A experiência da implantação dos Serviços Residenciais Terapêuticos – Análise quantitativa e qualitativa
La experiencia de la
implantación de las Instituciones de Vida Asistida - Análisis cuantitativo y cualitativo
The introductive experience
of Half-Way Houses - Quantitative and qualitative analysis
Jaqueline Queiroz de Macedo * ; Maria de Fátima de Araújo Silveira *
* Universidade Estadual da Paraíba, PB, Brasil
Abstract. Due to
Psychiatric Reform, the attention in mental health has changed the paradigm and
models of assistance, like the appearing of the Half-way House Service. This service has the objective of offering a new kind of attention to
the ex-hospitalized who don’t have the family’s support anymore, to return to
the community and who come from long-term
psychiatric institutionalization. This research’s objectives are
the knowing and understanding the resident’s perception about the Assisted
Living Facilities, catching up on information about their clinical conditions
and describing their daily lives. It’s a transversal, descriptive and exploratory
research with an quantitative and qualitative
approach. The data collection was done by semi-structured interviews. The
results showed the existence of six Assisted Living Facilities in Campina Grande, with 45 residents, being 56% men, 31% aged
between 40-49 years old, and and average of
institutionalization (63%) of 21 to 30 times, being 33% between
Keywords: Mental Health,
Mental Health Services, Assisted Living Facilities
Resumo. Devido à reforma Psiquiátrica, a atenção em saúde
mental tem mudado seu
paradigma e modelos de atenção, com
o surgimento dos Serviços
Substitutivos. Esta pesquisa objetiva conhecer e compreender a visão dos moradores a respeito do Serviço Residencial Terapêutico, levantar informações
sobre as condições clínicas dos usuários
e descrever o seu cotidiano. Trata-se de um estudo do tipo transversal, exploratório
e descritivo com abordagem quanti-qualitativa. A coleta de dados foi
realizada por meio de entrevistas semi-estruturadas. Os resultados revelaram
a existência de 6 residências
Palavras-chave: Saúde mental, Serviços de Saúde Mental, Serviços Residenciais Terapêuticos
Resumen. Debido a la reforma Psiquiátrica, la
atención en salud mental ha cambiado su paradigma y modelos de atención, con el
surgimiento de las Instituciones de Vida Asistida , que tienen
por objetivo ofrecer un nuevo tipo de atención para ex-internos/as que no
cuentan más con apoyo de familiares para volver a la comunidad y son
provenientes de internaciones psiquiátricas de larga permanencia. Esta pesquisa objetiva conocer y comprender la visión de los moradores a respecto del Instituciones de Vida Asistida , levantar informaciones sobre las condiciones clínicas de
los usuarios y describir su cotidiano. Se trata de
un estudio de tipo transversal, exploratorio y descriptivo con abordaje cuanti-cualitativa.
La colecta de datos fue realizada por medio de entrevistas semiestructuradas.
Los resultados revelaron la existencia de 6 residencias en Campina
Grande-PB, con un total de 45 moradores, siendo 56% hombres, 31% con edades
entre 40 y 49 años, promedio de internación en manicomios
(63%) de
Palabras-clave: Salud mental, Servicios de Salud Mental, Instituciones de Vida Asistida
Introducción
La reformulación de las Políticas de Salud en Brasil, iniciada con la institución del Sistema Único de Salud (SUS), ha obtenido importantes avances legales en el campo de la atención a la salud. Entretanto, aún se mantiene en el país un modo hegemónico de producir servicios médico-sanitarios – el neoliberal - marcado por el hospitalocentrismo, modelo biomédico, de inspiración flexneriana, curativo, asistencialista y mecanicista.
