Organization of care practices in the health network
Organização das práticas de cuidado na rede de atenção à saúde
Alacoque Lorenzini Erdmann1, Ana Lúcia Schaefer Ferreira de Mello2, Selma Regina de Andrade3, Lívia Crespo Drago4
1,2,3,4Universidade Federal de Santa Catarina, SC, Brasil
Abstract: Objectives: to understand the organization of health care practices in the primary attention, considering it the coordinator of the health care network and to analyze in what way this network organization contributes to the development of best practices in health. Method: Grounded Theory collecting semi-structured interviews with health professionals, users and managers, constituting four sample groups. This article describes the results of the data analysis of the managers' group. Results: Construction of a theoretical model for the phenomenon: Framing the health care network: better care practices in the context of the public politics and for categories: Theoretical-conceptual referential for framing the health care network; Organization of care practices in the network perspective; Ordination of the attention: the primary attention role; Difficulties in the process of structuring the network; and, Characterizing better practices in the perspective of the health care network. Considerations: Health is a complex phenomenon resultant of the interactions experienced in the system of health care. The health care network, studied in these institutional contexts, reinforce the construction and development of best practices in health.
Keywords: Primary Health Care; Health Manager; Public Health Practice; Unified Health System, Health System.
Resumo: Objetivos: compreender a organização das práticas de cuidado à saúde na atenção básica, considerando-a coordenadora da rede de atenção à saúde, e analisar de que modo essa organização em rede contribui para o desenvolvimento de melhores práticas em saúde. Método: Teoria Fundamentada nos Dados com entrevistas semi-estruturadas a profissionais de saúde, usuários e gestores do Sistema Único de Saúde, constituindo quatro grupos amostrais, descrevendo-se neste artigo os resultados da análise dos dados do grupo de gestores. Resultados: construção de um modelo teórico pelo fenômeno: Conformação da rede de atenção à saúde: melhores práticas de cuidado no contexto das políticas públicas e pelas categorias: Referencial teórico-conceitual para conformação da rede de atenção à saúde; Organização das práticas de cuidado na perspectiva da rede; Ordenação da atenção: o papel da atenção básica; Dificuldades no processo de implementação da rede; e, Caracterizando melhores práticas na perspectiva da rede de atenção à saúde. Considerações: A saúde é um fenômeno complexo resultante das interações vivenciadas no sistema de cuidado de saúde ao ser humano. A rede de atenção à saúde, dos contextos institucionais estudados, potencializa a construção e desenvolvimento de melhores práticas em saúde.
Descritores: Atenção Básica à Saúde; Gestor de Saúde; Prática de Saúde Pública; Sistema Único de Saúde; Sistemas de Saúde.
INTRODUÇÃO
O aperfeiçoamento das práticas de cuidado à saúde, sob uma perspectiva de integração e rede, exige olhar para dentro e para fora das organizações de saúde. Demanda reconhecer as práticas internas atuais, trazer à luz deficiências, problemas pouco perceptíveis, e perseguir ações num plano de melhoria e adequação entre recursos e demanda. Está implícito o desafio para fazer mais e melhor com um dado recurso, ou seja, perseguir melhores práticas fundamentadas nos conceitos de eficiência, eficácia e efetividade.
A definição de melhores práticas em saúde está posta em debate. O senso comum diz que melhores práticas são aquelas que, em algum grau, são superiores às práticas correntes. No setor saúde, os indicadores tradicionalmente utilizados são quantitativos, o que permite padronização e comparação direta. Então, melhores práticas em saúde seriam aquelas que promoveriam os melhores indicadores positivos com relação a produtos ou a serviços oferecidos? Nem sempre os parâmetros ou indicadores quantitativos tradicionais conseguem dar conta de revelá-las, de modo que esta possível conclusão, embora construída com lógica, ainda não é suficientemente satisfatória ou segura de que indicam as melhores práticas.
Alguns dos critérios para definição de melhores práticas no setor público1 incluem: promoção de resultados positivos; replicação com modificações em outros cenários; inovação e um certo grau de criatividade; e importância local (na organização que busca melhoria) no momento da adoção de melhores práticas.
