ARTIGO ORIGINAL

FATORES ASSOCIADOS À READMISSÃO E DEMANDA NÃO URGENTE EM UM PRONTO ATENDIMENTO: ESTUDO TRANSVERSAL

Claudia Maria Silva Cyrino1, Isabella Camargo de Faro Diniz1, Mariana Rodrigues Araújo1, Viviane Cristina de Albuquerque Gimenez1, Elisângela Cristina de Campos1, Ana Clara Jennings Moraes1, Meire Cristina Novelli e Castro1, Clarita Terra Rodrigues Serafim1

1Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina, Departamento de Enfermagem, SP, Brasil

RESUMO

Objetivo: Caracterizar os fatores associados à readmissão e à demanda não urgente de pacientes atendidos no pronto atendimento. Método: Realizou-se um estudo transversal em um Pronto Socorro Referenciado paulista, utilizando dados secundários de pacientes com idade superior a 18 anos, atendidos de setembro de 2022 a fevereiro de 2023. A demanda não urgente foi avaliada conforme o protocolo de classificação de risco e desfecho. Procederam-se análises bivariadas. Resultados: Dos 12.096 atendimentos analisados, 66,5% foram considerados como demanda não urgente, estando essa condição associada ao gênero masculino e ao número de internações no último ano. Registrou-se um total de 94 readmissões, relacionadas ao gênero masculino, à idade avançada e à residência na região norte do município. Conclusão: A demanda não urgente mostrou-se mais frequente entre homens e teve uma redução conforme o aumento do número de internações prévias. As readmissões foram influenciadas pelo gênero, pela idade e pelo local de residência dos pacientes. Uma melhor articulação entre os serviços de saúde poderia contribuir para a redução dos atendimentos desnecessários e para a diminuição da superlotação dos serviços de urgência.

Descritores: Serviços Médicos de Emergência; Readmissão do Paciente; Continuidade da Assistência ao Paciente.

INTRODUÇÃO

As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são configurações organizativas que articulam ações e serviços de saúde de distintos níveis de complexidade tecnológica. Essas redes, conectadas por sistemas de suporte técnico, logístico e de gestão, têm como objetivo assegurar a integralidade do cuidado. A Rede de Urgência e Emergência (RUE) está integrada na RAS com o intuito de expandir e melhorar o acesso integral e humanizado aos serviços de urgência (SU), de forma rápida e precisa, além de articular e integrar todos os equipamentos de saúde existentes no território. Para que tais objetivos sejam alcançados, é necessária a integração entre os componentes existentes na RAS, em especial os que compõem a RUE(1-2).

Os pronto-atendimentos são um dos componentes da RUE. Eles operam ininterruptamente, todos os dias da semana, e são responsáveis por garantir acolhimento e intervenção nas condições clínicas dos pacientes, podendo referenciá-los para serviços de menor ou maior densidade tecnológica, conforme necessário(2-3).

Diante disso, somado ao desconhecimento da população acerca das diretrizes desses níveis de atenção, pacientes com quadros clínicos de baixa gravidade passam a buscar serviços de maior complexidade de forma inadequada. Autores apontam que 61,1–65% dos pacientes atendidos no sistema hospitalar de emergência poderiam ser atendidos por serviços de menor densidade tecnológica, como a atenção primária à saúde ou ambulatórios de especialidades(4-5).

Isto pode resultar no aumento da demanda caracterizada como não urgente, insatisfação dos usuários, superlotação, maior tempo de espera para atendimento, má gestão do sistema de saúde e fragilidade na assistência(4-8). A superlotação é um problema de saúde global e pode afetar o tempo de tratamento e, portanto, a qualidade do atendimento prestado ao paciente. Em contexto internacional, uma pesquisa revelou que, em países da América do Norte, Europa e Austrália, os cuidados nos SUs crescem cerca de 3–6% ao ano, com serviços de emergências pré-hospitalares aumentando aproximadamente 125% na Inglaterra nos últimos 20 anos. Nestes países, as consequências não diferem das mencionadas anteriormente(7).

