Profile of intravenous therapy in a pediatric university hospital and association with the occurrence of infusion failures: quantitative study

Perfil da terapia intravenosa pediátrica em um hospital universitário e associação com a ocorrência de falhas infusionais: estudo quantitativo

Tathiana Silva de Souza Martins1; Zenith Rosa Silvino1; Leandro Silva Dias1.

1Universidade Federal Fluminense, RJ, Brasil.

Abstract: Intravenous therapy (IT) has become an indispensable resource when there is need for infusion of large volumes of solutions, obtaining rapid pharmacological effect, administration of hypertonic substances or extremes of pH, or for administration of drugs which may be poorly absorbed by gastrointestinal tract. Thus, this study aims to analyze the pattern of IBT performed by the intravascular device through the identification of potential and pH flebitogênico major drugs administered pharmacologic therapy and to correlate the occurrence of faults infusion (phlebitis and infiltration / extravasation). This is an exploratory, descriptive study, quantitative data. The study sample consisted of nineteen children admitted to the pediatric unit of a university hospital located in Niterói, in the period November 2006 to April 2007. Data analysis was performed by means of statistics, and the results are then discussed according to the literature and considered statistically significant when p <0,05. In this sample, 93% of children made use of antimicrobials. The oxacillin was the most commonly used drug. It follows that all children had phlebitis during hospitalization. It is believed that the main factors that predispose to the occurrence of phlebitis were: dilution and inadequate administration of medications and use the same peripheral venous access for infusion of more than one medication with potential flebitogênico. Given the above, urges the incorporation of items reconstitution, dilution and infusion time on the practice of preparing and administering medication.

Keywords: iatrogenic, peripheral venous catheterization, pediatric nursing, administration of medication. 

Resumo: A terapia intravenosa (TIV) tornou-se um recurso indispensável quando há necessidade de infusão de grandes volumes de soluções, obtenção rápida do efeito farmacológico, administração de substâncias hipertônicas ou com extremos de pH, ou para administração de medicamentos que podem ser mal absorvidos pelo trato gastrointestinal. Assim, este estudo tem como objetivos: analisar o perfil da TIV realizada através do dispositivo intravascular periférico por meio da identificação de pH e potencial flebitogênico dos principais medicamentos administrados e correlacionar a terapia farmacológica à ocorrência de falhas infusionais (flebite e infiltração/extravasamento). Trata-se de uma pesquisa exploratória, descritiva, com abordagem quantitativa dos dados. A amostra do estudo foi composta por dezenove crianças internadas na unidade pediátrica de um Hospital Universitário, localizado no Município de Niterói, no período de novembro de 2006 a abril de 2007. O tratamento dos dados foi realizado por meio de estatística, sendo os resultados posteriormente discutidos de acordo com a literatura pertinente e considerados estatisticamente significantes quando p < 0,05. Na amostra estudada, 93% das crianças fizeram uso de antimicrobiano. A oxacilina foi o medicamento mais utilizado. Conclui-se que todas as crianças apresentaram flebite durante a internação. Acredita-se que os principais fatores que predisporam a ocorrência de flebite foram: a diluição e administração inadequada das medicações e a utilização do mesmo acesso venoso periférico para infusão de mais de uma medicação com potencial flebitogênico. Diante do exposto, urge a incorporação dos itens reconstituição, diluição e tempo de infusão à prática de preparo e administração de medicamentos.

Palavras-chaves: iatrogenia, cateterismo venoso periférico, enfermagem pediátrica, administração de terapia medicamentosa. 

