Women´s satisfaction with childbirth’ experience in different models of care: a descriptive study

Satisfação das mulheres com a experiência do parto em modelos assistenciais distintos: um estudo descritivo

Nádia Zanon Narchi 1, Carmem Simone Grilo Diniz  2, Carla de Almeida Vieira Azenha 3, Camilla Alexsandra Scheneck3

1 Escola de Artes, Ciências e Humanidades, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil; 2 Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil; 3 Obstetriz; 4 Universidade Nove de Julho, São Paulo, Brasil

Abstract: Aiming to compare women's satisfaction regarding the experience of childbirth in three care models, a descriptive and quantitative research was conducted in two public hospitals in the city of Sao Paulo, the first promoting the traditional obstetric model or typical model and the second was the intra and extra-hospital birth center. The sample consisted of 90 puerperal women, 30 of each model. The comparison between the results with the care provided by health professionals, the quality of care and reasons for satisfaction and dissatisfaction, the recommendation of the services received, the sense of security in the process and the suggestions for improvements of the services, showed that the women were more satisfied with the extra-hospital birth center model o care, coming after the intra-hospital birth center and finally the traditional obstetric model of care. It was concluded that women are satisfied with the birth centers, indicating the need of these services to receive more support from the SUS.

Keywords: Personal satisfaction; humanizing delivery; maternal-child health services; birthing centers; sexual and reproductive rights. 

Resumo: Com o objetivo de comparar a satisfação das mulheres com a experiência do parto em três modelos assistenciais, foi realizada pesquisa descritiva, com abordagem quantitativa, em dois hospitais públicos de São Paulo, um promovendo o modelo “Típico” e o outro com um centro de parto intra-hospitalar (modelo “CPNIH”) e um peri-hospitalar (modelo “CPNPH”). A amostra foi constituída por 90 puérperas, 30 de cada modelo. A comparação entre os resultados referentes à satisfação das mulheres com o atendimento prestado pelos profissionais de saúde, com a qualidade da assistência e os motivos de satisfação e insatisfação, com a indicação ou recomendação dos serviços recebidos, com a sensação de segurança no processo e com as sugestões de melhorias, mostrou que o modelo CPHPH foi o melhor avaliado, vindo em seguida o CPNIH e por último o Típico. Conclui-se que o modelo peri-hospitalar de assistência ao parto deveria receber maior apoio do SUS, por se constituir em serviço em que as mulheres se mostram satisfeitas com a atenção recebida.

Palavras-chave: Satisfação pessoal; parto humanizado; serviços de saúde materno-infantil; centros independentes de assistência à gravidez e ao parto; direitos sexuais e reprodutivos.

Introdução

A fim de suscitar e estimular modificações no modelo de atenção ao processo de parto e nascimento, a Organização Mundial da Saúde (OMS) sintetizou um conjunto de recomendações relativas à assistência obstétrica e criou um novo paradigma, de que o principal objetivo da atenção deve ser obter mãe e criança saudáveis com o mínimo possível de intervenções, compatíveis unicamente com a segurança do binômio, abordagem na qual deve haver uma razão válida para interferir sobre um processo que é natural¹.

Na contramão desse processo, encontram-se muitos países da América Latina, entre os quais o Brasil, país em o processo de mudança tem sido muito lento e uma parte significativa dos serviços públicos do Sistema Único de Saúde (SUS) coloca em prática o modelo “Típico” de atenção, no qual são utilizadas condutas sobre o parto fisiológico, como a condução e a aceleração do parto, o toque vaginal e a episiotomia, a posição de litotomia, a tricotomia, o enema, o fórceps de alívio para primíparas, a pressão fúndica durante o expulsivo, dentre outras que contribuem para a piora tanto dos resultados maternos quanto neonatais^1,2,4-6.

A fim de transformar esse quadro, o Ministério da Saúde (MS) vem pouco a pouco implantando um conjunto significativo de ações que visam mudar o modelo intervencionista pelo humanizado e centrado nos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres, nas evidências científicas e no direito à tecnologia apropriada, com consequente estímulo ao parto normal e ao aleitamento materno.

Como consequência, diversas unidades de saúde integradas ao SUS organizaram a assistência ao parto normal de baixo risco no modelo “Centro de Parto Normal Intra-hospitalar (CPNIH)”, caracterizado por ambiência que permite a presença do acompanhante e a melhor individualização do cuidado, que é normalmente prestado por enfermeiras obstetras e/ou obstetrizes em trabalho colaborativo com médicos obstetras e neonatologistas. Normalmente, o CPNIH atende mulheres com todos os níveis de complexidade, embora não seja referência formal para gestação de alto risco.