Diversas estrategias
de reversión de ese modo de operar las prácticas han sido concebidas e
implementadas por el Ministerio de Salud (MS), visando a la obtención de una
reorganización de la asistencia y a la substitución y reestructuración del
modelo vigente de atención de los servicios de salud, de entre los cuales puede
citarse el Programa Salud de
Tales mudanzas en el
Sistema de Salud caracterizaron un escenario privilegiado para la
implementación de transformaciones significativas de las prácticas y saberes en el área de salud y, particularmente al que aquí
destacamos merecidamente, el campo de la salud mental, a través del movimiento
de
En Brasil,
Legalmente,
Para la sustitución
de los servicios psiquiátricos convencionales la priorización
es su inserción en los modelos de atención básica, cuyo objetivo declarado sea
evitar las pérdidas de los lazos sociales y familiares, colocando como objetivo
tratar también a las familias. De esa forma, surge la necesaria
articulación entre el campo de la salud mental y la estratégica Salud de
Actualmente, se buscan nuevas formas de concebir el atendimiento a los portadores de trastornos mentales, en la construcción de una red de cuidados sustitutiva, compuesta por servicios agenciadores y estratégicos, como los Centros de Atención Psicosocial (CAPS), las Instituciones de Vida Asistida (conocido como Servicios de Residencias Terapéuticas en portugués), hospital-día, hogares protegidos, el Programa de regreso a Casa, servicios de urgencia y emergencia en salud mental y lechos en hospitales generales.
Estos servicios, visando la desinstitucionalización, se definen como un espacio intermediario entre el hospital y la comunidad, ofreciendo a las personas un ambiente institucional que busca entenderlas e instrumentalizarlas para el ejercicio de la vida civil con su reinserción en la sociedad. La presencia de servicios substitutivos del modelo manicomial está pautada en una nueva ciudadanía y en una nueva ética, que superan la ciudadanía social y la ética política de la responsabilidad liberal direccionadas apenas para la reciprocidad entre derechos y deberes, buscando, una ciudadanía que, sumada a la subjetividad emancipadora, sea nueva y esté atenta a las otras formas de exclusión social5.
Entretanto, la concretización de las nuevas prácticas de atención a la salud han sido un desafío no sólo para los gestores públicos sino también para población brasilera, la cual ha buscado alcanzar un nivel justo y calificado de salud.
El Ministerio de
En el municipio de Campina Grande, dadas las condiciones de la institución hospitalaria descredenciada, el Ministerio de Salud decretó una intervención, iniciada en noviembre de 2004. El proyecto de desconstrucción del hospital psiquiátrico posibilitó la implantación de una red de cuidados sustitutiva, cuya discusión tuvo como referencia tres principios, a saber: del confinamiento a la libertad; de la tutela a la autonomía y del trabajo protegido a la producción de la vida 6,7,
Frente a los
servicios sustitutivos, existen aquéllos que tienen por objetivo ofrecer un
nuevo tipo de atención para ex-internos/as que no cuentan más con apoyo de
familiares para volver a la comunidad o cuyas familias no los aceptan más, las Instituciones de Vida Asistida . Esas viviendas son vinculadas a los Centros de
Asistencia Psicosocial, Programa Salud de
Ante esa nueva realidad fue desarrollada una pesquisa6, teniendo como objetivos comprender la visión de los moradores a respecto del SRT, levantar informaciones sobre las condiciones clínicas de los usuarios y describir el cotidiano de esos moradores.
Metodología
Este artículo hace parte de una pesquisa de tipología transversal, exploratoria y descriptiva. La muestra local del estudio incluyó los 45 moradores de las residencias terapéuticas y 14 participaron de la entrevista estructurada.
Escenario de la pesquisa
El estudio fue
realizado en Campina Grande, Paraíba,
municipio con área de 970km², localizado en la región oriental del Altiplano de
Desarrollamos la pesquisa en los CAPS referencia de los moradores de las residencias y en las Instituciones de Vida Asistida .
Procedimientos para colecta y análisis de los datos
La investigación buscó los datos presentes en los prontuarios de esos usuarios, a través de un Formulario, conteniendo variables relacionadas al perfil socio-económico y demográfico; y para las entrevistas fue utilizada una Secuencia para Entrevista Estructurada, abordando la comprensión de los/as moradores/as sobre la experiencia de la convivencia en la residencia terapéutica; secuencia para el registro de informaciones obtenidas en la observación sistemática. Esos instrumentos fueron sometidos a una prueba-piloto, para verificación de la adecuación a los objetivos propuestos, pertinencia de las cuestiones abordadas, tiempo de aplicación, y validados por pesquisadores del campo de la salud mental. Complementando la variedad de herramientas metodológicas, la elaboración del diario de campo.
