Iniquity in hospitalization due to pneumonia:  cohort of liveborn infants

Iniqüidade na hospitalização por pneumonia: coorte de nascidos vivos

Lorena Teresinha Consalter Geib¹, Rafael Rosso¹, Rodrigo Guerra Casarin¹, Cheila Mara Fréu¹, Gicela Praectorius Andrade¹, Magda Lahorgue Nunes²

¹ Universidade de Passo Fundo, RS, Brasil; ² Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, RS, Brasil

Abstract. The social determinants are in line of production hospitalizations due pneumonia in infants. Then, the objective of this study was to investigate the main factors associated with hospitalization due to pneumonia in infants aged less than six months old. A prospective cohort enrolled all liveborn infants from Passo Fundo, in 2003, hospitalized during the first six months of life with radiographic diagnosis of pneumonia. Infants with congenital malformations and heart disease were excluded. The infant and ambient factors were combined with information on hospitalization, obtained from the hospital records. Analysis was performed by descriptive statistics, odds ratio and multivariable logistic regression model. From the 2,285 infants investigated, 82 (3.6%) were hospitalized due to pneumonia in the study period. Socioeconomic status C/D/E was identified as a determinant of hospitalization due to pneumonia, with relative risk up to six times higher than the status A/B. The presence of three or more alive children and breastfeeding demonstrated to be protective. The hospitalization due to pneumonia was determined by the socioeconomic status, requiring actions of reduction of its iniquity. 

Keywords: Respiratory infection; risk factors; hospitalization. 

Resumo. Os determinantes sociais estão na linha de produçâo das hospitalizações infantis por pneumonia. Sendo assim, obejtivou-se investigar os principais fatores associados à hospitalização por pneumonia em lactentes menores de seis meses de idade por meio de coorte prospectiva de nascidos vivos em Passo Fundo, em 2003. Incluíram-se as crianças com diagnóstico radiológico de pneumonia. Excluíram-se portadores de malformações congênitas e cardiopatias. Às variáveis da criança e do meio acrescentaram-se informações sobre as hospitalizações, obtidas nos registros hospitalares. Para análise utilizou-se estatística descritiva, risco relativo e modelo de regressão logística multivariável. Das 2285 crianças, 82 (3,6%) confirmaram o diagnóstico de pneumonia na hospitalização. As classes econômicas C/D/E determinaram a hospitalização com risco relativo seis vezes maior do que as classes A/B. O número de três ou mais filhos vivos e o aleitamento materno revelaram-se protetores. A hospitalização por pneumonia foi determinada pela classe econômica, requerendo medidas de redução de sua iniqüidade.

Palavras-chave: Infecção respiratória; fatores de risco; hospitalização.  

INTRODUÇÃO

Os determinantes sociais da saúde têm sido definidos como as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham. A ação sobre esses determinantes é fundamental para se atingir os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, de reduzir em dois terços a taxa de mortalidade de crianças menores de cinco anos, no período de 1990 a 2015 . Essas metas “reconhecem a interdependência entre as condições sociais e as condições de saúde e apresentam uma oportunidade de promoção das políticas de saúde que atacam as raízes sociais do sofrimento humano, tão injusto e evitável” .  Investimentos na redução das desigualdades em saúde poderão evitar as iniqüidades, conceituadas como aquelas desigualdades injustas, evitáveis e desnecessárias , entre as quais se encontram as hospitalizações por pneumonia.

A pneumonia tem sido uma das principais causas de internação hospitalar em crianças menores de um ano de idade. Entre os principais fatores de risco estão as condições socioeconômicas, maternas e ambientais, com destaque para a classe econômica desfavorecida, a baixa escolaridade materna e a exposição à fumaça, ao confinamento e ao frio. Em algumas situações a exposição da criança à fumaça inicia na vida intra-uterina por meio do tabagismo materno. Nos lactentes de mães fumantes, a diminuição da resposta do despertar pode incapacitar a resposta a eventos com aparente risco de vida (ALTE)^-. Esta condição, aliada ao confinamento na vida pós-natal, aumenta a susceptibilidade da criança aos problemas respiratórios cujo agravamento determina a hospitalização. O confinamento, por sua vez, como resultante de situações econômicas desfavoráveis, determina a necessidade da criança compartilhar a cama com a mãe. O co-leito é um tipo de arranjo de sono compartilhado, definido como o hábito da criança dormir na cama com um cuidador principal, geralmente a mãe. Não se constitui numa prática de sono exclusiva das situações de aglomeração familiar, mas de hábitos de sono infantis culturalmente determinados.

