Hepatitis B vaccine coverage and serological situation among undergraduate medical students exposed to biological material: quantitative analysis 

Cobertura vacinal e situação sorológica para hepatite B entre alunos de um curso de medicina expostos a material biológico: uma análise quantitativa

Adriana Cristina de Oliveira1, Maria Henriqueta Rocha Siqueira Paiva1, Adriana Oliveira de Paula¹, Camila Sarmento Gama¹ 

¹Universidade Federal de Minas Gerais, MG, Brasil  

Abstract. Hepatitis B is preventable through immunization and has a higher risk of transmission after a percutaneous accident when compared to hepatitis C and HIV. This study determines the vaccine coverage and hepatitis B serological situation among students of an undergraduate medical program. This is an epidemiological study with quantitative approach. A structured data collection instrument was used. Descriptive analysis and prevalence were computed. The prevalence of accidents involving biological material was 37.2%: 88.6% of the injured students reported they had completed the Hepatitis B vaccine scheme and only 47.5% were submitted to the corresponded serology.  The probability of accidents with biological material among undergraduates and insufficient vaccine coverage reinforces the importance of providing guidance on immunization and evaluation of seroconversion for Hepatitis B since exposure to it is a risk factor associated with occupational transmission of Hepatitis B.

Key words: Hepatitis B. Immunization Coverage. Serology. Students, medical.   

Resumo. A hepatite B é passível de prevenção através de imunização e apresenta maior risco de transmissão, após acidente percutâneo, se comparada a hepatite C e ao HIV. Objetivou-se determinar a cobertura vacinal e a situação sorológica para hepatite B entre alunos de um curso de graduação em medicina. Trata-se de estudo epidemiológico de abordagem quantitativa. Utilizou-se instrumento de coleta de dados estruturado, realizado análise descritiva e cálculo de prevalência. A prevalência de acidentes envolvendo contato com material biológico foi de 37,2%; 88,6% dos alunos acidentados informaram ter completado o esquema de vacinação para hepatite B e apenas 47,5% realizaram a sorologia correspondente.  A possibilidade de ocorrência de acidentes com material biológico entre graduandos e cobertura vacinal insuficiente reforça a importância da orientação sobre a imunização e a avaliação da soroconversão para hepatite B, uma vez que esta exposição constitui fator de risco sabidamente associado a transmissão ocupacional da hepatite B.

Palavras-chave: Cobertura vacinal. Hepatite B. Sorologia. Estudantes de Medicina.  

Introdução

O vírus da hepatite B (HBV) é um Hepadnavírus com genoma de DNA bicatenar, multiplica-se no núcleo da célula infectada, utilizando as enzimas de replicação da própria célula humana. A partícula viral do HBV tem cerca de 40 nanômetros de diâmetro, pode ser encontrada no sangue, na saliva, no sêmen, nas secreções vaginais e no leite materno de doentes ou portadores assintomáticos; é muito resistente, sobrevive no sangue seco à temperatura ambiente por uma semana ou mais em ambiente úmido, sobretudo em sangue, plasma ou soro, e ao abrigo da luz. O DNA do HBV pode resistir durante 10 horas a 60ºC; durante 5 minutos a 100ºC. O vírus da hepatite B mantém a capacidade infectante após a exposição ao éter, ao ácido (pH 2,4 por 6 horas) e ao calor (98°C por 1 minuto, 60°C por 10 horas) ⁽¹⁾.

O HBV, entre os patógenos que podem ser veiculados por material biológico, se comparado aos vírus da hepatite C (HBC) e da imunodeficiência humana (HIV), destaca-se pelo seu potencial de causar infecção crônica e, sobretudo pelo alto risco de transmissão, que varia de 6,0% a 30,0%, nos acidentes envolvendo material perfurocortante com presença de sangue sabidamente contaminado. Este risco está associado à alta infectividade do vírus, sendo que apenas 0,0001 ml de sangue é suficiente para causar a sua transmissão, podendo ocorrer por via sexual, vertical e parenteral e por exposição da pele não íntegra ou mucosa ⁽²⁾.