Los datos
pertinentes al Formulario fueron colectados a través de 7 visitas, en el
periodo de noviembre de
Los datos colectados fueron tratados con la estadística descriptiva y presentados conteniendo las frecuencias y porcentajes. Los discursos y declaraciones de los/as participantes fueron sometidos a análisis de contenido9, que originó dos categorías, ilustradas con recortes de los discursos de los participantes, nombrados de: 1) Cuidado consigo; 2) Participación en las actividades domésticas.
Aspectos éticos
Los entrevistados firmaron el Término de Compromiso Libre y Esclarecido, según el criterio de accesibilidad, de acuerdo con la disponibilidad y posibilidad de cada usuario, pues algunos no se encontraban en la vivienda en el momento de la colecta de datos, y otros no presentaban condiciones de participar de la entrevista. Este documento les garantizó la voluntariedad en la realización de la pesquisa, sabiendo del sigilo de su identificación y de la divulgación de los datos colectados.
El estudio siguió
las directrices emanadas de
Análisis y discusión de los resultados
El municipio de Campina Grande – PB posee seis Instituciones de Vida
Asistida siendo 02 residencias femeninas, 03 masculinas y 01
mixta, y cuenta, en el período de la pesquisa, con un total de 45 moradores. La
implantación de las Instituciones de Vida Asistida , abrigando a esos moradores, es un ejemplo real de las
nuevas soluciones que están siendo buscadas para las demandas de la salud
mental en la región, conforme
Caracterización de los sujetos integrantes de la muestra
De los moradores de las residencias terapéuticas 56% son hombres y 44% mujeres. Vale la pena resaltar que, cuando ese servicio fue inaugurado existía una mayor cantidad de residentes femeninos, siendo dos Residencias Terapéuticas femeninas y apenas una masculina.
En cuanto a la edad
de los usuarios, se observa la prevalencia de
disturbios en los adultos de entre 40 y 49 años (31%), siendo elevada también,
la cantidad de individuos de entre 30 y 39 años (20%) y
Aun con un mayor índice de adultos y ancianos de entre los usuarios, se verifica que 9% de los participantes se encuentran entre 25 y 29 años, mostrando que muchos de los trastornos observados en adultos pueden tener inicio durante la infancia o adolescencia, área de la salud mental a la cual se da, todavía hoy, insuficiente atención.
Los usuarios de los servicios sustitutivos y de modo más específico, los de las Instituciones de Vida Asistida , son provenientes de internaciones psiquiátricas de larga permanencia, de esa forma, fueron internados anteriormente a la entrada en ese servicio.
El número de
internamientos de los usuarios varía de 5 hasta más de 61 internaciones. De los
45 moradores, consta en los prontuarios que 63% de los participantes fueron
internados de
Consecuentemente, el tiempo resultante de la primera hasta la última internación predomina entre 11 y 20 años (33%), existiendo algunas internaciones con menos de 10 años (24%). En ese caso, se verifican algunas contradicciones en los datos colectados, una vez que el número de internaciones se muestra mucho mayor que lo posible, ya que cada internación dura en torno de 5 meses12.
Otro aspecto observado fue la comparación entre las medicaciones utilizadas en la institución asilar y aquellas prescritas luego de la entrada en el SRTs. Se puede notar una repetición de las prescripciones médicas, en lo que respecta a los egresos estaban hospitalizados evidenciando la anulación, realizada por la institución asilar, de la individualidad del usuario, independiente de la especificidad de cada caso.
En contrapartida, fue verificada una variedad en los fármacos utilizados por los usuarios del servicio sustitutivo, cuando comparado a los tipos de medicinas utilizadas en el hospital psiquiátrico, lo que ya es un indicador de la percepción del sufrido psíquico mientras sea sujeto singular, una vez que está direccionándose un Proyecto Terapéutico individualizado, por eso la mayor variedad de medicinas.
