ARTIGO ORIGINAL

VALIDAÇÃO DO MODELO LÓGICO DO FLUXO DE TRABALHO DE UM TIME DE MEDICAÇÃO: UM ESTUDO DESCRITIVO*

Viviane Saraiva de Almeida1, Marilda Andrade2, Danielle Lemos Querido3, Ana Paula Vieira dos Santos Esteves4, Isabela Dias Ferreira de Melo5, Carla Rocha Pina6, Helder Camilo Leite7, Jorge Leandro do Souto Monteiro8

1 Universidade Federal do Rio de Janeiro, Maternidade Escola. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. ORCID: 0000-0002-3625-6193. E-mail: vivianesaraiva@hotmail.com  

2 Universidade Federal Fluminense, Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa. Niterói, RJ, Brasil. ORCID: 0000-0002-9766-4211. E-mail: marildaandrade@uol.com.br  

3 Universidade Federal do Rio de Janeiro, Maternidade Escola. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. ORCID: 0000-0003-4895-296X. E-mail: danyquerido@me.ufrj.br

4 Universidade Federal do Rio de Janeiro, Maternidade Escola. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. ORCID: 0000-0002-4932-6808. E-mail: anapaulaesteves@me.ufrj.br

5 Universidade Federal do Rio de Janeiro, Maternidade Escola. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. ORCID: 0000-0003-1341-4491. E-mail: isabeladfmelo@gmail.com

6 Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. ORCID: 0000-0003-0387-5614. E-mail: carla.pina@hupe.uerj.br

7 Universidade Federal do Rio de Janeiro, Maternidade Escola. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. ORCID: 0000-0003-1092-9887. E-mail: helderleite@me.ufrj.br

8 Instituto Nacional do Câncer. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. ORCID: 0000-0003-1092-9887. E-mail: jorgeleandromonteiro@gmail.com

RESUMO

Objetivo: Construir e validar um modelo lógico do processo de trabalho de um time de medicação. Método: Estudo de desenvolvimento tecnológico realizado em três etapas: i) construção do modelo lógico a partir de documentos oficiais e da literatura sobre a intervenção; ii) descrição e delimitação da intervenção com base nas atividades e objetivos do time; e iii) validação do modelo lógico por stakeholders. Resultados: Para clareza, os itens alcançaram scale-level content validity index, universal agreement (S-CVI/UA) de 0,94, e a média do item-level content validity index (I-CVI) do instrumento foi 0,91. Para relevância, o S-CVI/UA foi 0,95, e a média do I-CVI foi 0,95. Conclusão: A validação de 30 itens quanto à clareza e relevância permitiu a construção do modelo lógico, fundamentado na operacionalização da intervenção e em um esquema gráfico de seus componentes e do contexto. Foram identificados componentes de estrutura, processo e resultado do trabalho do time de medicação.

Descritores: Fluxo de trabalho; Estudos de avaliação; Avaliação de processos em cuidados de saúde; Unidades de terapia intensiva neonatal; Uso de medicamentos.

INTRODUÇÃO

Times de medicação, compostos por enfermeiros, são instituídos para reduzir erros de medicação. Entre seus objetivos estão monitorar eventos adversos e elaborar e avaliar protocolos relacionados à área de medicamentos, entre outras funções associadas à implementação de um novo processo no sistema de medicação de uma unidade neonatal(1).

As Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections(2) recomendam a atuação de equipes de terapia intravenosa, reconhecendo sua eficácia na redução de infecções relacionadas a cateter, complicações e custos. Além disso, o risco de infecção aumenta, entre outros fatores, com a redução de profissionais de enfermagem especializados.

Considerando a segurança do paciente e o objetivo de mitigar danos — especialmente em prematuros, grupo mais vulnerável da clientela neonatal a eventos adversos com medicamentos —, instituiu-se esse grupo de trabalho como intervenção voltada à área de medicamentos(3). Avaliar seu processo de trabalho auxilia o planejamento, o acúmulo de conhecimento sobre o tema e o aperfeiçoamento das práticas, uma vez que objetivos e fluxos já se encontram descritos, possibilitando a avaliação de produtos, componentes, práticas/atividades, serviços e objetivos.

