ARTIGO DE REVISÃO

EFETIVIDADE DAS INTERVENÇÕES DE TELESSAÚDE NO IMPACTO DA ARTRITE REUMATOIDE: REVISÃO UMBRELLA*

Ana Almeida Ribeiro1, Mauro Mota2, Mauro Coelho3, Maria Adriana Henriques3, Madalena Cunha2

1 Universidade de Lisboa; Escola Superior de Enfermagem de Lisboa; Escola Superior de Saúde Jean Piaget de Viseu. Portugal

2 Instituto Politécnico de Viseu; Escola Superior de Saúde de Viseu. Portugal

3 Escola Superior de Enfermagem de Lisboa. Portugal

RESUMO

Objetivo: Realizar síntese rigorosa das evidências disponíveis, oriundas de revisões sistemáticas que avaliam as intervenções de telessaúde em pessoas com artrite reumatoide. Método: Revisão umbrella seguindo a metodologia do Joanna Briggs Institute. Foco em adultos com diagnóstico de artrite reumatoide pelos critérios ACR/EULAR. Foram incluídas todas as vertentes de telessaúde conforme a definição da OMS de 2016. Foram consultadas múltiplas bases de dados, garantindo uma seleção rigorosa e validação dos estudos. Resultados: As intervenções de telessaúde revelaram-se promissoras no apoio à autogestão da artrite reumatoide, com evidências de eficácia semelhantes às encontradas em outras patologias crónicas. Contudo, destacaram-se barreiras, como dificuldades na utilização das tecnologias e variações nas abordagens dos estudos e usabilidade das plataformas. Ainda assim, os resultados mostraram melhorias significativas em diversas áreas, como atividade física, capacidade funcional e adesão à medicação, entre outras, alinhando-se a investigações anteriores. A heterogeneidade dos estudos sugere a necessidade de investigações futuras mais robustas. Conclusão: A telessaúde apresenta um potencial na gestão da artrite reumatoide, sugerindo uma alternativa segura e eficaz para apoiar pessoas com artrite reumatoide. É crucial abordar os desafios identificados, otimizando a usabilidade e a especificidade das ferramentas e fomentando investigações de qualidade que consolidem a sua eficácia a longo prazo.

Descritores: Telessaúde; Artrite Reumatoide; Autogestão.

INTRODUÇÃO

A telessaúde, conforme delineado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2022, tem o potencial de democratizar o acesso aos cuidados de saúde, removendo barreiras geográficas e permitindo uma gestão contínua, especialmente para pessoas com artrite reumatoide (AR), independentemente da sua localização(1). No cenário português atual, marcado pela escassez de recursos, a relevância da telessaúde torna-se ainda mais preponderante. Não só as pessoas com AR, mas também os profissionais de saúde, veem-se beneficiados por esta modalidade, assegurando a continuidade dos cuidados e, por conseguinte, promovendo avanços notáveis na saúde.

Contudo, a adaptação da telessaúde à prática clínica para pessoas com AR não é uma transição isenta de desafios. A monitorização regular da atividade da doença e do estado funcional é crucial para a gestão eficaz da AR, e esta mudança para um ambiente virtual pode apresentar vários obstáculos logísticos(2). Se, por um lado, a teleconsulta amplia a acessibilidade, especialmente em regiões mais vastas, a sua eficácia pode ser questionada em casos que necessitam de exames físicos, tão frequentes na reumatologia. Esta transição exige uma reflexão profunda, robustez infraestrutural e formação contínua dos pacientes(3-4).

Organizações de renome, como o Colégio Americano de Reumatologia (ACR) e a Liga Europeia contra as Doenças Reumáticas (EULAR), proporcionaram diretrizes sobre a integração da telessaúde no atendimento clínico da AR. Enquanto o ACR enfocou a adaptação das métricas de avaliação para contextos virtuais(2), a Liga Europeia propôs princípios que visam um equilíbrio entre o atendimento remoto e presencial, com uma tomada de decisão partilhada, colaboração interdisciplinar e formação adequada para os profissionais de saúde(5).

Diversos estudos têm sublinhado a satisfação dos pacientes face às intervenções de telessaúde, realçando os benefícios no acesso a especialistas e à vantagem custo-benefício(4). Contudo, investigações anteriores, como as realizadas por McDougall et al. e Piga et al., apontaram para resultados variados em relação à eficácia da telessaúde em pessoas com AR(6-7). Esta heterogeneidade sublinha a urgência de uma revisão umbrella, com o intuito de proporcionar uma análise mais holística e sistemática da literatura disponível.

