Profile of newborns who used Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) in a University Hospital: Cross-sectional study.

Perfil dos recém-nascidos que utilizaram o cateter central de inserção periférica (CCIP) em um Hospital Universitário: Estudo transversal

¹Valdelice da Silva Ormond, ²Rosemeiry Capriata de Souza Azevedo^{, 3}Maria Aparecida Munhoz Gaiva, ⁴Daniela Fernandes de Lima Oliveira.

[1]Enfermeira do Hospital Universitário Júlio Muller da Universidade Federal do Mato Grosso, Cuiabá- MT, Brasil, Email: val.ormond@bol.com.br; ²Doutora em Enfermagem, Docente do Programa de Pós-Graduação e Membro do Grupo de Pesquisa Argos da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal do Mato Grosso, Cuiabá – MT, Brasil, Email: capriata@terra.com.br; ³ Doutora em Enfermagem. Docente do Programa de Pós-Graduação e Coordenadora do Grupo de Pesquisa Argos da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal do Mato Grosso, Cuiabá – MT, Brasil, Email: mamgaiva@yahoo.com;  ⁴Enfermeira. Mestranda em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal do Mato Grosso, Cuiabá – MT, Brasil, Email: dflimaoliveira@gmail.com . 

Abstract. Introduction: This study arose from the need to know as PICC has been used in neonates in order to contribute to changes in care practice, providing patient safety. Objective: To analyze the profile of newborns who used PICC in a Neonatal Intensive Care unit of a University Hospital. Method: Cross-sectional study with data obtained from medical records and analyzed using descriptive statistics. Results: Of the 484 charts reviewed, 90 (18.6%) patients used PICC. The main diagnoses were prematurity and hyaline membrane disease (26.7%). The insertion sites more used were basilic veins (37.9%) and jugular (12.9%). The main indications were infusion of parenteral nutrition (56.5) and antibiotics (12.9%). The catheters used were silicone (57.3%) and polyurethane (42.7%). The most common complication was breakage (23.2%), obstruction (17.1%), accidental withdrawal, and bacteremia (13.4%), infiltration (12.2%), phlebitis (11.0%) and malposition the catheter tip (9.8%). The catheter removal occurred mainly at the end of therapy (33.1%) and breakage of the catheter (15.3%). The average stay was 12.9 days. Conclusion: We found that the characteristics of newborns are related to national and international studies, and complications, most of them can be prevented.

Keywords Nursing; Newborn; Peripheral Venous Catheterization; Central Venous Catheterization.

Resumo. Introdução: Este estudo surgiu da necessidade de conhecer como o CCIP tem sido utilizado em neonatos a fim de contribuir com mudanças na prática assistencial, proporcionando maior segurança ao paciente. Objetivo: Analisar o perfil dos neonatos que utilizaram o CCIP em uma UTI Neonatal de um Hospital Universitário. Método: Estudo transversal, cujos dados foram obtidos de prontuários e analisados através de estatística descritiva.  Resultados: Dos 484 prontuários analisados, 90 (18,6%) pacientes utilizaram o CCIP. Os principais diagnósticos foram prematuridade e membrana hialina (26,7%). Os sítios de inserção mais utilizados foram veias basílicas (37,9%) e jugular direita (12,9%). As principais indicações de uso foram infusão de nutrição parenteral (56,5) e antibioticoterapia (12,9%). Os cateteres utilizados foram de silicone (57,3%) e poliuretano (42,7%). As complicações mais comuns foram quebra (23,2%), obstrução (17,1%), retirada acidental e bacteremia (13,4%), infiltração (12,2%), flebite (11,0%) e mal posicionamento da ponta do cateter (9,8%). A retirada do cateter ocorreu principalmente ao término da terapia (33,1%) e devido quebra do cateter (15,3%). A média de permanência foi de 12,9 dias. Conclusão: Observou-se que as características dos neonatos se relacionam com os estudos nacionais e internacionais, e que as complicações, em sua maioria, podem ser prevenidas.