A avaliação em saúde busca mensurar valor e métodos de uma tecnologia para orientar melhorias ou ajustes em intervenções voltadas à resolução de problemas na área(4). Entre as linhas avaliativas, destaca-se a avaliação de implantação de programas ou serviços por meio de modelos lógicos(5), representações gráficas do processo de trabalho(6). Essa abordagem considera especificidades do processo em saúde, favorecendo a comunicação, o planejamento de atividades e ações para seu aperfeiçoamento(7).

Para realizar uma avaliação de implantação, é necessária a construção prévia de um modelo lógico (ML) que descreva todas as atividades desenvolvidas pelo grupo. A partir dele, é possível formular perguntas avaliativas e orientar avanços na intervenção, além de estabelecer parâmetros metodológicos para a implementação de programas semelhantes, organizando atividades e elementos que favoreçam o alcance de resultados positivos em novos processos de trabalho(8).

Diante disso, o objetivo deste estudo foi construir e validar um ML do processo de trabalho de um time de medicação (TM).

MÉTODO

Trata-se de um estudo de desenvolvimento tecnológico, com coleta de dados realizada entre junho e dezembro de 2021. O projeto atendeu a todos os requisitos éticos, sendo aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa das duas instituições envolvidas, sob os pareceres nº 3.898.500 (instituição proponente) e nº 3.973.252 (coparticipante), com CAAE nº 28148619.6.3001.5259.

A tríade de Donabedian(9) foi adotada como referencial teórico para a construção do ML. Nesse referencial, a estrutura corresponde aos recursos necessários à execução do cuidado; o processo refere-se à realização do cuidado propriamente dita; e o resultado abrange os efeitos ou produtos desse cuidado.

O estudo foi desenvolvido em três etapas principais: i) construção do ML a partir da identificação de documentos oficiais e da literatura sobre a intervenção; ii) descrição e delimitação da intervenção, considerando as atividades e objetivos do time; e iii) validação de conteúdo pelos stakeholders envolvidos na avaliação do processo de trabalho do TM.

O modelo preliminar foi elaborado como uma representação sistemática e visual do TM, permitindo descrever e visualizar a inter-relação entre seus componentes — recursos, atividades previstas e efeitos esperados(10). Esse protótipo configurou-se como instrumento inicial para orientar a implantação, o acompanhamento e a avaliação da intervenção(11).

A elaboração do ML considerou os componentes, práticas/atividades, objetivos e fatores contextuais(8), com base em pesquisa prévia sobre o processo de trabalho do TM(1,3). Além disso, realizou-se pesquisa documental com análise de instrumentos, documentos institucionais, protocolos, atas, legislações e literatura pertinente ao tema.

Todos os participantes foram informados sobre os objetivos do estudo e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

O componente estrutura foi definido inicialmente a partir da importância dos protocolos, que, conforme a literatura, devem estar disponíveis para todas as etapas do sistema de medicação(12). Instrumentos de comunicação que registrem ocorrências relacionadas ao uso de medicamentos são igualmente indispensáveis para avaliar a qualidade da assistência(13).

Além dos protocolos, destacam-se os recursos materiais e humanos, que devem ser adequados às necessidades assistenciais(13). A legislação vigente estabelece que enfermeiros e farmacêuticos são os únicos profissionais autorizados a preparar soluções parenterais, em área exclusiva e com condições físicas apropriadas(13).

A disponibilidade, adequação e oportunidade de uso dos recursos são essenciais para a segurança da assistência. O planejamento de ações específicas, a disponibilidade de materiais permanentes, a iluminação adequada e a organização do mobiliário são fatores determinantes para o funcionamento eficiente do grupo(13).

Em relação aos protocolos, o enfermeiro deve manter atualização contínua dos procedimentos e cuidados sob sua responsabilidade(13). Na área de medicamentos, a gestão e o uso devem seguir normas, políticas ou procedimentos institucionais específicos(14).

