INFLUENCIA DE
Tcherno Aliu Candé¹, Anaclara
Ferreira Veiga Tippie2, Katiane Martins
Mendonça3, Adenícia Custódia Silva Souza4,
Patrícia Valeriana Miranda 5,
Fabiana Cristina Piemnta6.
1 Hospital
General de Guiné –Bissau, África del Sur
2,3,4 Facultad de Enfermería. Universidad Federal de Goiás
5 Secretaria Municipal de Salud de Goiania (GO)
6 Centros de Prevención y Control de enfermedades, Estados Unidos de
América
Resumen
Objetivo: evaluar la estabilidad de tubos
de silicona después de la esterilización en autoclave a vapor saturado sobre la
presión antes y después de la intervención en la etapa de la limpieza.
Método: estudio casi experimental realizado en un hospital universitario,
Goiania-GO. Fueron analizados 120 segmentos: 60 de las extremidades (E) y 60
del medio (M). Grupo (1): 30 tubos, antes de la intervención en la limpieza de
grupo (2):30tubos después ala intervención. Las muestras fueron inoculadas,
repicadas en agar nutriente y las colonias aisladas e
identificadas. Resultados: en el grupo (1), 23 (76,67%) estaban
contaminados y en el (2) ocho (26,67%). Hubo diferencia estadísticamente
significativa entre los grupos (X²= 25699,p=0,0001) y no entre los segmentos. Los microrganismos
frecuentes fueron: estafilococos coagulase negativa. Discusión: la
diferencia estadísticamente significante entre los grupos, en cuanto al
crecimiento microbiano, revela la interferencia de la etapa de la limpieza en la
cualidad del reprocesamiento. Conclusión: la etapa de la limpieza es
fundamental para el suceso del reprocesamiento.
Descriptores: Enfermería; esterilización; microbiana; infección
Hospitalaria.
INTRODUCCIÓN
El reprocesamiento de artículos dental-médico-hospitalaria se tomó un
desafío debido a la complejidad del proceso y la responsabilidad que implica.
Incluye una secuencia de etapas que se inician con la eliminación del artículo,
seguida por limpieza (incluye la limpieza propiamente día, el enjuague y
secado), inspección embalaje etiquetado desinfección/
esterilización, guardia, distribución y el control de la cualidad
garantizando así el desempeño la seguridad del mismo.
Los artículos dental- médico- hospitalaria presentan peculiaridades que
requieren modos diferenciados en la ejecución de cada una de las etapas del
procesamiento para el alcance de la cualidad final del proceso. Se destacan los
artículos tubulares, que debido a las particularidades de los mismos en cuanto
a la conformación y presencia del lumen, merecen atención especial en todas
esas etapas.
Entre los artículos tubulares están los tubos de silicona y de látex que tiene
amplia aplicación en la práctica asistencial, incluyendo desde procedimientos
básicos hasta actos operatorios, cuando son utilizados para la apiración exudada de la herida quirúrgica. Los mismos
deberían ser de cloruro de polivinilo (PVC) o de poliuretano (polivinilo) de
uso individualizado e descartable, sin embargo, esa
no es la realidad de la
mayoría de los servicios ayuda a la salud lo que lleva a pensar en
el procesamiento de ese tipo de artículo.
Cuando la alternativa es el reprocesamiento de esos artículos se recomienda la
adquisición de tabulaciones transparentes, como las de silicona, que facilitan
la visualización interna y la verificación de la etapa de limpieza del lumen,
hecho que cuando defectuoso, compromete la cualidad del proceso y el control de
la esterilización.
La etapa de la limpieza debe ser criteriosa y
pautada en las recomendaciones en cuanto al plan de condiciones que garantan una adecuada reducción de biocarga, por medio de insumos/equipamientos adecuados y
capacitación de los profesionales, viabilizando así las etapas posteriores. La
limpieza puede ocurrir por el método manual o automatizado (lavadora
ultrasónica o termodesinfectadora), precedida
de la inmersión en solución de detergentes enzima.
Aspecto relevante, al considerar la limpieza y artículos tubulares y la
formación de biofilm en el interior de los lúmenes,
consecuencia de una ejecución incorrecta de esa etapa, que
contribuye para la bancarrota de los procedimientos siguientes, no
obstante el estricto apego a los protocolos previstos a cada etapa, impactando
directamente en el nivel de seguridad de la esterilidad. Eso constituye un
factor de riesgo para la aparición de eventos adversos durante la asistencia,
que a veces se sublima.