Introdução    

A terapia intravenosa (TIV) tornou-se um recurso indispensável quando há necessidade de infusão de grandes volumes de soluções, obtenção rápida do efeito farmacológico, administração de substâncias hipertônicas ou com extremos de pH, ou para administração de medicamentos que podem ser mal absorvidos pelo trato gastrointestinal.¹

Apesar da TIV relacionar-se com inúmeros benefícios terapêuticos, pode apresentar algumas desvantagens, pois a obtenção do acesso vascular, através da inserção de um dispositivo, não é um procedimento inócuo.²  Sabe-se que as causas mais comuns de falha em uma infusão são: a flebite, a infiltração/extravasamento, a obstrução ou a saída acidental do dispositivo.³

Assim, entende-se que as complicações podem estar relacionadas aos fatores físicos e químicos. Dentre os fatores físicos, deve-se levar em conta as técnicas de inserção, a anatomia do local, tamanho e tipo de dispositivo, número de inserções, cateter in situ por mais de 72 horas, a gravidade da doença e infecções preexistentes. Por outro lado, os fatores considerados químicos incluem a infusão de drogas irritantes e a concentração da infusão (hiper ou hipotônicas). Alguns aspectos podem influenciar o desenvolvimento de flebite, como o material e o tamanho do cateter, a inserção do dispositivo quando puncionado na emergência, aumentando o risco comparado à unidade de internação. O tempo de permanência também tem sido relacionado ao aumento das taxas de flebite, assim como a troca rotineira de cateter venoso periférico (CVP), preconizando-se a troca no período de 72 a 96 horas, para que haja redução de riscos. Outro fator é o tipo de infusão, nas quais soluções com pH baixo ou muito alto aumentam o risco de causar uma flebite química. Entre elas destacam-se: o cloreto de potássio, a glicose hipertônica, os aminoácidos, os lipídeos, os antibióticos, especialmente os beta-lactâmicos (exemplo: oxacilina), a vancomicina e o metronidazol. A alta velocidade de infusão, quando superior a 90 ml/h tem aumentado o risco.¹

No que concerne à infiltração/extravasamento o mecanismo preciso não é conhecido, porém três são descritos na literatura e fundamentam esse processo: a) irritação da parede do endotélio venoso por soluções que causam vasoconstrição e diminuição do fluxo sanguíneo tornando a solução irritante progressivamente menos hemodiluída e aumentando a pressão interna da veia, o que leva à ruptura ou saída do fluido pela inserção do cateter no vaso, com subseqüente infiltração/extravasamento; b) localização do dispositivo venoso, quando a extremidade do cateter é obstruída pelo fluxo proximal, aumentando a pressão sanguínea, levando a infiltração/extravasamento conforme o mecanismo descrito anteriormente, e por ultimo, c) quando uma irritação significante do endotélio venoso é causada pela osmolaridade, pH ou composição química de soluções infundidas levando a danos na túnica intima, permitindo a difusão dos fluidos infundidos nos tecidos.⁴

Em se tratando da clientela pediátrica, o Centers for Disease Control (CDC) não recomenda uma rotina de troca do local de punção venosa, por ser um grupo de pacientes que têm poucas veias viáveis nos quais as veias puncionadas devem permanecer com o mesmo cateter até a ocorrência de falha infusional, porque a remoção preventiva do mesmo pode trazer mais prejuízos do que benefícios.⁵

Fica claro que a terapia medicamentosa por via intravenosa é uma ação de extrema importância no tratamento da clientela pediátrica, sendo atribuída quase que exclusivamente a equipe de enfermagem. Entretanto pode causar seqüelas iatrogênicas que aumentam o risco de infecções e prolongam o período de hospitalização, diminuindo a satisfação do paciente e a qualidade da assistência prestada.⁶ 

Desta forma, aliando o contexto supracitado ao dia a dia na unidade pediátrica de um hospital universitário (HU) localizado no Município de Niterói, incitou-se o questionamento sobre a relação entre a ocorrência de falhas infusionais e a terapia medicamentosa implementada.

Acredita-se que a execução da prescrição médica pela equipe de enfermagem depende da interpretação da terapia medicamentosa, o que se faz a partir de conhecimentos científicos, que vai além dos cinco certos clássicos (paciente, medicamento, dose, via e horário certo). A equipe de enfermagem, particularmente o enfermeiro precisa entender o objetivo da TIV para cada paciente, avaliar a necessidade da administração de medicamentos, monitorizar os efeitos e conhecer a natureza dos medicamentos que podem causar complicações locais (falhas infusionais), sistêmicas e afetar a eficácia terapêutica.⁷  Diante do exposto, espera-se a partir dos resultados deste estudo que os enfermeiros pediatras entendam que é preciso aliar a prática assistencial diária a conhecimentos suficientes e profundos de fisiologia e farmacologia, a fim de minimizar o desencadeamento de situações iatrogênicas, capazes de ampliar o tempo de hospitalização, piorar a morbidade do cliente e elevar o custo do tratamento, especialmente em recém-nascidos e crianças gravemente enfermas.