Estima-se que um terço da população mundial seja portador do HBV, sendo que 400 milhões de pessoas são consideradas portadores crônicos e cerca de 1 a 2 milhões de mortes por ano são atribuídas a este quadro infeccioso ^(3-4). Atualmente, a vacina para o HBV é a principal medida de prevenção da hepatite B ocupacional. Desde 1998, o Programa Nacional de Imunizações do Ministério da Saúde, recomenda a vacinação contra hepatite B a partir do nascimento. A aplicação da primeira dose nas primeiras 12-24h de vida resulta em elevada eficácia na prevenção da infecção vertical. Apenas a partir de 2001, a faixa etária foi ampliada até 19 anos de idade ⁽⁵⁾.

A administração desta vacina é considerada segura e sua eficácia é elevada, sendo que a soroconversão pode ser evidenciada em 90 a 95% de adultos imunocompetentes ^(6-7). O Ministério da Saúde, além de recomendar a vacinação para todos os profissionais de saúde, a disponibiliza gratuitamente em todos os Centros de Saúde ⁽²⁾, sendo também sugerido, no Brasil, realizar o teste sorológico anti-HBs entre um e dois meses após completar as três doses da vacina contra o HBV, para verificar a resposta vacinal ⁽⁶⁾, porém esta conduta ainda não faz parte do calendário oficial de imunização.

As vacinas contra a hepatite B, disponíveis no Brasil, são produzidas por engenharia genética, por meio da inserção de um plasmídeo, contendo o antígeno de superfície do vírus B (AgHBs), em levedura. A vacina não promove infecção, pois não contêm DNA viral, induz apenas à produção do anti-HBs. Alguns fatores podem afetar a resposta à vacina, dentre esses destacam-se o modo de conservação da vacina, local da aplicação, sexo, idade, peso maior que 70 kg, obesidade, fumo, fatores genéticos, doenças crônicas e condição nutricional e imunológica ⁽⁵⁾.

Apesar de se verificar um aumento de estudos abordando acidentes ocupacionais com material biológico entre profissionais na área da saúde, poucas são as publicações nacionais e internacionais ^(8-12) que abordam a temática relacionada a cobertura vacinal para hepatite B de graduandos da área da saúde. Nesse sentido, destaca-se ainda a maior susceptibilidade do graduando ao acidente de trabalho com material biológico, devido sua condição de aprendizagem, limitada destreza e iniciativa durante sua formação no período de desenvolvimento de habilidades.

Diante da possibilidade de ocorrência de acidentes com exposição a material biológico entre alunos da área da saúde e da importância da vacinação, este estudo objetivou determinar a cobertura vacinal e sorológica para hepatite B dos alunos do curso de graduação em medicina de uma universidade pública brasileira. 

Material e método

Tratou-se de uma pesquisa epidemiológica, de abordagem quantitativa realizada com alunos do décimo período do curso de graduação em medicina de uma universidade pública de Minas Gerais, pelo fato de que nesta fase, os alunos encontram-se inseridos nos campos de ensino clínico realizando procedimentos invasivos junto aos pacientes, o que representa potencial risco para os acidentes, especificamente envolvendo materiais perfurocortantes.

Mediante agendamento prévio, a coleta de dados foi realizada por um dos pesquisadores, uma bolsista de iniciação científica e uma enfermeira durante aula teórica dos graduandos, de março a agosto de 2009. Optou-se por esta forma de abordagem dos sujeitos da pesquisa por estarem, neste período, dispersos nos vários campos de prática clínica e cirúrgica.

No contato direto e individual, com os alunos, foi realizado esclarecimento sobre os objetivos da pesquisa, apresentado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e após anuência desses, solicitou-se o preenchimento do instrumento de coleta de dados.

Um questionário semi-estruturado, utilizado para a coleta dos dados, foi composto por itens que identificavam o participante em relação a dados demográficos (período, sexo, idade) e questões voltadas para a ocorrência de acidentes envolvendo material biológico do esquema de vacinação contra hepatite B, e realização de sorologia para verificação de soroconversão.

