African-Brazilian Population Health: developing equity in the Health System

Saúde da População Negra: A Construção da Equidade no SUS pela Implementação da Política Nacional de Saúde Integral da População Negra.

Isabel CF da Cruz*

* Membro do Comitê Técnico Nacional de Saúde da População Negra - Ministério da Saúde

Abstract. Intitutional racism can be detected yet the Brazilian Health System. This study points out topics developed in a document to present the National African-Brazilian Health Policy for health managers.

Keywords. Nursing; Health; Institutional Racism

Resumo. O racismo institucional ainda pode ser detectado no Sistema de Saúde. Esta resenha trata dos tópicos desenvolvidos para apresentação da Política Nacional de Saúde Integral da População Negra para os gestores de saúde.

Palavras-chave: Enfermagem; Saúde; racismo institucional 

Introdução:

O documento Saúde da População Negra: Um Diálogo Permanente na Construção da Equidade no SUS - Uma Gestão para a Construção da Equidade no SUS. Orientações para Gestores e Profissionais de Saúde para a Implementação da Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (PNSIPN), elaborado pela Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa - Departamento de Apoio à Gestão Participativa, do Ministério da Saúde, em 2010, merece algumas considerações sobre o seu objetivo de por meio da educação permanente capacitar o gestor para implementação da PNSIPN.

Embora o documento tenha oito capítulos. Tangenciarei o capítulo 1 (Saúde como Direito Constitucional – SUS ) e o capítulo 3 (Principais Doenças e Agravos – Recorte Étnico/ Racial), principalmente.

Ainda que tenha lido com atenção todo o documento, não há tempo hábil para fazer uma análise crítica consistente de cada capítulo. O meu foco no capítulo 3 se deve ao fato de que é o capítulo que, no meu entendimento, tem potencial de mudar a qualidade da atenção da saúde à pessoa negra onde ela acontece: no ponto do cuidado.

Principais achados

- É um documento com o propósito de contribuir com os gestores, conselheiros de saúde e profissionais para a implementação da Política Nacional de Saúde Integral da População negra – PNSIPN.

- O documento relata experiências no nível estadual, municipal e local:

a) No Estado de São Paulo, a experiência é desenvolvida pela Secretaria Estadual de Saúde;

b) No Município de Salvador, Bahia, a iniciativa é da Secretaria Municipal de Saúde;

c) Em Porto Alegre, a ação é desenvolvida por um Terreiro em parceria com um hospital local.

Potenciais do estudo

O documento ressalta a saúde como direito constitucional. Um aspecto importante que pode inclusive subsidiar também a formação de promotores públicos de direitos difusos.

A estratégia de sugerir atividades e reflexões ao final da seção também é um potencial do documento. Todavia, a atividade de educação permanente deve ser pensada conforme o “aluno-gestor”.

Déficits do estudo

A saúde é um direito constitucional.

Mas faltou dizer que o direito à saúde emerge no constitucionalismo contemporâneo inserido na categoria dos direitos sociais[1].

Os direitos sociais são direitos a prestações do Estado que impõem a realização de políticas públicas, ou seja, de um conjunto sistematizado de programas de ação governamental.

Nisto se insere a PNSIPN (por isso, na minha opinião, é completamente inadequada uma pergunta “- Após conhecer a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra, o que você achou dela?” na página 12)

Portanto, o desafio é articular saúde da população negra e direitos humanos[2].

Primeira articulação: o impacto das políticas de saúde sobre as práticas de direitos humanos

O sistema de saúde por dever de ofício deve avaliar as necessidades de saúde da população em geral, desenvolver políticas ( a PNSIPN foi desenvolvida e aprovada. É hora de cumpri-la) para abordar as áreas de prioridade e, finalmente, garantir a execução de programas (bom momento para convocar gestores e profissionais para contribuir com programas específicos) que implementem as metas de saúde.

Segunda articulação: impactos na saúde da população negra resultantes das violações de direitos humanos

Iniquidades em saúde

A iniqüidade é uma diferença, ainda que singela, carregada de injustiça porque geralmente decorre de uma situação que poderia ser evitada por aqueles que têm o poder de decidir. Assim, o mesmo gestor que defende o princípio da igualdade, é também aquele(a) que se recusa a apoiar políticas que reduzam as “desigualdades” raciais^..

A exclusão no acesso a serviços de saúde de qualidade  implicitamente caracteriza o racismo institucional. E a causa da violação dos direitos humanos (DH) é o racismo institucional. Tudo isto é crime passível de denúncia e punição. Gestor e profissional precisam saber disto. E que o sistema não será complacente (?).

