Nursing interventions on the needs of people with spinal cord injury: an integrative review

 Intervenções de enfermagem nas necessidades básicas da pessoa com lesão medular: revisão integrativa

Adriana Santana de Vasconcelos1, Inacia Sátiro Xavier de França1, Alexsandro Silva Coura1, Francisco Stélio de Sousa1, Rafaella Queiroga Souto1, Hemília Gabrielly de Oliveira Cartaxo1 

1Universidade Estadual da Paraíba, PB, Brasil. 

Abstract: Objective: To identify the nursing interventions used in care practices to the people with Spinal Cord Injuries (SCI) in the prehospital care, hospital attendance or in home care. Method: Integrative Review in BVS and PubMed, using these descriptors: Nursing, Spinal Cord Injuries, Paraplegia and Quadriplegia. Results: The most prevalent interventions were: to position the patient correctly; to change the decubitus and to eliminate pressure in the injured area; to observe the urinary and bowel eliminations, inspect the skin; to perform the vesical catheterization and enema; to promote the hygiene. The educational interventions to people with SCI and their families, emphasizing to the achievement of self-care, are still limited. Conclusion: Most of the interventions were related to these patterns: Activity and exercise; Elimination; Nutrition and Metabolism. There is a need to create a specific script to systematize nursing care to people with SCI and their families.

Key-words: Nursing; Spinal Cord Injuries; Paraplegia; Quadriplegia. 

Resumo: Objetivo: Identificar as intervenções de enfermagem utilizadas na prática assistencial ao indivíduo com Lesão Medular (LM) no atendimento pré-hospitalar, hospitalar ou domiciliar. Método: Revisão integrativa na BVS e no PubMed utilizando-se os descritores: Nursing, Spinal Cord Injuries, Paraplegia e Quadriplegia. Resultados: Verificou-se como intervenções mais prevalentes: posicionar adequadamente o paciente, mudar decúbito e eliminar a pressão na área lesada, supervisionar eliminações urinárias e intestinais, inspecionar a pele, realizar cateterismo vesical e lavagem intestinal e promover higiene. As intervenções voltadas para o ensino das pessoas com LM e seus familiares com estímulo à realização do autocuidado são limitadas. Conclusão: A maioria das intervenções esteve voltada para o Padrão Atividade e exercício, seguido por Eliminação e Nutrição e Metabolismo. Verificou-se a necessidade de elaboração de um roteiro específico para sistematizar a assistência de enfermagem à pessoa com LM e familiares.

Palavras-chave: Enfermagem; Traumatismos da Medula Espinal; Paraplegia; Quadriplegia. 

Introdução

Os agravos por causas externas têm sido considerados um problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Os problemas de saúde ocasionados por acidentes ou agressões podem resultar em óbito ou incapacidades. Uma das lesões originadas pelas causas externas é o traumatismo da coluna vertebral. Em estudo realizado em hospitais de referência na reabilitação do aparelho locomotor, as lesões medulares somadas às lesões cerebrais representaram mais da metade (54,8%) das causas de internação registradas, sendo a lesão medular completa a mais identificada no momento da internação⁽¹⁾.

O número de indivíduos tetra ou paraplégicos por Lesão Medular (LM) vem aumentando nas últimas décadas. Estima-se que 30 a 40 pessoas/milhão/ano sofrem lesão, o que equivale no Brasil a cerca de 6.000 novos casos por ano⁽²⁾. Este aumento se deve especialmente às lesões traumáticas (80%) provocadas por ferimentos com arma de fogo, acidentes automobilísticos, mergulhos em águas rasas e quedas. Entre as causas não traumáticas (20%), destacam-se os tumores, as causas infecciosas, vasculares e degenerativas.

Os fatores de risco predominantes para a LM incluem a idade, sexo e o uso de álcool e drogas.  Existe uma prevalência elevada do traumatismo da coluna vertebral entre homens com idade entre 18 e 40 anos. Considerando estas características pode-se inferir as repercussões negativas que as lesões da medula espinhal trazem para a vida dos sujeitos⁽³⁾.

A medula espinhal está contida no interior da coluna vertebral e qualquer dano sofrido por ela pode ocasionar a perda permanente da sensibilidade e/ou motricidade. As manifestações clínicas variam de acordo com o nível da lesão. Quanto mais altas são as lesões, maior é a gravidade das sequelas. As manifestações clínicas mais frequentes são a paralisia sensorial e/ou motora total ou parcial resultando em paraplegia ou tetraplegia, perda do controle vesical e intestinal, perda da sudorese e do tônus vasomotor, alterações respiratórias, sexuais e da pressão arterial⁽⁴⁾.