Palavras-chave Enfermagem; Recém-Nascido; Cateterismo venoso periférico, Cateterismo Venoso Central.

Introdução

A terapia intravenosa é amplamente utilizada no ambiente hospitalar e uma das atribuições da enfermagem para viabilizá-la é providenciar o acesso venoso ^1,2. Dessa forma, são necessários conhecimentos específicos sobre anatomia e fisiologia da pele e do sistema vascular, habilidades técnicas e tecnologias disponíveis no mercado para escolha adequada de dispositivos. Além disso, é um processo contínuo de planejamento que objetiva principalmente ser concluída com sucesso, reduzindo complicações, número de punções e dor nos pacientes, além de diminuir custos e acidentes de trabalho ^3,4.

A cateterização venosa em neonatos é realizada rotineiramente devido à necessidade de aporte de líquidos, nutrição parenteral e fármacos em geral, como antibióticos e drogas vasoativas. Os métodos mais comuns de acesso vascular em neonatos incluem dispositivos periféricos agulhados e não agulhados, cateteres umbilicais e CCIP ^2,5.

A utilização do CCIP tem sido uma prática rotineira em muitas Unidades de Terapia Intensivas Neonatais (UTIN), pois proporciona melhor mobilidade ao recém-nascido, tempo de permanência longo, evitando múltiplas punções, desperdício de material, redução de dor, desconforto e também pelo fato de estar associado a baixos índices de infecção sanguínea ^5,6,7.

Outras vantagens do uso desse cateter estão em seu posicionamento central e biocompatibilidade, que evitam complicações como flebites químicas e mecânicas, extravasamento de drogas, menos estresse e maior conforto ao neonato ^1,2,3. Dessa forma, pode-se considerar que sua utilização está relacionada à segurança do paciente, eficácia da terapia intravenosa e redução de custos. Portanto, neonatos que requerem terapia intravenosa por mais de seis dias devem ser considerados como candidatos para implantação do CCIP⁸.

A importância da realização de estudos com a finalidade de identificar como esse recurso tecnológico está sendo utilizado, pode contribuir com mudanças na prática assistencial, reduzindo complicações e proporcionando maior segurança ao paciente.

O objetivo do texto é analisar o perfil dos recém-nascidos que utilizaram o CCIP, em uma UTIN de um Hospital Universitário.

Método

Estudo transversal desenvolvido na UTIN de um Hospital Universitário no município de Cuiabá- MT. Esse hospital é referência para o Sistema Único de Saúde (SUS) no Estado de Mato Grosso e Estados circunvizinhos, em particular os da Região Norte por prestar atendimento à gestante de alto risco e aos recém-nascidos que necessitam de cuidados intensivos. Além disso, essa unidade foi a primeira instituição pública do Estado a utilizar o CCIP como tecnologia para a terapia intravenosa, no ano 2000.

A amostra foi composta por todos os recém-nascidos internados na UTIN no período de agosto de 2004 a dezembro de 2007 e que fizeram uso do CCIP, perfazendo um total de 90 neonatos.

Foram considerados os seguintes grupos de variáveis: demográfica (sexo); relacionadas às condições de nascimento (idade gestacional - expressa em semanas e dias, tipo de parto - normal, cesárea ou fórceps, peso - expresso em gramas); clínicas (diagnósticos clínicos - de acordo com a classificação internacional de doenças - CID-10); relacionadas ao uso do CCIP (sítios de inserção; indicações para o uso do cateter; tipo de cateter – silicone ou poliuretano, complicações, motivos para a retirada do cateter e tempo de permanência do cateter - em dias).

As informações foram obtidas pelas pesquisadoras diretamente dos prontuários dos recém-nascidos elegíveis para o estudo. A coleta de dados foi realizada nos meses de julho à setembro de 2008. Os dados coletados foram registrados em um formulário impresso contendo as variáveis do estudo de forma detalhada e, posteriormente, inseridas numa planilha informatizada em formato mdb e analisados por meio do Programa Epi Info versão 3.5.1.