O atendimento isolado e pontual oferecido por consultas eventuais na atenção primária à saúde e pelos serviços de emergência pode não ser suficiente para atender plenamente às necessidades de saúde dos pacientes, tornando as exacerbações mais frequentes e, consequentemente, aumentando a necessidade de busca por SU, resultando em um ciclo repetitivo. Essa situação pode impactar negativamente a qualidade de vida dos indivíduos e acarretar consequências econômicas desfavoráveis para famílias, comunidades e para toda a sociedade(9-10).

A investigação sobre as readmissões hospitalares e os usuários frequentes nos SU está presente tanto no âmbito nacional(8-11) quanto internacional(12-15). Embora não haja consenso quanto à definição, utiliza-se um limite de quatro a cinco atendimentos ou mais por ano para tal classificação. Esses estudos reconhecem as readmissões como um indicador relevante da qualidade assistencial, pois refletem tanto o impacto dos cuidados hospitalares e a condição do paciente após a alta quanto a continuidade do cuidado dentro da RAS(12-16).

Uma pesquisa realizada em um centro de referência em trauma identificou que, dentre as readmissões no SU, 61,19% eram provavelmente evitáveis, 19,47% possivelmente evitáveis e 19,34% eventualmente evitáveis. Em relação ao tempo, 48,16% ocorreram em até uma semana após a readmissão inicial(17).

Para garantir atendimento aos principais problemas de saúde dos pacientes, é necessário conhecer o perfil epidemiológico e demográfico da população atendida. Com o mapeamento dos pacientes atendidos no serviço de urgência, pode-se propor estratégias de prevenção e articulação com outros serviços do município, assim fortalecendo pontos importantes conhecidos por assegurarem a efetiva transição e continuidade do cuidado na RAS(1-3,16).

Assim, o objetivo do estudo foi caracterizar os fatores associados à readmissão e à demanda não urgente (DNU) de pacientes atendidos no pronto atendimento.

MÉTODO

Tipo de estudo

Trata-se de uma pesquisa de delineamento transversal, utilizando dados secundários.

Local do estudo

O estudo foi conduzido em um Pronto Socorro Referenciado (PSR) no interior do estado de São Paulo. Esta é a unidade de maior complexidade no atendimento de urgência e emergência do Departamento Regional de Saúde VI no Brasil, servindo como referência para aproximadamente 68 municípios(18).

População do estudo

Critérios de inclusão: pacientes adultos, com mais de 18 anos, residentes no município estudado e que foram atendidos no PSR entre setembro de 2022 e fevereiro de 2023.

Critérios de exclusão: prontuários com dados incompletos.

Coleta de dados

As autoras do estudo realizaram a coleta de dados a partir de informações secundárias fornecidas pelo Centro de Informática Médica do Hospital das Clínicas.

As variáveis foram divididas em sociodemográficas (gênero, idade, escolaridade, territorialização), e relacionadas ao estado de saúde do paciente (queixa principal, morbidades classificadas pelo CID-10, classificação de risco, desfecho, número de internações no último ano).

Para a caracterização da DNU, foram consideradas a classificação de risco conforme o protocolo institucional e a necessidade de intervenções no PSR. Assim, pacientes classificados como “pouco urgentes” e “não urgentes” e aqueles que não receberam intervenções no serviço (como realização de exames, administração de medicações, curativos, encaminhamento para especialistas ou falecimento) foram caracterizados como “não urgentes”. Readmissões foram consideradas como quatro ou mais visitas ao serviço de urgência dentro de um ano(13).

Os dados foram analisados pelo pesquisador e dúvidas sobre os critérios de inclusão foram solucionadas nas reuniões periódicas do grupo de pesquisa. Todos os prontuários atenderam aos critérios de seleção.

Análises e associações bivariadas por regressão de Poisson foram realizadas para identificar fatores relacionados à DNU e às readmissões, sendo considerados significativos os valores inferiores a 0,05.

Procedimentos éticos

O estudo recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa local, em conformidade com a Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, obtendo o parecer favorável nº 5.466.719 e o CAAE 57910122.2.0000.5411.