A assistência de enfermagem às pessoas com traumatismo raquimedular é planejada conforme a gravidade do agravo⁽³⁾, estando dividida no atendimento de emergência, no atendimento realizado durante a hospitalização, onde se preconiza a estabilização orgânica ao indivíduo com LM e a preparação para alta hospitalar com orientação para os cuidados domiciliares. A partir destas proposições surge o questionamento: quais as intervenções de enfermagem utilizadas na prática do enfermeiro na assistência às pessoas com LM?

É importante ressaltar que a assistência adequada ao indivíduo com LM pode evitar o agravamento da lesão, prevenir e tratar as complicações potenciais associadas a ela, assim como favorecer a reabilitação do sujeito e ajudá-lo junto com sua família no desenvolvimento do (auto)cuidado a ser realizado no domicílio a partir da alta hospitalar. Nessa perspectiva, traçou-se como objetivo identificar as intervenções de enfermagem utilizadas na prática assistencial ao indivíduo com LM no atendimento pré-hospitalar, hospitalar ou domiciliar. 

Método

Estudo de revisão integrativa da literatura científica, realizado entre os meses de abril e julho de 2010. Inicialmente optou-se por buscar artigos publicados entre janeiro de 2000 e dezembro de 2009, primando por uma revisão atualizada. Tendo em vista que na aplicação desse critério de tempo não foi detectado nenhum artigo internacional, optou-se por realizar a busca sem atribuir um limite temporal, nas bases de dados PubMed e Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Essa escolha foi necessária para ampliar a inserção do estudo para âmbito internacional da pesquisa envolvendo pessoas com lesão medular.

Os descritores utilizados na pesquisa via BVS foram definidos com base na listagem eletrônica dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): Enfermagem, Traumatismos da Medula Espinal, Paraplegia e Quadriplegia. No PubMed, utilizaram-se os descritores do Medical Subject Headings (MeSH): Nursing, Spinal Cord Injuries, Paraplegia e Quadriplegia. Os descritores foram cruzados aos pares, utilizando-se o operador booleano AND. Como estratégia para aglomerar o maior número de artigos, realizou-se o cruzamento do primeiro descritor com o segundo, do primeiro com o terceiro e do primeiro com o quarto.

Para melhor delimitação do objeto de estudo, foram estabelecidos os seguintes limites de busca: artigos sobre seres humanos, escritos nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola, que estivessem disponíveis eletronicamente no formato de texto completo. Após a aplicação dos limites, foram considerados os critérios de inclusão e exclusão para selecionar a amostra.

Foram incluídos os artigos que versaram sobre as intervenções de enfermagem para a pessoa com LM. Foram excluídos da amostra os artigos que tratavam do conhecimento da equipe de enfermagem a respeito da assistência prestada as pessoas com LM, assim como artigos que versaram a respeito da percepção dos clientes de enfermagem com relação à assistência prestada. Os resumos que se repetiram em mais de uma base de dados foram contados apenas uma vez.

Para a análise do material coletado, foi feita leitura de cada resumo, por dois revisores cegados, verificando sua pertinência e catalogando apenas aqueles que tivessem relação com o objetivo da pesquisa e obedecessem ao critério de inclusão proposto para o estudo. Dessa maneira, a amostra foi composta por oito artigos. Os resultados foram apresentados em dois quadros de forma que as unidades de interesse para o estudo pudessem ser agrupadas e melhor visualizadas.

A discussão dos resultados foi delineada com base nos Padrões Funcionais de Saúde propostos por Gordon: 1. Percepção da saúde e gestão; 2. Nutrição e Metabolismo; 3. Eliminação; 4. Atividade e exercício físico; 5. Sono e repouso; 6. Cognição e percepção; 7. Auto-percepção e auto-conceito; 8. Papéis e relações; 9. Sexualidade e reprodução; 10. Gestão de estresse e enfrentamento; e 11. Valores e crenças⁽⁵⁾. Tais padrões são um método de coleta de dados que permite a validação dos diagnósticos de enfermagem e, consequentemente, uma melhor compreensão das respectivas intervenções. A discussão das intervenções de enfermagem identificadas foi realizada de acordo com estes padrões para fornecer maior clareza em torno das ações que têm sido empreendidas na prática dos enfermeiros, na busca de obter resultados positivos para os problemas enfrentados pelas pessoas com LM. 