Os dados foram digitados e analisados no programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 13.0. Realizou-se análise descritiva para caracterização da amostra em estudo. A associação das variáveis foi verificada por meio de análise univariada e teste Qui-Quadrado, sendo adotado intervalo de confiança de 95% e um nível de 5% de significância .

A pesquisa foi analisada e aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais, observando-se a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) para pesquisa em seres humanos (Parecer nº ETIC 262/07).  

Resultados

Um total de trezentos e vinte estudantes encontrava-se matriculados no décimo período do curso de medicina no ano de 2009. Entretanto, apenas 174 estudantes estavam presentes no momento da coleta de dados, e apesar de todos estes terem concordado em participar do estudo apenas 164 devolveram o questionário respondido, correspondendo a 54,4% em relação ao total de alunos matriculados e 94,3% dos estudantes presentes durante o período de aplicação dos questionários. A maioria dos estudantes (50,6%) era do sexo feminino e 73,0% tinham entre 23 e 26 anos.

Tabela 1: Acidentes ocupacionais com exposição a material biológico, situação vacinal e sorológica para hepatite B dos alunos de medicina, Minas Gerais, 2009.

 Em relação à imunização para hepatite B, 87,2% dos alunos informaram ter recebido as três doses da vacina, conforme recomendado pelo Ministério da Saúde; 7,3% duas doses e 1,2% receberam apenas uma dose (Tabela 1). Verificou-se também, dentre os alunos que não completaram o esquema de vacinação, 40,0% apresentaram acidentes com exposição a material biológico .

E, quanto à realização de sorologia, para pesquisa de soroconversão para hepatite B, observou-se que 45,1% dos alunos informaram ter realizado esse exame para verificar a titulação de anticorpos. Desses, verificou-se que 38,5%, dentre os que haviam tomado as três doses da vacina, afirmaram ter realizado o teste sorológico para confirmação da titulação de anticorpos. Chama atenção o fato de que 61,5% dos alunos, que informaram não ter completado o esquema de vacinação para hepatite B, também terem feito a dosagem sorológica.

Dentre os respondentes deste estudo, constatou-se que a prevalência de acidentes, envolvendo material biológico durante o período de estágio curricular foi de 37,2% (61/164). 

Dentre os alunos acidentados, expostos a material biológico, 55,7% eram do sexo masculino e 65,6% ocorreram durante manuseio de material perfurocortante, 88,6% informaram ter recebido as três doses da vacina contra hepatite B; 8,2% duas doses; e, 1,6% não foram vacinados.

E, em relação a realização da pesquisa de soroconversão para hepatite B, entre alunos que se acidentaram com material biológico, verificou-se que apenas 50,9% informaram ter realizado a sorologia para verificar a titulação de anticorpos contra este patógeno. 

Discussão

Em relação ao sexo, observou-se que a maioria dos graduandos era do sexo feminino (50,6%), o que vem corroborar com os resultados encontrados na maioria de estudos analisados, em que alunos do sexo feminino variaram de 51,5 a 71,3% ^(10,13), diferente dos dados da Nigéria, em que 54,3% dos alunos de medicina eram do sexo masculino ⁽¹⁰⁾.

Neste estudo observou-se que 37,2% dos respondentes afirmaram ter sofrido acidentes ocupacionais durante o período de estágio curricular, com exposição a material biológico, apesar desse elevado valor, a prevalência encontrada é corroborada por outros estudos realizados entre alunos de graduação em medicina, variando de  28,8 a 50% ^(8-10).

Dados divulgados pela Divisão de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo revelaram que dos 14.096 acidentes com material biológico, registrados entre janeiro de 1999 a setembro de 2006, 1.067 (7,6%) ocorreram entre estudantes de graduação em saúde⁽¹⁴⁾. E, em estudo sobre a ocorrência de acidentes com exposição a material biológico realizado especificamente com alunos de graduação na área da Odontologia, Medicina e Enfermagem verificou-se que estes apresentaram uma prevalência de 48,8%, 40,6% e 6,5%, respectivamente ⁽⁸⁾.