Después de la limpieza, el enjuague a fondo y rigoroso
en agua corriente debe ocurrir por medio de llaves con grifos de prisión o
pistola de agua sobre presión para la eliminación de suciedad y materia organica desprendidas, tal como residuo de detergente. Es
para el último enjuague utilizar el agua padrón de pureza (tratada por
destilación o osmose
reversa). Se sigue entonces el secado en toda extensión del lumen con auxilio
de aire comprimido o pistolas de aire.-
En cuanto al embalaje, debe ser utilizado la envolvente compatible con el
método de esterilización. La disposición del tubo de silicona y el aspecto
relevante durante esa etapa porque el contacto afectivo del agente
esterilizante depende del posicionamiento correcto de forma circula, sin
doblar al cerrar las puntas.
Como deseable siguiendo un flujo correcto de reprocesamiento, esos
artículos deben, en cada etapa, ser inspeccionados cuando la suciedad,
integridad y funcionalidad, aspecto que es viabilizado esta disponible en
los bancos de trabajo siempre con buena iluminación, de lentes de aumento y de
otros recursos que presenten ese objetivo.
Como etapa final del reproceso, la esterilización puede ser realizada por el
vapor saturado sobre presión, óxido de etileno, el plasma de peróxido de
hidrógeno y vapor de baja temperatura con formaldehído. Todos los modos
dependientes de la cualidad de las etapas anteriores.
Dado a las dificultades inherentes y puesto en marcha el
reprocesamiento de artículos tubulares, transparentes o no, bien como en
encontrar estudios pertinentes a la temática, esta investigación contribuirá
para la reflexión de las prácticas hasta entonces usuales y establecer
estrategias que respondan mejor al uso seguro de esos durante el cuidado
al cliente. El control de la cualidad en el reprocesamiento de esos tubos es de
extrema relevancia para la seguridad
METODOLOGIA
Se trata de un estudio o casi un experimento, realizado en el Centro de
Material y Esterilización (CME) de un hospital de enseñanza de grande porte, en
la ciudad de Goiânia-GO. La colección de material
producido en el periodo de octubre a diciembre de 2007, después de la
aquiescencia de la dirección del hospital, la gerencia del CME y de la
aprobación por el comité de Ética de la institución (protocolo número
067/2005).
Para la reutilización de los tubos de silicona en esa institución, las etapas
de reprocesamiento de esos artículos ocurrían de forma centralizada en el CNE.
Fueron analizados 60 tubos de silicona, los cuales fueron divididos en dos
grupos de 30, conforme presentados en la figura 1(diagrama de flujo).
Figura 1: Diagrama de flujo de la cosecha de tubos de silicona para análisis
microbiológica. 2007. Goiânia Goiás-Brasil
En el primer grupo, de los 30 tubos de
silicona, las etapas del reprocesamiento seguirán la rutina del servicio.
Después de la cosecha de ese grupo, fue establecida la intervención por
uno de los investigadores, que pasó a realizar la etapa de la limpieza,
de todos los tubos de silicona reprocesados en el CME, cumpliendo el protocolo
ya instituido en la unidad, siguiendo estrictamente la recomendaciones de
limpieza y secado. La intervención fue realizada dos semanas antes de la
cosecha del segundo grupo (30 tubos de silicona) y permaneció durante todo el
periodo.
La rutina de limpieza de los tubos de silicona recomendado en la institución es
cumplida por uno de los investigadores fue: pre-enjuague
de los tubos en agua corriente, seguido por inmersión en detergente enzimático
(con tres enzimas) y aspiración del producto hasta llenar de todo
lumen utilizando jeringa de 20ml.
Después de cinco minutos, periodo de inmersión recomendado por el fabricante,
los tubos fueron colocados en una maquina lavadora por el periodo de 15
minutos, en la cual eran realizados sucesivos movimientos circulares.
Enseguida, se procedió al enjuague en agua corriente, utilizando
boquillas adaptadas a las llaves, y el secado con compresas limpias,
extremamente, y aire comprimido para los lúmenes.
En ambos grupos se produjo la cosecha de 05 tubos de silicona por día,
tres veces por semana, en días alternados haciendo un total de dos semanas. En
los tubos fueron efectuados cortes 01cm en dos segmentos transversales: extremidades€ y la mitad (M) de la extensión.
Correspondiendo 120 muestras.