Resultados

Na Figura 1 apresenta-se o fluxograma dos artigos no âmbito do processo metodológico estabelecido. No primeiro cruzamento, foram encontrados 274 artigos na base BVS e 1109 no PubMed. No segundo cruzamento foram localizados 47 artigos na BVS e 371 no PubMed. Já no terceiro cruzamento, foram 48 na BVS e 362 no PubMed. Somados os sub-totais de cada cruzamento obteve-se 2163 artigos. Os artigos não aceitos para essa revisão (n = 363 da BVS; n = 2161 no PubMed) tiveram como justificativas para sua exclusão os seguintes fatores: impossibilidade de obtenção gratuita da versão completa via internet, tinham como objetivo identificar as intervenções da equipe de saúde em sentido generalista, apresentavam a percepção dos sujeitos quanto às intervenções de enfermagem e fuga da temática.

Figura 1 - Fluxograma da seleção dos artigos. 

O Quadro 1 apresenta os dados bibliométricos dos manuscritos selecionados, os quais, receberam a seguinte codificação: A1, A2, A3, A4, A5, A6, A7 e A8. São apresentados os autores, títulos, ano, país e periódicos de publicação. Percebe-se que a maior parte dos trabalhos foi realizada no Brasil (75%), a maioria nos últimos dez anos (75%) e metade em revistas específicas da área de enfermagem. 

Quadro 1 - Distribuição bibliométrica dos artigos selecionados.

^a Estudos selecionados; ^b Referente à publicação; ^c Relato de experiência de interesse para enfermeiros na reabilitação do adulto com LM. 

            O Quadro 2 apresenta a descrição dos artigos selecionados por descritor de assunto, objetivos e intervenções de enfermagem. Verificou-se como intervenções mais prevalentes: posicionar adequadamente o paciente, mudar decúbito e eliminar a pressão na área lesada, supervisionar eliminações urinárias e intestinais, inspecionar a pele, realizar cateterismo vesical e lavagem intestinal quando necessário e promover higiene. 

 Quadro 2 - Descrição dos artigos selecionados por descritor de assunto, objetivos e intervenções de enfermagem.

^a Estudos selecionados. ^b Não informado.

 Discussão

            Após a organização dos dados coletados em quadros, de acordo com a ocorrência das intervenções de enfermagem, foi possível observar que o maior número dessas estiveram relacionadas com a prevenção das úlceras por pressão, as eliminações fisiológicas e a higiene. Nessa perspectiva, percebe-se que as intervenções estão mais voltadas para as condições físicas das pessoas com LM em detrimento dos aspectos psicológicos, cognitivos e de autocuidado. Todavia, acredita-se que é necessário fomentar a autonomia dos sujeitos tendo em vista que no pós-alta, em âmbito domiciliar, a maioria não dispõe de profissionais para prestar cuidados diários.

Ultrapassada a fase aguda da LM, quando o enfermeiro se utiliza do sistema compensatório e a preocupação da equipe de saúde é o atendimento às necessidades humanas básicas para a garantia da sobrevivência do sujeito, o paciente pode receber alta hospitalar.  No entanto, devem ser levadas em consideração as demandas terapêuticas necessárias ao atendimento do indivíduo no domicílio⁽³⁾.

            Dessa maneira, percebe-se uma lacuna no tocante ao Padrão Cognição e percepção. Este padrão está relacionado com as percepções sensoriais, queixas, capacidade de aprendizagem e de tomar decisões⁽⁵⁾. A LM, além de afetar a capacidade sensorial e motora, está associada ao desenvolvimento de complicações potenciais gerando a necessidade da pessoa com tal agravo e de seus familiares se adaptarem a uma nova condição de vida. Estes sujeitos necessitam da intervenção de enfermagem durante o período de hospitalização e também após a alta hospitalar, nos cuidados domiciliares para ajudá-los na promoção da autonomia para a realização das atividades diárias e na prevenção das complicações potenciais⁽¹³⁾.

