Changes in breast screening of women attended in a unit of reference - descriptive study

 Rastreamento de alterações mamárias em mulheres atendidas em uma unidade de referência - estudo descritivo

 Levânia Maria Benevides Dias¹, Alana Santos Monte¹, Deise Maria Nascimento Sousa¹, Lydia Vieira Freitas¹, Ana Kelve Castro Damasceno¹, Ana Karina Bezerra Pinheiro¹

1 Universidade Federal do Ceará, CE, Brasil 

Abstract: Introduction: In Brazil, breast cancer is the most important gynecologic cancer epidemiology. The Breast Self-Examination (BSE) is one of the most widespread methods for early detection of breast changes. Objective: To analyze the form of tracking changes in women attending a breast unit for cancer prevention in Ceará, and check the profile of these women , to identify who detected breast changes and the prevalence with that performed BSE. Methods: A quantitative, descriptive and documentation study, performed at a secondary unit of reference with 128 women from October 2008 to April 2009. Results: There was a predominance of age groups from 40 to 59 years. It was observed that 69 (53.9%) women had 1-5 children and 72 (56.3%) women breastfed. To verify the achievement of the BSE, it was observed that 80 (62.5%) performed BSE and (48) 37.5% not performed. The detection rate of benign tumors is higher in women who perform BSE, accounting for 41 (32.0%) women compared with women who reported not practicing self care. Conclusion: Importantly, the performance of nurses is crucial to take preventive and educational action for women seeking early detection of breast cancer. 

Descriptors: breast self-examination; breast neoplasms; nursing

Resumo: Introdução: No Brasil, a neoplasia mamária é o câncer ginecológico de maior importância epidemiológica. O Auto-Exame das Mamas (AEM) consiste em um dos métodos mais divulgados para a detecção precoce de alterações mamárias. Objetivo: Analisar a forma de rastreamento de alterações mamárias em mulheres atendidas em unidade de referência para a prevenção do câncer no Ceará, bem como verificar o perfil dessas mulheres e identificar quem detectou as alterações mamárias e a prevalência com que realizavam o AEM.  Métodos: Estudo do tipo quantitativo, documental, descritivo; realizado em uma unidade secundária de referência com 128 mulheres no período de outubro de 2008 a abril de 2009. Resultados: Houve predomínio das faixas etárias dos 40 aos 59 anos. Observou-se que 69 (53,9%) mulheres tiveram de 1 a 5 filhos e que 72 (56,3%) mulheres amamentaram.  Ao se verificar a realização do AEM, foi observado que 80 (62,5%) o realizavam e (48) 37,5% não o realizavam. O índice de detecção de alterações benignas é maior em mulheres que realizam o AEM, correspondendo a 41 (32,0%) mulheres, quando comparados com mulheres que relataram não praticar o auto cuidado. Conclusões: É importante destacar que a atuação do enfermeiro é fundamental para promover ações preventivas e educativas para as mulheres visando a detecção precoce do câncer de mama. 

Descritores: auto-exame de mama; neoplasias de mama; enfermagem 

Introdução

Em todo o mundo, o câncer de mama é tido como um problema de saúde pública, exigindo o uso de medidas que promovam o diagnóstico precoce e consequentemente a redução da morbimortalidade por esta doença. O Auto-Exame das Mamas (AEM) consiste em um dos métodos mais divulgados para a detecção precoce de alterações mamárias, de forma que a sua realização adequada e regular desenvolve na mulher a habilidade de identificar alterações que podem levar ao diagnóstico precoce de câncer de mama.

O AEM traz vantagens para a mulher, por ser prático, ao permitir a ela mesma se examinar, além de ser menos oneroso e eficaz, se praticado regularmente, respeitando a técnica e o período correto ¹.

Porém, dentre as mulheres que realizam o AEM, mesmo com toda a orientação recebida, muitas desconhecem o período certo recomendado para fazer o AEM ou não possuem sensibilidade no tato necessária para identificar modificações na mama ².

Diante disso, os conhecimentos sobre a detecção precoce podem ser veiculados de diversas formas, entre as quais se inserem as orientações por meio dos profissionais de saúde e os meios de comunicação de massa, incentivando à realização do AEM pelas mulheres ¹.

O índice de adesão ao AEM é de apenas 20%, podendo estar este baixo índice relacionado ao temor referido pelas mulheres de encontrar alguma alteração, a incerteza de interpretação do resultado, que pode levar a “cancerofobia” e a baixa sensibilidade do exame, estando esta provavelmente associada à maneira incorreta de realização do AEM ³.