Fueron entrevistados 14 moradores, 72% de mujeres y 28% de hombres. De las entrevistas realizadas, los discursos fueron agrupados en dos categorías: Cuidado Consigo y Participación en las actividades domésticas, representativas del cotidiano de los moradores en las residencias terapéuticas.
Cuidado consigo
De acuerdo con el
Ministerio de Salud,
“Yo me acuerdo, tomo desayuno, remedio, me voy a acostar, me baño, almuerzo, de noche ceno y duermo, ah, tomo la medicación también” (Usuario A do SRT)
“de doce hora[s] yo almuerzo, me gusta tomar ki-suco(um refresco), duermo, paseo, me baño. Me gusta fumar....”(Usuaria B do SRT)
“de mañana me baño, como, veo tv, después almuerzo, duermo, ayudo a plantar frijol, de noche voy a dormir.” (Usuario C do SRT)
Como fue observado,
las actividades realizadas por los moradores tratan a respecto de cuidar de la
higiene, vestido y alimentación, además de actividades de esparcimiento como
ver programas de televisión, oír música y tener un hábito tabaquero. Algunas
veces los cuidadores realizan juegos y estimulan actividades de dibujo y
pintura, pero en casos aislados. Conforme presenta el estudio realizado con
usuarias del Grupo de Salud Mental de un Programa de Salud de
Esas características del comportamiento social son compatibles con la convivencia en Instituciones de Vida Asistida . Pacientes de instituciones hospitalares psiquiátricas presentan un elevado número de problemas relacionados con la comunicación, como tomar la iniciativa para realizar actividades, cuidar de la apariencia personal, de la higiene, e incluso de la inactividad y déficit de concentración. Por eso la necesidad de construir alternativas de internación para la superación de esas dificultades15.
En el cuidado consigo se evidencia cierta importancia y preocupación por parte de los usuarios/as con la imagen personal, como afirma la usuaria a seguir:
“yo me cuido (...) peinándome el cabello, me baño a toda hora... me paso crema... una cremita que yo compré.” (usuaria D do SRT)(marcación nuestra)
En perspectiva
jurídico-política, los sufridos psíquicos obtuvieron la posibilidad de
envolverse en las relaciones sociales, participando de la vida económica,
a través del derecho al Beneficio de Prestación Continuada (jubilación),
concedido por
Ellas utilizan bastantes accesorios, como aretes, pulseras y prendedores de cabello, además de cremas y batones para sentirse bonitas. Ese uso de accesorios tal vez se deba al periodo que pasaron sin la posibilidad, y si se quiere, ganas de mirar para si, una vez que, estar en el mundo como portador de un trastorno psíquico es estar preso y ser subordinado a la posición de enfermo mental, perder la autodeterminación, reducir su vida a los síntomas que los colocan en el papel de pacientes incontrolables11.
Un acontecimiento a ser registrado, que ocurríó durante una de las entrevistas, fue el hecho de que una de las cuidadoras descubrió que a la usuaria le gustaba pintar, lo que muestra que los moradores pueden utilizar mejor su tiempo en la casa para el desarrollo de sus aptitudes, si fueran estimuladas actividades deportivas, artísticas, de acuerdo con la voluntad de cada usuario y de manera que la residencia terapéutica no pierda su carácter de moradía.
A respeto del uso del arte, existen innúmeros trabajos que la utilizan como terapéutica en la salud mental. En ese ámbito, vale resaltar el trabajo de la psiquiatra Nise da Silveira que creó un taller denominado Museo de lo Inconsciente, el cual usó la expresión plástica como medio de acceso a la interioridad de los esquizofrénicos. Interesante fue notar que, al exponer las obras en museos de arte y galerías, tornó a los excluíos de la sociedad, los clasificados como locos, en artistas, o mejor dicho, genios, a los ojos de los expectadores16
Los aspectos relacionados a la atención para consigo, la mejoría de la psicopatología con reducción de los síntomas, o desaparecimiento, de comportamientos característicos, o vivir en una casa, tener sus propios objetos y tener la oportunidad de poder comprar, posibilita, a los moradores, afirmar que:
“mi salud hoy va bien” (usuaria H do SRT). (marcación nuestra)
Entender los SRT a partir de la idea de que la relación locura/ciudad contribuye en la producción del paradigma emergente de rehabilitación psicosocial, es constatar la problematización de la lógica manicomial a partir de ese servicio, que necesita de un nuevo modo de morar, convivir, cuidar, diferente del modo hegemónico presente. Esa lógica del vivir y morar es responsable por un nuevo medio de ‘mirar la vida’, ocasionando un bienestar físico, psíquico-emocional, entendido como salud.