Mesmo com a introdução da telessaúde na reumatologia já na década de 1990, sua aplicação tem-se modificado ao longo do tempo, sobretudo na extensão dos cuidados a zonas geograficamente mais isoladas(4,8). A partir de uma investigação preliminar em bases de dados reputadas, tais como Joanna Briggs Institute (JBI) Database of Systematic Reviews and Implementation Reports, Cochrane Database of Systematic Reviews, International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e Cumulated Index in Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), constatamos a ausência de uma revisão umbrella que abordasse de forma direta e específica a questão em análise. Por conseguinte, esta revisão tem como propósito central a síntese rigorosa das evidências disponíveis, oriundas de revisões sistemáticas que analisam as intervenções de telessaúde em pessoas com AR.

Considerando a pertinência do tema e almejando uma compreensão integral, duas questões principais foram delineadas: a primeira centra-se na eficácia efetiva das intervenções de telessaúde, avaliando aspetos como dor, incapacidade funcional, fadiga e níveis de bem-estar (tanto emocional quanto físico) em pessoas diagnosticadas com AR. Em simultâneo, a segunda questão busca esclarecer a capacidade destas intervenções em atenuar o impacto geral da doença, promovendo, ao mesmo tempo, um aumento na qualidade de vida dos pacientes afetados.

MÉTODO

A revisão sistemática em questão foi meticulosamente conduzida segundo a metodologia do JBI para revisões umbrella(9).

A pergunta de revisão foi construída com base no mnemónico PICO (População, Intervenção, Comparador, Outcome), utilizado em revisões sistemáticas focadas em efetividade de intervenções clínicas. A pergunta norteadora foi: Quais os efeitos das intervenções de telessaúde, em comparação com os cuidados convencionais, sobre desfechos clínicos e funcionais em adultos com diagnóstico de artrite reumatoide?

Com vista a garantir a integridade e a relevância dos dados analisados, estipularam-se critérios rigorosos para a seleção de participantes e estudos. No que concerne aos participantes, focámo-nos em adultos cujo diagnóstico de AR foi corroborado pelos critérios ACR/EULAR. Relativamente às intervenções, a abordagem foi inclusiva, considerando todas as vertentes de telessaúde que se enquadrassem na definição estabelecida pela OMS em 2016(10).

No intuito de garantir uma recolha de dados robusta e abrangente, delineou-se uma estratégia de revisão minuciosa. Optou-se por alargar o espectro de bases de dados consultadas, incorporando também a PubMed Central, Scopus, Epistemonikos, PsycINFO, Excerpta Medica Database (Embase), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Campbell Collaboration Library of Systematic Reviews, Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal (RCAPP), entre outras. Cada resultado emergente desta busca exaustiva foi escrutinado por dois investigadores autónomos, os quais pautaram as suas decisões com base em critérios previamente definidos.

A recolha de dados foi realizada entre 10 de janeiro e 25 de fevereiro de 2024. Utilizaram-se descritores controlados e termos livres, como 'rheumatoid arthritis', 'telemedicine', 'telehealth', 'digital health', 'self-management', combinados com operadores booleanos AND/OR.

A integridade e a relevância dos estudos selecionados foram posteriormente validadas. Para tal, recorreu-se à ferramenta JBI Critical Appraisal Checklist for Systematic Reviews and Research Synthesis. Todos os dados pertinentes foram extraídos, usando o gestor de referências bibliográficas ENDNOTE 20. Houve ainda a colaboração entre dois investigadores para garantir a sua precisão. Não houve necessidade de recorrer a um terceiro avaliador, dado o consenso entre os dois investigadores.

Em jeito de epílogo, todos os dados recolhidos foram meticulosamente detalhados e sistematizados, culminando numa síntese que destila as principais descobertas e proporciona recomendações fundamentadas sobre a temática.

RESULTADOS

A literatura evidencia intervenções de telessaúde na gestão da AR. A aplicação rigorosa de critérios de inclusão resultou em uma seleção limitada de estudos.