Assim, este artigo, recorte da dissertação de Mestrado defendida no Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal Fluminense (UFF), tem como objetivos: analisar o perfil da TIV realizada através do dispositivo intravascular periférico (DIP) por meio da identificação de pH e potencial flebitogênico dos principais medicamentos administrados e correlacionar a terapia medicamentosa à ocorrência de falhas infusionais (flebite e infiltração/extravasamento). 

Metodologia

Trata-se de uma pesquisa exploratória, descritiva, com abordagem quantitativa dos dados.

A coleta de dados realizou-se no período de novembro de 2006 a abril de 2007, na enfermaria pediátrica de um HU, que fica localizado no Município de Niterói.  Tal unidade é constituída por dezessete leitos, sendo cinco para lactentes (faixa etária 45 dias a 01 ano e 11 meses), seis para pré-escolar (faixa etária 2 a 05 anos e 11 meses) e seis para escolar (faixa etária de 6 a 11 anos e 11 meses) e adolescente (faixa etária 12 a 17 anos e 11 meses).     

É importante lembrar que na referida unidade os medicamentos intravenosos são prescritos pela equipe médica em miligramas (exemplo: oxacilina 300mg de 6/6h), cabendo a equipe de enfermagem definir como e em que meio ocorrerá: a reconstituição e a diluição do medicamento; a forma de administração (em “bolus”, intermitente, lento e com ou sem equipo de bureta) e o tempo de infusão do mesmo.

No entanto, percebeu-se que cada integrante da equipe de enfermagem realizava o preparo e a administração do medicamento da maneira que considerava “correta”, baseada em sua experiência pessoal ou/e em conhecimento empírico, visto que, o setor não dispunha de um acervo bibliográfico para consulta ou de protocolos específicos para cada fármaco.

A população do estudo foi composta por 69 crianças internadas na unidade pediátrica no período da pesquisa. A amostra por conveniência constituiu-se de dezenove crianças que atenderam aos critérios de inclusão previamente estabelecidos, ou seja, deveriam necessitar de terapia intravenosa por um período superior a sete dias e o responsável precisava assinar o termo de consentimento livre e esclarecido permitindo a participação da mesma. É importante ressaltar que as mesmas foram observadas diariamente desde a sua internação até a sua alta hospitalar ou suspensão da TIV.

Utilizou-se um instrumento denominado ficha de controle do cliente com acesso venoso periférico, composta por variáveis relativas às causas da troca do dispositivo intravascular periférico (flebite, infiltração/extravasamento e retirada acidental/alta) e a terapia medicamentosa intravenosa (nome genérico do medicamento, classificação terapêutica, dose, via e horário de administração) implementada. Este impresso foi preenchido pelos pesquisadores do estudo, tendo sido previamente testado, junto a três crianças que não foram incluídas na amostra, no intuito de verificar se os propósitos seriam alcançados.

Entende-se que devido ao tamanho da amostra, não é possível generalizar os dados. No entanto, os dados foram analisados levando-se em consideração as limitações da pesquisa, que foram: interdição da enfermaria devido a um surto de varicela, greve dos residentes médicos e uma obra emergencial devido ao rompimento de uma tubulação de esgoto que se encontrava localizada dentro do posto de enfermagem. Fica claro que todas essas intercorrências corroboraram no tamanho da amostra.

A pesquisa teve as bases éticas e legais atendendo as determinações da Resolução 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde, que estabelece as Diretrizes e Normas de pesquisa envolvendo seres humanos.⁸ Aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP)/ UFF, sob nº. 071/2006.

As características farmacológicas foram listadas a partir dos dados de farmacocinética existentes nas monografias presentes na base de dados Micromedex, a qual foi consultada através do portal de periódicos CAPES, com acesso on line restrito. Nesta base composta por inúmeros compêndios específicos de farmacologia, utilizou-se o Martindale – The complete drug reference.

