Online Brazilian Journal of Nursing | ISSN: 1676-4285

Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa – UFF

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PROTOCOLO DE REVISÃO

Estratégias de acesso e adesão à profilaxia pré-exposição ao HIV: protocolo de revisão de escopo*

Pedro Henrique Paiva Bernardo1, Lucas Vinícius de Lima1, Gabriel Pavinati1, Isadora Gabriella Silva Palmieri1, André Estevam Jaques1, Marcelle Paiano1, Vitória Maytana Alves dos Santos1, Gabriela Tavares Magnabosco1

1Universidade Estadual de Maringá, Maringá, PR, Brasil

RESUMO

Objetivo: Mapear as evidências sobre as estratégias utilizadas na prevenção da infecção pelo HIV por meio da profilaxia pré-exposição (PrEP), implementadas mundialmente. Além disso, identificar ações que fortaleçam o vínculo entre os usuários e os serviços de saúde, visando compreender vulnerabilidades relacionadas ao acesso e à não adesão. Método: Protocolo de revisão de escopo, seguindo a metodologia do Joanna Briggs Institute (JBI). A revisão incluirá estudos primários quantitativos e qualitativos, revisões sistemáticas, metanálises e literatura cinzenta. As bases de dados consideradas serão Medline via PubMed, LILACS, BDENF e SciELO. Para a literatura cinzenta, será utilizada a ferramenta Google Scholar. Como recorte temporal, serão incluídos estudos publicados a partir de 2012. Os resultados serão apresentados integralmente e organizados conforme as diretrizes do checklist Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses – Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR).

Descritores: Profilaxia Pré-Exposição; Saúde Sexual; Acesso Efetivo aos Serviços de Saúde.

INTRODUÇÃO

No contexto atual das políticas públicas relacionadas ao HIV/aids, as estratégias de prevenção baseadas predominantemente no uso de preservativos têm passado por reformulações. Esse movimento ocorre devido ao avanço de novas biotecnologias de profilaxia, que têm gerado maior otimismo quanto ao controle da epidemia de HIV em nível global(1).

Nesse contexto, destaca-se a prevenção combinada, que consiste em um conjunto de ações destinadas a reduzir ou minimizar a transmissão do HIV. Essa abordagem permite a escolha de um ou mais métodos de prevenção, conforme as necessidades e o contexto social, cultural e comportamental em que as pessoas estejam inseridas em determinado momento. Dessa forma, busca-se trabalhar com uma lógica ampliada de prevenção. No entanto, o foco principal permanece nas chamadas “populações-chave e prioritárias”, devido à maior prevalência da infecção pelo HIV nesse grupo no país(2).

Entre os elementos que compõem a prevenção combinada, apresentada no Brasil como uma mandala que ilustra diversas opções e possibilidades, destaca-se a profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP). Esse método tem se mostrado altamente eficaz, podendo prevenir até 99% das infecções pelo vírus antes de relações sexuais. A estratégia baseia-se no uso diário ou sob demanda de dois antirretrovirais combinados: tenofovir e entricitabina, que oferecem uma proteção de 96% a 99%, segundo a Organização Mundial da Saúde. Além disso, foi recentemente aprovada, em âmbito internacional, a PrEP injetável com o antirretroviral cabotegravir, que possui ação prolongada, ampliando as opções de prevenção disponíveis(3-4).

A PrEP é caracterizada como uma ferramenta biomédica que, para se consolidar como um direito, enfrenta diversos entraves políticos, econômicos e sociais. Trata-se, portanto, de um processo político contínuo, que pode ser incorporado até mesmo à agenda de movimentos sociais. Assim, reduzir essas opções a uma simples “abordagem biomédica” simplifica o que é, na realidade, uma questão profundamente política e social(5).

No contexto da resposta ao HIV/aids, alinhada ao terceiro Objetivo de Desenvolvimento Sustentável (ODS) proposto pela Organização das Nações Unidas (ONU), destaca-se a importância de garantir o direito ao acesso e à adesão às tecnologias mais avançadas de prevenção, com ênfase na PrEP. Essa abordagem considera o impacto significativo que a PrEP pode ter na redução da incidência de novos casos de HIV. Nesse sentido, essa medida representa atualmente uma das políticas centrais no enfrentamento do HIV no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil(6).