A conseqüência a esta exposição não se resume somente a problemas relacionados ao risco de infecção. O risco de contaminação por patógenos veiculados pelo sangue após exposição ocupacional pode gerar no trabalhador, sérias repercussões psicossociais levando-o a mudanças nas relações de trabalho, familiares e sociais, devido às associações ao HIV e a AIDS ⁽¹⁵⁾. A cada ano milhares de trabalhadores de saúde são comprometidos de várias formas; seja ela, emocional, profissional e/ou econômica. No campo pessoal/emocional observam-se alterações nas relações com o cônjuge/parceiro por receio de seu status de contaminação; desconforto pela manifestação de efeitos colaterais as drogas profiláticas; e, em alguns casos até mesmo temor pela perda do emprego ⁽¹⁶⁾.

O grande número de acidentes ocupacionais entre os estudantes de medicina constatados podem estar relacionados a diversos fatores. Dentre estes, destacam-se: a insegurança; pouca habilidade técnica; recursos materiais insuficientes; necessidade de improvisações; e, sobretudo a falta de experiência, destreza e raciocínio rápido na prática clínica ^(11-12).

Deve-se ressaltar que, apesar do atendimento clínico contribuir, como um fator importante, para a ocorrência de acidentes com material biológico, devido à maior exposição ao risco durante treinamento de habilidades, também colabora para aumentar a experiência na prática clínica e conseqüentemente propiciar a redução de acidentes em decorrência do aumento do conhecimento, domínio das técnicas e habilidades deste aluno que encontra-se em processo de construção de habilidades.

Neste estudo, em relação aos acidentes envolvendo material biológico durante o período de estágio curricular verificou-se que 65,6% dos acidentes ocorreram durante manuseio de material perfurocortante e 29,4% no contato de sangue do paciente-fonte com a mucosa ocular do graduando. É interessante ressaltar que a maior prevalência desses coincidiu com as disciplinas da grade curricular de clínica cirúrgica e cirurgia ambulatorial, onde os alunos desenvolvem atividades de caráter invasivo, propiciando maior contato com fluídos corporais e intenso manuseio de material perfurocortante, procedimentos estes que necessitam de destreza e raciocínio rápido.

O manuseio do material perfurocortante tem sido relacionado como o agente mais comum envolvido nos acidentes ocupacionais, variando de 44,4 a 78,2%. Entretanto, outras possibilidades, como a mucosa oral, nasal e ocular, olhos, pele integra ou não, também tem sido registradas ^{(8-10, 17)}.

Os equipamentos de proteção individual (EPI), apesar de sua finalidade, não mais garantem total proteção durante a prática profissional, mas apesar disso  são considerados eficazes na proteção de mucosas e da pele se corretamente utilizados.

Em relação à vacinação contra hepatite B, apenas 87,2% dos alunos informaram ter realizado o esquema de imunização preconizado pelo Ministério da Saúde. Este achado corrobora com resultados de estudos, realizados no Brasil, com estudantes de graduação em saúde, onde verificou-se um índice de adesão a imunização para hepatite B entre 74,7 e 84,7% ^(8-9). Ao contrário da situação verificada na Nigéria, cujo índice de vacinação em esquema completo atingiu apenas 2,6 % entre estudantes de medicina ⁽¹⁰⁾.

A prevalência da hepatite B, no Brasil, varia de 1,2 a 11,5%, atualmente estima-se que este índice atinja 15% da população, sendo que dos 450 milhões de portadores crônicos do HBV no mundo, dois milhões se concentram no Brasil ^(3-4).

Embora a imunização dos profissionais seja preconizada pelo CDC ⁽¹⁶⁾ e o Ministério da Saúde ⁽¹⁾ recomende e disponibilize gratuitamente a vacina contra hepatite B, alguns estudos tem revelado que profissionais de saúde apresentam dificuldade em adotar tal medida de prevenção, sem, todavia, revelar o por quê deste comportamento  ^(8-10,18-19). Neste estudo, não foram avaliados os motivos pelos quais alguns alunos não completaram o esquema básico de vacinação conforme orientado.