A análise foi realizada por meio de estatística descritiva mediante o cálculo de freqüências, e porcentagem para variáveis categóricas (tipo de parto; sexo; diagnósticos clínicos; tipo de cateter; sítios de inserção; indicações para o uso do cateter; motivos para retirada do cateter e complicações) e cálculos de média e desvio padrão para as variáveis contínuas (idade gestacional, peso ao nascer, tempo de permanência do cateter).

O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital, protocolo nº 361/CEP-HUJM/07 em atendimento à Resolução 196/96 que as pesquisas envolvendo seres humanos.

Resultados

Foram analisados 484 prontuários dos RN internados na UTIN durante o período estudado sendo identificado o uso do CCIP em 90 neonatos, com uma prevalência de 18,6% de implantação do cateter.

Caracterização dos recém-nascidos estudados

 Em relação ao sexo verificamos que 54,4% (49/90) dos recém-nascidos que utilizaram o CCIP eram do sexo masculino e 45,6% (41/90) do sexo feminino. A idade gestacional média foi de 33,9 semanas, com mediana de 33,6 e desvio padrão de 3,86. A maioria dos neonatos 74,4% (67) eram pré-termo, 24,4% (22) a termo e 1,2% (1) pós-termo. Aproximadamente 68% (61) destes nasceram de parto cesárea. A média de peso dos RN encontrada neste estudo foi de 1.930 e desvio-padrão de 0,85 gramas, 31,1% (28) dos RN que utilizaram o CCIP tinham baixo peso e 28,9% (26) peso normal.

Em virtude da grande variedade de diagnósticos clínicos registrados nos prontuários elegemos para caracterização dos neonatos que utilizaram o CCIP o diagnóstico principal identificado pelo CID 10 constante na Autorização de Internação Hospitalar (AIH). Os principais diagnósticos encontrados foram prematuridade e membrana hialina (Tabela 1).

TABELA 1 - Distribuição dos diagnósticos em número (N) e percentual (%) dos neonatos submetidos à implantação do CCIP. Cuiabá, 2008.

Uso do CCIP pelos recém-nascidos

Em relação aos sítios para inserção do CCIP os  mais utilizados foram as veias basílicas direita 27,4% (34), jugular direita 12,9% (16) e basílica esquerda 10,5% (13). Outros sítios de inserção foram: cefálica direita 7,3% (9), cefálica esquerda 4,8% (6), temporal direita e femural direita 4% (3), axilar direita e esquerda 2,4% (3).

Quanto às indicações para o uso do CCIP, a infusão de nutrição parenteral foi a principal indicação com 56,5% (70), seguida pela administração de antibióticos 12,9% (16), uso de drogas vasoativas 12,0% (15), realização de cirurgia 13 (10,5%) e aceso venoso difícil 10(8,1%).

Os dados mostram que o tipo de cateter mais utilizado foi o de silicone 57,3% (71), seguido pelo poliuretano 42,7% (53). E quanto às complicações mais freqüentes relacionadas ao uso do CCIP, destacam-se a quebra do cateter 23,2% (19), obstrução do cateter 17,1% (14), retirada acidental do cateter 13,4% (11), bacteremia 11(13,4%), infiltração 10 (12,2%), flebite 09 (11,0%) e mal posicionamento da ponta do cateter 8 (9,8%).

O principal motivo que levou a retirada dos CCIP foi o término da terapia intravenosa 33,1% (41), seguido pela quebra do cateter 15,3% (19) e infiltração 10,5% (13).

O tempo de permanência do cateter foi agrupado em intervalos de 10 dias e variou de um a 40 dias ou mais. A média de permanência do cateter foi de 12,9 dias, moda e mediana de 11 dias e desvio padrão de 9,6 conforme Tabela 2.

TABELA 2 – Distribuição do tempo em dias de permanência dos cateteres CCIP implantados nos neonatos nos anos de 2004 a 2007. Cuiabá, 2008.