Terceira articulação: O racismo institucional na saúde como violação de DH e agravo à saúde

Uma violação aos direitos humanos é o racismo. Mas o racismo também é um agravo à saúde da pessoa negra. No plano individual, as ideologias discriminatórias, tais como o racismo e sexismo, geram estratégias psicológicas de defesa construídas culturalmente, tais como a somatização, a negação, a racionalização e a invisibilidade para o seu enfrentamento.

Quando o Ministério da Saúde lançou em 2001 o Manual de Doenças Mais Importantes por razões Étnicas na População Brasileira Afro-Descendente não considerou em nenhuma parte da obra o racismo enquanto um fator patogênico.

A área da saúde tem se furtado a reconhecer a existência do fator extrínseco histórico-sociológico caracterizado por quatro séculos de escravidão e um século de exclusão, sob o arcabouço do patriarcado[3] O racismo regula as relações entre clientes, profissionais e gestores, assim como impõe fatores de risco extra-biológicos às pessoas sobreviventes deste processo de exclusão.

As pessoas em seu cotidiano vivenciam exposição a estressores, mas as mulheres e homens negros, além dos estressores comuns a todos e todas, têm de enfrentar as atitudes negativas decorrentes do racismo que deste modo pode ser entendido como um estressor crônico. Maior a carga de estresse quanto maior for número de filiação a grupos socialmente desvalorizados: mulheres, idosos, pobres, homossexuais, entre outros.

Mas, além do dano à saúde causado pelo racismo institucional, um desafio que se apresenta para os profissionais de saúde e gestores dos serviços é a identificação de como a discriminação racial se manifesta no âmbito das instituições de saúde, de modo a poder preveni-la ou combatê-la.

Contribuição para implantação da PNSIPN

A razão de ser de um serviço de saúde (do nível local ao federal) é a pessoa (família e comunidade) vivenciando problemas de saúde ou processos vitais (gestação, envelhecimento, por exemplo) que exigem uma terapêutica clínica (acessível e de alta qualidade), podendo ser de caráter preventivo, curativo ou de reabilitação, assim como educação em saúde.

No meu entendimento, a maior barreira para o fortalecimento do SUS está em não pensar o SUS e seus respectivos níveis de atenção à saúde.

A entrada no sistema deve acontecer preferencialmente pelo nível primário e pelo recurso de referência e contra-referência passa-se aos outros níveis conforme a natureza do problema ou terapia. De todo modo, o vínculo da pessoa com o sistema é sempre na atenção básica, vulgo: posto de saúde, em alguns locais, PSF em outros, médico de família, alhures...

Não dá para abordar PNSIPN sem pensar a estrutura do SUS e sua qualidade.

 Portanto, um documento desta natureza deveria ajudar o(a) gestor ou profissional a reconhecer as doenças e agravos específicos que atingem a população negra no seu nível de atenção à saúde. A partir disto fazê-lo pensar em como incluir ou inserir as práticas culturais, especialmente as desenvolvidas pelas religiões de matriz afrobrasileira, no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS), entre outras iniciativas.

Ao pensar em cada nível, pode-se pensar o que exatamente cada nível exige como intervenção para prevenir ou combater o racismo institucional.

Ao pensar em cada nível, fica mais fácil compreender como se dá (ou não) o acesso da pessoa negra e a qualidade da atenção.

Um outro déficit importante é que o documento ignora os dados estatísticos para sua concepção e estruturação.

Há décadas estamos literalmente gritando, com base em dados estatísticos oficiais e oficiosos que a população negra:

1. está em situação de desigualdade social, econômica e cultural,

2. tem menor expectativa de vida,

3. sofre maior incidência de violência, principalmente entre os jovens,

4. apresenta maior taxa de mortalidade infantil,

5. tem maior risco de adoecer e morrer por doenças evitáveis.

E na hora de dialogar com o gestor (da Unidade de Saúde, por exemplo) e com o médico, enfermeiro, agente comunitário, etc, não só não (re) apresenta uma síntese destas informações como enfatiza a doença falciforme e inclui todos os demais problemas em “outras doenças”? Não podemos incorrer no mesmo erro de quem discrimina: “perspectiva clínica limitada” ou estereotipada.

Indefinição do público-alvo do documento

Assim, um outro déficit é a indefinição do público-alvo do documento. Gestor? Qual nível? Profissional de saúde? Qual nível e qual profissional de saúde?