A instituição também deve oferecer treinamentos e educação permanente sobre preparo e administração de soluções parenterais, assegurando capacitação e atualização contínua(13), especialmente no que se refere à prescrição, ao uso e à administração de medicamentos com segurança(12).

Segundo a Joint Commission International(15), o sistema de medicação compreende as seguintes etapas: prescrição e transcrição; preparo e dispensação; e monitoramento de erros e quase erros de medicação. Todas essas etapas estão relacionadas ao processo de trabalho do TM — desde a transcrição de etiquetas e mapas de medicação, o aprazamento da prescrição médica, o recebimento de medicamentos da farmácia até o preparo — e devem seguir os protocolos institucionais.

Os efeitos dos medicamentos representam possíveis resultados e devem ser monitorados quanto às reações adversas a medicamentos (RAMs) e aos erros de medicação(12-13,15). A National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention(16) define os tipos de erros de medicação, aspecto essencial para identificar RAMs notificáveis.

A satisfação profissional também foi considerada um resultado relevante, associada a fatores como absenteísmo, motivação, reconhecimento, autonomia, sobrecarga de trabalho e relações interpessoais(14), os quais influenciam a estrutura organizacional e a segurança no uso de medicamentos.

Outro resultado esperado é o aumento do conhecimento sobre o uso seguro de medicamentos e sobre o próprio processo de trabalho do TM(15).

Com base na literatura e na pesquisa documental, foi elaborado o modelo preliminar, representando graficamente a interação entre os elementos que compõem o processo de trabalho do grupo, em preparação para a validação do modelo.

A etapa de validação promoveu um debate aprofundado entre pesquisadores, gestores e profissionais, fortalecendo a aprendizagem coletiva e a construção colaborativa do modelo.

Os stakeholders receberam por e-mail instruções e um questionário para avaliar o ML quanto à clareza e relevância dos componentes de estrutura, processo e resultados. Utilizou-se uma escala Likert de quatro pontos (1 = discorda; 2 = discorda parcialmente; 3 = concorda parcialmente; 4 = concorda totalmente). Itens avaliados com pontuações 1 ou 2 foram excluídos. O instrumento também continha espaço para sugestões de modificação, exclusão ou aprimoramento dos itens.

Para calcular o índice de validade de conteúdo (IVC), foram utilizados: i) scale-level content validity index, universal agreement (S-CVI/UA): proporção de itens classificados como 3 ou 4 por todos os juízes; ii) item-level content validity index (I-CVI): razão entre o número de juízes que atribuíram notas 3 ou 4 e o total de avaliadores. Para validação de conteúdo foi considerado um IVC igual ou superior a 0,8(17).

Considerou-se válido o instrumento com IVC ≥ 0,80(17). Para a avaliação global, utilizou-se a média dos I-CVI, obtida pela soma dos IVCs individuais dividida pelo número total de itens(17).

As respostas foram analisadas no programa Excel 2003. Itens com IVC < 0,80 foram revisados conforme as sugestões dos juízes e submetidos a uma segunda rodada de avaliação. Após as modificações, todos os itens atingiram o IVC mínimo exigido, totalizando duas rodadas de validação.

Ao final do processo, foram incorporadas ao ML todas as contribuições dos stakeholders. O instrumento final incluiu 5 itens de estrutura, 9 de processo e 16 de resultado (de curto, médio e longo prazo), conforme descrito na Figura 1.

Fonte: elaborado pelos autores, 2022.

Figura 1 – Descrição das etapas de validação do modelo lógico do processo de trabalho do time de medicação. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2022

RESULTADOS

A primeira etapa do estudo consistiu na construção do ML, fundamentada no referencial de Donabedian, que considera o contexto, a estrutura, o processo e os efeitos do trabalho do TM. Essa fase teve como objetivo descrever os componentes e fatores que permeiam a intervenção, a partir da análise de documentos institucionais e normativos — incluindo procedimentos operacionais padrão (POPs), instrumentos de comunicação, atas de reuniões do time, impressos administrativos, literatura científica e legislação pertinente.

Com base nessas fontes, foi elaborado o Quadro 1, que relaciona os componentes da tríade de Donabedian aos documentos utilizados para subsidiar a construção do ML.