Discussão

O índice de neonatos nascidos de parto cesárea (68%) é superior ao da média nacional (40%), e acima do índice de parto cesárea recomendado pela OMS que é de 10 a 15%⁹.  Em relação à idade gestacional verificamos que a grande maioria dos RN estudados eram prematuros. Esse dado é semelhante a outros estudos nos quais a idade gestacional de RN que utilizaram o CCIP também variou de 29 a 33,41 semanas ^5,10,11.   

Quanto à variável peso ao nascer, a média foi de 1.930 g. Esses achados se aproximam dos dados encontrados em outros estudos, em que o peso dos neonatos que utilizaram o CCIP variou de 1.268 a 2.095 gramas^5,10,11.

A maioria dos neonatos participantes do estudo (49) era do sexo masculino, semelhante a dados encontrado num berçário da Maternidade do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Nessa instituição 59,4% dos RN era do sexo masculino¹¹.

Ao analisar os diagnósticos clínicos dos neonatos participantes do estudo, verificamos que a prematuridade e a doença da membrana hialina corresponderam a 53,4% dos diagnósticos identificados. Esses diagnósticos não diferem dos encontrados nas UTIN, dos demais serviços de neonatologia do país nos quais a membrana hialina está presente em 56,8% dos neonatos que fizeram uso do CCIP^10,11.

Em relação ao sítio de inserção preferencial para o CCIP, a veia basílica direita foi a principal escolhida. Este sítio é considerado o de primeira escolha, por ser um grande vaso, menos tortuoso e com menor número de válvulas (de quatro a oito)^3,4.

Nos recém-nascidos, as opções de escolha de regiões para o acesso venoso para o CCIP estão nas mãos (veias metacarpianas dorsais – arco venoso dorsal), nos braços (veia basílica, veia cefálica, veia cubital mediana, veia mediana antebraqueal, veia axiliar), nos pés e pernas (veia safena magna, parva e suas ramificações, arco dorsal venoso, veia marginal mediana e poplítea) e cefálicas (veia temporal, veia temporal superficial, veia posterior auricular, veia jugular externa)^3,6.

Entretanto, apesar da variedade de opções de acesso venoso no neonato, a escolha pode ser limitada, entre outros fatores, pela abundância de tecido subcutâneo, veias de pequeno calibre, baixo peso e número de válvulas, o que torna necessário a escolha segura de dispositivos, calibre e região a ser puncionada⁶.

De acordo com os resultados apresentados, além da preferência pela veia basílica, observaram-se um número significativo de inserção de CCIP nas veias cefálicas, jugular, cefálica, temporal. As Diretrizes da Infusion Nurses Society Brasil recomenda que o enfermeiro evite a inserção de cateteres intravenosos periféricos em região cefálica, sendo proscrito em crianças após 18 meses de idade. Essa recomendação decorre dos riscos de perfuração arterial, infiltração percebida tardiamente, derrame pleural, deslocamento do cateter devido à movimentação e manipulação do neonato, além dos riscos de infecção relacionada a essa região³.

Entretanto, a escolha da jugular externa possui benefícios quando as outras opções de acesso se tornam não seguras ou não viáveis. Por ser mais calibrosa, pode proporcionar a escolha de dispositivos de maior calibre e maior número de lumens, esta veia possui facilidade de ser visualizada sem tecnologias de imagem, e é fácil de ser acessada⁶.

Outro aspecto positivo dessa escolha é que a jugular externa é mais segura de ser acessada do que as veias mais profundas quanto aos riscos de perfuração arterial. Além disso, as complicações relacionadas à inserção de CCIP nessa região são raramente reportadas, principalmente em neonatos. Entretanto, é necessário enfatizar que a escolha da jugular externa exige habilidades técnicas, conhecimentos específicos da anatomia e exame físico para inserção e manutenção do CCIP⁶.