Participación en las Actividades Domésticas
Respecto a la
distribución de las Actividades de
Yo tiendo mi cama, agarro la escoba, barro el cuarto... (Usuaria A do SRT)
Paso escoba también en el cuarto, en la casa. (Usuaria C do SRT)
El hecho de que se cuiden, realicen actividades y, principalmente, el hecho de que hablen sobre sí mismos, refleja el avance obtenido con los servicios substitutivos en el cuidado a los sufridos psíquicos, una vez que ofrecen instrumentos de intervención que, inseridos en el ideal de la reforma, consideran su ciudadanía. Mientras que la institución psiquiátrica está direccionada para el modo tradicional, en el cual el sufrido es imposibilitado de reflexionar sobre su existencia, viviendo como un ser impersonal17.
Debido a su condición de portadores de trastornos mentales más aún de exilados, independiente de la ayuda fornecida en las tareas, ésta debe ser vista como una gran evolución. Después de años de maltratos, desasistencia y exclusión, esas son actividades desde hace algunos años inimaginables para esos individuos, siendo dignas de registro y señal de progreso rumbo a la autonomía.
Entendiendo el
trabajo como gasto de energía, esfuerzo realizado para obtener algo, las actividades
domésticas se encuadran en esa categoría. De ese modo, los sufridos psíquicos
entendidos durante siglos como incapaces para el trabajo, se ven ahora con la
posibilidad de esa realización, que se inicia con el desarrollo de actividades
de la vida diaria para, posiblemente, llegar a desenvolver un trabajo generador
de remuneración. Por lo tanto, no por necesidad financiera, ya que reciben el
beneficio de
Como nuevo paradigma, la rehabilitación psicosocial de los sufridos psíquicos se debe constituir como meta del equipo trasdisciplinario, el cual puede ser obtenido a través de tres instrumentos: la casa (el SRT), el trabajo (actividades de la vida diaria) y el esparcimiento 18.
En el modelo de atención psicosocial que está siendo construido la persona “en su existencia-sufrimiento de sujeto en su relación con el cuerpo social” pasa a ser encarada como ciudadano, con “deberes y responsabilidades. Sujeto capaz de conquistar niveles de autonomía y emancipación para organizar su vida” y ser protagonista de su historia19.
“ayudo a lavar el baño.” (Usuaria A do SRT)
[...] taba secando la vajilla y guardando. (Usuaria D do SRT)
Nosotros ponemos las ropas en la máquina y lavamos. (Usuaria E do SRT)
Por largo período los sujetos enloquecidos fueron envueltos por el exilio de la ociosidad, como que la pereza hubiera sido una forma de rebeldía hacia el trabajo obligatorio de las casas de internamiento. Con la abertura de las rejas de los manicomios, reaparece el trabajo propulsor de la libertad20. Trabajar significa dar condiciones a su existencia, no apenas material, sino pensando en el valor que el trabajo propiamente representa, una vez que el objeto producido por el mismo es la expresión de la subjetividad del ser21.
No obstante, gran parte de los usuarios, conforme fue observado, prefiere mantenerse en la ociosidad, quizás como continuación de una rutina repetida por años en el hospital psiquiátrico.
(yo hago)Nadita. Yo sólo hago dormir. (usuaria B do SRT)
En ese contexto, las actividades de la vivienda son organizadas por las cuidadoras. Algo a ser destacado es la empatía existente entre los moradores y cuidadores, debido a la atención dedicada por éstos, existiendo una relación afectiva positiva para ambas partes y, principalmente, para los usuarios que ahora se ven siendo tratados como sujetos, lo que, ciertamente, favorece el retorno a su conciencia personal.