Quadro 1 – Documentos relacionados à construção do modelo lógico

COFEN = Conselho Federal de Enfermagem; RDC = Resolução da Diretoria Colegiada.

Fonte: elaborado pelos autores, 2022.

A segunda etapa consistiu na descrição e delimitação da intervenção, com base nas atividades e objetivos identificados nos POPs de preparo e administração de medicamentos, nos instrumentos de comunicação e nas atas das reuniões do time. Essa fase foi essencial para definir os objetivos do processo de trabalho do TM, bem como os componentes de processo e resultado representados no ML (Figura 2).

A terceira etapa, de validação de conteúdo, contou com a participação de 24 enfermeiros, caracterizados na Tabela 1, que atuaram como stakeholders na avaliação do processo de trabalho do TM.

Tabela 1 – Perfil socioprofissional dos stakeholders do time de medicação. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2022

Fonte: elaborado pelos autores, 2022.

Quanto à distribuição dos IVCs, os resultados foram organizados segundo os critérios de clareza e relevância, apresentados na Tabela 2 e na Tabela 3, respectivamente.

Tabela 2 – Distribuição dos índices de validade de conteúdo por clareza. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2022

S-CVI/UA = proporção de itens classificados como 3 ou 4 por todos os especialistas; I-CVI = proporção de especialistas que atribuíram 3 ou 4 ao item. O travessão (—) indica I-CVI não informado.

Fonte: elaborado pelos autores, 2022.

Tabela 3 – Distribuição dos índices de validade de conteúdo para relevância. Rio de Janeiro, RJ, 2022

S-CVI/UA = proporção de itens avaliados como 3 ou 4 por todos os especialistas; I-CVI = proporção de especialistas que atribuíram 3 ou 4 a cada item.

Fonte: elaborado pelos autores, 2022.

A partir das considerações dos stakeholders sobre o modelo preliminar, a estrutura foi detalhada quanto aos recursos, agora subdivididos em materiais, equipamentos, mobiliário e material permanente. No processo, a etapa de preparo de medicamentos foi fracionada em subetapas, descrevendo de forma mais precisa as atividades realizadas na sala de medicação. Nos resultados, houve ampliação do escopo com a inclusão de resultados de médio prazo; entre os resultados de curto prazo, acrescentaram-se o número de protocolos e normas seguidos pelo time e o número de protocolos disponibilizados ao time.

Assim, na estrutura foram inseridos todos os componentes relativos a recursos físicos e materiais, instrumentos de trabalho, profissionais e organização vinculados às atividades do TM. No processo, listaram-se as atividades desempenhadas pelo grupo, a capacidade para executá-las e a aplicação do conhecimento disponível. Os resultados foram classificados em curto, médio e longo prazo, descritos como mudanças ou produtos decorrentes do processo de trabalho do grupo (Figura 2).

Fonte: elaborado pelos autores, 2022.

Figura 2 – Modelo lógico do time de medicação. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2022

O contexto externo foi definido a partir de dados socioeconômicos, demográficos e epidemiológicos do município e do estado do Rio de Janeiro. A região apresenta indicadores como renda média, índice de desenvolvimento humano, produto interno bruto per capita e proporção de população com renda < 1/2 salário-mínimo superiores aos da Região Sudeste e do Brasil.

Nos indicadores epidemiológicos, embora a razão de enfermeiros por 1.000 habitantes no estado (2,12) seja inferior à observada em países como Suíça (15) e Estados Unidos (10), os valores relativos à razão enfermeiros/leitos são mais altos no estado (32,2) do que no país (21,2). Ainda assim, a multiplicidade de funções desempenhadas pelos enfermeiros no Brasil (assistência direta, atividades administrativas, gestão e liderança) acarreta sobrecarga de trabalho.

No estado do Rio de Janeiro, observa-se queda da mortalidade neonatal nos últimos anos (33%), tendência semelhante à da Região Sudeste. Embora a oferta de leitos neonatais não atenda plenamente à legislação, o número de leitos habilitados (38,29%) é considerado elevado quando ponderada a população estadual.