Este estudo também evidenciou um número relativamente pequeno na escolha da veia axilar para a inserção do CCIP, isso é esperado, pois a punção da veia axilar deve ser evitada em neonatos pelo risco de punção acidental da artéria axilar³.

Quanto à indicação para o uso do CCIP verificamos que a maioria delas esteve associada à infusão de nutrição parenteral e antibioticoterapia, estando em consenso com a literatura ^3,7,8. Além de considerar as características das drogas para o uso do CCIP, também devem ser analisados o tempo de infusão, a velocidade, a pressão e o volume a ser infundido, as condições e a integridade da rede vascular e o consentimento da família.

Dessa forma, o CCIP está indicado para pacientes que necessitam manter o acesso venoso por tempo prolongado (mais de seis dias), no uso de soluções vesicantes e irritantes, soluções hiperosmolares e contra-indicado em administração de grandes volumes em bolus e sob pressão, na presença de difícil acesso venoso por punções repetidas com formação de hematoma ou trombo, ou ainda quando há lesões cutâneas no sítio de inserção⁷.

Ao analisar o tipo de cateter usado nas implantações do CCIP, verificamos que o de silicone foi o mais utilizado. A escolha do cateter está muitas vezes associada ao custo, mas também pode estar relacionada com a adaptação e sensibilidade à técnica que varia de acordo com a marca e tipo de material. O CCIP de silicone é mais flexível e biocompatível que o de poliuretano; por sua vez, este geralmente possui custo menor e é mais resistente a pressão do que o de silicone, que é mais frágil, devendo ser manipulado com mais cuidado³.

As complicações relacionadas ao uso do CCIP são baixas, porém quando acontecem, possuem repercussões importantes, pois além de causar a retirada do cateter, interrupção do tratamento e aumento da morbidade, eleva os custos hospitalares¹².

Neste estudo, prevaleceram as complicações decorrentes da quebra do cateter, seguida pela obstrução e retirada acidental desse dispositivo. A quebra/ruptura do CCIP pode estar relacionada aos índices de infiltrações observados e ainda ao aumento de pressão interna do cateter. A quebra do dispositivo pode ser evitada utilizando-se seringas adequadas para infundir drogas e soluções. Em geral, os cateteres toleram pressão de 3.000-3.700 mmHg, entretanto, as seringas de pequeno diâmetro produzem uma pressão superior a tolerada pelos cateteres (1ml – 7.800 mmHg, 3ml – 6.200 mmHg e 5ml – 4.608 mmHg), portanto, deve-se evitar o uso dessas seringas nas infusões em bolus.^3,12,13.

A obstrução foi a segunda complicação mais identificada no estudo. Na literatura ela esta relacionada à formação de trombo intralúmem, uma das complicações mais comuns em cateteres centrais devido a longa extensão e o pequeno diâmetro do material. Além disso, a precipitação de fármacos, de resíduos lipídicos, a formação de fibrina e a interrupção de fluxo decorrente da dobra acidental do dispositivo também são apontados como fatores para sua obstrução^13,14.

O problema de obstrução do CCIP pode ser minimizado com ações consideradas simples, proceder a lavagem do cateter antes e após administração de solutos com solução salina 0,9%, apenas infundir sangue em cateteres com diâmetro maior que 3,8 Fr. e jamais realizar coleta de amostra de sangue pelo cateter ^7,12. Entretanto, a infusão contínua de solução salina 0,9% para manter a perfusão do CCIP não é indicada em situações em que o neonato está somente com medicação, nessa situação, é indicada a lavagem intermitente do cateter¹⁵.

A INS Brasil (Infusion Nurses Society) recomenda a permeabilização do cateter (flushing), com solução salina ou de heparina, duas vezes o volume interno do cateter mais o volume do extensor, com seringa de 10 ml, com freqüência e tipo de solução estabelecida no protocolo institucional. A lavagem deve ser sob pressão positiva contínua para evitar o refluxo sanguíneo na extremidade do cateter⁴.