O Health Promotion’s Best Practice Work Group, da Universidade de Toronto, definiu melhores práticas em saúde como o conjunto de processos e atividades que são consistentes com os valores da Promoção da Saúde e orientadas ao alcance dos seus objetivos, numa determinada situação. De acordo com o marco conceitual desenvolvido por esse grupo, as práticas serão consideradas “melhores” se refletirem os fundamentos da Promoção da Saúde. Julga relevante, também, considerar aspectos que envolvem as práticas como valores, princípios éticos, teorias, crenças, evidências científicas e a compreensão do ambiente ou contexto no qual é desenvolvida2,3.
No âmbito dos programas e serviços de saúde, melhores práticas incluem, além da aplicação de conhecimento em situações e contextos específicos, sua realização com o emprego adequado de recursos para o alcance de resultados. Aliada à eficácia e à eficiência tecnológica juntam-se a efetividade da prática, com o sentido de contribuir para o desenvolvimento e implementação de soluções adaptadas a problemas de saúde semelhantes em outras situações ou contextos4.
O cuidado à saúde está associado à responsabilidade ética que acompanha os deveres de organizações e profissionais da saúde. O cuidado vai além da usual atenção tópica, episódica, emergencial, interpondo-se diante de titulares de direito a uma atenção contínua, sistematizada e contextualizada. Este cuidado se desenvolve em organizações de saúde, cada vez mais complexas nas suas relações internas e com o ambiente5.
Como integrantes de um sistema, as organizações de cuidado à saúde formam uma complexa rede, na qual está presente um diversificado grupo de interesses. A construção de rede de atenção à saúde, norteada pelo princípio da integralidade, tem como desafio desenvolver a horizontalidade nas relações entre os pontos de atenção que se encontram articulados6.
A atenção integral ao usuário por meio de rede de atenção à saúde é uma das diretrizes do Pacto pela Saúde7. Recentemente, propôs-se sua estruturação como estratégia que permita superar a fragmentação da atenção e da gestão nas Regiões de Saúde8. Em âmbito nacional, rede de atenção à saúde é entendida como “arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado”8:5.
A literatura aponta diferentes atributos essenciais para constituição de rede de atenção à saúde, dentre os quais: população e território, estrutura logística e modelo assistencial e de gestão6,9,10,11. A estrutura em rede pode melhorar a qualidade clínica, os resultados sanitários e a satisfação dos usuários, além de contribuir para a redução dos custos dos sistemas de saúde10.
O primeiro nível de atenção à saúde, no Brasil institucionalmente denominado Atenção Básica, constitui a base para a organização do sistema de saúde12, com papel fundamental na coordenação do funcionamento da rede de saúde como um todo11.
A estruturação de rede de atenção em saúde ainda está longe de ser uma realidade na maioria dos municípios e regiões de saúde brasileiros. No entanto, a implementação Política Nacional de Atenção Básica e o Pacto pela Saúde7,12, avança com a Estratégia Saúde da Família, cujas práticas vêm apresentando resultados significativos nos indicadores de saúde da população12,14,15.
Com estas considerações, este estudo busca responder a seguinte pergunta de pesquisa: Como se dá a organização das práticas de cuidado à saúde em busca da sua melhoria, considerando a atenção básica como coordenadora da rede de atenção à saúde?
O estudo tem como objetivos: compreender a organização das práticas de cuidado à saúde na atenção básica, considerando-a coordenadora da rede de atenção à saúde; e, analisar de que modo essa organização em rede contribui para o desenvolvimento de melhores práticas em saúde.
MÉTODOS
O processo investigativo seguiu a Teoria Fundamentada nos Dados (TFD), cuja finalidade é a formulação ordenada de um modelo teórico a partir dos dados empíricos, encontrados por meio da pesquisa social16. Trata-se do esforço para levar o concreto a um grau de abstração. Os procedimentos deste método buscam identificar, desenvolver e relacionar conceitos apresentados por diferentes grupos amostrais, e analisá-los e compará-los de maneira sistemática e concomitante17.
Com o objetivo de enriquecer e ampliar os significados em torno do fenômeno é fundamental que a coleta de dados seja realizada em situações e com sujeitos com características e práticas diferenciadas. A comparação e análise constante dos dados coletados são mecanismos utilizados para elaborar e aperfeiçoar, teoricamente, as categorias que emergem a partir dos dados17.