            Quando trabalhado o autocuidado, o modo pelo qual os enfermeiros tratavam seus clientes era através do ensino de técnicas. Tais ensinamentos têm potencial de repercussão em outros Padrões Funcionais de Saúde uma vez que estão voltados para o ensino de técnicas que auxiliem nas eliminações urinárias e intestinais^(7-10), a supervisão e descompressão das áreas do corpo para prevenção das úlceras por pressão^(7-10), aconselhamento sexual^(7,14) e orientação para a busca da equipe de enfermagem quando houver sinais de broncoaspiração⁽⁹⁾.

            Em relação à sexualidade, a alteração expressa na pessoa com LM está relacionada aos fatores físicos que são limitantes, aos psicológicos relacionados à auto-imagem e auto-estima, e aos sociais referentes às lacunas do apoio no setor saúde⁽¹⁴⁾.

Ainda no tocante às limitações físicas, o Padrão Atividade e exercício físico (que se relaciona às atividades de exercício, recreação e a capacidade de realização das Atividades de Vida Diária)⁽⁵⁾, foi contemplado nos manuscritos por intervenções compensatórias ao prejuízo sensório-motor sofrido com a LM. As intervenções citadas pelos autores foram a mudança de decúbito (com intervalos variando entre duas a quatro horas)^{(4,6-9,11,12)}, a manutenção do indivíduo com LM em posição de Fowler^(10,11) e a realização de exercícios passivos⁽⁶⁾. Pode-se observar que os autores associaram estas prescrições à prevenção e ao tratamento de complicações potenciais relacionadas à tetraplegia e paraplegia, tais como: a trombose venosa profunda, a broncoaspiração e as úlceras por pressão.

            Os artigos apresentam a importância da utilização de insumos para manutenção do posicionamento adequado. Foram realizadas menções quanto ao uso de colchões caixa de ovo e de água, almofadas de água e coxins, assim como de cadeiras de rodas com laterais removíveis para facilitar a retirada do paciente do leito e a manutenção na posição sentada^(4,6,8,10).

            O Padrão Eliminação diz respeito a todo processo de excreção realizado pelo corpo humano⁽⁵⁾. As intervenções tinham como objetivo favorecer as eliminações urinárias e intestinais^{(4,7-9,11,12)}. Quanto às intervenções voltadas para as eliminações urinárias, foram mencionadas o ensino do autocateterismo ressaltando a importância da higienização das mãos e da genitália e manutenção da técnica limpa de cateterismo. Um estudo⁽¹⁵⁾ realizado no Serviço de Ambulatório do Hospital de Clínicas de Londrina utilizando amostra de pessoas com LM, verificou que a higiene das mãos é feita, geralmente, com água e sabão antes e depois da introdução do cateter, sendo que 71,44% usa a mesma substância para higiene íntima. Os autores concluíram que os pacientes, quando bem orientados, levam uma vida normal, sem infecção e complicações secundárias a LM. Foi citada também a importância da utilização de coletores específicos para mensuração do volume urinário, uma vez que, esta mensuração auxilia no treinamento vesical e direciona aumento do intervalo de tempo para realização do cateterismo.

            Já com relação às intervenções voltadas para as eliminações intestinais, foram mencionadas técnicas de esvaziamento intestinal como o toque digital e a remoção manual das fezes. Foram apresentadas como intervenções de enfermagem interdependentes a administração de enemas e de medicamentos. Tais técnicas mostraram-se importantes para a prevenção e o tratamento da constipação assim como da disreflexia autônoma.

            Quanto ao Padrão Nutrição e Metabolismo, as intervenções detectadas foram a indicação de dieta rica em fibras, ofertar alimentos macios e de fácil deglutição em pequenas porções e ofertar líquidos com auxílio de canudo^(6,10). Houve menção quanto ao estímulo da pessoa com LM sentar-se à mesa para a realização das refeições e encaminhamento para o nutricionista^(6,8,10). É interessante observar que as intervenções reunidas em torno desse padrão, além de melhorar a condição nutricional do cliente de enfermagem, também auxiliam na prevenção das úlceras por pressão e no Padrão Papéis e relações quando estimula as refeições em grupo.

            Outros exemplos, identificados nos artigos, de intervenções utilizadas pela equipe de enfermagem que repercutem de maneira positiva na manutenção da qualidade de vida das pessoas com LM foram a realização de curativos^(4,8,11), a administração de antitérmicos^(4,7), compressas frias⁽⁴⁾, verificação dos sinais vitais^(4,7) e avaliação da indicação da vacinação contra influenza e antipneumocócica⁽⁶⁾. É relevante perceber que os autores referiram a necessidade de manutenção de uma equipe para prestação de cuidados domiciliares quando indivíduo-família sentirem necessidade de auxílio após a alta hospitalar.