Poucos estudos, no entanto, têm sido realizados para identificar as iniqüidades da hospitalização por pneumonia, e nenhum deles inclui a participação dos hábitos de sono, particularmente do co-leito.

Em face desses aspectos, objetivou-se investigar os fatores socioeconômicos, maternos e da criança associados à hospitalização por pneumonia em crianças menores de seis meses de idade, nascidas no ano de 2003 em Passo Fundo, RS. 

METODOLOGIA

Este estudo integra a coorte prospectiva de nascidos vivos realizada na zona urbana do município de Passo Fundo no período de fevereiro de 2003 a julho de 2004.

Para esta etapa do estudo, fez-se o seguimento por 18 meses das 2285 crianças da coorte original, verificando-se as que hospitalizaram por um período ≥ 24 horas nos seis meses de vida, com diagnóstico clínico e radiológico de pneumonia. O diagnóstico clínico foi realizado com base no critério da Organização Pan-Americana da Saúde e adotado no Brasil pelo Ministério da Saúde no programa de prevenção e controle das Infecções Respiratórias Agudas, na estratégia de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância .

Constituíram critérios de exclusão: displasia pulmonar, malformações congênitas (fístula traqueoesofágica, fenda do palato, malformações do aparelho respiratório), hérnia diafragmática, afecções musculares e do sistema nervoso central, cardiopatias, imunodeficiência, bronquiectasias, fibrose cística e traqueomalacia. 

As fontes de dados foram os prontuários obtidos nos Serviços de Arquivo Médico e Estatística – SAME de três hospitais locais conveniados com o Sistema Único de Saúde (SUS), que forneceram as seguintes variáveis: a) relacionadas a cada hospitalização: número de internações por pneumonia, tempo de hospitalização, diagnósticos principal e associados; b) relacionados à pneumonia:  indicadores clínicos de pneumonia, radiografia de tórax, alterações radiológicas, tratamento, desenlace. Os diagnósticos de internação foram classificados pelo Código Internacional de Doenças – 10^a. edição (CID 10).

 Os demais dados relacionados às características maternas, do lactente e da classe econômica foram obtidos na base de dados da coorte original, coletados nos domicílios em entrevista com a mãe ou responsável legal, quando a criança tinha dois meses. A classe econômica foi avaliada pelo Critério de Classificação Econômica Brasil Brasileira de Empresas de Pesquisa.

            A coleta de dados da coorte foi precedida de estudo-piloto e realizada por entrevistadores treinados, com repetição de 7,5% das entrevistas para controle de qualidade. Os dados obtidos nesta etapa foram adicionados à planilha de dados da coorte e analisados no software SPSS versão 10.0, por estatística descritiva, medidas de força de associação (Risco relativo) e utilização de modelo de regressão logística multivariável. A introdução dos fatores em estudo na regressão seguiu um modelo hierarquizado do processo de determinação da hospitalização por pneumonia definidos a priori, tendo sido as variáveis introduzidas em três etapas, com as variáveis classe econômica e escolaridade materna ingressado no primeiro nível hierárquico, por entender que determinam as demais; na segunda etapa ingressaram as variáveis número de filhos vivos e número de consultas pré-natais e, na última etapa, as variáveis co-leito e aleitamento materno.

As variáveis que apresentaram associação com o desfecho com nível de significância ≤ 0,10 na etapa em que foram introduzidas foram mantidas no modelo nas etapas posteriores para a análise de possíveis fatores de confusão. Após o ajuste, permaneceram somente as que apresentaram níveis de significância ≤ 0,05 na etapa em que foram originalmente introduzidas.

Para a presente etapa, o projeto obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo e autorização das instituições hospitalares locais para acesso aos dados das hospitalizações.