O estudo foi desenvolvido nos contextos de uma Secretaria de Estado da Saúde, no Sul do Brasil e a respectiva Secretaria Municipal de Saúde da sua capital. Foram incluídos no estudo profissionais de saúde e gestores das esferas municipal e estadual e usuários do SUS que aceitaram participar livremente da pesquisa.
Os dados foram obtidos por meio de entrevistas realizadas em encontros individuais, do tipo semi-estruturada, e foram gravadas, transcritas e, em seguida, analisadas, conforme o método da TFD.
O critério de Amostragem Teórica 17 definiu quatro grupos amostrais (GA). O 1° GA foi composto por sete coordenadores de Centros de Saúde (CS). O 2° GA foi constituído por dez profissionais da saúde que atuam na Estratégia Saúde da Família: médicos, dentistas, enfermeiros e técnicos de enfermagem. O 3° GA foi composto por doze usuários de Centros de Saúde. A análise dos dados relativos aos três primeiros GA levou à formulação do questionamento que deu origem ao 4° GA, qual seja: Considerando a atenção básica como coordenadora da rede de atenção à saúde, de que modo se organizam as práticas de cuidado à saúde em busca de um melhor-fazer?
Sendo assim, o 4° GA foi formado por seis gestores da área da saúde (níveis municipal e estadual), compreendendo os setores: planejamento, atenção básica à saúde, tecnologia da informação e controle e avaliação. Os resultados aqui apresentados referem-se aos dados obtidos por meio das entrevistas com os participantes deste grupo.
O processo de análise dos dados obtidos foi realizado com auxílio do software NVivo 8.0®. A partir da inter-relação das categorias emergentes deste estudo, formulou-se um modelo teórico representativo do fenômeno referente à organização das práticas de cuidado na atenção básica e sua relação com a rede de atenção à saúde. As categorias de análise foram relacionadas entre si com base no modelo paradigmático17. Neste modelo, busca-se identificar a idéia central do estudo, suas causas, condições intervenientes, o contexto, as estratégias de ação e interação e conseqüências, na composição da Categoria Central. Assim, o modelo é um esquema que estabelece uma relação entre as categorias e a natureza destas relações.
O projeto de pesquisa “Sistema de cuidado à saúde: melhores práticas organizacionais no contexto das políticas públicas de saúde”, com financiamento do CNPq, foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina (Parecer N° 257/08). Aos sujeitos da pesquisa foram esclarecidos os objetivos e a metodologia proposta, bem como foi assegurado o anonimato, apresentando nos resultados apenas um código de referência. Foi solicitado seu consentimento por escrito via assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
RESULTADOS
O processo de análise dos dados culminou na elaboração do modelo teórico cuja Categoria Central, representante do fenômeno em estudo, foi intitulada Conformação da rede de atenção à saúde: melhores práticas de cuidado no contexto das políticas públicas e em outras cinco categorias, a saber: Referencial teórico-conceitual para conformação da rede de atenção à saúde; Organização das práticas de cuidado na perspectiva da rede; Ordenação da atenção: o papel da atenção básica; Dificuldades no processo de implementação da rede; e, Caracterizando melhores práticas na perspectiva da rede de atenção à saúde. A Figura 1 representa esquematicamente a inter-relação entre as categorias de análise:
Figura 1: Modelo teórico: Conformação da rede de atenção à saúde: melhores práticas de cuidado no contexto das políticas públicas.
A categoria denominada Referencial teórico-conceitual para conformação da rede de atenção à saúde foi considerada o contexto do fenômeno. Este contexto é entendido sob dois aspectos. O primeiro trata das políticas públicas que regem, na atualidade, a organização do sistema de saúde. Os entrevistados apontam para a função de que estas políticas indicam a perspectiva de conformação em rede como marco referencial para sua organização. Na fala de um gestor:
Por conta da publicação do Pacto pela Saúde em 2006 e, lá no Pacto pela Vida, onde o Ministério define as novas regras de como os municípios e estados teriam que se organizar para a atenção básica, para média e para a alta complexidade. [...] aproveitou essa oportunidade e o secretário publicou uma portaria que define a atenção básica como norteadora do processo de saúde no município e torna o aparelho de saúde da família a base de toda a assistência e toda a organização do município (4.4).