RESULTADOS

Durante o período do estudo, 12.096 pacientes receberam atendimento no PSR. A análise sociodemográfica identificou uma idade média de 49,44 anos, com prevalência do gênero feminino (50,8%). A maior parte dos indivíduos possuía ensino médio completo (30,1%), e a maioria dos atendimentos ocorreu para moradores da região central do município (46,6%). Conforme o protocolo institucional, todos os pacientes passaram por acolhimento com classificação de risco, com o objetivo de determinar a necessidade de cuidado e o grau de sofrimento. Assim, foi possível identificar a prevalência de pacientes classificados como “urgentes” (38,4%) e “não urgentes” (28,6%) (Tabela 1).

Tabela 1 - Perfil dos pacientes admitidos no pronto socorro referenciado de setembro de 2022 a fevereiro de 2023 segundo gênero, idade, escolaridade, território, classificação de risco e pertinência (n = 12096). Botucatu, SP, Brasil, 2024

Os sintomas mais frequentes foram dor moderada, com 3.688 atendimentos (30,49%); realização de procedimentos não urgentes, 1.523 (12,59%); retorno para checar exames, 657 (5,43%); e trauma, 643 (5,32%).

Sobre o desfecho dos atendimentos, 6.902 (57%) pacientes receberam alta após consulta; 1.963 (16%) receberam alta após exame; e 1.887 (15,6%) foram encaminhados ao setor de internação. Os demais desfechos foram a alta após medicação (6,3%), evasão (3,6%) e alta por desistência voluntária (0,4%). Contabilizaram-se no período três casos de óbitos. Além disso, houve encaminhamento para especialidade, 1.889 (15,62%), e redirecionamento de fluxo para unidade de atenção primária à saúde, 124 (1,03%).

Do total da amostra analisada e conforme os critérios de inclusão, foram classificados como DNU 8.047 (66,5%) pacientes. Verificou-se que a DNU se associou com pacientes do gênero masculino e com o número de internações no ano de 2022, ou seja, a DNU diminuiu com o aumento das internações (Tabela 2). 

Tabela 2 - Fatores associados à demanda não urgente no pronto socorro referenciado de setembro de 2022 a fevereiro de 2023 (n = 12096). Botucatu, SP, Brasil, 2024

RP: Regressão de Poisson

Evidenciou-se, também, que as maiores prevalências de DNU, conforme o agrupamento da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), foram caracterizadas por queixas como: “Fatores que exercem influência sobre o estado de saúde e o contato com o serviço de saúde”, com 51,5%; “Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e laboratoriais, não classificados em outra parte”, com 45%; “Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo”, com 26%; “Doenças do aparelho geniturinário”, com 25,8%; e “Doenças do aparelho digestivo”, com 24,4% (Tabela 3).

Tabela 3 - Prevalência das doenças, conforme grupos do CID-10 no pronto socorro referenciado de setembro de 2022 a fevereiro de 2023 (n = 12096). Botucatu, SP, 2024

Outros: carcinoma in situ de colo de útero; gravidez, parto e puerpério; quedas; malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas; códigos para propostas especiais; exposição ao fumo, ao fogo e chamas; causas externas de morbidade e mortalidade; algumas afecções originadas no período perinatal

Em relação às readmissões, observou-se mais de quatro retornos ao serviço de urgência em 94 pacientes (0,77%), com a menor quantidade de quatro e a maior de 27 readmissões em um período de um ano.

Por meio da regressão de Poisson, verificou-se que essas readmissões estavam associadas ao gênero masculino (p = 0,0008), ao avançar da idade (p = 0,0000) e a pacientes da região norte do município (p = 0,038) (Tabela 4).

Tabela 4 - Fatores associados às readmissões de pacientes no pronto socorro referenciado de setembro de 2022 a fevereiro de 2023 (n = 12096). Botucatu, SP, 2024

RP: Regressão de Poisson

DISCUSSÃO

Na população estudada, verificou-se uma média de idade de 49,4 anos, homogeneidade em relação ao gênero, prevalência de escolaridade no nível médio completo e maior taxa da população residente no território central do município. Outra investigação, realizada no mesmo município em 2022, também evidenciou prevalência do gênero feminino(19), característica que pode ser considerada uma marca epidemiológica dessa RAS. Contudo, estudos apontam uma prevalência para o gênero masculino no serviço de urgência e emergência, discrepância que pode ser atribuída a fatores culturais, biológicos e ao acesso diferenciado aos serviços de saúde, já que homens tendem a buscar assistência médica em estágios mais avançados da doença(20-21).