Como demonstrado no estudo, a retirada acidental do cateter, a bacteremia e a flebite foram complicações significativas observadas, podendo estar relacionadas às técnicas assépticas inadequadas na manipulação do CCIP, de suas extensões, mas principalmente à troca de curativos.

A fixação do cateter é um fator importante para a preservação e manutenção prolongada desse dispositivo venoso. A avaliação e a manutenção do curativo do CCIP são essenciais na diminuição dos riscos de infecção, atuando como uma barreira à entrada de microorganismos na corrente sanguínea e de complicações iatrogênicas, como a retirada acidental do dispositivo, migração do cateter, quebra, flebites e tromboses⁸.

A técnica de troca do curativo deve manter a assepsia, entretanto, deve incorporar as características especiais de cada faixa etária. No caso do neonato, além da técnica asséptica, o profissional deve considerar o nível de atividade, conforto, posicionamento, integridade da pele delicada, e segurança na preparação e manipulação do sítio de inserção⁸.

É por meio da avaliação do sítio de inserção que se determina quando o curativo deve ser trocado e esta deve ser feita e documentada a cada administração de medicamento ou a cada turno de trabalho. Esta avaliação deve incluir uma inspeção visual do sítio de inserção, segurança e quantidade de extensores conectados ao cateter e sua integridade⁸. A área ao redor do sítio e ao longo da veia por onde o cateter percorre devem ser avaliados quanto eritema, edema e comprimento exteriorizado do cateter.

Em relação à periodicidade da troca do curativo, a INS Brasil recomenda manter o curativo com gaze e fita adesiva estéreis nas primeiras 24h após a punção e substituir por película transparente semi-permeável estéril caso o sangramento no local da inserção tenha cessado. Essa película deverá ser mantida por até sete dias, se apresentar-se íntegra, seca e limpa conforme a recomendação do frabricante³.

Da mesma forma, o CDC - Center for Disease Control and Prevention recomenda que em pacientes neonatais, em que o risco de deslocamento do cateter é superior aos benefícios da troca do curativo, esta deve ser feita quando o curativo tornar-se úmido, visivelmente sujo ou descolar¹⁶.

Apesar do tempo de permanência do cateter ter sido relativamente baixo (1 a 10 dias), ao analisarmos os motivos que levaram a retirada do CCIP, verificamos que o término da terapia intravenosa medicamentosa foi a principal razão. Como se observa, o CCIP tem alcançado seus objetivos, tais como reduzir o número de punções venosas nos RN e completar o plano terapêutico de forma segura e confortável, por isso, é considerado o dispositivo mais adequado para ser utilizado na terapia intravenosa em neonatos.

Considerando que outros motivos têm levado à retirada do CCIP no serviço estudado, os quais na sua maioria podem ser prevenidos, demonstra a necessidade de protocolo institucional e ações de educação permanente da equipe de enfermagem em relação à manutenção do CCIP, a fim de preservar a integridade do cateter e suas conexões, promover segurança ao paciente através de técnicas assépticas e procedimentos adequados.

A elaboração de protocolo é uma recomendação da INS, este deve ser aprovado pela Diretoria Clínica e Gerência de Enfermagem da instituição. No hospital onde esta pesquisa foi desenvolvida, o protocolo ainda não está aprovado, porém utiliza-se uma ficha de identificação e controle do uso do CCIP nos neonatos.

Conclusão

O presente estudo trouxe contribuições para a prática de enfermagem e pesquisa relacionadas ao neonato e à terapia intravenosa como a importância da documentação de dados e análise dos mesmos para identificar problemas e a partir disso planejar a assistência e proporcionar segurança ao paciente.

         Observou-se também que as características dos neonatos estudados, de uma maneira geral, se relacionam com os estudos nacionais e internacionais, e que as complicações observadas, em sua maioria, podem ser prevenidas, o que evidencia a importância da temática em relação à prática e pesquisa, principalmente em questões voltadas para a educação permanente da equipe de enfermagem e a necessidade de habilitação/capacitação de todos os enfermeiros da unidade.

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