O segundo aspecto trata das questões conceituais que perpassam a idéia de um sistema fundamentado no princípio das práticas (ações e serviços) de saúde interagindo em rede, levando em conta um conceito do próprio Eugenio [Vilaça Mendes], que é atender a pessoa no lugar certo, na hora certa, com o menor custo e com a melhor prestação possível (4.6)
Os entrevistados confirmam a relevância de se conhecer e aplicar referenciais teórico-conceituais no sentido de orientar as ações e amparar decisões nos momentos de estruturação e conformação da rede de atenção à saúde. Entretanto, reconhecem haver ainda uma lacuna conceitual, de esfera federal, que oriente estados e municípios, por uma mesma linha teórica. Recentemente, a publicação da Portaria Ministerial Nº 4.279/2010 busca suprir essa deficiência8.
A categoria Organização das práticas de cuidado na perspectiva da rede foi considerada causa do fenômeno e indica o modo como estão estruturadas as práticas de atenção à saúde. Causa é entendida aqui como ponto de partida, um momento inicial de um processo contínuo de mudança no modelo organizacional.
Nesse sentido, os entrevistados reconhecem a complexidade inerente às estruturas que se apresentam sob forma de rede, especialmente considerando aquelas que propõem responder pelas questões de saúde da população. Mas, se questões complexas exigem respostas complexas, a importância da organização das práticas de cuidado na perspectiva da rede foi referendada pela possibilidade da efetivação da continuidade do cuidado à saúde, um dos maiores desafios colocados hoje para o SUS. A fala do gestor 4.4 exemplifica:
Todos são importantes. É a questão da teia: se um pedaço dessa teia se partir, não importa onde, não vai garantir [continuidade do cuidado], vai haver quebra. Então todos os entes envolvidos são importantes nesse sentido, a questão da rede é você trabalhar lado a lado, é expansão, não é projeção. [...] Não existem degraus, existem amplitudes de participantes. Eu posso ter uma rede maior, mais participante, com mais atores, com mais especificidades dependendo da complexidade do caso ou não, mas isso não significa que existam níveis diferentes, degraus diferentes (4.4).
Outro elemento apontado pelos entrevistados, como parte da organização das práticas de cuidado na perspectiva da rede, reside no estabelecimento de fluxos de atendimento aos usuários. É necessária a definição da função de cada serviço de saúde, seus objetivos e possibilidade de alcance, nos diversos níveis do sistema. Dessa forma, a estrutura em rede também exige a definição mais clara dos papeis das esferas de gestão do SUS. Assim, as redes foram construídas, porque até então as responsabilidades não eram claras e a partir do estabelecimento da rede esses papeis vão ficando mais claros [...] já consegue definir responsabilidades que vão desde o âmbito municipal até o nível federal (4.3).
O movimento de descentralização e municipalização das ações e serviços de saúde fez com que os estados assumissem seu papel de gestor, diminuindo o foco das suas ações como prestador de serviços. Ainda no âmbito da gestão, a estrutura em rede possibilita uma maior facilidade, tanto no cumprimento das pactuações, quanto no cumprimento das metas propostas.
Os gestores argumentam que a organização da rede pressupõe diagnóstico da situação atual, incluindo aqui a situação de saúde da população e a identificação dos pontos de atenção, que compõem ou poderão compor a rede. O sistema de referência e contra-referência, organizado por um sistema de regulação (Central de Regulação ou Central de marcação de consultas), bem como os parâmetros de atendimento permitem a distribuição mais equânime dos serviços, e reorganiza o acesso, considerando o princípio da regionalização, como menciona um gestor: ...o trabalho vai para a questão da qualidade e tu trabalhas com a questão da interligação horizontal saindo da vertical (4.1).
Os participantes concordam que a estruturação dos serviços em rede deve seguir os princípios de economia de escala e de escopo. O bom funcionamento da rede também depende de arsenal tecnológico, tanto na área da saúde propriamente, quanto na área da tecnologia de informação.
No processo de implementação da rede, com vistas à consolidação do SUS, alguns pontos foram colocados em destaque pelos participantes do estudo. A experiência vivenciada pelos gestores estaduais no contexto deste estudo foi a estruturação da rede a partir dos serviços de urgência e emergência. Eles perceberam que para fazer a regulação da questão da urgência e da emergência, eles teriam que alinhar toda questão da atenção básica e aí, nessa proposta de rede, eles fizeram, o caminho inverso (4.6).