Foram identificados 262 registros, com 217 provenientes de bases bibliométricas e 45 da literatura cinzenta. Após a exclusão de 20 duplicatas, 234 estudos foram descartados com base em títulos e resumos por irrelevância. Dos 8 estudos restantes, 6 foram excluídos por não atenderem a pelo menos um dos critérios de elegibilidade: participantes, intervenções, resultados ou desenho do estudo. O fluxo detalhado de seleção está ilustrado na Figura 1.

Figura 1 - Fluxograma utilizado para a seleção dos estudos (PRISMA). Viseu, Portugal, 2024

A concordância entre os investigadores foi robusta(11), com consenso alcançado sem a necessidade de um terceiro elemento. Não houve contatos com autores para solicitar dados adicionais.

Com base na checklist do JBI, uma revisão foi classificada como de alta qualidade (score de 10) e outra de qualidade moderada (score de 9). Todos os estudos incluídos atenderam aos critérios de inclusão definidos. O viés de publicação foi avaliado em ambas as revisões, e nenhum estudo foi excluído por questões de qualidade.

Das duas revisões, foram incluídos 11 Estudos Randomizados Controlados (RCTs), mas 10 foram considerados relevantes devido a uma duplicação. O total de participantes foi de 1.358. Devido à heterogeneidade clínica, a metanálise não foi realizada.

A média de idade variou entre 49 e 69,3 anos, com a duração média da doença de 6 meses a 11,89 anos. Esta última não foi avaliada em dois RCTs. A maioria era feminina, com taxas de 29% a 95% em 4 RCTs. Informações sobre género não estavam disponíveis para os restantes.

Os RCTs provinham de países como China, Estados Unidos da América (EUA), Finlândia, Itália, Países Baixos e Suíça. As revisões datam de 2010 a 2021, e os RCTs de 2006 a 2021. Nota-se um interesse crescente nesta área, com 6 RCTs após 2019.

Detalhes adicionais das revisões sistemáticas estão disponíveis na Figura 2.

Figura 2 - Resumo das características e detalhes dos estudos incluídos nas revisões sistemáticas. Viseu, Portugal, 2024

As revisões sistemáticas abordadas analisam intervenções de telessaúde, isto é, serviços de saúde prestados à distância, através de programas de gestão online ou por telefone, e o seu impacto em diversos aspetos da AR.

A primeira revisão tinha como foco avaliar o impacto de intervenções de reabilitação online em adultos com AR. Os efeitos analisados incluíram dor, função, qualidade de vida, autoeficácia, conhecimento sobre a AR, atividade física e possíveis efeitos adversos. Das intervenções em análise, duas eram programas de autogestão online: um oferecia conselhos, suporte social e jogos; o outro fornecia um plano de treino físico e acompanhamento por e-mail semanal. Uma terceira intervenção era um fórum de discussão online com opções de autoavaliação, e a quarta combinava atividades online com apoio telefónico semanal(12).

Já o estudo de MacIver et al. visava avaliar e sintetizar as evidências de eficácia de várias intervenções de telessaúde, revelando três intervenções online e duas por telefone. Estas baseavam-se em teorias educacionais e comportamentais, promovendo a autogestão e fornecendo educação e informações sobre a AR. Importa salientar que, em muitos casos, a supervisão era feita por profissionais de saúde, e a duração dos tratamentos nas revisões variou entre 6 e 52 semanas(13).

As revisões distinguem dois tipos de resultados: primários e secundários. Os resultados primários são considerados de extrema importância, incluindo capacidade funcional, qualidade de vida, adesão à medicação, atividade física e utilização de cuidados de saúde. Os secundários envolvem outras métricas, como eficácia e segurança, e neste estudo incluíram a atividade da doença, dor, fadiga, conhecimento sobre AR, empoderamento e autoeficácia.

Atividade da doença

Esta métrica foi avaliada em cinco ensaios clínicos de uma revisão sistemática. Quatro deles não apresentaram resultados estatisticamente relevantes. No entanto, um RCT destacou-se, mostrando efeitos positivos após a implementação de um programa online que permitia aos pacientes com AR monitorizar sintomas e receber ajustes de tratamento. Neste estudo, os pacientes do grupo intervenção apresentaram melhores resultados em remissão da doença, tempo para atingir remissão e comprometimento funcional, comparativamente ao grupo controle(13).