Ainda, consequente a esse processo, o modelo “Centro de Parto Normal Peri-hospitalar (CPNPH)” ou Casa de Parto possibilita que mulheres do SUS tenham seus filhos numa atmosfera semelhante à domiciliar, com assistência sob a responsabilidade de enfermeiras obstetras e/ou obstetrizes, que não utilizam monitoramento fetal eletrônico rotineiro durante o trabalho de parto, qualquer intervenção sobre a dinâmica uterina, ou seja, aceleração do trabalho de parto, bem como toques vaginais excessivos ou analgesia farmacológica, o que poupa as mulheres de repercussões negativas em sua saúde reprodutiva e sexual, bem como sua capacidade de cuidar dos recém-nascidos^1,7. 

Diante desses três modelos, questiona-se como a diferença entre eles repercute na satisfação das mulheres neles assistidas durante o processo de parto e nascimento. Observa-se que são poucos os estudos nacionais que abordam questões relacionadas à satisfação das mulheres durante o parto e a produção internacional relacionada a esse tema é frequentemente criticada por refletir uma realidade de vida, saúde e educação das mulheres muito diferente da brasileira, especialmente das usuárias dos serviços públicos de saúde⁸.

Segundo Riesco et al⁹, os estudos sobre comparação de modelos de assistência realizados a partir do ano de 2000 no Brasil apontam a utilização de novas variáveis que não eram consideradas como desfechos da assistência ao parto, tais como as práticas de conforto e alívio não farmacológico da dor, a permanência do recém-nascido com a mãe, a duração do aleitamento materno, o estresse materno e a satisfação da mulher com a assistência.

Apresenta-se, assim, o desafio de ampliação dos estudos sobre os desfechos biológicos maternos e perinatais resultantes da atenção ao parto, normalmente avaliados por indicadores relacionados à morbimortalidade materna e perinatal. Com base nessas considerações e considerando a importância da temática, o objetivo deste estudo foi comparar a satisfação das mulheres com a experiência do parto nos três modelos assistenciais distintos do SUS (Típico, CPNIH e CPNPH) que atendem uma clientela de baixa renda na Zona Leste da cidade de São Paulo.  

Material e método

Pesquisa descritiva, com abordagem quantitativa, entre usuárias atendidas em duas instituições públicas de saúde da Zona Leste da cidade de São Paulo com leitos de maternidade exclusivamente do SUS, uma delas promovendo o modelo Típico de atenção obstétrica e a outra os modelos CPNIH e CPNPH, ou seja, além de um centro de parto intra-hospitalar, o hospital conta com uma casa de parto em terreno anexo a ele.

A amostra por conveniência foi constituída por 90 puérperas, 30 de cada modelo. Os critérios de inclusão dessas mulheres foram os mesmos adotados para a admissão no modelo CPNPH, escolhidos para que houvesse maior homogeneidade nos resultados. São eles: que as mulheres estivessem em trabalho de parto no momento da internação, com gestação única e a termo, apresentação cefálica fletida, sem alterações clínicas ou obstétricas atuais ou pregressas, vitalidade fetal preservada e sem intercorrências ou perda do bebê durante o parto.

A coleta de dados foi realizada no período de janeiro a julho de 2008. Primeiramente, era feita análise dos prontuários das puérperas presentes no alojamento conjunto dos hospitais ou da casa de parto a fim de selecionar as mulheres que atendiam aos critérios de inclusão. Em seguida, era realizada entrevista individual, sempre nas primeiras 48 horas depois do nascimento e conforme as disponibilidades pessoais e as interrupções naturais do período pós-parto, sendo utilizado gravador e questionário elaborado e aperfeiçoado a partir de testagem.

O questionário continha perguntas abertas e fechadas relativas às características sociais, demográficas e obstétricas das mulheres e à satisfação com o atendimento prestado pelos profissionais da saúde e com a qualidade da assistência em todas as etapas do processo de parto e nascimento, de acordo com cinco escalas: muito satisfeita, satisfeita, insatisfeita e muito insatisfeita. Ao optarem por uma dessas escalas, as mulheres eram estimuladas a descrever os motivos que as levavam a julgar o atendimento daquela forma, ou seja, avaliavam os atributos por elas conferidos ao serviço. Além disso, respondiam questões relativas à sua percepção sobre recomendar o serviço a terceiros, sensação de segurança e sugestões de melhoria.