Apesar de o AEM ser eficaz no diagnóstico para alterações mamárias, visto que as lesões descobertas por este exame são menores do que as encontradas de forma acidental, não se recomenda o AEM como estratégia isolada de detecção precoce do câncer de mama. Estudos afirmam que a autopalpação não é totalmente eficiente para a detecção de anormalidades na mama, e nem é fator redutivo da mortalidade por câncer de mama ⁴.

Mesmo com a não comprovação da diminuição da mortalidade, o AEM surge como meio para aumentar o número de cirurgias conservadoras, dada a sua eficiência em detectar lesões iniciais. Isto é muito importante no Brasil, em que aproximadamente 50% dos casos de câncer de mama são identificados em estágio avançado ².

Apesar da conclusão diagnóstica para as alterações mamárias ser de responsabilidade médica, é necessário que o enfermeiro saiba identificar os sinais e sintomas dessas alterações, conheça seus fatores de risco, saiba orientar quanto ao caminho trilhado para o diagnóstico, auxilie durante o tratamento e trabalhe com estratégias preventivas do câncer de mama.

Diante desse contexto, surgiram os seguintes questionamentos: Como as alterações mamárias são inicialmente rastreadas? Qual a adesão ao AEM em mulheres com alterações mamárias?  Qual o perfil das mulheres com alterações mamárias atendidas em unidade de referência para a prevenção do câncer de mama?

Em face ao exposto, este estudo se propôs a analisar a forma de rastreamento de alterações mamárias em mulheres atendidas em unidade de referência para a prevenção do câncer no Ceará, bem como verificar o perfil dessas mulheres e identificar quem detectou as alterações mamárias e a prevalência com que realizavam o AEM.  

Metodologia

O presente estudo é do tipo quantitativo, documental, com abordagem descritiva, realizado no Instituto de Prevenção do Câncer (IPC), situado em Fortaleza-CE, que é uma unidade secundária de referência no atendimento ambulatorial e cirúrgico em prevenção, diagnóstico e tratamento das lesões pré-cancerosas, principalmente, do câncer ginecológico.

A população deste estudo foi composta pelas mulheres acometidas por alterações mamárias submetidas à cirurgia mamária para retirada de nódulos ou mastectomia, que foram atendidas nas Consultas de Enfermagem pós-operatória do período de outubro de 2008 a abril de 2009, perfazendo um total de 189 mulheres, sendo excluídas as mulheres cujas consultas não tiveram registro dos principais dados no prontuário, totalizando como amostra deste estudo 128 mulheres.

A coleta de dados foi realizada mediante preenchimento de instrumento com as informações contidas nos prontuários das mulheres em acompanhamento pós-operatório de cirurgias mamárias atendidas em Consulta de Enfermagem no IPC.

Os dados foram armazenados e analisados estatisticamente no programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 15.0, apresentados em tabelas, sendo discutidos de acordo com aspectos da literatura pertinente. Calcularam-se também as medidas de tendência central: média, mediana, mínima e máxima. Para análise dos dados adotou-se o nível de significância de 5% (p=0,05) para a aplicação dos testes estatísticos. Para a análise de correlação foi utilizado o teste Qui-quadrado.

Os aspectos éticos e legais envolvendo pesquisa com seres humanos foram respeitados, segundo as normas para pesquisa contidas na Resolução nº 196, de 1996 do Conselho Nacional de Saúde. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFC, sob protocolo nº199/08. 

Resultados e discussão

Para dar início a discussão dos resultados, estão dispostos os dados relativos à caracterização geral destas mulheres, como mostra a tabela 1: 

Tabela 1. Distribuição de mulheres com alterações mamárias segundo idade, paridade, amamentação prévia e quantidade de filhos amamentados. Instituto de Prevenção do Câncer (IPC), Fortaleza-CE, abr. 2009.

             A faixa etária das mulheres do estudo variou de 14 a 76 anos de idade, com uma média de 45,38 anos, mediana de 46,50 anos e desvio padrão de 15,00. Houve predomínio das faixas etárias dos 40 aos 59 anos, com 84 (65,7%) mulheres entre 40 e 69 anos, correspondendo à faixa etária alvo das políticas de rastreamento das alterações mamárias.

Em estudo realizado em 2009 na cidade de Fortaleza com mulheres mastectomizadas percebeu-se que os dados referentes à idade corroboram com nosso estudo, em que mulheres no intervalo de 50 e 60 anos são mais atingidas pelo câncer de mama ⁵.