Quanto à faixa etária, pesquisas indicam que a maior parte da população atendida nos serviços de emergência situa-se entre 18–30 anos(21-22), enquanto este estudo encontrou uma média de idade significativamente superior, de 49,4 anos. Dados internacionais sugerem que os idosos fazem uso mais frequente dos serviços de emergência devido às doenças crônicas e suas complicações(23), achado que reforça a importância de políticas de prevenção e acompanhamento mais efetivas na atenção primária para evitar a superlotação dos SUs.

Em relação à escolaridade, a literatura apresenta resultados divergentes: alguns estudos indicam maior prevalência para o ensino fundamental incompleto(3,20), enquanto nesta pesquisa a maioria dos participantes possuía ensino médio completo. De forma geral, escolaridade e situação econômica são preditoras da utilização dos serviços de saúde, visto que se relacionam com o nível de conhecimento sobre saúde e adesão a comportamentos mais saudáveis(24). Uma pesquisa sobre as desigualdades no acesso à saúde entre áreas urbanas e rurais no Brasil revela que, em regiões rurais, a procura por serviços de saúde aumenta com o nível de escolaridade(25).

A escolaridade impacta ainda na adoção de ações de autocuidado e nas condições ocupacionais e de trabalho, fazendo com que pessoas de baixa renda apresentem menor compreensão sobre o estado de saúde e, consequentemente, menor procura pelos serviços de forma preventiva(24-25).

A região central do município, foi a que apresentou maior prevalência de pacientes no serviço de urgência (46,6%). Essa região possui cobertura de unidades básicas de saúde (UBS) e de um Pronto Socorro Municipal de Adultos. Por outro lado, foi na região Norte que se observou associação com a readmissão, área também assistida por UBS e serviços da Estratégia Saúde da Família, com horário de atendimento das 07:00 às 22:00 horas. Este resultado suscita reflexão sobre a resolubilidade e o acesso da população aos serviços da RAS, tendo em vista que cerca de 42,4% da amostra confirmou não diferenciar o serviço de emergência da UBS(21), o que indica uma frequência elevada ao serviço de emergência, mesmo dispondo de serviços de atenção primária.

Quanto à classificação de risco, as categorias mais prevalentes foram “urgente” (38,4%) e “não urgente” (28,6%). Este achado vai ao encontro de outros estudos que identificaram uma prevalência de classificações não urgentes e pouco urgentes(21-22), o que sugere uma necessidade de reorganização da atenção primária para evitar a sobrecarga dos SUs e assegurar um atendimento mais eficaz.

Os diagnósticos CID-10 dividem-se em capítulos, sendo os mais prevalentes neste estudo os capítulos Z, R, M, N, K, S e J, respectivamente. O grupo Z é definido como “Fatores que exercem influência sobre o estado de saúde e o contato com serviços de saúde”. Os grupos R e M referem-se a "Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte" e "Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo", respectivamente. O grupo N engloba "Doenças do aparelho geniturinário", o grupo K "Doenças do aparelho digestivo" e o grupo S "Lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas"(24). Uma pesquisa no sul do país identificou como principais motivos de busca pelo serviço de emergência queixas como sintomas respiratórios, trauma e dor abdominal, encontrados nos grupos diagnósticos CID-10 J, S e R, respectivamente(21).

O grupo Z inclui diversos diagnósticos CID, destacando-se “Pessoas em contato com os serviços de saúde para exame e investigação” e “Pessoas em contato com serviços de saúde para cuidados e procedimentos específicos”, o que corrobora os achados desta pesquisa sobre “realização de procedimentos não urgentes” e “retorno para checar exames”.

As queixas de dor moderada e dor intensa alinham-se com estudos que apontam a dor aguda como motivo mais frequente para consultas em prontos-socorros(27-28).

A demanda pelo serviço devido a traumas pode estar relacionada ao fato de ser um PSR, cobrindo 68 municípios da região e servindo como referência para os serviços de atendimento Pré-Hospitalar Móvel e para a Central de Regulação e Oferta de Serviços de Saúde(18).