A análise de todos os dados foi efetuada com auxílio de ferramentas da estatística descritiva, sendo utilizadas medidas de frequência absoluta e relativa.

Em cumprimento à Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, foi solicitada a permissão das mulheres mediante leitura e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, sendo a confidencialidade dos dados garantida em todo o processo. Além disso, o projeto mais amplo, do qual este estudo é recorte, foi aprovado em junho de 2007 pelo Parecer n^o. 148/07 do Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. 

Resultados e Discussão

         Os resultados estão organizados segundo os três diferentes modelos. A Tabela 1 mostra os dados de caracterização social, demográfica e obstétrica das 90 mulheres participantes deste estudo. 

Tabela 1. Características sócio demográficas e obstétricas das mulheres atendidas em três modelos de assistência ao parto e nascimento. São Paulo, 2008.

Os dados de caracterização evidenciam que não ocorreram diferenças entre as características das mulheres dos três modelos, exceto a maior incidência de adolescentes no CPNPH; de ensino superior e de parto fórceps no CPNIH; e de partos normais unicamente no CPNPH, o que se justifica pelas características das casas de parto que, no caso de intercorrências durante o processo de parto e nascimento, encaminham as mulheres para serviços médicos de referência.

Chama a atenção o maior percentual de adolescentes no modelo CPNPH, dado que por si só não foi encontrado e analisado em trabalhos já publicados no Brasil sobre as casas de parto^10-14. Tal ocorrência pode, talvez, indicar a maior adesão dos jovens a práticas inovadoras. Por outro lado, pode-se pensar que essas adolescentes tenham procurado a casa de parto por ter sido esta a sua primeira experiência, dado que não pode ser confirmado neste estudo.

Ao serem perguntadas sobre o atendimento prestado pelos profissionais de saúde das equipes médicas e/ou de enfermagem, desde a internação até o pós-parto, 88,5% das mulheres do modelo Típico, 88,2% do CPNIH e 100% do CPNPH se disseram satisfeitas ou muito satisfeitas, destacando paciência e rapidez no atendimento como os principais motivos. Unicamente as mulheres dos modelos Típico e CPNIH referiram insatisfação, indicando motivos relacionados à desatenção, abandono, indiferença, preconceito e mau trato.

Nesse sentido, o que parece fazer diferença é a maneira como os profissionais tratam a mulher, chamando-a pelo seu nome, dirigindo-lhe a palavra, ouvindo-a atentamente, explicando-lhe o que está acontecendo, pedindo-lhe licença para examiná-la. A humanização reside principalmente nas relações interpessoais, na atenção centrada nas necessidades da parturiente, caracterizada pelo respeito ao direito de informação, participação e autonomia. Por conseguinte, a avaliação será positiva quando os usuários forem tratados com respeito, dignidade e atenção; será negativa quando houver percepção de distanciamento, falta de atenção e educação, o que pode contribuir, inclusive, para tornar a experiência do parto dramática e traumatizante^2,8,15-17.

Desse modo, a postura assumida pelo profissional de saúde e a interação que se estabelece durante o cuidado auxiliam a reduzir o medo e a ansiedade, promovendo a tranquilidade necessária, que permite à mulher vencer os obstáculos, ou seja, a dor e o medo, o que pode resultar em menor duração do trabalho de parto, em maior incidência de partos vaginais e no maior grau de satisfação com a experiência¹⁸.

Quando foram inquiridas sobre como avaliavam a qualidade da assistência recebida, 90% das participantes dos modelos Típico e CPNIH e 100% do CPNPH referiram estar satisfeitas ou muito satisfeitas.  

Tabela 2. Motivos de satisfação das mulheres com a qualidade da assistência. São Paulo, 2008.

 A Tabela 2 mostra que a maior porcentagem de motivos de satisfação com a assistência nos modelos Típico e CPNIH não se relacionaram com as características do cuidado recebido, mas sim com o nascimento do filho. Isto não ocorreu no modelo CPNPH, no qual as mulheres salientaram aspectos diretamente relacionados à qualidade assistencial, ou seja, presença de acompanhante, rapidez no parto e bom atendimento.

A Tabela 3, que indica os motivos de insatisfação com a qualidade da assistência, evidencia que a dor foi a mais citada nos modelos CPNIH e CPNPH. Mau atendimento, insegurança, número excessivo de pessoas na sala de parto e falta de acompanhante foram indicados unicamente nos modelos Típico e CPNIH. 

Tabela 3. Motivos de insatisfação das mulheres com a qualidade da assistência. São Paulo, 2008.