Em documento de Recomendações da X Reunião Nacional de Consenso da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) o rastreamento para alterações mamárias por meio da mamografia deve ser realizado anualmente em todas as mulheres assintomáticas na faixa etária de 40 a 69 anos de idade ⁶. Alerta-se que diretrizes internacionais, bem como o Conselho Federal de Medicina, concordam com a recomendação anterior, indicando a mamografia como forma de rastreamento a partir dos 40 anos de idade ³.

O aumento da idade é um fator de risco para o aparecimento de alterações mamárias ⁷. Esta afirmativa pode ser fortalecida em nosso estudo, pois 92 (71,8%) mulheres com alterações mamárias têm acima de 40 anos de idade. Diante desse achado, destaca-se a necessidade do enfermeiro estar alerta ao rastreamento de alterações mamárias ao assistir mulheres nessa faixa etária.

Em relação ao número de filhos, houve uma variação de 0 a 15 filhos nascidos das mulheres participantes deste estudo, com média de 2,64 filhos e mediana de 2 filhos. Observou-se que 69 (53,9%) mulheres tiveram de 1 a 5 filhos, e verificou-se também que a maioria das mulheres desse estudo são multíparas, representando um total de 87 (68%) mulheres com alterações mamárias.

Sabe-se que nuliparidade é um importante fator de risco para o desenvolvimento de alterações mamárias, porém somente 41 (32%) mulheres com alterações mamárias deste estudo não tinham nenhum filho ².

Avaliando a vivência prévia de amamentação entre as mulheres com alterações mamárias, verificou-se que 72 (56,3%) amamentaram e 56 (43,8%) nunca o fizeram. Já quanto ao número de filhos amamentados, houve uma variação de 0 a 15 filhos amamentados, com média de 2,1 e mediana de 1,0 filhos amamentados.  Destaca-se que 58 (45,3%) mulheres com alterações mamárias amamentaram de 1 a 5 filhos.

O Ministério da Saúde divulga que a amamentação é uma das formas de proteção para o câncer de mama, pois contribui para a diminuição da sua incidência ⁸. Entretanto, observa-se nesse estudo que a maioria das mulheres com alterações mamárias havia amamentado previamente. Vale questionar, diante de nossos resultados, até que ponto a amamentação diminui riscos ou funciona como fator protetor para o aparecimento de alterações mamárias? Evidencia-se a necessidade de mais estudos que associem a amamentação com o aparecimento de alterações mamárias. 

Tabela 2. Distribuição de mulheres com alterações mamárias segundo a forma de rastreamento. Instituto de Prevenção do Câncer (IPC), Fortaleza-CE, abr. 2009.

             Quanto à forma de identificação das alterações mamarias, verificou-se que 87 (68,0%) pacientes informaram ter identificado a anormalidade na mama, ressaltando assim a importância da realização do AEM.

Um estudo realizado em Goiás com 2.073 mulheres que procuraram o Programa de Mastologia encontrou uma prevalência de 75% de mulheres que conheciam o AEM e 51% que o praticavam com freqüência. Esses números podem estar associados à consciência da importância deste procedimento, geralmente veiculado pela mídia e demais meios de comunicação e informação ⁹.

Ao se verificar a realização do AEM entre mulheres com alterações mamárias, foi observado que 80 (62,5%) realizavam o AEM e (48) 37,5% não o realizavam.

Alguns fatores determinantes da não realização do AEM são: o esquecimento, a falta de atenção a saúde, não saber a técnica correta, e o temor que algumas mulheres têm em detectar anormalidades ¹⁰.

Tabela 3. Associação entre a forma de rastreamento das alterações mamárias com a realização do AEM e a idade em mulheres com alterações mamárias. Instituto de Prevenção do Câncer (IPC), Fortaleza-CE, abr. 2009.

            Foi observada correlação estatisticamente significante entre as associações da variável realização do AEM com as formas de identificação da alteração mamária (x²= 4,844; p=0,028) e com a idade das mulheres (x²= 9,070; p=0,003).

Ao associar-se a forma de identificação das alterações com a realização do AEM entre as pacientes dessa amostra, foi confirmado que as mulheres que realizavam o AEM tiveram maior probabilidade de detectar lesões em si mesmas. Verificou-se que 60 (76,9%) mulheres que relataram realizar o AEM tiveram suas alterações mamárias identificadas por elas mesmas e 20 (25,1%) dessas mulheres tiveram as alterações identificadas por profissionais. Este fato pode ser decorrente da realização do AEM de maneira incorreta ou no período incorreto do ciclo menstrual.