La cosecha de ese material fue efectuada, dentro del área de custodia de los
artículos del CME, siendo realizada por dos investigadores, un auxiliar y un coletador, la confección era uniforme privativo, gorro,
máscaras y zapatillas quirúrgicas y realizaron el saneamiento de las manos con
agua y jabón. Para el preparo de la mesa de coleta el investigador auxiliar
efectuó la limpieza con agua y jabón seguida de desinfección con alcohol
70%. En la secuencia lo revistió con un campo quirúrgico engrasado y estéril.
Para auxiliar en la coleta, de modo a separar los segmentos E y M fueron
utilizados pinzas anatómicas y laminas de bisturí, también esterilizadas. Todos
esos pasos aseguran la mantención de la cadena
aséptica durante la coleta de las muestras.
Los segmentos fueron recortados de las extensiones de silicona e
inoculados en tubos de ensayo conteniendo caldo Brain
Heart Infusion (BHI).
Después de la coleta fueron transportados al laboratorio de Bacteriología
Médica del Instituto de Patología Tropical y Salud Pública de
Las muestras con turbidez visibles se sembraron en placas de agar, nutriente para aislamiento. Las colonias
desarrolladas fueron caracterizadas macroscópicamente
e microscópicamente por la colaboración de Gram. Aquellas identificadas como
cocos Gram positivos (CP), sub
cultivaron en agar e manitol
y sometidas a pruebas bioquímicas de identificación por test
de bioquímicos.
Los microrganismos aislados almacenados en frascos
conteniendo agar simples inclinado a la temperatura
de
RESULTADOS
La tabla 1 presenta los resultados de análisis microbiológica de los dos
grupos: 30 tubos de silicona que no recibieron intervenciones en la etapa de la
limpieza y 30 tubos sometidos a la investigación. El test
chi-cuadrado mostró que la diferencia entre los
grupos fue estadísticamente significativa (x²=25699,
p=0,0001).
Tabla1: detención microbiana en tubos de silicona esterilizados en autoclaves a
vapor saturado bajo presión. 2007. Goiânia-Brasil
____________________________________________________________
Resultados del análisis
etapas del
análisis
positivo
Negativo
N n % n %
Antes de la
intervención
30
23
76,67 07
23, 33
después de la intervención
30
08
26,67
22
73,33
____________________________________________________________
No hubo diferencia estadísticamente significativa en lo segmentos
E y M entre los dos grupos.
La tabla 2 presenta los microrganismos aislados.
Tabla 2. Microrganismos aislados en tubos de
silicona esterilizados en autoclave a vapor saturado sobre presión. 2007.
Goiânia-Goiás-Brasil
_____________________________________________________________________________
Microrganismos
aislados
N
ECN - Estafilococos Coagulasa
– Negativos
27
BGP - Bacilos Gram
Positivos
11
Estafilococos aureos
09
BGNNF – Bastonetes Gram-Negativos
no
fermentadores
01
Microfocos sp
01
Total
49
___________________________________________________________
Un único investigador realizo la etapa de la
limpieza de todos los tubos
de silicona en uso en la institución, cumpliendo estrictamente el protocolo
previsto para esa etapa, por un periodo aproximado de 40 días, indicando dos semana antes de colección del segundo grupo.
DISCUSIÓN
Los tubos de silicona no están
relacionados entre los artículos de uso único establecidos por el ministerio de
la salud, en Brasil, por lo tanto, pueden ser reutilizados después de adecuado
el procesamiento.
Esos tubos son artículos transparentes, aspecto facilitador
para la visualización, si se mantiene en su lumen, algún residuo de materia
orgánica en que consecuentemente proporcionará la formación del biofilm en artículos dental-médico-hospitalares,
con destaque aquellos tubulares es de difícil manejo para la
limpieza. Pese a la importancia de los biofilm
en el contexto de las IrAS), las evidencias, por
medio de estudios experimentales, en el ambiente de hospital todavía son
recientes y escasa, merecen mayores discusiones.
Se destacan los múltiplos reprocesamiento a los cuales los tubos de silicona
son sometidos, con un aspecto desfavorable en la cualidad de la esterilización,
pues facilita al desgaste y al colapso, el resecamiento
y la formación de grietas, favoreciendo así, la retención de microrganismos.