RESULTADOS

Das 2285 crianças que integraram a coorte de nascidos vivos ⁵, da qual este estudo faz parte, 103 (4,5%) internaram com diagnóstico clínico de pneumonia nos três hospitais conveniados ao SUS, que dispõem de unidades de internação pediátrica no município de Passo Fundo - RS. Três crianças (2,8%) foram excluídas: duas por cardiopatia congênita e uma por malformação congênita. A comparação de indicadores da classe econômica e da escolaridade materna no grupo de crianças hospitalizadas e na coorte evidenciou uma distribuição equilibrada entre os grupos (x² = 1,44; p=0,230). 

A idade das crianças por ocasião da hospitalização variou de 15 a 214 dias, com uma média de 2,2 meses (DP: 0,7); 83% das hospitalizações por pneumonia foram confirmadas pelos critérios do estudo, perfazendo 3,6% do total de crianças da coorte; ocorreram até os 3 meses de idade; sem predominância de gênero; 79% pertencentes às classes econômicas D e E, com um tempo de hospitalização de 8,5 ± 2,7 dias na primeira internação por pneumonia. Do total de casos, 91 (93,7%) realizaram RX de tórax, sendo 82 (90,1%) com alterações que confirmavam o diagnóstico, um caso sem confirmação e em oito os resultados do exame não estavam no prontuário. Esses foram somados aos nove casos que não haviam realizado RX e foram excluídos do estudo, mesmo que houvesse registro dos sinais clínicos compatíveis com o diagnóstico de pneumonia (freqüência respiratória ≥ 50  por minuto ou tiragem subcostal ou intercostal)  . Em 56% dos casos, havia outros diagnósticos associados à pneumonia, sendo os principais: bronquiolite (28,6%), anemia (26,8%) e otite (17,8%). Antibióticos foram prescritos a 98% das crianças, não havendo registro em dois casos. Das 82 crianças com confirmação diagnóstica por RX na primeira internação, 81 (98,8%) tiveram alta e uma (1,2%) foi transferida, portanto a taxa de letalidade hospitalar foi nula nas condições avaliadas. Constatou-se que 22% tiveram uma re-internação por pneumonia nos primeiros seis meses de vida, 6% re-internaram duas vezes e apenas uma delas re-internou quatro vezes com o mesmo diagnóstico.

A tabela 1 inclui as variáveis maternas, do lactente e econômicas que, nas análises bivariadas, mostraram associações significativas com as hospitalizações por pneumonia. Apresentaram maior risco as crianças cujas mães tinham escolaridade ≤ 8 anos (RR=1,90) e ≤ 6 consultas pré-natais (RR=1,68). Ter mais de dois filhos vivos mostrou-se protetor (RR= 0,40). Os lactentes em co-leito com os pais apresentaram um risco 58% maior de hospitalizar por pneumonia do que aqueles que dormiam sozinhos. As classes econômicas C/D/E mostraram nessas análises um risco 6x maior desse desfecho em relação às classes A e B (RR=6,42).

Tabela 1 - Hospitalizações por pneumonia de acordo com fatores socioeconômicos, maternos e do lactente, acompanhadas de risco relativo, intervalo de confiança de 95% e nível de significância, Passo Fundo, RS, 2005