 Observa-se, assim, que o único motivo de insatisfação das mulheres com o modelo CPNPH foi a dor. Nesse sentido, ressalta-se que a satisfação da mulher com a assistência não está diretamente condicionada à ausência de dor, mesmo porque há grande variedade na percepção individual de sua intensidade⁸. A reação da parturiente à ela é modificada pelo ambiente e pelo suporte que recebe tanto dos profissionais quanto dos acompanhantes, bem como pelo uso adequado e individualizado dos diferentes métodos de seu alívio^1,8,18.

Como muitos profissionais devem ser treinados em serviço, utilizando as mulheres como objeto de aprendizagem², muitas das entrevistadas, especialmente do modelo CPNIH, citaram o excessivo número de pessoas na sala de parto como um fator de insatisfação. Provavelmente essas mulheres tenham se sentidas desrespeitadas por serem utilizadas como modelos vivos de aprendizagem⁵, nos quais alguns procedimentos são executados unicamente para serem aprendidos, como é o caso do excessivo número de toques vaginais durante o trabalho de parto, do uso do fórceps e da episiotomia, entre outras práticas que aviltam os pressupostos da atenção baseada em evidências científicas e o respeito aos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres.

Mesmo discordando das atitudes dos profissionais e das imposições impostas pelas instituições de saúde, muitas mulheres não procuram valer seus direitos, por não conhecê-los ou por não saber como fazê-los prevalecer sem que sejam destratadas por isso^16,17. Nesse contexto, aqueles que não se percebem como titulares de um direito dificilmente podem se sentir merecedores de sua proteção ou, até, achar injusta sua negação. Por outro lado, os profissionais esperam das parturientes uma atitude passiva e subserviente; qualquer tentativa de interlocução tende a ser considerada despropositada. Nessa relação assimétrica, as mulheres sentem-se menos capacitadas para fazer valer seus desejos, perdem autonomia e têm dificuldade em ter respeitados seus direitos à informação e à participação. Fica mais fácil, assim, a imposição autoritária e não-informada de procedimentos, o que viola os direitos humanos e possibilita, até, o uso arbitrário de condutas que atentam contra a dignidade e a manutenção da própria integridade corporal^2,16,17.

Quando questionadas sobre a recomendação dos serviços recebidos nos três modelos a terceiros, a maior porcentagem das participantes respondeu que o faria: 70% no Típico, 80% no CPNIH e 100% no CPNPH.

Em relação ao quesito segurança, sentir-se segura durante o processo foi indicado por 93% das entrevistadas do modelo CPNPH e 83% tanto do Típico quanto do CPNIH. Os motivos indicados pelas mulheres para esse sentimento foram o bom atendimento e a presença de acompanhante, indicada somente no CPNIH e no CPNPH.

As entrevistadas sugeriram diversas modificações para que houvesse melhoria nos serviços, sendo que no modelo Típico foram feitas 133 sugestões, no CPNIH 65 e no CPNPH apenas 39. As mais frequentes mudanças sugeridas para o modelo Típico foram: oferecer melhores roupas e camas (20%), permitir presença de acompanhante (19%), melhorar a estrutura dos quartos e banheiros (15%), disponibilizar quartos individuais (15%), aumentar o número de profissionais para a assistência (11%) e melhorar a alimentação (10%). No CPNIH: aumentar o número de profissionais para a assistência (25%), melhorar a alimentação (15%), melhorar a estrutura dos quartos e banheiros (13%), disponibilizar televisão nos quartos para maior distração (12%), melhorar roupas e camas (10%) e oferecer quartos individuais no pós-parto (10%). No CPNPH: melhorar roupas e camas (26%), disponibilizar quartos individuais no pós-parto (16%) e aumentar o número de profissionais para a assistência (12%).

Muitos aspectos dessa avaliação chamam a atenção, havendo destaque das mulheres para aspectos estruturais e organizacionais dos serviços de saúde. Salienta-se mais uma vez a reivindicação pelo acompanhante no modelo Típico. Este é um direito conquistado pelas mulheres e prática exigível por lei federal desde o ano de 2005, que infelizmente ainda enfrenta grandes resistências institucionais e profissionais para ser instituído nos hospitais públicos e privados do Brasil^8,19,20.

Quando se comparam os resultados referentes à satisfação das mulheres com o atendimento prestado pelos profissionais de saúde, com a qualidade da assistência e os motivos de satisfação e insatisfação, com a indicação ou recomendação dos serviços recebidos, com a sensação de segurança no processo e com as sugestões de melhorias, verificou-se que o modelo CPHPH foi o melhor avaliado, vindo em seguida o CPNIH e por último o Típico.