Na perspectiva de uma assistência de enfermagem que atenda às necessidades dessa clientela, o enfermeiro deve se apropriar dos referenciais teóricos da enfermagem, a exemplo da Teoria das Necessidades Humanas Básicas⁽¹⁶⁾. Desse modo, a assistência de Enfermagem além de ser embasada por teorias próprias deve ser realizada de maneira criteriosa, sistemática e seguindo um raciocínio clínico que garanta a eficácia do atendimento. Através da sistematização o enfermeiro garante a eficácia das intervenções de enfermagem com alcance das metas da assistência, evitando ocorrência das complicações potenciais, promovendo o Enfrentamento Eficaz por parte das pessoas com LM e de seus familiares, bem como o desenvolvimento da capacidade de autocuidado no contexto domiciliar⁽¹⁷⁾.  

Conclusões

            Acredita-se que a prática de enfermagem baseada na Sistematização da Assistência favorece o processo de adaptação da pessoa com LM e familiares, bem como possibilita a prevenção das complicações.

            A realização do estudo permitiu ampliar o conhecimento das intervenções de enfermagem utilizadas para a assistência aos indivíduos com LM e seus familiares. As intervenções identificadas podem ser utilizadas tanto no ambiente hospitalar como também no domicílio.

            Observou-se que a maioria das intervenções esteve voltada para as condições físicas, em detrimento do Padrão Cognição e percepção, gerando lacunas no processo educativo para o autocuidado. Verificou-se que o padrão Atividade e exercício físico foi o mais contemplado, seguido pelo Padrão Eliminação e o Padrão Nutrição e Metabolismo.

Verificou-se a necessidade de elaboração de um roteiro específico para sistematizar a assistência de enfermagem à pessoa com LM que possa subsidiar tanto o trabalho na unidade hospitalar como abranger as orientações para alta hospitalar. Isto não exclui a importância de uma equipe de assistência domiciliar no atendimento de tal demanda uma vez que, ultrapassada a fase aguda da lesão ainda há a possibilidade do desenvolvimento de complicações potenciais associadas ao agravo.

            Podem ser consideradas como limitações do trabalho em foco, utilizar apenas os manuscritos indexados em bases eletrônicas e que estejam disponíveis de maneira gratuita e em versão completa, além da utilização de busca por descritores DeCS/MeSH como estratégia de pesquisa para aglomerar os artigos de interesse, pois estudos de qualidade e relacionados ao objeto de estudo podem não ser localizados. 

Referências

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Contribuição dos autores: Concepção e desenho: Adriana Santana de Vasconcelos, Inacia Sátiro Xavier de França, Francisco Stélio de Sousa; Análise e interpretação: Adriana Santana de Vasconcelos, Inacia Sátiro Xavier de França, Alexsandro Silva Coura, Francisco Stélio de Sousa, Rafaella Queiroga Souto, Hemília Gabrielly de Oliveira Cartaxo; Escrita do artigo: Adriana Santana de Vasconcelos, Inacia Sátiro Xavier de França, Alexsandro Silva Coura, Francisco Stélio de Sousa, Rafaella Queiroga Souto, Hemília Gabrielly de Oliveira Cartaxo; Revisão crítica do artigo: Inacia Sátiro Xavier de França, Francisco Stélio de Sousa; Aprovação final do artigo: Adriana Santana de Vasconcelos, Inacia Sátiro Xavier de França, Alexsandro Silva Coura, Francisco Stélio de Sousa, Rafaella Queiroga Souto, Hemília Gabrielly de Oliveira Cartaxo; Colheita dos dados: Adriana Santana de Vasconcelos, Alexsandro Silva Coura, Rafaella Queiroga Souto, Hemília Gabrielly de Oliveira Cartaxo; Pesquisa bibliográfica: Adriana Santana de Vasconcelos, Inacia Sátiro Xavier de França, Alexsandro Silva Coura, Francisco Stélio de Sousa, Rafaella Queiroga Souto, Hemília Gabrielly de Oliveira Cartaxo.

Endereço para correspondência: Rua Sérgio Rodrigues de Oliveira, 139 – Alto Branco, Campina Grande, PB, CEP: 58.401-566