Entre as mulheres que relataram não realizar o AEM, 27 (61,4%) delas conseguiram identificar a alteração mamária. Verifica-se com esse resultado que, provavelmente, essas mulheres identificaram as alterações através da palpação ocasional ou decorrente de algum sintoma referente à patologia mamária.

Destaca-se que 95 (74,2%) participantes desse estudo tiveram suas alterações mamárias inicialmente identificadas através do AEM ou do Exame Clínico das Mamas. Este resultado reforça a importância dos exames de caráter preventivo na atenção básica, que tem o enfermeiro como principal profissional atuante na realização desses exames.

Ao verificar a associação entre a prática do AEM e a idade dessas mulheres, foi possível observar que as mulheres menores de 50 anos têm uma probabilidade maior de realizar o AEM em comparação com as mulheres a partir de 50 anos. Isso mostra a necessidade de estratégias educativas que visem mais a essa faixa etária no que diz respeito ao AEM. Um estudo constatou que a prática do AEM ocorreu 1,7 vezes mais nas mulheres maiores de 30 anos, e sugeriu que isto possa ser explicado pelo fato de que as mulheres acima de 30 anos se importem ou possam se importar mais com a possibilidade de terem um câncer em suas vidas do que aquelas mulheres mais jovens, para quem essa idéia talvez possa parecer remota ².

 Os resultados do presente estudo evidenciam uma diminuição na prevalência do hábito de não praticar o AEM com o avançar da idade, pois 20 (41,7%) mulheres que não realizam o AEM têm até 49 anos, e 28 (58,3%) mulheres que não o realizam estão acima dessa idade.

Em estudo realizado em Portugal observou-se que a incidência de câncer de mama em mulheres acima de 50 anos foi de 79%.  Em consonância com nosso estudo, podemos inferir que a prática do AEM é menor na população feminina desta faixa etária, ressaltando a necessidade de orientar essas mulheres quanto à importância de realização do AEM como forma de prevenção do câncer de mama ¹¹.

Vale salientar o importante papel do enfermeiro na promoção de estratégias educativas que visem inserir essa faixa etária mais avançada na adesão ao AEM.  

Tabela 4. Associação entre o resultado do exame histopatológico com a realização do AEM em mulheres com alterações mamárias. Instituto de Prevenção do Câncer (IPC), Fortaleza-CE, abr. 2009.

                   De acordo com os resultados da tabela 4, pode-se observar que o índice de detecção de neoplasias benignas é consideravelmente maior em mulheres que realizam o AEM, correspondendo a 41 (32,0%) mulheres, quando comparado com mulheres que relataram não praticar o auto cuidado, sendo estas 15 (11,5%) participantes do estudo.

No entanto, em relação à detecção de neoplasias malignas, não há nenhuma variação em relação às mulheres que realizam o AEM com as que não o realizam, sendo verificado que 33 (25,8%) mulheres apresentavam neoplasia maligna e não realizavam AEM, bem como 33 (25,8%) o realizavam.

As alterações benignas, normalmente, são mais fáceis de serem identificadas, pois evoluem como nódulos, bem delimitados, de consistência firme, arredondados e móveis. Já as alterações malignas podem se desenvolver de várias formas, como derrame papilar, alterações mamográficas, como microcalcificações ou formação nodular não palpável ³.

Estudos indicam que o AEM não diminui a mortalidade para o câncer de mama. Contudo a SBM, nas Recomendações da Reunião de Consenso de 2008, reconhece que as pacientes que realizam o AEM regularmente aderem mais aos programas de rastreamento mamográfico ⁶.

A SBM enfatiza ainda, que a noção de autocuidado é mais importante que a simples realização do AEM, pois acarreta um conceito mais amplo de saúde, envolvendo aspectos como: a aquisição de conhecimentos sobre a doença para a redução de comportamentos de risco, conscientização corporal e toque manual, sendo estes componentes essenciais dentro do processo educativo para o diagnóstico precoce do câncer de mama. 

Considerações finais

Percebeu-se nesse estudo que a maioria das mulheres identificou suas alterações mamárias, porém um percentual significativo delas não o fez por meio do AEM. Observou-se também que um percentual significativo das mulheres que realizaram o AEM não conseguiu identificar suas alterações mamárias. Este resultado reforça a importância dos exames de caráter preventivo na atenção básica, que tem o enfermeiro como principal profissional atuante na promoção desses exames.