Fatores	Hospitalização por pneumonia		RR	IC 95%	p
	Sim	Não
	n (%)	n (%)
Maternos
Escolaridade
> 8 anos	37 (2,7)	1354 (97,3)	1,00	-	-
≤ 8 anos	45 (5,1)	844 (94,9)	1,90	1,24 – 2,92	0,002
Idade
> 20 anos	63 (3,5)	1753 (96,5)	1,00	-	-
≤ 20 anos	19 (4,1)	450 (95,9)	1,17	0,71-1,93	0,321
Intervalo interpartal
> 2 anos	73 (3,6)	1977 (96,4)	1,00	-	-
≤ 2 anos	9 (3,8)	226 (96,2)	1,08	0,54 –1,27	0,490
Tipo de parto
Vaginal	48 (3,9)	1175 (96,1)	1,00	-	-
Cesariana	34 (3,2)	1018 (96,8)	0,82	0,53 – 1,27	0,220
N^o. filhos vivos
≤ 2	23 (7,4)	288 (92,6)	1,00	-	-
> 2	59 (3,0)	1915 (97,0)	0,40	0,25 – 0,64	<0,0001
Hábito tabágico gestacional
Não	69 (3,7)	1797 (96,3)	1,00	-	-
Sim	13 (3,3)	386 (96,7)	0,88	0,49 – 1,60	0,390
Consultas pré-natais
> 6	33 (2,7)	1176 (97,3)	1,00	-	-
≤ 6	49 (4,6)	1020 (95,4)	1,68	1,09 – 2,59	0,01
Do lactente
Sexo
Feminino	50 (50)	1107 (50,7)	1,00	-	-
Masculino	50 (50)	1078 (49,3)	1,03	0,69 – 1,50	0,489
Peso ao nascer
> 2500 g	72 (3,5)	1976 (96,5)	1,00	-	-
≤ 2500 g	10 (4,3)	225 (95,7)	1,21	0,63 – 2,31	0,347
Prematuridade
Não	75 (3,5)	2043 (96,5)	1,00	-	-
Sim	7 (4,2)	160 (95,8)	1,18	0,55 – 2,53	0,413
Aleitamento materno
Sim	6 (7,8)	71 (92,2)	1,00	-	-
Não	76 (3,4)	2132 (96,6)	0,44	0,20 – 0,98	0,04
Co-leito
Não	39 (39)	1239 (97,4)	1,00	-	-
Sim	49 (4,8)	964 (95,2)	1,58	1,05 – 2,39	0,02
Classe econômica
A / B	2 (0,6)	314 (99,4)	1,00	-	-
C/D/E	80 (4,1)	1889 (95,9)	6,42	1,59 –25,98	0,002

         Os resultados da análise de regressão logística multivariada hierarquizada são apresentados na Tabela 2.

Tabela  2 - Resultado da análise de regressão logística múltipla hierarquizada, Passo Fundo, RS, 2005  

Modelo final	RR bruto	RR ajustado	IC 95%	p
Classe econômica
A/B	1,00	-	-	-
C/D/E	6,42	4,58	1,08 – 19,34	0,038
Escolaridade
> 8 anos	1,00	-	-	-
≤ 8 anos	1,90	0,85	0,51 – 1,39	0,513
No. filhos vivos
≤ 2	1,00		-	-
> 2	0,40	0,54	0,31 – 0,92	0,02
Consultas pré-natais
> 6	1,00		-	-
≤ 6	1,68	0.87	0,54 – 1,39	0,560
Co- leito
Não	1,00	-	-	-
Sim	1,58	1.48	0,92 – 2,38	0,107
Aleitamento materno
Sim	1,00
Não	0,44	0,43	0,18-1,03	0,06

 Entre as variáveis maternas, a escolaridade ≤ 8 anos perdeu significância, ao contrário do que ocorreu com o número de filhos vivos > 2, que aumentou o efeito protetor apresentado nas análises bivariadas. De modo semelhante à escolaridade, a variável número de consultas pré-natais, quando ajustada para as demais variáveis no modelo, perdeu a significância apresentada nas análises bivariadas. O co-leito embora tenha mantido um RR=1,45 não manteve a significância estatística (p=0,107). O aleitamento materno conservou seu efeito protetor com uma significância limítrofe (p=0,059). No modelo final a classe econômica, mesmo tendo perdido um pouco de sua força estatística, revelou-se o determinante das hospitalizações por pneumonia desta coorte   (RR=4,58; p=0,04).  

DISCUSSÃO

            Neste estudo as hospitalizações de menores de seis meses de idade foram analisadas por meio de uma coorte prospectiva com acompanhamento de um número razoável de nascidos vivos. Os desfechos foram avaliados em três hospitais, dois deles de ensino e com assistência de alta complexidade, características que contribuíram para que os registros hospitalares utilizados facilitassem a identificação dos casos de pneumonia. A comprovação radiológica de 90% dos diagnósticos clínicos foi um dado positivo do estudo, assim como o aceitável índice de perdas (7,4%) para esse tipo de delineamento. Contudo, os resultados devem ser analisados à luz de algumas limitações, como a não inclusão entre os fatores de risco analisados das infecções virais, desnutrição e imunodeficiências. Destaca-se, porém, que esses fatores foram controlados por meio dos diagnósticos associados, não havendo nenhum caso de desnutrição protéico-calórica e imunodeficiências.