Foi uma experiência piloto de construção coletiva, com a participação de diversos atores. A tarefa foi a de operacionalizar o conceito de rede de atenção à saúde, seguindo as orientações postas pelo Ministério da Saúde. A ampliação dos pontos de atenção, em geral, foi considerada uma necessidade. Foi considerado um exercício árduo de definição de papeis dos serviços em cada nível. Um dos pontos destacados pelos entrevistados foi a utilização de protocolos de acesso com método de classificação de risco. Para o gestor 4.6:
no desenho da rede [...] você vai trabalhar com classificação de risco [...] com o Protocolo de Manchester, com as quatro cores: o verde e o azul, o amarelo e o vermelho. Então, o verde e o azul têm que ser atendido lá na atenção básica. E o amarelo e o vermelho... você faz as referências (4.6).
Foram também recordados os mecanismos de gestão e financiamento da rede de atenção à saúde. A esfera estadual cumpre papel importante na orientação dos municípios para a implementação da rede de atenção, em âmbito loco-regional.
A categoria Ordenação da atenção: papel da atenção básica foi considerada a estratégia de ação do fenômeno e mostra como o desempenho das funções da atenção básica pode promover ordenamento na rede, em que o centro dessa rede ou teia, estaria na atenção primária de saúde como coordenadora do sistema (4.1), diz um gestor. Os participantes reconhecem a necessidade de fortalecimento deste nível de atenção.
Posicionada no centro da comunicação desta rede horizontal, a atenção básica tem o papel de coordenadora da rede, organizando os fluxos de encaminhamentos dos usuários a outros pontos de atenção, sendo co-responsável pelos atendimentos prestados. Serviços de atenção básica que sejam resolutivos, considerando a sua capacidade de impacto nas condições de saúde-doença, é ponto crucial para o sucesso da organização das práticas de cuidado, tanto do ponto de vista epidemiológico, como econômico-financeiro. O gestor 4.6 relata:
... temos acompanhado nos últimos anos, desde desse incremento do número de equipes, uma franca redução no número de hospitalizações, por exemplo, de doenças que são sensíveis à atenção primária: infarto, acidente vascular cerebral, insuficiência renal aguda, asma, tuberculose, pneumonias comunitárias (4.6).
A categoria Dificuldades no processo de implementação da rede foi ponderada como a condição interveniente do fenômeno e revela os embaraços na conformação da rede. Esta é uma arena na qual de apresentam conflitos e manifestam pressões de diferentes grupos de interesse.
No campo da gestão foram mencionadas situações como a criação de serviços sem observância aos princípios de escala bem como a concentração de serviços em alguns municípios, que não necessariamente estão preparados para geri-los. A falta da observância destes princípios ficava evidenciada na fala de um gestor: primeiro os serviços surgem e depois eles [os prestadores] vêm para o credenciamento, mas daí [os serviços] já existem e é difícil barrar na escala depois que estão instalados (4.1).
Essa situação está refletida também na dificuldade dos municípios em garantir cotas suficientes, considerando a demanda apresentada pela sua população. Como se observa:
... a central de marcação... acaba remetendo para os municípios a mínima parte, se lá no município ele não tem acesso a marcação porque a quantidade é pequena e gera fila, a fila gera a necessidade do paciente procurar o político ou ir direto no hospital (4.4).
A solução tem sido por vezes a procura por uma "rede informal" ou do retorno da valorização do hospital, ou como porta de entrada de acesso ao sistema ou à acessso direto e mais facilitado a exames e consultas especializadas. A gestão da rede de atenção deve se ocupar, portanto, do estabelecimento de cotas adequadas às necessidades e disponíveis para na central de marcação, em boa medida. Nesse sentido,
ele tem uma demanda que procura direto o hospital que também precisa ter uma quantidade interna para atender os pacientes internados, para a interconsulta e também o encaminhamento de uma área para a outra área e porque também vem os políticos pedindo...Eles não dispõem de 1000, eles dispõem de 200 para a central de marcação (4.4).
