25%) y dos eran personas con discapacidad auditiva (25%). Cuanto al nivel de instrucción, dos participantes tenían la enseñanza universitaria completa (25%); uno incompleta (12,5%); tres, pre universitario completo (37,5%); uno incompleto (12,5%); y uno la secundaria incompleta (12,5%).

VALIDACIÓN SEMÁNTICA GENERAL

Las personas con discapacidades expresaron una impresión general positiva de la versión del Instrumento de Evaluación de las Necesidades de Salud de las Personas con Discapacidades Física, Auditiva y Visual (IANS-PcDFAV). La mayoría de las PcDs evaluaron los ítems del cuestionario como fáciles de comprender y no demostraron dificultades al utilizar la escala de respuesta. Los participantes evaluaron las cuestiones como muy importantes o importantes. Solamente un porcentaje pequeño de PcDs manifestaron el deseo de alterar/añadir cuestiones al cuestionario y ningún participante consideró las preguntas intrusivas, al punto de no querer responder, conforme la Tabla 1.

Tabla 1 - Impresión general/Validación semántica general del Instrumento de Evaluación de las Necesidades de Salud de Personas con Discapacidades (IANS-PcD). Natal/RN, 2016

Tabla 1

VALIDACIÓN SEMÁNTICA ESPECÍFICA

En la fase de validación semántica específica, por lo menos seis de los ochos participantes, consideraron los ítems como importantes para la evaluación de las necesidades de salud de las personas con discapacidades. Las preguntas fueron consideradas comprensibles por todas las PcDs, con excepción de los ítems A3, A8, B4, B5, D1, D4, D5 y D6, conforme muestra el Cuadro 2 abajo.

Cuadro 2 - Ítems del IANS-PcDFAV que presentaron dificultades de comprensión y sugestiones para reformulación. Natal/RN, 2016

Cuadro 2

Para los ítems restantes, las entrevistas cognitivas confirmaron la equivalencia entre los conceptos que se pretendía evaluar y la interpretación que los participantes hicieron de los ítems. Solamente el ítem A3 (¿Necesita conseguir ortesis? (palmillas, chaleco, férulas plásticas, collar cervical para inmovilización, rodillera, bastón, aparato auditivo...) y Prótesis? fue considerado problemático con base en el criterio de una frecuencia mínima de tres respuestas negativas, el método de parafraseado reveló que el significado que las PcDs atribuyeron al ítem era diferente del pretendido, debido a la confusión de los términos “ortesis” y “prótesis”.

Las sugerencias de los entrevistados generaron cambios en tres categorías principales: substitución de algunos términos utilizados por otros de mejor comprensión, inclusión del significado de las palabras no conocidas, y la utilización de ejemplos que puedan ayudar a comprender las palabras o términos. La determinación de la pertinencia de las sugerencias suministradas por las PcDs y la escoja de la mejor estrategia de ajuste fueron utilizadas enfocando el objetivo del instrumento, que es el de evaluar las necesidades de salud de personas con discapacidades.

Las opciones de respuesta (0 – nada; 1 – muy poco; 2 – más o menos; 3 – mucho; 4 – completamente y 0 – ninguna; 1 – poca; 2 – más o menos; 3 – mucho; 4 – extremamente) fueron evaluadas como adecuadas por todos los participantes.

De los 32 ítems originales, ocho fueron alterados para mejorar la comprensión y cuatros fueron negativados, uno en cada dimensión, procurando que el entrevistado no fuera condicionado a responder solamente de forma afirmativa, garantizando así, un mayor rigor metodológico al instrumento. Los ítems y sus respectivas alteraciones y anulaciones se presentan en el Cuadro 3.