Quanto ao contexto interno político-organizacional, o TM integra a hierarquia da equipe de enfermagem (organograma) e apresenta estrutura organizacional compatível com a legislação e a literatura vigentes. Entretanto, o TM não dispõe dos recursos necessários ao seu pleno funcionamento. Apesar de a instituição ser de grande porte e contar com múltiplas especialidades — o que, em princípio, facilitaria o acesso a equipamentos, insumos e tecnologias —, os recursos financeiros não são geridos pelo TM e permanecem restritos a um teto mensal do serviço. Sempre que possível, tais recursos são direcionados à aquisição de materiais e medicamentos não padronizados, além de alguns equipamentos.

DISCUSSÃO

Para que o ML represente adequadamente a intervenção, é essencial a participação dos stakeholders (interessados na avaliação), pois o consenso, as visões e as experiências distintas enriquecem a validação do modelo(11). Valores individuais e fatores culturais e socioeconômicos influenciam a construção do ML. O envolvimento de múltiplos stakeholders favorece uma visão compartilhada e ampliada, podendo aumentar a chance de sucesso na implementação(8).

Outro ponto importante com relação à segurança do paciente, é a experiência profissional. Quanto maior o tempo de atuação, maior o desenvolvimento de competências na área específica.

A experiência profissional é um ponto relevante para a segurança do paciente. Quanto maior o tempo de atuação, maior o desenvolvimento de competências na área específica. Para que o enfermeiro alcance habilidades e conhecimentos na área de medicamentos — especialmente os mais utilizados na unidade, incluindo a transcrição da prescrição —, é desejável reduzir a rotatividade entre turnos(3). Embora a carga horária de 30 horas seja considerada adequada por organismos internacionais, como a Organização Mundial da Saúde e a Organização Internacional do Trabalho, fatores como falta de atenção, cansaço, sobrecarga e múltiplos vínculos empregatícios contribuem para a ocorrência de erros em unidades neonatais(21).

A literatura aponta a construção do ML como etapa importante para embasar a avaliação de programas e como ferramenta para potencial replicação em outros serviços(22). A elaboração do ML permitiu compreender a estrutura existente, visualizar a interação entre atividades e resultados esperados e apoiar o planejamento, a implementação e a definição da pesquisa avaliativa(8). O modelo configura-se como instrumento de monitoramento e organização permanente do trabalho, contribuindo para a promoção da saúde neonatal(23).

A análise documental possibilitou a construção do primeiro diagrama de relações entre estrutura, processo e resultado. O contato com profissionais foi decisivo para identificar elementos do contexto interno, essenciais à implantação. Nas dimensões assistenciais do ML, destacam-se as considerações dos profissionais sobre a qualificação das equipes, a ausência de informações para monitoramento e avaliação, e fragilidades do processo de trabalho e da capacitação(24).

No componente estrutura, relacionado ao fluxo de trabalho do TM, incluem-se recursos materiais, instrumentos de trabalho e recursos humanos — atributos relativamente constantes da assistência(10). Em relação aos instrumentos, ressalta-se a importância de protocolos e padronizações para reduzir a variação da prática clínica e qualificar o atendimento, em perspectiva humanizada e multidimensional(25). Equipes especializadas, como o TM, devem pautar-se em protocolos, rotinas e materiais de consulta, com planejamento e organização das atividades voltados à segurança do paciente.

O processo refere-se à dimensão da atenção, representando o trabalho realizado pelos profissionais na condução da assistência e na interação com o usuário. Envolve a aplicação do conhecimento e das habilidades específicas(10). Foram incluídas as atividades próprias do TM, como o preparo de medicamentos, baseadas em protocolos, normas, rotinas e na legislação. A identificação das etapas e subetapas do preparo, bem como de seus elos críticos, apoia o planejamento e a implementação de intervenções(1). Para qualificar a segurança no preparo de medicamentos em unidade neonatal, destaca-se a consulta a POPs de preparo/diluição, a atualização e disponibilização de manuais e protocolos a toda a equipe e a capacitação para o uso seguro de medicamentos(26).