Os gestores do sistema passam por um dilema estrutural no que diz respeito ao cumprimento das portarias originadas na esfera federal em contra ponto à desejada autonomia de decisão dos estados e municípios. Outra dificuldade apontada é o desconhecimento por parte de alguns gestores sobre os recursos que seu município tem direito a pleitear.
Situada numa dimensão mais subjetiva, a cultura da população desvaloriza a atenção primária em favor da atenção hospitalar, porque ela entende que se está com uma dor no peito, com pressão alta, ela tem que ir no cardiologista, então não consegue entender que o sistema está organizado de uma forma para facilitar a própria vida dela (4.5), exemplifica um gestor. Ainda permanece o enfoque biomédico no enfrentamento dos problemas de saúde e doença que acometem a população, refletindo na estruturação de serviços com foco exclusivamente na cura de doenças.
Há dificuldades no estabelecimento de critérios para implementação dos mecanismos de referência e contra-referência que garantam equidade no acesso aos serviços de saúde. O sistema de regulação ainda se mostra deficiente, principalmente no que diz respeito aos encaminhamentos equivocados de usuários, prejudicando sua mobilidade nos pontos de atenção do sistema.
Ao implementar a rede podem-se gerar situações incompreensíveis para alguns setores da sociedade como, por exemplo, a eliminação ou redução de serviços já disponíveis. Agrega-se a dificuldade de lidar com a pressão popular pela criação de um número maior de serviços de saúde, porque lidar com a saúde já é uma coisa muito difícil, porque é um bem de expectativa infinita, as pessoas querem sempre viver mais, viver com mais saúde, é muito difícil... Querem sempre as melhores tecnologias (4.5), diz um gestor.
Em geral, os participantes relatam problemas com a infraestrutura dos serviços já existentes, falta de apoio tecnológico para as operações e falta de protocolos que padronizem as ações e serviços na rede de atenção.
Os participantes reconhecem que há muitas limitações na efetivação da rede de atenção à saúde que opere em conformidade com os princípios do SUS. A atenção básica hoje ainda não é plenamente resolutiva e suas práticas são desconectadas da rede. Os entrevistados reconhecem as limitações das ações na lógica da Estratégia Saúde da Família. Os investimentos em serviços de urgência e emergência podem refletir um enfraquecimento das ações da atenção básica, principalmente por esta não absorver esse tipo de situação. Permanece uma valorização forte em torno dos serviços de pronto-atendimento, ambulâncias e hospitais, tanto pelos gestores como pela população, o que pode fragilizar o compromisso do gestor com este nível de atenção e com a consolidação da rede de atenção à saúde como um todo.
A sobreposição de alguns serviços convive com a escassez outros. Os relatos focam principalmente nos serviços de atenção secundária ou de média complexidade. Ainda são incipientes, insuficientes e mal distribuídos em termos de oferta, em quantidade e qualidade. A repercussão imediata é a dificuldade de acesso do usuário às consultas especializadas e exames complementares.
Foram, também, apontadas limitações advindas da falta de investimento governamental, no que diz respeito à contratação de recursos humanos e a informatização do sistema.
Idealmente a rede de atenção à saúde deve ser pensada de modo coletivo. No entanto, os participantes questionam sobre a governabilidade de uma rede construída nessas bases. Foram relatadas dificuldades dos governos estaduais em apoiar os municípios e, ao mesmo tempo, discutida gestão de instituições hospitalares, uma vez que a rede hospitalar, no contexto estudado, permanece ainda sob gestão estadual.
A rede está a todo tempo em construção, bem como os elementos que a conformam. É necessário tempo para efetivação de processos e estruturas. Precisa-se de tempo também para que os serviços e as pessoas que nele atuam incorporem mudanças nas suas funções, o que exige capacidade de adaptação e aprendizado.
Por fim, a categoria Caracterizando melhores práticas na perspectiva da rede foi considerada a conseqüência do fenômeno e destaca as práticas caracterizadas como melhores e o direcionamento para um melhor-fazer contínuo.