Cuadro 3 - Alteraciones realizadas en el instrumento de evaluación de las necesidades de salud de personas con discapacidades física, auditiva y visual (IANS-PcDFAV). Natal/RN, 2016

Cuadro 3

Se destaca que las personas con discapacidad visual solicitaron un leedor entrenado y que las personas con discapacidad auditiva, aunque alfabetizadas, solicitaron la presencia de un intérprete de Lengua Brasileña de Señales (Libras) al aplicarse el instrumento. También se destaca que para garantir la calidad de los ítems validados, se realizó la corrección léxica y gramatical de los ítems, garantizando la mejor calidad del instrumento. De los ítems evaluados, tres sufrieron alteraciones, que se encentran subrayados en el cuadro a seguir (Cuadro 4).

Cuadro 4 – Alteraciones léxicas y gramaticales realizadas en el instrumento de evaluación de las necesidades de salud de las personas con discapacidades física, auditiva y visual (IANS-PcDFAV). Natal/RN, 2016

Cuadro 4

(sirdenia.dr@hotmail.com).

DISCUSIÓN

Los participantes del estudio presentaron características sociodemográficas que retratan la realidad brasileña de las PcDs, como, por ejemplo, como media, mayores de 30 años de edad(13). Además la necesidad de leedor entrenado y de un intérprete de Lengua Brasileña de Señales para realizar la comunicación, son factores que pueden causar que las PcDs tengan poca o ninguna información en salud(14). Tal hecho revela la importancia de utilizar una tecnología que sea comprensible y accesible al público a la que se destina, ratificando la necesidad de validar semánticamente el instrumento producido para evaluar las necesidades de salud de las PcDs, como el IANS-PcDFAV.

Delante del creciente interés que se ha visto en los últimos años por el protagonismo de las PcDs en los asuntos que se refieren a sus vidas y a la sociedad, guiadas por los preceptos de la Convención de los Derechos de la Persona discapacitada, es primordial que cualquier material/tecnología producidos para este segmento de la población sea validado por ellos, respetando la indicación: nada para nosotros, sin nosotros(3).

Cuanto a la impresión general del IANS-PcDFAV, esta fue bastante positiva, confirmando la relevancia de los ítems para evaluar las necesidades de salud de las personas con discapacidad física, auditiva y visual, así como su comprensibilidad y la adecuación de la escala de respuesta. Este proceso se mostró relevante, pues permitió elucidar la importancia de los elementos contenidos en el instrumento e identificar los ajustes necesarios para aumentar su confiabilidad(15).

La entrevista cognitiva se reveló un procedimiento esencial para identificar los problemas en la comprensión de los ítems, contribuyendo para la reformulación de estos. Un factor fuertemente presente en el proceso de validación semántica fue la dificultad que los participantes tuvieron al identificar términos o palabras que forman el lenguaje técnico en la salud referente a la rehabilitación de la PcD, como ortesis y prótesis. En el momento de la entrevista, se observó que algunos de ellos utilizan ortesis o prótesis, pero no sabían de lo que se trataba, revelando la falta de informaciones relativas a sus cuestiones de salud.

Un estudio sobre el conocimiento de salud realizado con personas sordas reveló que estas personas expusieron no saber sobre salud, debido a las fuentes precarias y poco eficientes. Se añade que las informaciones disponibles son primarias, sin profundidad de contenidos(16). Esta realidad no se restringe a las personas sordas, las PcDs de todos los tipos sufren diariamente con los procesos excluyentes en todas las áreas de su vida, y en el área de la salud esto no es diferente. Se observa que el proceso comunicativo entre el profesional de salud y la PcDs es frágil y poco efetivo(16).

El conocimiento sobre salud es elementar, él se muestra imprescindible para que el sujeto pueda contribuir de forma positiva en el proceso salud/enfermedad. Se destaca que es a partir del empoderamiento de la información que las personas ejercen, efectivamente, su derecho a la ciudadanía y consecuentemente, a la salud(16). Otro hecho preocupante fue el desconocimiento de los términos: políticas públicas y derechos humanos. Es importante destacar que aunque todos los participantes de este estudio están vinculados a asociaciones de personas con discapacidades y algunos, incluso, están vinculados a movimientos sociales de lucha a favor de las personas con discapacidades, se constataron dificultades de acceso a las informaciones sobre los derechos sociales y humanos(18).