El trabajador de
salud mental, en la actual coyuntura de
“cuando llega ella (la cuidadora), me abraza, pregunta si yo comí, ahí yo digo: comí” (usuaria F do SRT)
El trabajo de los cuidadores exige conocimiento técnico y compromiso socio-político, habilidad para trabajar con las particularidades y diferencias, motivación profesional y valorización de la actividad realizada por los moradores, para estimularlos a la continuación de la práctica del trabajo a través de las actividades diarias.
Cabe a las Instituciones de Vida Asistida en salud mental “promover la reinserción de esta clientela a la vida comunitaria” 13, aunque tal hecho traiga ciertos problemas, como la no aceptación por parte del vecindario y rechazos de propietarios de inmuebles a alquilar sus casas 22. Conforme ese objetivo, muchos de los usuarios entrevistados afirmaron que salen de la residencia para pequeños paseos por los alrededores con los cuidadores, participan de actividades, además de ir semanalmente al CAPS.
“Voy para el CAPS y voy a la tienda a comprar pan.” (usuario G do SRT) (marcación nuestra)
“Salgo para el CAPS.” (usuaria D del SRT) (marcación nuestra)
En realidad de la desinstitucionalización el CAPS surge como articulador de los servicios sustitutivos. De entre sus objetivos, desarrolla actividades con los usuarios propiciándoles un atendimiento individualizado visando su inserción social.
El hecho de formar parte de la comunidad, a través de la vivienda faculta el sentimiento de sentirse recuperados, no apenas de sus problemas psiquiátricos, sino también de los demás problemas de salud que por ventura presenten, una vez que se están sintiendo parte de la sociedad, personas con derechos y, consecuentemente, ciudadanía!
Conclusión
El Servicio Residencial Terapéutico se configura como el más reciente dispositivo sustitutivo al hospital psiquiátrico, siendo necesario para la continua desactivación de los lechos manicomiales, una vez que fornece condiciones de vida para aquellos sujetos provenientes de largas internaciones psiquiátricas, gran parte sin lazos familiares, y aún propicia una articulación con un servicio de referencia, el Centro de Atención Psicosocial.
A través de la inserción de los sufridos psíquicos en la comunidad, con el encuentro entre la locura y la ciudad, se busca desconstruir el estigma social que envuelve la locura, la idea de peligrosidad, aislamiento, prisión y aun busca producir singularidades a partir de la convivencia ‘loco y ciudad’.
La producción de salud proporcionada por este servicio sustitutivo tiene, en la reconstrucción del lazo social su mayor terapéutica. A pesa de todo, se exigen constantes reflexiones en torno de las redes de cuidado y de las prácticas en salud mental, para que no ocurra apenas un cambio de contexto, con la continuidad de las prácticas de atención exclusivamente biomédica, flexneriana, asistencialista presentes en la lógica manicomial.
Nueva práctica de atención exige nuevos desafíos para su efectividad. De ese modo, urge atención para la construcción de prácticas de cuidados direccionadas para la realidad de la rehabilitación psicosocial.
Así, se entiende que fornecer a los moradores una residencia inserida en la comunidad, significa no apenas una casa de puertas cerradas en una calle, sino, un espacio de compartimiento de vivencias, de libertad para convivir en la sociedad, de apoyo de vecinos y conocidos, (re)aprendizaje de la autonomía, en fin, de relaciones sociales y producción de vida.
El establecimiento
de la nueva articulación para atención a la salud mental, supera la deshospitalización, pues necesita de nuevos saberes y prácticas fundamentadas en el paradigma de
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Contribución de los autores:
- Jaqueline Queiroz de Macedo: orientanda en la concepción, colecta de datos, análisis, interpretación y redacción del artículo – jaquelineqm@hotmail.com - Maria de Fátima de Araújo Silveira: orientadora en la concepción, proyecto, análisis, interpretación de los datos y revisión crítica del artículo – fatimasilveir@uol.com.br
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por: Concesión de
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