O próprio modelo de rede de atenção à saúde foi caracterizado como uma boa prática, por possibilitar a reorganização inteligente das ações e serviços de saúde, ao utilizar parâmetros mais objetivos e claros na definição dos pontos de atenção na rede e suas funções. Na opinião do gestor 4.1, ao trabalhar com a perspectiva da rede:
você direcionaria para melhores práticas. Por quê? Porque aí você trabalha a questão da escala, do escopo, a questão da qualidade e com a interligação horizontal, saindo da vertical. Se trabalhar com isso, você já vai evitar fazer bobagem, de criar serviços que não tem necessidade, ou otimizar recursos que é o grande segredo. A gente joga muito dinheiro fora ou dá para quem não precisa, porque ele [o prestador] acha que precisa, mas na visão da escala ele não poderia receber (4.1).
O compartilhamento de objetivos comuns aos elementos da rede promove uma responsabilização coletiva com o usuário do SUS. Dessa forma, a percepção do usuário sobre a qualidade dos serviços prestados é um elemento que deve ser considerado como critério de avaliação das práticas, como funcionalidade e desempenho, da rede de atenção à saúde. Uma importante consideração foi feita em relação à concentração de alguns serviços e desconcentração de outros em pontos da rede. Os serviços de atenção primária devem, segundo os participantes, se posicionarem cada vez mais próximos dos usuários, garantindo acesso e promovendo vínculo, ou seja, os cuidados de atenção primária você deve desconcentrar quanto mais você tiver, melhor. E isso oferece qualidade para o usuário (4.1).
A viabilização de espaços de discussão e capacitação dos profissionais da saúde que operam as organizações estruturadas em rede também foi considerada pelos participantes, pois tende a horizontalizar informações, fortalecer processos decisórios e compartilhar responsabilidades, viabilizando na prática o conceito de rede de atenção à saúde no cotidiano do SUS.
A melhoria contínua das práticas de cuidado à saúde na rede de atenção depende de cada elemento, organizações, profissionais e usuários perceberem/enxergarem a rede, localizarem-se na rede e compreender o significado de suas ações para o fortalecimento da estrutura em rede.
DISCUSSÃO
O fenômeno Conformação da rede de atenção à saúde: melhores práticas de cuidado no contexto das políticas públicas, mostrado neste estudo, envolve a adoção de um referencial teórico-conceitual apropriado, a organização das práticas de cuidado, a ordenação da atenção balizada pelo papel da atenção básica, o reconhecimento das dificuldades no processo de implementação da rede, e, por fim, a caracterização das melhores práticas na perspectiva da efetivação da rede de atenção à saúde. Neste movimento de conformação de uma rede como assim descrita, as políticas públicas dão suporte para sua efetivação, como também, encaminham perspectivas indutoras de melhorias para o inovar ou renovar os processos gerenciais com novos referenciais ou avanços de conhecimentos para tal conformação.
O processo de formulação de políticas de saúde e sua implementação envolvem o exercício de poder e a racionalidade que englobam a organização, reorganização e prioridade ao estabelecer uma alternativa em detrimento de outra, que irá impactar na saúde da população que é de dever do Estado18.
As organizações e suas políticas focalizam as necessidades reais e as estratégias de ação que possam convergir num melhor desempenho organizacional e efetivo retorno aos que são atendidos por essas organizações sociais.
Estruturar a rede de atenção à saúde implica prover a gestão em saúde com elementos organizativos que permitam realizar o diagnóstico situacional inerente ao território/região, organizar o sistema de regulação e desenvolver uma logística que contribua para identificar e orientar os usuários em seu caminhar nas malhas da rede6,9,19. Constituem, portanto, elementos necessários a uma rede de atenção à saúde: 1) um espaço territorial e uma população; 2) serviços e ações de saúde de diferentes densidades tecnológicas e com distintas características nesse território, incluindo assistência farmacêutica, transporte etc., adequadamente articulados e integrados numa condição ótima de custo/beneficio e oferta/necessidade; 3) logística de orientação aos usuários na confluência de todos os pontos da rede, e; 4) sistema de regulação, com normas e protocolos que orientem o acesso, defina competências e responsabilidades de coordenação dos processos de decisão e planejamento6,9.
A estes elementos, considerados necessários a uma rede de atenção à saúde, foram identificados e acrescidos, a partir dos resultados obtidos neste estudo, novo conjunto de conhecimentos, que incluem a adoção/definição de um referencial teórico-conceitual entendido como o contexto da conformação da rede. A importância desse novo elemento se revela na aplicabilidade de referenciais teórico-conceituais que orientem as ações e amparem decisões, quando da estruturação e conformação da rede. As políticas públicas de saúde compõem parte do corpo referencial que conduzem, na atualidade, a organização do sistema de saúde.