Los índices de contaminación encontrados en el presente estudio (1° y
2° grupos) fueron mayores que lo descrito en un estudio de analizó esterilidad
de tubos de látex después del reprocesamiento en autoclaves por vapor saturado
sobre presión, el hecho que causa extrañeza, una vez que los tubos de silicona
son considerados más resistentes, de más fácil limpieza y visualización de
suciedad.
Hubo reducción significativa entre los grupos 1 y 2) X²=
25699, p=0,0001) cuanto a la contaminación. Sin embargo, se
esperaba, no detectar cualquier microrganismo, una
vez que los tubos de silicona fueron sometidos al reprocesamiento con control
de cualidad en todas las etapas, comenzando por la limpieza conforme detallada
en la metodología.
Para el embalaje la rutina de la unidad era disponer los tubos de
silicona en círculo, fijos por de gaza atado y
papel de envolver de grado quirúrgico.
La esterilización era realizada en autoclaves del tipo pre vacío con ciclo
a presión y barrera sanitaria. Se hizo hincapié en que los controles de calidad
del funcionamiento de las autoclaves en el periodo de estudio, realizados
por medio de la monitorización física/mecánica (a cada ciclo), química (Bowie-Dick e integrador clase V:
diariamente) y biológica (3ª generación: diariamente) mostró un
rendimiento satisfactorio de las dos autoclaves en uso en la institución. El
sistema de guardia era exclusivo y mantenía el flujo de salida
restringida de personas.
Sabemos que el factor humano puede interferir, positivamente o no, en los
resultados esperados influenciando directamente en la cualidad de ese proceso.
La calificación de los recursos humanos puede ser considerada como uno de las
mejores inversiones para la calidad final de cualquier proceso. Las
fallas humanas en cualquier fase del reprocesamiento pueden interferir
negativamente. En este contexto se destaca el papel del profesional enfermero
como gerente de centros de material y como grande investigador en el área de
reprocesamiento de artículos.
En el presente estudio, que un único investigador realizó la etapa de la
limpieza de todos los tubos de silicona del segundo grupo en uso en la
institución y mismo así hubo contaminación en ese grupo. Es posible afirmar que
fue cumplido con máxima calidad o previsto en el protocolo de la
institución, sin embargo todavía consideramos que puede haber habido fallas en
la limpieza de eses artículos, pues el protocolo no había previsto una fricción
manual del lumen y la institución no tiene a disposición cepillos
apropiados. Factores reconocidos que intervengan a la cualidad de la limpieza.
La limpieza manual es limitada debido a las variaciones de las técnicas
que pueden suceder entre los profesionales influenciando en su efectividad. Ese
método incluye la fricción manual utilizando tejidos combinando con el
cepillado y a la inmersión y/o flujos con soluciones de limpieza.
Seguido de la inspección visual con auxilio de un lente de aumento. Aunque los
tubos hayan sido sometidos al proceso mecánico de movimientos circulares en una
maquina por 15 min. Esa no era apropiada a la limpieza de artículos tubulares y
no disponía de adaptadores.
Es importante destacar que ese tiempo de 15 minutos en el cual los
artículos se quedaban expuestos al detergente con enzima en la lavadora
ultrapasaba la recomendación del fabricante, que en el caso específico, era de
cinco minutos.
El detergente de enzima no elimina microrganismos
y ni al menos, los inhibe, por lo contrario, cuando no obedecido el tiempo de
contacto, ese producto se vuelve un ambiente ideal para el crecimiento de
patógenos además de propiciar a la fijación de materia orgánica en los
instrumentales. Es indispensable la acción mecánica sobre la superficie de los
artículos a fin de evitar la formación de biopelículas
y el acumulo de materia orgánica.
Un estudio con objetivo de evaluar la eficacia de la limpieza afirma que uno de
los grandes desafíos en el procesamiento de artículos y el manoseo de aquellos
que presentan lumen estrecho y apuntan el uso de lavadoras automatizadas con
dispositivos de conexión para ese tipo de artículos como una opción.
Además de eso, es necesario considerar que el proceso de aspiración manual del
detergente de enzima permite la formación de burbujas, locales donde no habrá
acción del producto.
Es posible pensar que la configuración de los tubos dificultaría la penetración
del vapor, y en ese caso la mayor dificultad seria el segmento a través de (M),
mas entre los segmentos (E) y (M) en dos de los grupos, no hay diferencia
significativa para la contaminación. Otros elementos relacionados a las etapas
del embalaje y carga de la cámara pueden haber contribuido para el resultado,
De ese modo, se sugiere la conducción
de estudios con un mayor número de muestras y con mayor control de las
variables que permitan inferencias sobre eso tan importante tema.