Percebeu-se que a minoria das mulheres teve suas alterações mamárias identificadas por profissionais. Enfatizando, portanto, a necessidade do enfermeiro investir mais na realização criteriosa do ECM, bem como em estratégias educativas para a promoção do conhecimento, atitude e prática entre as mulheres do AEM, principalmente na população feminina de faixa etária mais elevada, objetivando promover a adesão a este exame, visando à detecção precoce do câncer de mama.

Destarte, percebe-se a necessidade de maiores estudos sobre outros fatores que podem estar associados ao câncer de mama, procurando redirecionar o foco da assistência para o que realmente pode trazer risco para o desenvolvimento de neoplasias malignas da mama. 

Referências

1.      Fernandes A, Viana C, Melo E, Silva A. (2008). Actions for precocious detection of breast cancer: a study of the behavior of nursing students. Ciênc. Cuid. Saúde;2010 nov; 6(2). Disponível a partir do: http://periodicos.uem.br/ojs/index.php/CiencCuidSaude/article/view/4165/2758

2.      Freitas Júnior R, Koifman S, Santos NRM, Nunes MOA, Melo GG, Ribeiro ACG, Melo AFB. Conhecimento e prática do auto-exame de mama. Rev. Assoc. Med. Bras. 2006 out; 52(5): 337-41.

3.      Menke CH, Bazius JV, Xavier NL, Cavalheiro JA, Rabin EG, Bittelbrunn A, Cericatto R. Rotinas em mastologia. 2ª ed, Porto Alegre: Artmed, 2007

4.      Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Controle do câncer de mama – documento de consenso. Rio de Janeiro: INCA, 2004a.

5.      Alves P, Mourão C, Galvão M, Fernandes A, Caetano J. Application of Neuman nursing process in the identification of stressors presents in the daily after mastectomy: a qualitative study Online Braz J Nurs 2010 April 8; [Citado em 2 de novembro de 2010]; 9(1) Disponível a partir do: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/2741

6.      Sociedade Brasileira de Mastologia. Recomendações da X Reunião Nacional de Consenso da Sociedade Brasileira de Mastologia, rastreamento do câncer de mama na mulher brasileira. São Paulo, 28 de novembro de 2008. Disponível em: http://www.sbmastologia.com.br/downloads/reuniao_de_consenso_2008.pdf

7.      Borghesan DH, Pelloso SM, Carvalho MDB. Câncer de Mama e Fatores Associados. Ciênc. Cuid. Saúde; 2008 mai; 7(supl.1):62-68.

8.      Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Promovendo o Aleitamento Materno 2ª edição, revisada, 2007

9.      Freitas- Júnior R, Koifman S, Santos NRM, Nunes MOA, Melo GG, Ribeiro ACG. Conhecimento e prática do auto-exame de mama. Rev. Assoc. Med. Bras. 2006  Oct [citado em  2010/10/02] ;  52(5): 337-341. Disponível a partir do: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302006000500022&lng=en   doi: 10.1590/S0104-42302006000500022

10.  Silva RM, Sanches MB, Ribeiro NLR, Cunha FMAM, Rodrigues MSP. Realização do auto-exame das mamas por profissionais de enfermagem. Rev. Esc. Enferm. USP. 2009  Dec;  43(4): 902-8.

11.  Amaral P, Miguel R, Mehdad A, Cruz C, Monteiro Grillo I, Camilo M, Ravasco P. Body fat and poor diet in breast cancer women. Nutr. Hosp.,  Madrid,  2010 jun;25 (3). Disponível a partir do http://www.nutricionhospitalaria.com/mostrarfile.asp?ID=4418

Contribuição dos autores:

Concepção e desenho: LMB DIAS; AKB PINHEIRO. Análise e interpretação: LMB DIAS; AKB PINHEIRO; AKC DAMASCENO. Redação do artigo: LMB DIAS; AS MONTE; DMS NASCIMENTO; LV FREITAS; AKB PINHEIRO; AKC DAMASCENO. Revisão crítica do artigo: AKB PINHEIRO; AKC DAMASCENO. Aprovação final do artigo: LMB DIAS; AS MONTE; DMS NASCIMENTO; LV FREITAS; AKB PINHEIRO; AKC DAMASCENO. Pesquisa bibliográfica: LMB DIAS; AS MONTE; DMS NASCIMENTO. 

Contato: AKC DAMASCENO - E-mail: anakelve@hotmail.com

Agradecimento: Programa de Educação Tutorial–PET/Enfermagem/UFC; Instituto de Prevenção do Câncer (IPC); Universidade Federal do Ceará (UFC).