Os dados foram armazenados em Planilha Eletrônica Excel^® para o processamento. Com relação à análise foram utilizados recursos de computação por meio do processamento no sistema Microsoft R Excel^® versão 15.0 em ambiente Windows XP.

O tratamento dos dados foi realizado por meio de estatística, sendo os resultados posteriormente discutidos de acordo com a literatura pertinente e considerados estatisticamente significantes quando p < 0,05.  

Resultados

No perfil da terapia medicamentosa intravenosa utilizada, pela clientela pediátrica, identificou-se 20 medicamentos distintos pertencentes a cinco classes terapêuticas. As classes dos antimicrobianos (65%), antifúngicos (15%), protetores da mucosa gástrica (10%), estimulante cardíaco (5%) e anticonvulsivante (5%).

No que concerne o uso de antimicrobianos verificou-se que das dezenove crianças apenas uma (5%) não fez uso deste; sete (37%) crianças fizeram uso de apenas um tipo antimicrobiano e onze (58%) fizeram uso de mais de um tipo.

Observou-se que a oxacilina foi o medicamento mais empregado merecendo destaque na terapêutica combinada ou não com outro antimicrobiano. Foi administrada a cinco das onze crianças que usaram mais de um tipo de antimicrobiano e a quatro das sete crianças que usaram apenas um antimicrobiano. 

A partir dos medicamentos mais utilizados na clientela do estudo, identificou-se na literatura que todos os antimicrobianos possuíam perfil flebitogênico e que apenas a ranitidina (protetor gástrico) não possuía tal característica, conforme tabela 1. 

Tabela 1 – Distribuição da TIV na clientela pediátrica de um Hospital Universitário, segundo ocorrência, pH e perfil flebitogênico. Niterói/RJ, 2007.

         Quanto às causas de perda de acesso venoso periférico (AVP) durante a internação na enfermaria de pediatria é possível afirmar que, das dezenove crianças do estudo, doze (63%) tiveram a perda do acesso venoso causada majoritariamente por flebite, ocorrida entre o 3⁰ e o 5⁰ dia de TIV; Seis (32%) tiveram a perda de acesso venoso causada igualitariamente por flebite e infiltração/extravasamento, ocorrida entre o 2⁰ e o 3⁰ dia de TIV; e uma (5%) teve como principal causa da perda de acesso venoso a infiltração/extravasamento. No entanto, é importante lembrar que todas as crianças em TIV perderam o AVP, pelo menos uma vez, em decorrência de flebite.

Cinco das doze crianças que perderam o AVP principalmente devido à flebite usavam exclusivamente oxacilina; Quatro das seis crianças que perderam o AVP devido à flebite e infiltração/extravasamento usavam oxacilina associada a outro antimicrobiano; e a única criança que teve a perda do AVP principalmente em decorrência de infiltração/extravasamento não fazia uso de antimicrobianos, mas de fenitoína e ranitidina. 

Discussão

A classe terapêutica dos antimicrobianos (65%) apresenta destaque no perfil farmacológico da TIV da clientela pediátrica pela sua ampla utilização. Verificou-se que o medicamento mais utilizado foi a oxacilina (n=09) pertencente à classe dos antibióticos beta-lactâmicos.

A prescrição de antibióticos para crianças com infecções virais como tentativa de impedir possíveis complicações bacterianas é ineficaz e, além disso, o uso excessivo de antibióticos e os tratamentos inadequados acarretam uma série de problemas para a criança e para a comunidade. A flebite pode ser considerada uma das reações adversas aos antibióticos, as quais não são raras e, em alguns casos, podem ser bastante graves. O uso abusivo de antibióticos interfere com o diagnóstico de doenças bacterianas potencialmente graves, impedindo o crescimento de agentes em culturas, aumenta o custo dos tratamentos médicos e favorece o crescimento e a disseminação de cepas bacterianas resistentes aos antibióticos. Desta forma, o uso de antibióticos (apropriado ou não) contribui para o surgimento e disseminação da resistência bacteriana⁹ e expõe as crianças ao risco de flebite, principalmente quando seu uso é inadequado.