É importante destacar também que nos fatores ambientais, a variável freqüência à creche – reconhecido fator de risco - foi excluída das análises porque na idade da hospitalização nenhuma das crianças da coorte freqüentava  creche.

A média de idade das crianças (2,2 ± 0,7 meses) por ocasião da primeira internação sugere tratar-se de pneumonia grave, ou seja, com alto risco de mortalidade-, indicando a adequação da hospitalização como forma de tratamento preconizado pelos órgãos sanitários. Considerando-se que a maior parte das crianças com confirmação diagnóstica (97,6%) provém de classes socioeconômicas desfavorecidas, usuárias do Sistema Único de Saúde, pode-se deduzir que os profissionais da rede básica e hospitalar estejam atuando em consonância com as políticas de Atenção à Criança com Infecção Respiratória Aguda⁸. Por outro lado, uma detecção mais precoce e uma maior ênfase na educação familiar para o manejo das IRAs poderia aumentar a resolutividade na rede ambulatorial, minimizando as hospitalizações. De qualquer forma, a letalidade nula identificada neste estudo, nas condições em que foi realizado, reflete o êxito das condutas e o caráter redutível dessa doença.  

A taxa de hospitalização por pneumonia das crianças nascidas no ano de 2003, que compõem essa coorte, foi de 3,6%, proporção maior do que os 2,9% detectados em Pelotas ¹⁴. Essa diferença pode ser atribuída, em parte, à faixa etária investigada – apenas os seis primeiros meses de vida - e também ao fato de incluir apenas crianças nascidas e domiciliadas na zona urbana do município de Passo Fundo-RS. No estudo de Pelotas, também com delineamento de coorte populacional ¹⁴, foram acompanhadas 5.304 crianças, sendo que 72% dessas hospitalizações ocorreram nos primeiros seis meses de vida. A essa faixa etária tem sido atribuídos 2/3 de óbitos por Infecção Respiratória Aguda,  sendo a pneumonia responsável por 80 a 90% das mortes totais por IRA , o que torna esse segmento da população alvo preferencial das ações de prevenção e controle. Em estudo conduzido para estabelecer as prioridades do Programa de Controle da IRA no Rio Grande do Sul, constatou-se que os menores de um ano de idade apresentaram um risco relativo de hospitalização de 1,85 em relação às crianças de um a quatro anos. Para aquele mesmo grupo de idade, as doenças do trato inferior evidenciaram um risco de hospitalização 26,7 vezes maior do que nos casos de doenças do trato superior.

O tempo de hospitalização de 50% das crianças estudadas foi de, no máximo, sete dias, correspondente à duração do tratamento antimicrobiano padronizado pelo Ministério da. A outra metade necessitou de hospitalização prolongada, contribuindo para o aumento do tempo médio de permanência.

Estudos prévios encontraram um risco de hospitalização por pneumonia inversamente associado à baixa escolaridade materna . Seu efeito próprio transcende o efeito das variáveis isoladas, como se observa com o hábito tabágico gestacional, que não evidenciou risco para hospitalização por pneumonia. Evidentemente que a avaliação deste fator apenas no período gestacional e não por ocasião da hospitalização da criança constitui outra limitação importante deste estudo, ainda que apenas 20% das mães da coorte fossem fumantes. Esse aspecto pode ter confundindo a magnitude da classe social, em razão de não ter sido controlado para o fumo paterno e fumaça no ambiente doméstico, fatores comuns nas classes econômicas baixas. De qualquer forma a proximidade maior com pais fumantes foi medida pelo co-leito, que nas análises bivariadas apresentou o dobro de probabilidade de hospitalização por pneumonia em relação às crianças que dormiam sozinhas, mas que teve seu efeito neutralizado pelo ajustamento para a classe econômica.