En cuanto a los microrganismos aislados en los tubos
de silicona se destaca el grupo de los Estafilococos coagulase-negativos,
principalmente el Staphylococcus epidermisdis,
constituyendo uno de los principales agentes etológicos de bacteriemias y
directamente e involucrado en la temática de biopelículas.
El segundo grupo de microrganismos predominantes en
las muestras fueron los Staphylococcus
Coagulase-positivos, destacándose el Staphylococcus
áureos por la frecuente relación con la etiología de las IrAS
y por presentar varios mecanismos de resistencia a los antimicrobianos.
En Brasil, se acompaña un aumento en el predominio y resistencia en casos de
infecciones por Staphylococcus áureos, variando
El aislamiento de barra Gram-negativo
no fermentador llama la atención por el aumento de ese tipo de microrganismo en los casos de infecciones y su relación con
la elevación en las tasas de morbilidad y mortalidad en pacientes
hospitalizados y del índice de resistencia.
Las Iras ocasionan un aumento en el tiempo de hospitalización, de un elevado
riesgo de muerte, un gran costo económico para la institución de salud, además
de extremo estrés físico y emocional para el paciente, familiares y
profesionales del área de salud, o sea el consecuente costo, derecho, indirecto
e intangible.
Este estudio fomenta el desarrollo de otros, sobre la misma temática, por
la seguridad de los usuarios. Vale la pena recordar, la realidad de servicios
de salud la mayoría de los hospitales brasileños que, generalmente, utiliza
tubos de silicona en situaciones de diferentes niveles de invasividad.
Es posible imaginar, por ejemplo, que uno esos tubos utilizado en un
procedimiento quirúrgico para la aspiración, puede en un uso posterior tener la
finalidad de aspiración traqueal en un paciente inmunosuprimido
en una unidad de terapia intensiva.
CONCLUSIÓN
El análisis de la esterilidad de tubos de
silicona reprocesados en vapor saturado sobre presión, antes y después de la
intervención en la etapa de la limpieza mostro que
hubo crecimiento microbiano en ambos grupos, siendo la diferencia entre los
grupos estadísticamente significante.
Los resultados permiten afirmar que el cumplimiento de la etapa de
limpieza previsto en el protocolo de la unidad de salud interfirió mejorando la
calidad del reprocesamiento, reduciendo el índice de contaminación microbiana y
reiterando la importancia de la limpieza para el suceso del reprocesamiento de
artículos dental-médico-hospitalaria. Por otro lado, también permite inferir
que hay necesidad de ajustes cuando la limpieza de los lúmenes.
En el presente estudio fueron aislados microrganismos
de asociación conocida con IrAS siendo estafilococos
coagulase-negativa el más frecuente entre las muestras.
Se destaca la necesidad de la cualificación de
los recursos humanos y de la supervisión, una vez que la operacionalización
de los protocolos depende directamente de los trabajadores, que tienen la
responsabilidad de ofrecer artículos seguros para el uso. Los resultados
también indicarán recursos materiales- cuantidad y calidad- como facilidades o
dificultadores en la implementación de las conductas de los profesionales.
Los enfermeros se destacan en este proceso de supervisión y cualificación
de recursos humanos en el contexto de reutilización de artículos. Se puede
decir que son los grandes responsables por la elaboración e implementación de
protocolos referentes a los cuidados con artículos dental-médico hospitalaria
en la mayoría de las instituciones de salud, actuando en los centros de
material y esterilización, con vista aun adecuado reprocesamiento de
artículos en las unidades consumidoras, a fin de garantizar la seguridad en el
uso de estos artículos.
Al referirse al concepto de esterilización, que tiene como objetivo eliminar
todas las formas de microrganismos de modo que esos
no sean mas detectados en medio de cultura padrón, se concluye que la
contaminación en tubos de silicona representa riesgo de IAS y otras pérdidas
directos e indirectas para los pacientes y para la institución.
Hasta hace poco, el papel de los artículos el advenimiento de las IrAs se quedaba relegado a un plano secundario. Pero, esa
es una premisa que las evidencias en franca evolución del conocimiento sobre el
reprocesamiento de artículos han refutado, ha exigido por parte de los gestores
y gerentes del área del cuidado a la salud humana un análisis crítico y
reflexivo de los indicadores de cualidad (estructura, proceso y resultado).
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