Destaca-se que na literatura nacional e internacional há escassez de estudos específicos sobre preparo e administração de antibióticos pela enfermagem como também, sobre aspectos correlacionando tal feito ao desenvolvimento da resistência bacteriana.¹⁰

Evidenciou-se que todas as crianças em TIV perderam o AVP, pelo menos uma vez, em decorrência de flebite e que 63% da amostra tiveram tal perda associada majoritariamente à flebite.

Acredita-se que tal fato ocorreu devido ao perfil flebitogênico dos principais fármacos administrados na unidade pediátrica. No entanto, destaca-se como fatores predisponentes à flebite: a falta de um protocolo institucional de reconstituição, diluição e tempo de infusão para medicações intravenosas, o que pode acarretar erros de diluição (abaixo do recomendado) e diluições em soluções capazes de aumentar o potencial flebitogênico; e a utilização do mesmo AVP para administração de mais de uma medicação com potencial flebitogênico (exemplo: oxacilina e clindamicina).

Conhecer o pH das drogas é importante para minimizar os riscos de flebite, além da diluição no maior volume possível tolerado clinicamente pelo paciente. Quando essas drogas são utilizadas deve-se realizar uma avaliação contínua recomendada pela Intravenous Nursing Society, minimizando os riscos de evolução da flebite.⁽⁶⁾

Estudos realizados em outras áreas em conjunto com o Serviço de Farmácia poderão adicionar aspectos importantes para a prática diária da administração de antimicrobianos pela enfermagem, assim como a preservação do uso de antibióticos mais caros e de uso controlado.¹⁰

São diversos os cuidados a serem empregados na administração da medicação para evitar a incidência de flebite. Um deles, de grande importância, é a aplicação correta da técnica de punção venosa. Essa técnica consiste na redução da transmissão de microorganismos, por meio da lavagem das mãos com água e sabão anti-séptico ou da utilização de gel alcoólico, escolha da veia a ser puncionada, considerando as condições clínicas do paciente e as condições da rede venosa, uso de luvas de procedimento e realização da anti-sepsia da pele na área a ser puncionada, reduzindo assim o risco de contaminação por patógenos e, por fim, realização de curativo e fixação do cateter.¹¹

A única criança que teve a perda do AVP associada principalmente à infiltração/extravasamento fazia uso de fenitoína (anticonvulsivante) e ranitidina (protetor gástrico). Verifica-se, na literatura, que a complicação mais importante relacionada à administração de fenitoína por DIP é a Síndrome da Luva Púrpura, a qual é caracterizada pelo surgimento de lesões teciduais no local de administração do fármaco, que variam de flebite à necrose local, sendo possível se identificar, nos casos mais severos, evolução para a síndrome compartimental e suas graves consequências.¹²

Varias hipóteses etiológicas são encontradas, sendo mais aceita a proposição relativa à extrema alcalinidade da fenitoína, característica que induziria resposta vasoconstritora local e quebra de junções intercelulares endoteliais. Este rompimento permitiria que a fenitoína extravasasse da veia atingindo os tecidos próximos ao local da inserção do DIP.¹²

A fragilidade dos sistemas vascular e tegumentar, que induz a ocorrência de extravasamentos, é fator predisponente ou de risco. A incapacidade do paciente em relatar dor no sítio de administração do fármaco, quer pela idade ou condição clínica, o local de inserção e o diâmetro do DIP, como também a velocidade de infusão do medicamento (>25mg/min) têm sido descritos como fatores de risco.¹² 

Considerações finais

         Na amostra estudada, 93% das crianças fizeram uso de antimicrobiano. A oxacilina, antibiótico beta-lactâmico, foi o fármaco mais utilizado.

Conclui-se que todas as crianças apresentaram flebite durante a internação. Acredita-se que os principais fatores que predisporam a ocorrência de flebite foram: à diluição e administração inadequada das medicações e a utilização do mesmo AVP para infusão de mais de uma medicação com potencial flebitogênico.