A variável socioeconômica encobre não só as variáveis aqui estudadas, mas também as carências nutricionais que interferem com o desfecho clínico das pneumonias comunitárias e que poderiam ser mais bem exploradas em investigações posteriores, como é o caso da anemia, doença mais freqüentemente associada à pneumonia nas crianças desta coorte.

Dos fatores do lactente analisados, excetuando-se o co-leito, nenhum outro mostrou associação significativa com a hospitalização por pneumonia. Esses resultados assemelham-se aos encontrados em coorte de crianças entre 28 e 364 dias no sul do Brasil , em que a prematuridade e o baixo peso ao nascer não evidenciaram associação significativa com o desfecho, nas análises bivariadas. A privação do aleitamento materno como fator de risco para as infecções respiratórias baixas, também não mostrou esse efeito para as hospitalizações desta coorte, em que 94% das crianças haviam sido aleitadas.

Assim, corroboram-se os achados de outros de a classe econômica ser o principal determinante das hospitalizações por pneumonia nas crianças menores de seis meses de idade em Passo Fundo-RS. Embora os autores tenham incluído no estudo crianças de 28 a 364 dias, 72% delas eram menores de seis meses de idade, como referido anteriormente, o que permite a comparabilidade dos resultados.

Diante do exposto, infere-se que as hospitalizações por pneumonia são o resultado visível da desigualdade social, que remetem para a necessidade de fortalecer os profissionais de atenção básica de saúde no manejo das infecções respiratórias de crianças de posição socioeconômica baixa.  A apropriação das ações educativas - preconizadas pela estratégia da Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância -, pelos profissionais e, posteriormente, pelos responsáveis pelo cuidado domiciliar das crianças das classes sociais desfavorecidas, poderá prevenir o agravamento do quadro clínico e, conseqüentemente, as hospitalizações. Mas somente ações estratégicas mais amplas poderão melhorar os indicadores de saúde de grupos populacionais vulneráveis como o dessas crianças estudadas. No caso dos determinantes sociais são imprescindíveis políticas intersetoriais que promovam a eqüidade na saúde por meio da redução da exposição diferencial das crianças a fatores que prejudicam a sua saúde e uma atenção especial dos profissionais à cadeia da produção social da pneumonia.  

REFERÊNCIAS

1. Tarlov A. Social determinants of health: the sociobiological translation. In: Blane D, Brunner E, Wilksinson R, editors. Health and social organization. London: 1996: 71-93.

2. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. As metas de desenvolvimento do milênio. 2003. [Acessado 2004 mar 12].  Disponível em <http://www.pnud.org.br

3. Organização Mundial da Saúde.Secretaria da Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde. Ação sobre os determinantes sociais da saúde: aprendendo com experiências anteriores. Organização Mundial da Saúde, editor. 2005. (Monografia n. 60)  

4. Whitehead, M. “The health divide”.  In: Townsend, P Whitehead M, Davidson N, eds. Inequalities in Health: The Black Report and the Health Divide. 2ed. London: Penguin; 1992. p. 214-450. 

5. Horne RS, Ferens D, Watts AM, Vitkovic J, Lacey B, Andrew S et al. Effects of maternal tobacco smoking, sleeping position, and sleep state on arousal in healthy term infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002; 87(2):F100-F105. 

6. Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. 8 ed. São Paulo (SP): Edusp; 2000. 

7. Geib LTC. Hábitos do sono do lactente: estudo populacional [tese]. Porto Alegre (RS): Pontificia Universidade Católica do Rio Grande do Sul; 2004. 

8. Organização Pan-americana da Saúde.  Manual para pesquisa em Unidades de Saúde: manejo de casos de Infecções Respiratórias Agudas. Brasilia (DF): Organización Panamericana de la Salud; 1996.    

9. Brasil. Ministério da Saúde. Atenção integrada às doenças prevalentes na infância. Brasília (DF): Secretaria de Políticas da Saúde/Área da Saúde da Criança; 2001.

10. Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. 8 ed. São Paulo (SP): Edusp; 2000.

11. Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. Critério de classificação econômica Brasil.   Disponível em: <http://www.anep.org.br/codigosguias/CCEB.pdf 2002>. Acessado em: 24/9/2004. 