Em relação ao desfecho, observou-se uma prevalência de 57% de pacientes que receberam alta após a consulta, seguida por 16% que obtiveram alta após a realização de exames. A prevalência da alta hospitalar após a consulta, aliada à classificação dos casos como não urgentes ou de baixa urgência, reforça a hipótese de que essa população poderia ser atendida na atenção primária, solucionando seus problemas no mesmo nível de atenção. O atendimento de casos que não atendem aos critérios de urgência ou emergência pelos SUs e emergência pode comprometer a funcionalidade desses serviços, segundo a perspectiva médica(4,8).

Este padrão de utilização evidencia, mais uma vez, a necessidade de ampliar a oferta de serviços na atenção primária para evitar consultas desnecessárias em unidades de pronto atendimento.

Quanto às readmissões, estas estiveram associadas ao gênero masculino (p = 0,0008), ao aumento da idade (p = 0,0000) e a pacientes residentes na região norte do município (p = 0,038). Um estudo indica que indivíduos do gênero masculino tendem a ser mais acometidos por doenças, especialmente aquelas graves e crônicas, levando a um maior uso dos serviços de cuidados intensivos(20).

Pesquisas indicam que o retorno ao serviço de emergência ocorre, principalmente, devido à alta precoce, à insuficiência de apoio domiciliar no manejo de doenças crônicas (por exemplo, insuficiência cardíaca), à sensação de fraqueza no momento da alta, a instruções insuficientes para a alta e à complexidade do regime de medicação(13-14). Apesar de ter sido identificado um percentual baixo de readmissões em um período de um ano, é pertinente refletir sobre os cuidados de transição ofertados a esses pacientes, bem como sobre a continuidade do cuidado e o acesso aos demais componentes da RAS.

Limitações e implicações do estudo

Como limitação do estudo, destaca-se a utilização de dados secundários provenientes do Centro de Informática Médica do Hospital, limitados a uma única unidade. A análise dos fatores associados à DNU e à readmissão em Prontos Atendimentos revela-se relevante por diversas razões fundamentais para o sistema de saúde, pacientes e profissionais, promovendo a otimização dos recursos de saúde, a melhoria da qualidade do atendimento em termos de segurança do paciente e satisfação, além do custo-efetividade. Os resultados podem também contribuir para a identificação de deficiências na atenção primária e no planejamento e gestão da saúde pública. A minimização de readmissões e admissões desnecessárias pode favorecer melhores resultados de saúde, uma vez que os pacientes recebem cuidados mais apropriados e efetivos, reduzindo complicações e facilitando a recuperação.

CONCLUSÃO

Conclui-se que a demanda não urgente nos Prontos Atendimentos mostrou-se associada ao gênero masculino e ao número de internações no ano de 2022. Quanto à readmissão, esta esteve relacionada ao gênero masculino, à idade, e à região norte do município em que o estudo foi realizado.

É essencial a articulação entre os diversos componentes da Rede de Atenção, bem como a avaliação e o planejamento de altas, a educação em saúde para o manejo de problemas de saúde em domicílio e as orientações de alta específicas. Tais achados enfatizam a necessidade de fortalecer os cuidados de transição e de ampliar o acesso aos serviços da RAS visando assegurar um cuidado mais integral e eficiente.

Por fim, mostra-se necessário a realização de novas pesquisas sobre a demanda não urgente, a transição do cuidado e as readmissões hospitalares, uma vez que são indicativos da qualidade do cuidado dispensado. Investigar essa temática possibilita que esses serviços estejam continuamente preparados para atender às demandas atuais, prevenindo a fragmentação do cuidado e garantindo uma assistência de qualidade. Adicionalmente, incentiva reflexões para a elaboração de ações educativas em saúde sobre o fluxo de atendimentos na RAS.

CONFLITOS DE INTERESSE

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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Submissão: 31-Ago-2024

Aprovado: 07-Maio-2025

Editores:

Rosimere Ferreira Santana (ORCID: 0000-0002-4593-3715)

Geilsa Soraia Cavalcanti Valente (ORCID: 0000-0003-4488-4912)

Ana Carla Dantas Cavalcanti (ORCID: 0000-0003-3531-4694)

Autor correspondente: Claudia Maria Silva Cyrino (claudia.cyrino@unesp.br)

Editora:

Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa – UFF

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