Dor

Três estudos analisaram a dor. Dois focaram em autogestão online, não mostrando efeitos significativos sobre a dor. Um terceiro, com um programa online mais abrangente, também não evidenciou melhorias significativas(12-13).

Fadiga

Avaliada num estudo que usou um programa de autogestão online, sem encontrar diferenças significativas na fadiga do grupo de intervenção face ao controle(13).

Capacidade funcional

Estudos focados em autogestão online mostraram resultados mistos. Enquanto um não evidenciou melhorias significativas, outro, com educação telefónica, revelou melhorias na semana 8(12-13).

Qualidade de vida

Avaliada em dois programas de atividade física online, mostrando melhorias ligeiras a médio e longo prazo no grupo de intervenção. Um terceiro estudo indicou melhorias significativas após doze meses(12-13).

Conhecimento da AR

Estudos focados em autogestão online mostraram melhorias no conhecimento sobre a doença nos grupos de intervenção em algumas comparações(12-13).

Empoderamento

Avaliado num estudo sobre autogestão online, pessoas com AR tiveram pontuações mais altas após acesso a suporte social e jogos(13).

Autoeficácia

Estudos mostraram melhorias significativas nos grupos de intervenção a curto, médio e longo prazo quando implementaram programas de autogestão online ou educação telefónica(12-13).

Atividade física

Estudos revelaram aumentos na atividade física em certos grupos, mas não em todos(12-13).

Adesão à medicação

Estudos sobre autogestão online e telefónica mostraram resultados variados na adesão à medicação(12-13).

Utilização de cuidados de saúde

Os estudos relataram uma diminuição de visitas médicas em certos grupos, mas não em todos. Um estudo específico evidenciou taxas de readmissão hospitalar mais baixas no grupo de intervenção(13).

Ao analisar as revisões, identificaram-se duas intervenções de telessaúde: programas de autogestão online e programas telefónicos/mensagens.

Os programas de autogestão online apresentaram efeitos positivos sobretudo nos desfechos de atividade física, utilização dos cuidados de saúde e empoderamento, com grau de evidência moderado, e em qualidade de vida, conhecimento sobre a AR, autoeficácia e atividade da doença, com evidência baixa. Contudo, não demonstraram efeitos relevantes em capacidade funcional, adesão à medicação ou fadiga, sendo a certeza da evidência considerada muito baixa nestes casos.

Por sua vez, as intervenções via telefone ou mensagens mostraram melhoria efetiva com efeitos benéficos relevantes em capacidade funcional, adesão à medicação e autoeficácia, todas com evidência de grau moderado, enquanto não se verificaram alterações consistentes na utilização dos cuidados de saúde.

Para os desfechos de dor e fadiga, os resultados foram globalmente inconsistentes, sem efeitos clinicamente relevantes. As evidências para cada tipo estão resumidas na Figura 3.

Figura 3 - Resumo das evidências. Viseu, Portugal, 2024

DISCUSSÃO

A artrite reumatoide, enquanto patologia crónica e incapacitante, tem vivenciado uma transformação no seu paradigma de gestão. Recentemente, com o surgimento de terapêuticas avançadas e a digitalização dos cuidados de saúde, uma abordagem mais proativa para a autogestão da AR tornou-se imperativa. Neste contexto, a telessaúde destaca-se como uma ferramenta crucial.

Esta revisão umbrella, consolidando dados de duas revisões sistemáticas e abrangendo 10 ensaios clínicos, oferece insights sobre a eficácia das intervenções de telessaúde na AR. Estes resultados, que indicam uma eficácia promissora, encontram eco em investigações anteriores em patologias crónicas, conforme documentado por Thurah et al., Neubeck et al. e So e Chung(14-16).

Outras áreas de aplicação da telessaúde, como na diabetes, doenças cardiovasculares e saúde mental, têm demonstrado efeitos positivos consistentes. Essa comparação sugere que o impacto da telessaúde na AR pode ser otimizado com abordagens mais personalizadas e interativas.

No entanto, algumas barreiras emergiram. Dois estudos, especificamente Stellefson et al. e Van den Berg et al., evidenciaram que as pessoas por vezes enfrentavam dificuldades na utilização das plataformas de telessaúde(17-18). Este desafio destaca a necessidade de ferramentas mais intuitivas, com a colaboração das pessoas no seu desenvolvimento, tal como defendido por Rogers et al. e Tuckson et al.(19-20).