A melhor avaliação das mulheres deste estudo ao modelo CPNPH ou à casa de parto coincide com a mais recente revisão sistemática²¹ sobre esses locais, nos quais ocorrem diminuição da intervenção médica e incremento das taxas de parto vaginal espontâneo, aleitamento e satisfação materna. Entretanto, a despeito das indicações de que este modelo tenha produzido maior satisfação, ressalta-se o grande índice de aprovação da assistência em todos os três, o que pode estar associado às baixas expectativas das mulheres, em contexto no qual obter uma internação, ser atendida e ter um bom resultado, expresso pela boa saúde de mães e bebês, já gera satisfação.

Para que modelos mais humanizados e menos intervencionistas possam ser implantados é necessário mudar a cultura do parto em nosso país, o que se relaciona diretamente com o nível de informação da população sobre os diferentes tipos de intervenção e suas aplicações, a fisiologia do processo e os direitos humanos, sexuais e reprodutivos. Quando as mulheres conhecerem melhor e acreditarem em sua capacidade de parir, poderão não só decidir sobre seu corpo e parto como também avaliar a assistência a partir de expectativas mais objetivas sobre como devem ser os serviços de saúde e a experiência de parir, o que significa aspirar a algo para o qual foram preparadas ou que já tenham experimentado²².

Como no Brasil as expectativas quanto à qualidade das instituições públicas de saúde é muito baixa, visto que o acesso aos serviços de excelência ainda é privilégio de poucos, a maioria das pessoas desconhece seus direitos de cidadãos, principalmente no que concerne à saúde. Dessa maneira, ainda que a população dos diferentes modelos seja semelhante, a pouca informação conduz à baixa expectativa quanto à qualidade dos serviços.

Nesse sentido, estudos^8,23 têm identificado vieses relacionados ao alto grau de satisfação encontrado na maioria das pesquisas realizadas com usuários de instituições públicas de saúde, tais como o receio de perder o direito ao serviço, ainda que seja de baixa qualidade, o medo de retaliações quando novamente necessitar de atendimento, o desfecho clínico positivo sobrepondo-se à análise crítica da atenção recebida, a reavaliação tardia de momentos desagradáveis, que surgem na medida em que se criam novas expectativas mais exigentes, entre outros.  

Conclusões

A comparação entre os resultados dos três modelos evidenciou que as mulheres mostraram-se satisfeitas com a experiência do parto nos três modelos, com destaque ao centro de parto peri-hospitalar ou casa de parto.

A literatura sugere que a modalidade intra-hospitalar de atenção ao parto mostra-se vantajosa em vários aspectos, especialmente pela sua resolutividade. No entanto, estudos comparativos e controlados que focalizem a assistência tanto hospitalar quanto das casas de parto tornam-se necessários para auxiliar a demover falsas justificativas utilizadas a fim de denegrir este modelo de assistência. Por ser comprovadamente benéfica à saúde materna e perinatal, a casa de parto deveria receber maior reconhecimento da sociedade e deixar de ser considerada como modelo “alternativo”, fazendo parte, de fato, da rede de referência para o parto de baixo risco no SUS, com estrutura hospitalar garantida e acessível para as complicações obstétricas ou perinatais que porventura sejam detectadas por pessoal altamente capacitado, como é o caso das enfermeiras obstétricas e das obstetrizes. 

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Contribuição dos autores

Concepção e desenho: Nádia Zanon Narchi, Carmem Simone Grilo Diniz, Carla de Almeida Vieira Azenha.

Análise e interpretação: Nádia Zanon Narchi, Carmem Simone Grilo Diniz, Carla de Almeida Vieira Azenha, Camilla Alexsandra Scheneck.

Escrita do artigo/revisão crítica do artigo/aprovação final do artigo: Nádia Zanon Narchi, Carmem Simone Grilo Diniz, Camilla Alexsandra Scheneck.

Coleta de dados: Carla de Almeida Vieira Azenha.

Pesquisa bibliográfica: Nádia Zanon Narchi, Carmem Simone Grilo Diniz, Carla de Almeida Vieira Azenha, Camilla Alexsandra Scheneck.

Provisão de materiais e recursos: Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Suporte administrativo, logístico e técnico: Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Endereço para correspondência: Nádia Zanon Narchi. Escola de Artes, Ciências e Humanidades, Universidade de São Paulo. Av. Arlindo Bettio, 1000. Ermelino Matarazzo, CEP: 03828-000, São Paulo, SP, Brasil.