Esta indefinição sobre a ação que se deseja para o profissional de saúde e/ou gestor impede a abordagem de problemas já identificados, tais como:

Restrição do Acesso aos Serviços e Atendimentos à Saúde (ou restrição da qualidade do atendimento)

Um estudo realizado por mim evidenciou uma forte associação entre as variáveis cor/raça e a percepção de discriminação. As discriminações explicitadas foram racial e de classe social.  Em um estudo recente sobre a queda do preconceito no Brasil, Venturi et al[4] verificaram que dentre os espaços institucionais, a saúde (3%) é um dos que apresentou as menores taxas de percepção da discriminação pelo(a) usuário(a). Os autores do estudo, todavia, chamam a atenção para o fato de que esta taxa pode não ser tão baixa como à primeira vista. Eles ressaltam que só pode se sentir discriminado(a) quem teve a oportunidade de freqüentar o espaço, o que significa que, computada a exclusão absoluta, as taxas de discriminação certamente são maiores que as encontradas, pois muitas vezes as exclusões são “auto-impostas”, ou seja, a pessoa evita freqüentar o local por saber previamente que a recepção será negativa.

Mas o que considerar como discriminação ou racismo na área da saúde? Com base ainda nas percepções dos/as usuários/as, minha pesquisa validou as seguintes atitudes[5]:

 Quadro - Exemplos da percepção de discriminação na área da saúde

         Destas vivências discriminatórias, a experiência de passar dor ou desconforto foi estatisticamente significante ao nível de 10%,  (p=0,071), ou seja, as pessoas negras vivenciam mais esta situação nas instituições de saúde.

Salvo melhor juízo, as instituições de saúde devem ter o cuidado centrado no/a cliente como princípio de qualidade da atenção à saúde e, neste sentido, devem promover um ambiente de acolhimento, participação e valorização do/a usuário/a ou cliente, independente de sua cor/raça. Por sua vez, o/a cliente ou usuário/a, sobre o qual repousa um dos pilares do SUS que é o controle social, precisa ser convocado/a a participar neste processo de superação das barreiras no acesso à saúde, inclusive e especialmente, a racial. O SUS continuadamente realizar medidas de avaliação do acesso à saúde, assim como a capacidade de seus serviços em abordar com competência cultural as necessidades do/a cliente ou usuário/a.

Atualmente as pesquisas existentes propiciam aos gestores do SUS, profissionais de saúde e organizações sociais uma tomada de decisão no sentido de não permitir a criação ou manutenção de espaços para reprodução em seus processos das ideologias discriminatórias que permeiam o conjunto do tecido social.

Segundo Kalckmann et al (2007)[6] “A análise de situações percebidas como discriminatórias revela que as atitudes parecem estar ligadas à ideologia do dominador que perpassa o cotidiano estando introjetada nos profissionais, como, por exemplo (reprodução de trechos de Kalckmann et al) sobre experiências de racismo e discriminação no serviço de saúde:

- acreditar que as pessoas negras são "mais fortes e resistentes à dor"

-"Negro não adoece"

- "Não é uma coisa assim fácil de falar, sinto que somos tratados com mais displicência"

- "Eu estava com muita dor e a médica falava: que é isso? Não dói tanto"

- "Rapaz! Um negão desse tamanho sentindo dor?"

- "Médicos atendem de forma diferente infratores negros e brancos"

- "No Hospital X o médico me destratou e disse que preto tem que morrer em casa"

- "Comigo, a GO (ginecologista) não quis me examinar, eu disse que estava com corrimento e coceira"

- "O meu tio foi vítima de assalto, chegou baleado no PS e foi tratado como assaltante"  Nível secundário ou terciário de atenção à saúde (gravíssimo!)

- "A enfermeira se negou a examinar minha sobrinha"

- "Vi uma senhora, ao não concordar ou entender a prescrição, ouvir do médico: a senhora é uma velha negra e sem diploma, eu que estudei, sei o que estou fazendo"

- "No Hospital X, a médica nem examinou a minha filha, passou um remédio para sarna, ela nem me ouviu falando que eu achava difícil, ela não tem contato com animal; levei a outro médico e ele descobriu um processo alérgico"

Minimização das queixas pelos profissionais (e ausência do gestor :

- "A discriminação está presente em todos os setores da vida brasileira"

- "Na rotina dos nossos serviços, é muito comum a utilização de palavras discriminatórias, que afastam as pessoas" (negros, mulheres, homossexuais e qualquer outra minoria social)

Equipe multiprofissional

A maioria dos relatos envolve o médico, mas os outros profissionais, como enfermeiro, psicólogo, auxiliar de enfermagem e recepcionista, também, foram citados.