El resultado de este estudio difiere del encontrado en una investigación realizada en Fortaleza, capital cearense, en la que las PcDs relataron el conocimiento y la repercusión de las políticas públicas inclusivas para sus vidas(19). Esta diferenciación se puede explicar por el hecho de que en la realidad brasileña las políticas públicas para las PcDs, en su mayoría, no son efectivas y ni eficaces(20), presentando mayor morosidad para llegar a los centros urbanos de menor potencial de desarrollo. La propia Convención sobre los derechos de las personas con discapacidades, ratificada en Brasil, se basó en los preceptos de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y aún así, pocos avances, se observan en esta área(3).

En relación a la alteración de la forma positiva para a forma negativa de las cuestiones se consideraron otros estudios, cuando los respectivos instrumentos fueron aplicados a las poblaciones-blanco(21-22). Aunque se sabía de la dificultad que los entrevistados tenían para comprender y, consecuentemente, responder a los ítems de forma negativa, se optó por cambiarlos y presentarlos como una estrategia utilizada en el desarrollo de escalas, para garantir que los respondientes se mantuvieran atentos a los itens (22).

En lo que concierne a la corrección léxica y gramatical, se observó que pocos ítems sufrieron alteraciones, solo tres de los 32 ítems del instrumento, mostrando que las etapas anteriores de validación ya habían permitido realizar la mayoría de las correcciones necesarias.

CONCLUSIONES

Los resultados aquí presentados indican que el IANS-PcDFAV es en su mayoría comprensible, y que, aparte de mostrarse apto para evaluar las necesidades de salud de las personas con discapacidades física, auditiva y visual, también puede identificar aspectos pasibles de intervención para perfeccionar el planeamiento de la salud para este segmento de la población.

La muestra del presente estudio fue compuesta por PcDs asociadas a organizaciones no gubernamentales, o sea, personas relacionadas directa o indirectamente a movimientos de lucha por los derechos de la PcD en el Estado de Rio Grande del Norte. Sin embargo, este factor puede ser una limitación, ya que la muestra fue seleccionada por conveniencia, de modo que atendiera las consideraciones metodológicas del estudio. Se destaca que el instrumento fue elaborado, validado el contenido y validado semánticamente en Brasil, y por lo tanto, para utilizarlo en otros países, se debe traducir y adaptar para tanto.

Se concluye que fue posible describir la validación semántica del IANS-PcDFAV, que será futuramente aplicado a la persona con discapacidad física, auditiva y visual para evaluar sus necesidades de salud. Posteriormente, se sugiere realizar la validación del constructo, por medio de la aplicación del instrumento a una muestra mayor de PcDs, con el objetivo de verificar, por medio de testes estadísticos, la precisión y la pertinencia de su uso al evaluar las necesidades de salud de las personas discapacitadas, lo que podrá subsidiar el planeamiento de su salud.


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Todos los autores participaron de las fases de esa publicación en una o más etapas a continuación de acuerdo con las recomendaciones del International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE, 2013): (a) participación substancial en la concepción o confección del manuscrito o de la recolecta, análisis o interpretación de los datos; (b) elaboración del trabajo o realización de la revisión crítica del contenido intelectual; (c) aprobación de la versión sometida. Todos los autores declaran para los debidos fines que es de su responsabilidad el contenido relacionado con todos los aspectos del manuscrito sometido al OBJN. Garantizan que las cuestiones relacionadas con la exactitud o integridad de cualquier parte del artículo fueron debidamente investigadas y resueltas. Eximiendo por lo tanto el OBJN de cualquier participación solidaria en eventuales procesos judiciales sobre la materia en aprecio. Todos los autores declaran que no poseen conflicto de intereses, de orden financiera o de relacionamiento, que influencie la redacción y/o interpretación de los resultados. Esa declaración fue firmada digitalmente por todos los autores conforme recomendación del ICMJE cuyo modelo está disponible en http://www.objnursing.uff.br/normas/DUDE_final_13-06-2013.pdf