Apesar da heterogeneidade observada nos estudos e dos resultados medidos, os dados sugerem melhorias consistentes em áreas como atividade física, empoderamento e capacidade funcional. Mais encorajadoramente, nenhuma intervenção de telessaúde se mostrou prejudicial, estabelecendo-a como uma alternativa segura aos métodos convencionais de tratamento e gestão.

Os estudos incluídos provêm de países como EUA, China, Itália, Suíça, Finlândia e Países Baixos, caracterizados por elevados níveis de literacia digital. Isso limita a generalização dos resultados para contextos com menores recursos tecnológicos e estruturais.

Ainda assim, há limitações a considerar. A diversidade dos estudos, juntamente com questões de qualidade e viés, sublinha a necessidade de investigações futuras mais robustas. A heterogeneidade, em particular, revelou-se uma barreira significativa para uma análise mais profunda dos dados.

Em síntese, os dados apontam para o potencial da telessaúde na gestão da AR. No entanto, é imperativo que investigações subsequentes continuem a aprofundar estas intervenções, com um foco particular na sua eficácia e segurança a longo prazo.

CONCLUSÃO

A AR, ao longo dos anos, foi moldada por inovações terapêuticas e metodológicas, dando ênfase à gestão proativa e personalizada da doença. Neste cenário em evolução, a telessaúde emerge como uma ferramenta valiosa, cujas intervenções, apesar de promissoras, requerem escrutínio e refinamento adicional.

Os dados recolhidos e discutidos sublinham o potencial da telessaúde na melhoria de diversas dimensões do tratamento e gestão da AR, desde a atividade física até a capacidade funcional do paciente. Este potencial, corroborado por investigações anteriores, como as de Thurah et al. e Neubeck et al., demonstra que a telessaúde pode ser uma via segura e eficaz para apoiar as pessoas com AR.

No entanto, as barreiras identificadas, particularmente no que respeita à usabilidade das ferramentas e à heterogeneidade dos estudos, lançam hipóteses interessantes. Pode ser que a eficácia da telessaúde na AR seja maximizada através de ferramentas co-desenhadas com as pessoas com AR, assegurando intuitividade e especificidade à patologia. Esta hipótese, sustentada pelas dificuldades apontadas em estudos como os de Stellefson et al. e van den Berg et al., merece ser testada em investigações futuras.

As limitações para a generalização dos resultados residem nas distintas realidades globais, incluindo acesso digital, capacitação tecnológica e organização dos sistemas de saúde, exigindo adaptações contextuais na implementação da telessaúde.

Também se torna evidente a necessidade de estudos de maior escala e qualidade, que permitam não só validar os benefícios da telessaúde, mas também compreender as suas limitações intrínsecas. Estudos longitudinais, com amostras amplas e diversificadas, poderiam lançar luz sobre os efeitos a longo prazo e a generalização das intervenções.

Em suma, a telessaúde, no contexto da AR, apresenta-se como uma alternativa valiosa e inovadora. Todavia, é imperativo que a sua incorporação seja feita de forma informada, sustentada e crítica, sempre com o bem-estar dos pacientes no epicentro das decisões. A continuação da investigação neste domínio não só é aconselhável, mas essencial, garantindo que a telessaúde cumpra a sua promessa de revolucionar o tratamento da AR.

*Artigo extraído da Tese de Doutorado intitulada “Desenvolvimento e viabilidade de uma intervenção eNURSING em pessoas com artrite reumatóide: continuidade de cuidados”, apresentada ao Programa de Doutoramento em Enfermagem, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal, no ano de 2023.

AGRADECIMENTOS

Os autores expressam sua gratidão à Unidade de Pesquisa em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA:E) pelo apoio e colaboração prestados ao longo do desenvolvimento deste trabalho, o que contribuiu substancialmente para sua qualidade científica e rigor metodológico.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

REFERÊNCIAS

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Submissão: 09-Abr-2024

Aprovado: 19-Maio-2025

Editores:

Rosimere Ferreira Santana (ORCID: 0000-0002-4593-3715)

Geilsa Soraia Cavalcanti Valente (ORCID: 0000-0003-4488-4912)

Érica Brandão de Moraes (ORCID: 0000-0003-3052-158X)

Autor correspondente: Ana Almeida Ribeiro (anaalmeidaribeiro@hotmail.com)

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