Intersecção de discriminações

Associar a cor da pele ao baixo poder aquisitivo, naturalizando o processo, parece ser uma constante:

-"A recepcionista demorou para me dar atenção e quando eu entreguei o cartão do convênio, ela olhou duas vezes para mim, pediu o meu RG, coisa que não havia feito com outras pacientes brancas, ela parecia não acreditar que eu pudesse pagar o convênio. Nos tratam como um ser de segunda categoria, até mesmo a solicitação do documento de identidade, pode ser interpretado como 'tirar a prova real', será que essa pessoa realmente é beneficiária deste plano?"

Qualidade do Atendimento ao Pré-Natal e Parto (Intersecção de discriminações)

Os relatos mostram que as situações de discriminação são mais freqüentes quando as pessoas estão mais fragilizadas, como durante a gravidez e durante o parto:

- "Escutei a recepcionista (pré-natal) falar: negra é como coelho, só dá cria"

-"No parto do meu último filho não me deram anestesia"

- "O médico nem examinou a gestante negra"

- "No pré-natal, só mandavam emagrecer eu nem sabia o que era eclampsia, quase morri"

Qualidade do Atendimento à Anemia Falciforme

- "Quando um paciente negro chega ao hospital com crise de dor por anemia falciforme, é tratado como viciado em 'dolantina' e 'franol'"

- "O meu menino tinha dor no braço e eles engessaram"

Relações entre os Profissionais de Saúde (profissional-cliente)

- "Muitos não são admitidos por que são negros"

- "Os cargos de direção e de alto escalão são preenchidos por pessoas brancas"

- "A médica branca me destratou e fez alusão a minha cor"

- "Meu marido é médico, foi questionado se tinha competência"

- "A usuária não quis que auxiliar de enfermagem negra aplicasse vacina em seus filhos"

Cabe ressaltar o estudo  de Kalckmann et al (2007) que observou que nos serviços de saúde, por meio de seus profissionais, aumenta-se a vulnerabilidade dos negros e negras, ampliando barreiras ao acesso, diminuindo a possibilidade de diálogo e provocando o afastamento de usuários.

Dados como estes precisam subsidiar a proposição dos programas que ajudarão na implantação da PNSIPN.

Quanto às principais doenças e agravos – recorte racial/étnico,

Obviamente o documento não pretende ser uma manual de orientação à atenção à saúde. E justamente por isto deveria abordar de forma eqüitativa as doenças e agravos. Até que desse destaque à doença falciforme e seu significado emblemático, mas não exclusividade.

E, embora eu tenha profundas críticas, vale ao menos citar o MANUAL DE DOENÇAS MAIS IMPORTANTES, POR RAZÕES ÉTNICAS, NA POPULAÇÃO BRASILEIRA AFRO-DESCENDENTE. Publicação elaborada sob o patrocínio do Ministério da Saúde e coordenada pelo Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília. Brasília, junho de 2000.

Igualmente, todos os programas que estão sendo implementados pelo MS e que possuem relação direta com as doenças prevalentes em negros precisam ser revisados de modo a incluir o enfoque étnico.

Significado do documento: possíveis implicações para profissionais de saúde e gestores

O desafio agora é transformar dados em ações. As implicações de um documento desta natureza deverá ser a capacidade de

- gerar um plano de ação a partir da PNSIPN (em especial no gestor municipal e de Unidade de Saúde que devem assumir sua liderança)

- provocar no profissional de saúde (líder de equipe) a atuação por prioridades conforme a PNSIPN (estreitar os números díspares).

- gerar dados sobre medidas de qualidade da atenção à saúde para subsidiar a ação dos Comitês de Saúde da População Negra.

Questões não respondidas e estudos futuros

Uma questão não respondida encontra-se no próprio título da Política: Saúde Integral.

É preciso tratar de forma direta os aspectos referentes à promoção da saúde, bem-estar e prevenção de danos e agravos, tanto no SUS quanto além dele.

É preciso, por conseguinte, utilizar os determinantes sociais de saúde como um referencial teórico fundamental para o(s) programa(s) de saúde da população negra. Entende-se que esta estratégia será útil tanto para gestores quanto profissionais transporem a PNSIPN para um conjunto de ações, baseadas em evidências científica e melhores práticas, que efetivamente considerem os problemas de saúde da população negra e busquem resultados positivos de saúde e bem-estar.

Referências