E, quanto a realização de sorologia para pesquisa de soroconversão para hepatite B, verificou-se que 46,6% dos alunos que não completaram o esquema de vacinação básico realizaram o exame específico para tipagem de anticorpos em comparação com os 46,9% dos alunos que informaram ter tomado as três doses da vacina recomendada. Estudo realizado na Arábia Saudita com profissionais de saúde, analisou a soroconversão da vacina para hepatite B pós esquema de imunização, sendo verificado que, anticorpos foram produzidos em 92,2% dos casos ⁽²⁰⁾.

O fato dos alunos não terem completado o esquema de vacinação indicado para hepatite B e terem realizado a sorologia para titulação de anticorpos não foi avaliado neste estudo, porém pode sugerir desconhecimento sobre da orientação do Ministério da Saúde, acerca de sua adequada indicação, ou refletir receio pela possibilidade de contaminação pós exposição a material biológico.

A não-testagem sorológica pós-vacinal pode dar ao indivíduo uma falsa segurança conferida pela imunização, pois, apesar da alta eficácia da vacina, cerca de 5 a 10% das pessoas não apresentam titulação de anticorpos suficiente para protegê-las contra a doença, sendo, assim, necessária a revacinação com uma segunda série de três doses ⁽¹⁾.

A vacina induz títulos protetores maiores que 10.0 UI/L em mais de 90% dos adultos imunocompetentes e em mais de 95% dos lactentes, crianças e adolescentes de até 19 anos de idade. O teste para titulação vacinal deve ser realizado de um a dois meses após a última dose da vacina. Esta conduta visa detectar a real situação sorológica do trabalhador após vacinação e direcionar protocolos na profilaxia pós-exposição ocupacional. Contudo, embora recomendado, este exame não está disponível gratuitamente na rede de saúde pública para os profissionais ^(6-7).

O acidente ocupacional com exposição ao material biológico é considerado um grave problema de saúde, tanto para empregadores como para trabalhadores de saúde. Os acidentes de trabalho com sangue e outros fluidos potencialmente contaminados devem ser tratados como casos de emergência, uma vez que as intervenções para profilaxia da infecção pelo HBV necessitam ser iniciadas logo após a ocorrência do acidente, idealmente nas primeiras 24 horas pós-exposição, tanto a vacina quanto a imunogloblulina devem ser aplicadas dentro deste período, não devendo ultrapassar o prazo máximo de 7 dias após o acidente, visando potencializar a maior eficácia na inativação do vírus ⁽¹⁾. 

Conclusões

A cobertura vacinal, do presente estudo, embora tenha alcançado 87% dos graduandos, ainda é considerado um resultado insatisfatório, seja pela não abrangência da totalidade dos alunos como deve ser esperado, pela gratuidade da vacina e, acima de tudo, pela categoria como grupo de risco.

Da mesma forma, destaca-se a importância da pesquisa de soroconversão para hepatite B, onde, apenas 45,1% dos alunos informaram ter realizado a sorologia para verificar a titulação de anticorpos, e mais de 37% dos graduandos acidentaram-se durante o estágio curricular sendo diretamente expostos a material biológico.

Dessa forma, pretende-se sensibilizar discentes e docentes para a melhoria da cobertura vacinal, sugerindo para tanto, que os campos de prática bem como os docentes responsáveis pelo ensino clínico, esclareçam a relevância da vacinação do acadêmico previamente a sua inserção no campo de estágio, além de determinarem, como pré-requisito, uma documentação que comprove uma imunização efetiva.

Pretende-se também estimular discussões entre alunos e profissionais sobre a importância do conhecimento de sua situação sorológica a fim de promover mudanças de comportamento, aplicação e obediência às normas e rotinas de Biossegurança, uma vez que este profissional se expõe constantemente ao risco biológico e a imunização e a pesquisa da soroconversão para hepatite B sejam fundamentais na prevenção desta doença.  

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