Entretanto, é fundamental reconhecer que a simples disponibilização de novos métodos de prevenção dificilmente alterará a realidade de transmissão do vírus. A adesão e o uso adequado das estratégias recomendadas são essenciais para o sucesso dessa política. Nesse sentido, atribuir exclusivamente ao indivíduo a responsabilidade pela adesão diária aos medicamentos, sem considerar o contexto em que ele está inserido, torna-se insustentável. Isso se deve ao reconhecimento amplamente aceito de que as condições de vida influenciam diretamente o comportamento, as possibilidades de escolha e o autocuidado em saúde(7).

Nesse contexto, o conceito de adesão pode ser interpretado como uma responsabilização moral do usuário, especialmente considerando o público-alvo da PrEP: majoritariamente grupos estigmatizados e marginalizados, como trabalhadores do sexo, pessoas transgênero e/ou homossexuais(8).

Além disso, o acesso à PrEP entre essas populações específicas ainda é desigual. Observa-se um alto índice de acesso por homens que fazem sexo com homens (HSH), enquanto pessoas transgênero em situação de alto risco de infecção pelo HIV têm um acesso significativamente reduzido. Essa disparidade evidencia uma falha na política de acesso e adesão à profilaxia, comprometendo os princípios de universalidade e equidade que deveriam nortear as ações e serviços oferecidos pelo SUS(9).

Assim, esta revisão tem como objetivo mapear as evidências sobre as estratégias utilizadas globalmente para a prevenção da infecção pelo HIV por meio da PrEP, além de identificar ações que fortaleçam o vínculo entre os indivíduos e os serviços de saúde. Busca-se, com isso, contribuir para a expansão das políticas relacionadas à PrEP, promovendo o fortalecimento do acesso à estratégia e oferecendo embasamento para o apoio necessário ao uso adequado dos medicamentos.

Compreende-se que, de forma mais ampla, essa revisão contribuirá para o alcance das metas e propostas pactuadas internacionalmente, visando à eliminação do HIV/aids como problema de saúde pública até 2035. Além disso, espera-se fomentar a formulação de políticas que ampliem o acesso à PrEP e promovam maior adesão à estratégia.

Pretende-se também discutir os achados à luz da atuação da enfermagem, dado o papel essencial desses profissionais na promoção da saúde. Sua relevância se destaca na implementação de medidas profiláticas e no acompanhamento das pessoas para fortalecer o vínculo com o cuidado, especialmente no contexto da PrEP.

Cabe ressaltar que esta proposta possui caráter inédito, uma vez que, em buscas prévias realizadas em bases de dados, não foram identificados estudos semelhantes. Isso reforça a importância de compreender as estratégias de acesso e adesão à PrEP.

MÉTODO

Esta revisão será conduzida seguindo a metodologia de revisão de escopo proposta pelo Instituto Joanna Briggs (JBI), reconhecida por oferecer maior rigor metodológico e confiabilidade na condução de revisões. O processo será realizado em etapas, que incluem: identificação de uma questão norteadora; busca e identificação de achados relevantes; agrupamento dos estudos selecionados; análise dos estudos; e, por fim, síntese e apresentação dos resultados(10).

A redação deste estudo seguirá as diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses – Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR)(11).

Por fim, o protocolo foi registrado no Open Science Framework (OSF) sob o DOI 10.17605/OSF.IO/G2B8T.

Questão de pesquisa

Para elaborar a pergunta norteadora, será utilizado o acrônimo PCC (População, Conceito e Contexto), com os seguintes elementos: 1) população (P): usuários de PrEP; 2) conceito (C): acesso e adesão à PrEP; 3) contexto (C): prevenção combinada(12).

Com base nisso, a pergunta norteadora da revisão será:

“Quais estratégias estão sendo utilizadas para expandir o acesso e a adesão à PrEP, enquanto prevenção combinada, no cenário mundial?”.

Critérios de elegibilidade

Serão incluídos estudos primários, realizados por meio de abordagens quantitativas ou qualitativas. Assim, serão considerados ensaios clínicos randomizados e não randomizados, além de estudos de caso-controle e coortes prospectivas e retrospectivas. Também serão incluídas revisões sistemáticas, metanálises, manuais, relatórios governamentais e diretrizes de prática clínica relacionados ao conceito desta revisão de escopo, abrangendo a literatura cinzenta.