Sugere-se a elaboração de um guia contendo: reconstituição, diluição, modo de administração (bollus ou venóclise) e tempo de infusão dos principais medicamentos utilizados na unidade pediátrica do HU. Urge a incorporação desses itens à prática de verificação dos cinco certos comumente utilizados pela equipe de enfermagem.

Assim, para obter uma TIV “livre” de falhas infusionais, é imprescindível: a existência de recursos humanos qualificados e em quantidade suficiente; Planta física adequada; Recursos financeiros; Equipamentos e tecnologia apropriada; e trabalho interdisciplinar. 

Referências

1. Netto PS, Secoli SR. Flebite enquanto complicação local da terapia intravenosa: estudo de revisão. Rev Paul Enferm. São Paulo. 2004; 23(3/4): 254-9.

2. Pereira RCC, Zanetti ML. Complicações decorrentes da terapia intravenosa em pacientes cirúrgicos. Rev. Latino am. Enferm [serial on the Internet]. 2000, 8(5). Retrieved 2010-09-14, from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692000000500004

3. Machado AF, Pedreira MLG, Chaud MN. Estudo prospectivo, randomizado e controlado sobre o tempo de permanência de cateteres venosos periféricos em crianças, segundo três tipos de curativos. Rev. Latino am. Enferm [serial on the Internet]. 2005, 13(3). Retrieved 2010-09-14, from: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-11692005000300002&script=sci_arttext

4. Harada MJCS, Pedreira MLG, Peterlini MAS, Pereira SR. O Erro Humano e a Segurança do Paciente. São Paulo: Atheneu, 2006.

5. Martins TSS, Silvino ZR. Infusions failures in the use of peripheral venous catheters in children: integrative review. Online Braz J Nurs [serial on the Internet]. 2009, 8(1). Retrieved 2010-09-14, from: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/j.1676-4285.2009.1953.

6. Martinho RFS, Rodrigues AB. Ocorrência de flebite em pacientes sob utilização de amiodarona endovenosa. Revista Einstein [serial on the Internet]. 2008, 6(4). Retrieved 2010-09-14, from:  

http://apps.einstein.br/REVISTA/arquivos/PDF/857-Einsteinv6n4port459-462.pdf

7. Secoli SR. Terapia Farmacológica e enfermagem: enfoque no paciente em estado crítico. Prática Hosp., São Paulo. 2001; 3(17): 20-26.

8. Brasil. Conselho Nacional de Saúde. Resolução n⁰ 196/96. Sobre Pesquisa Envolvendo Seres Humanos. Brasília: Bioética; 1996.

9. Bricks LF. Uso judicioso de medicamentos em crianças. J Pediatr. Rio de Janeiro. 2003; 79(suppl1): 107-114.

10. Hoefel HK, Zini L,  Lunardi T, Santos JB, Mahmud S, Magalhães A. Vancomycin administration in an universitary hospital at general surgical units inpatients. Online Braz J Nurs [serial on the Internet]. 2004, 3(1). Retrieved 2010-09-14, from: www.uff.br/nepae/objn301hoefeletal.htm 

11. Silva LMG. Cateteres venosos. In: Bork AMT. Enfermagem baseada em evidências. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

12. Kusahara DMR, Patrícia K, Peterlini MAS, Pedreira MLG. Síndrome da Luva Púrpura: principais intervenções preventivas e terapêuticas de enfermagem. Acta paul. Enferm. São Paulo. 2007, 20(2): 223-25.

Nota: este artigo trata-se de parte da Dissertação: “Levantamento dos custos do dispositivo intravascular periférico na composição dos valores da internação em uma unidade pediátrica – um estudo quantitativo”; do Programa de Mestrado Profissionalizante de Enfermagem Assistencial.

Data da defesa: 10/11/2007.

Instituição: Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense (EEAAC/UFF).

Banca Examinadora: Profª. Drª. Teresa Tonini – UNIRIO; Profª. Drª. Fátima Helena do Espírito Santo – UFF; Profª. Drª. Zenith Rosa Silvino – Presidente – UFF; Profª. Drª. Cristina Lavoyer Escudeiro – Suplente – UFF.