Na condição de momento inicial de um processo contínuo de mudança, além de definir um território e realizar o diagnóstico situacional, a organização das práticas de cuidado em rede emerge como categoria que indica o modo como estão estruturadas as práticas de atenção à saúde e que, apesar de desafiadora, configura a possibilidade da efetivação da continuidade do cuidado à saúde. Esta continuidade se viabiliza, não só com o estabelecimento de fluxos de atendimento aos usuários, mas, sobretudo, com a definição da função e objetivo de cada serviço de saúde nos diferentes âmbitos do sistema.
Ainda, a compreensão do papel da atenção básica como coordenadora da rede de saúde12,20 é destacada na categoria Ordenação da atenção: o papel da atenção básica, porém com a advertência de que os serviços e ações ali desenvolvidos sejam resolutivos, capazes de provocar impacto nas condições de saúde-doença. Na condição de estratégia para a conformação da rede de atenção à saúde, este elemento traz implicações ao sistema de regulação da rede, tanto do ponto de vista das diretrizes de natureza substantiva, como a garantia do acesso e da integralidade, por exemplo, quanto do ponto de vista da economia em saúde, em sua dimensão de racionalização com qualidade.
Há que se considerar, ainda, as condições intervenientes na configuração da rede de atenção à saúde. Nelas, foram destacadas neste estudo, as dificuldades no processo de implementação da rede, revelando tratar-se de uma arena em que conflitos e pressões de diferentes grupos de interesse estão presentes, mas nem sempre explícitos ou debatido. Dentre as dificuldades permanecem, no campo da gestão, as divergências entre autonomia governamental e hierarquia legal, atrelada às determinações ministeriais. A cultura sanitária da população ainda valoriza a atenção hospitalar em detrimento da atenção primária, talvez porque ainda esteja fortemente presente o enfoque biomédico no enfrentamento dos problemas de saúde-doença. A frágil e incipiente estruturação dos mecanismos de referências e contra-referência, bem como a incorporação e acumulação tecnológica também permanecem como dilema para a conformação da rede de atenção à saúde. No entanto, estas e outras dificuldades não serão superadas sem que profissionais qualificados incorporem as mudanças que o sistema exige.
Apesar dos intervenientes, já é possível identificar melhores práticas do processo de organização da rede de atenção à saúde, sendo esta, por si só, uma boa prática, já que possibilita a reorganização inteligente das ações e serviços, a partir do uso de parâmetros e objetivos para definição funções dos pontos de atenção. A concentração de alguns serviços e desconcentração de outros, em pontos da rede, embora em construção, já constituem uma boa prática. Aliás, o compartilhamento de objetivos comuns aos elementos da rede foi destacado como uma boa prática por promover a responsabilização coletiva com o usuário do sistema.
Uma vez estabelecidos espaços de discussão e de capacitação dos profissionais da saúde, que operam as organizações estruturadas em rede, tornam mais horizontais as informações e fortalecem processos de tomada de decisão. Esta boa prática permite o compartilhamento de responsabilidades e viabiliza, na prática, o conceito de rede de atenção à saúde no cotidiano do SUS.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo reforçou a consolidação da atenção básica na estruturação da rede de atenção à saúde. Para tanto, demonstrou a necessidade de incorporar o referencial teórico-conceitual de rede, para a organização das práticas de cuidado. Foram identificadas melhores práticas organizacionais, entretanto ainda permanece um volume considerável de dificuldades a serem superadas para efetiva conformação da rede de atenção à saúde.
Foi possível elaborar uma estrutura de referência teórica sobre a organização das práticas de cuidado considerando: a atenção básica coordenadora da rede de atenção à saúde; e a saúde como um fenômeno complexo, resultante das interações vivenciadas no sistema de cuidado de saúde ao ser humano.
Embora a melhoria contínua das práticas de cuidado à saúde na rede de atenção dependa de um conjunto de elementos, bem como da percepção de cada um de seus componentes (organizações, profissionais e usuários), a rede de atenção à saúde constitui uma estrutura, cujo referencial potencializa a construção e desenvolvimento de melhores práticas em saúde no contexto do SUS.
REFERÊNCIAS
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