O recorte temporal abrangerá estudos publicados a partir de 2012, ano que marca a aprovação da PrEP pela primeira agência regulatória de saúde, o Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos. Serão aceitos estudos nos idiomas português, inglês ou espanhol, devido ao domínio linguístico dos autores.

Serão excluídos resumos de conferências, editoriais, artigos de opinião, pesquisas com animais e estudos in vitro, por apresentarem baixo potencial de fornecer informações relevantes para o objetivo proposto nesta pesquisa.

Estratégia de pesquisa e identificação de estudos

Inicialmente, serão selecionados descritores controlados e não controlados por meio de uma busca prévia limitada às bases de dados Medline via PubMed e SciELO. Essa busca visa identificar termos comumente utilizados em pesquisas relacionadas ao tema central deste estudo.

Em seguida, será realizada a correspondência dos termos não controlados no Medical Subject Headings (MeSH), que reúne descritores em inglês para busca nas bases de dados. Para os descritores em português e espanhol, a equivalência será buscada nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS).

Com os descritores controlados e não controlados identificados e combinados por meio dos operadores booleanos AND e OR, será possível elaborar uma estratégia de busca para as seguintes bases de dados: Medline via PubMed, LILACS, BDENF e SciELO. Adicionalmente, será definida uma estratégia de busca específica para a literatura cinzenta, utilizando o Google Scholar, conforme ilustrado na Figura 1.

Figura 1 - Estratégias de busca utilizadas para sistematizar a coleta das publicações nas bases de dados. Maringá, PR, Brasil, 2023

Seleção das fontes de evidência

Na segunda etapa, a busca dos estudos será realizada nas bases de dados selecionadas, conduzida de forma independente por dois pesquisadores, no período entre setembro de 2023 e abril de 2024. Para assegurar maior rigor metodológico e acesso a conteúdos relevantes, a busca será feita por meio da Comunidade Acadêmica Federada (CAFe), garantindo amplo acesso aos periódicos indexados.

Após a busca, os títulos e resumos dos estudos serão analisados para identificar aqueles que atendem ao objetivo da revisão. Os estudos selecionados serão importados para o software EndNote Web (Clarivate Analytics), onde será realizada a identificação e exclusão de duplicatas. Em seguida, para a seleção e avaliação detalhada dos estudos, os artigos incluídos serão lidos na íntegra. Aqueles que atenderem aos objetivos propostos serão analisados utilizando o software Rayyan.

Na terceira etapa, todos os estudos selecionados a partir da leitura completa terão suas referências exploradas. Esse processo busca identificar documentos adicionais que possam ser relevantes e incluídos na revisão de escopo.

Análise e apresentação dos dados

Para os artigos incluídos na amostra final da revisão, será utilizado um instrumento adaptado do JBI para extração e caracterização dos estudos. Esse instrumento abrangerá: identificação do estudo, com a inclusão de título, além de autores, idioma utilizado, país de origem, local de publicação, periódico e ano; aspectos metodológicos, como o desenho do estudo, abordagem e temática utilizada, além do público-alvo; e por fim, os principais resultados encontrados.

Além disso, será elaborado um fluxograma para detalhar o processo de seleção dos materiais, incluindo: identificação de materiais duplicados e excluídos, além dos motivos da sua exclusão e em qual etapa foram excluídos. Assim como o quantitativo dos materiais considerados relevantes para a presente revisão proposta.

Por fim, os resultados serão apresentados na íntegra, seguindo as diretrizes do checklist Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses – Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR).

*Material extraído da Dissertação de Mestrado intitulada “Profilaxia pré-exposição ao HIV: Adesão e seus fatores associados”, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá, Maringá, PR, Brasil, em 2024.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

FINANCIAMENTO

Este trabalho contou com o apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) – Brasil, por meio do Código de Financiamento 001.