12. Statistical Package for the Social Sciences for Windows. Chicago: SPSS Inc.; 2000. 

13. Victora CG, Huttly SR, Fuchs SC, Olinto MTA. The role of conceptual framewords in epidemiological analysis: a hierarquical approach. Int J Epidemiol 1997; 26(1):224-227. 

14. César JA, Victora CG, Santos IS, Barros FC, Albernaz EP, Oliveira LM et al. Hospitalização por pneumonia: influência de fatores socioeconômicos e gestacionais em uma coorte de crianças no Sul do Brasil. Rev Saúde Pública 1997; 31(1):53-61

15. Organização Pan-Americana da Saúde, Organização Mundial da Saúde. Neumonía en los niños: estrategias para hacer frente al desafío.  1991. Washington D.C., USA, Informe de la Primera Reunión Consultiva Internacional para el Control de las Infecciones Respiratorias Agudas (RCICIRA) . 11/12/1991.

16. Alves R, El-mann JH, March MFBP. Neumonía en lactantes menores de 6 meses. In: Benguigui Y, editor. Infecciones respiratorias en niños. Washington: Organización Panamericana de la Salud; 1997: 121-128.

17. Benguigui Y. Infecciones respiratorias en niños. Washington (DC): Organización Panamericana de la Salud; 1997. 

18. Chatkin JM, Lima CAA. Uso de la metodología de enfoque de riesgo para la determinación de prioridades en el programa de control de las IRA en Rio Grande do Sul. In: Benguigui Y, editor. Infecciones respiratorias en ninos. Washington: Organización Panamericana de la Salud; 1997: 271-276. 

19. Riccetto AGL, Zambon MP, Pereira ICMR, Morcillo AM. Complicações em crianças internadas com pneumonia: fatores socioeconomicos e nutricionais. Rev Assoc Med Bras 2003; 49(2):191-195.

20. Victora CG, Barros FC, Kirkwood BR, Vaughan JP. Pneumonia, diarrhea and growth in the first four years of life: a longitudinal study of 5,914 Brazilian Infants. Amer J Clin Nutr 1990; 52:391-396.

21. Victora CG, Fuchs SC, Flores JA, Fonseca W, Kirkwood B.  Risk factors for pneumonia among   children in a Brazilian Metropolitan Area. Pediatrics 1994; 93:977-985.

22. Douglas RM K-EE, editor. The magnitude of the problem of acute respiratory infections. 84; Acute respiratory infections in childhood: Adelaide, University of Adelaide Sidney; 1985.

23. Victora CG, Smith PG, Barros FC, Vaughan JP, Fuchs SC. Risk factors for death due to respiratory infections among Brazilian infants. Int J Epidemiol 1989; 18:918-925.

24. Victora CG, Smith PG, Vaughan JP, Barros FC, Fuchs SC, Gigante L et al. Influence of birtweight on infectious diseases mortality: a case-control study. Pediatrics 1988; 81:807-811.

25. Brasil. Ministério da Saúde. Ações básicas de saúde e desenvolvimento da criança: texto de apoio ao trabalho do instrutor supervisor na capacitação do Agente Comunitário de Saúde. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 1994.

26. Victora CG, Barros FC, Vaughan JP, Teixeira AMB. Birthweight and infant mortality: a longitudinal study of 5,914 Brazilian children. Int J Epidemiol 1987; 16:239-245.

Contribuições dos autores:

Lorena T C. Geib contribuiu em todas as etapas do estudo; Rafael Rosso, Cheila M Fréu, Gicela P M Andrade e Rodrigo Guerra Casarin - contribuíram no planejamento, coleta, análise e interpretação dos dados e redação do artigo e Magda Lahorgue Nunes contribuiu com o planejamento, análise e interpretação dos dados e revisão da versão final.

Endereço para correspondência:

Lorena Teresinha Consalter Geib
Rua Tiradentes 400 apto 601 – Centro – CEP 99010-260- Passo Fundo – RS
Telefones: (54) 3313-5206     (54)3316-8520    Fax: (54)3316-8526    E-mail: lorena@upf.br

Received Oct 22, 2007
Revised Nov 13th, 2007
Accepted Nov 18th, 2007