O resultado expressa o monitoramento do cuidado prestado. Considera o contexto das unidades, com ênfase na segurança do paciente, e pressupõe o comprometimento e a reflexão dos profissionais em processo dinâmico(10). Inclui o acompanhamento das atividades, a identificação de necessidades de modificação e a avaliação de resultados, relacionando a disponibilidade de recursos, as atividades executadas e os produtos alcançados(11). Os objetivos da intervenção desdobraram-se em resultados de curto, médio e longo prazo, conforme itens julgados pertinentes pelos interessados na avaliação. Observa-se correlação entre a intervenção e seus resultados, relevantes para a prevenção de eventos adversos(8).

Entre os efeitos considerados, destaca-se a satisfação profissional, aspecto relacionado ao fluxo de trabalho do TM e com impacto na segurança e na qualidade da assistência, além de representar risco importante para neonatos quando desfavorável(18). As reações adversas a medicamentos (RAMs) são indicadores centrais de segurança relacionados ao uso de medicamentos; o TM tem como objetivo monitorá-los. Para isso, o conhecimento sobre o tema e sobre os próprios fluxos de trabalho é fundamental. Estudos descrevem a atuação de equipes como o TM na identificação de RAMs e apontam a capacitação como condição para uma visão eficaz de prevenção, com influência na satisfação dos enfermeiros que integram times de terapia intravenosa (71,4%)(27).

Dessa forma, é importante estimular atividades que desenvolvam competências e habilidades específicas da assistência, beneficiem o julgamento clínico e criem condições para a resolução de problemas do cotidiano(28-29). Tais ações também favorecem a apropriação de resultados e o entendimento da avaliação.

A análise do contexto permite identificar fatores facilitadores e barreiras que influenciam os efeitos observados e a implantação do processo de trabalho do TM, incluindo aspectos socioeconômicos, demográficos, epidemiológicos e políticos. O contexto externo mostrou-se favorável à implantação, uma vez que o estado e o município, apesar de populosos, apresentam indicadores socioeconômicos melhores que os da média regional e nacional. No contexto interno político-organizacional, a estrutura do TM mostrou-se adequada e inserida em organograma específico.

Como limitação do estudo, não houve representação de outros stakeholders, como coordenações hierárquicas superiores e a direção da instituição, o que pode limitar a abrangência das percepções coletadas.

CONCLUSÃO

A construção do ML do fluxo de trabalho de um TM permitiu explicitar a operacionalização da intervenção por meio de um esquema gráfico dos componentes e do contexto envolvido, identificando de forma organizada os elementos de estrutura, processo e resultado.

O desenvolvimento do ML caracterizou o TM como equipe especializada com potencial para apoiar processos de avaliação voltados à segurança do paciente relacionada a medicamentos. O modelo pode ser replicado em outras instituições interessadas em adotar times dessa natureza e utilizado como critério para a construção de indicadores e instrumentos de avaliação.

A participação dos stakeholders — enquanto grupo diretamente envolvido com a intervenção — foi decisiva para a construção coletiva do modelo, contribuindo para a formação profissional do TM e fortalecendo o julgamento sobre o processo de trabalho, o desenvolvimento de habilidades e o conhecimento na área de medicamentos.

Por fim, ressalta-se que o ML não é estático: deve ser revisado periodicamente à medida que ocorram mudanças na intervenção ou que novas diretrizes, estratégias, legislações ou evidências sejam incorporadas.

*Artigo derivado da Tese de Doutorado intitulada “Avaliação do processo de trabalho de um time de medicação em uma unidade neonatal”, apresentada ao Programa Acadêmico em Ciências do Cuidado em Saúde da Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil, em 2021.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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Submissão: 12-Jan-2025

Aprovado: 19-Ago-2025

Editores:

Rosimere Ferreira Santana (ORCID: 0000-0002-4593-3715)

Geilsa Soraia Cavalcanti Valente (ORCID: 0000-0003-4488-4912)

Érica Brandão de Moraes (ORCID: 0000-0003-3052-158X)

Autor correspondente: Viviane Saraiva de Almeida (vivianesaraiva@hotmail.com)

Editora:

Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa – UFF

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