REFERÊNCIAS

1. Bavinton BR, Grulich AE. HIV pre-exposure prophylaxis: scaling up for impact now and in the future. Lancet Public Health. 2021;6(7):e528-e533. https://doi.org/10.1016/s2468-2667(21)00112-2

2. Ministério da Saúde (BR). Agenda Estratégica para ampliação do acesso e cuidado integral das populações-chave em HIV, hepatites virais e outras infecções sexualmente transmissíveis. [Internet].  Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2018 [citado 24 Jul 2023]. Disponível em: https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de conteudo/publicacoes/2018/agenda-estrategica-para-ampliacao-do-acesso-e-cuidado-integral-das-populacoes-chaves-em-hiv-hepatites-virais-e-outras-infeccoes-sexualmente-transmissiveis/view

3. World Health Organization (WHO). Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV. [Internet]. Geneva: WHO; 2015 [citado 24 Jul 2023]. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK327115/

4. U.S. Food and Drug Administration. FDA Approves First Injectable Treatment for HIV Pre-Exposure Prevention [Internet]. 2012 [citado 12 nov 2023]. Disponível em: https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-injectable-treatment-hiv-pre-exposure-prevention

5. Polidoro M, Kauss B, Miskolci R, Oliveira DC. O panorama atual da estratégia da profilaxia pré-exposição (PrEP) no Brasil e os caminhos possíveis para busca da equidade em saúde [Internet]. Saúde Transf Soc. 2020 [citado 2023 jul 24];11(1):1–11. Disponível em: https://incubadora.periodicos.ufsc.br/index.php/saudeetransformacao/article/view/5797

6. Lucas MCV, Böschemeier AGE, Souza ECF de. Sobre o presente e o futuro da epidemia HIV/Aids: a prevenção combinada em questão. Physis. 2023;33:e33053. https://doi.org/10.1590/S0103-7331202333053

7. Grangeiro A, Ferraz D, Magno L, Zucchi EM, Couto MT, Dourado I. Epidemia de HIV, tecnologias de prevenção e as novas gerações: tendências e oportunidades para a resposta à epidemia. Cad Saúde Pública. 2023;39:e00144223. https://doi.org/10.1590/0102-311XPT144223

8. Dourado I, Magno L, Greco DB, Grangeiro A. Prevenção combinada do HIV para homens adolescentes que fazem sexo com homens e mulheres adolescentes transexuais no Brasil: vulnerabilidades, acesso à saúde e expansão da PrEP. Cad Saude Publica. 2023;39:e00228122. https://doi.org/10.1590/0102-311xpt228122

9. Blair KJ, Torres TS, Hoagland B, Bezerra DR, Veloso VG, Grinsztejn B. et al. Pre-exposure prophylaxis use, HIV knowledge, and internalized homonegativity among men who have sex with men in Brazil: A cross-sectional study. Lancet Reg Health Am. Fev 2022; 6:100152. https://doi.org/10.1016/j.lana.2021.100152

10. Joanna Briggs Institute. Methodology for JBI scoping reviews. Joanna Briggs Institute Reviewer’s Manual: 2015 edition/Supplement. [Internet]. South Australia: 2015 [citado 24 Jul 2023]. Disponível em: http://joannabriggs.org/assets/docs/sumari/Reviewers-Manual_Methodology-for-JBI-Scoping-Reviews_2015_v2.pdf

11. Tricco AC, Lillie E, Zarin W, O’Brien KK, Colquhoun H, Levac D, et al.  PRISMA ex-tension for scoping reviews (PRISMA-ScR): checklist an dex planation. Ann Med Intern Fenn. 2018. https://doi.org/10.7326/M18-0850

12. Peters MDJ, Godfrey C, Mc Inerney P, Munn Z, Tricco AC, Khalil H. Scoping reviews (2020 version). In: Aromataris E, Munn Z, editors. JBI manual for evidence synthesis. Adelaide: JBI; 2020. chap. 11. https://doi.org/10.46658/JBIMES-20-12

Submissão: 04-Dez-2023

Aprovado: 30-Nov-2024

Editores:

Ana Carla Dantas Cavalcanti (ORCID: 0000-0003-3531-4694)

Paula Vanessa Peclat Flores (ORCID: 0000-0002-9726-5229)

Autor correspondente: Pedro Henrique Paiva Bernardo (E-mail: pedro.henrique.hpb@gmail.com)