Primary environmental health in nurses’ work at the basic health net – a cross-sectional study

 Atenção primária ambiental no trabalho das enfermeiras da rede básica de saúde – um estudo de corte transversal 

Atención primaria ambiental en el trabajo de las enfermeras de la red básica de salud – un estudio de corte transversal 

Alísia Helena Weis Pelegrini1, Marta Regina Cezar-Vaz2  

1 Universidade Federal do Rio Grande do Sul, RS, Brasil ; 2 Universidade Federal do Rio Grande, RS, Brasil. 

Abstract: Primary environmental health is a strategy of environmental action formulated by the Pan American Health Organization to articulate the practices of environmental and health attention, considering social, intersectorial, interdisciplinary, and sustainable context. This study seeks to identify the understanding of nurses of basic health net on the expression primary environmental care and the principles of the strategy that are being developed in the work of these professionals. This is a quantitative, cross-sectional study structured interviews were carried out with 36 nurses on the basic health assistance in the municipalities of Rio Grande and São José do Norte, in the state of Rio Grande do Sul. The results led to the fact that the understanding on primary environmental care is visualized through activities of sickness prevention and prevention on aggravation. The commitment of the professional as a citizen, in assuring each person to have access to a healthy environment is the principle of the primary environmental care that nurses identified as being developed in the basic health care net. The ways nurses developed their work in the health care net are close to the theme of primary environmental care, showing the guiding elements, even if they are not known. 

Key words:  Primary Environmental Health; Nurse's Role; Primary Health Care.   

Resumo: A atenção primária ambiental é uma estratégia de ação ambiental formulada pela Organização Pan-Americana da Saúde em conformidade com a Organização Mundial da Saúde para articular as práticas de atenção ambiental e da saúde, considerando o contexto social, intersetorial, interdisciplinar e sustentável. Este estudo busca identificar o entendimento das enfermeiras da rede básica de saúde acerca da expressão atenção primária ambiental e os princípios da estratégia que estão sendo desenvolvidos no trabalho dessas profissionais. Trata-se de um estudo quantitativo de corte transversal, realizado por meio de entrevista estruturada com 36 enfermeiras atuantes na rede básica de saúde dos municípios de Rio Grande e São José do Norte, no Rio Grande do Sul. Os resultados apontaram que o entendimento sobre atenção primária ambiental é visualizado por meio das atividades de prevenção de doenças e agravos; o compromisso da profissional enquanto cidadã, em assegurar que cada pessoa tenha acesso a um ambiente saudável é o princípio da atenção primária ambiental que as enfermeiras identificaram como sendo desenvolvido na rede básica de saúde. As maneiras como as enfermeiras desenvolvem o trabalho na rede básica á saúde, aproximam-se com a temática atenção primária ambiental, mostrando seus elementos norteadores, mesmo que incipientes. 

Palavras-chaves: Atenção Primária Ambiental; Papel do Profissional de Enfermagem; Atenção Primária à Saúde. 

Resumen: La atención primaria ambiental es una estrategia de acción ambiental formulada por la Organización Panamericana de la Salud, en conformidad con la Organización Mundial de la Salud, para articular las prácticas de atención ambiental y de salud considerando el contexto social, intersectorial, interdisciplinario y sustentable. Este estudio busca identificar la comprensión de las enfermeras de la red básica de salud acerca de la expresión “atención primaria ambiental” y los principios de la estrategia que han sido desarrollado en el trabajo de esas profesionales. Se trata de un estudio de corte transversal, cuantitativo, llevado a cabo por medio de entrevistas estructuradas a 36 enfermeras  que actúan en la red básica de salud de los municipios de Rio Grande y San José del Norte, en el Rio Grande do Sul. Los resultados señalaron que se visualiza la comprensión acerca de la atención primaria ambiental por medio de las actividades de prevención de enfermedades y agravamientos; el compromiso de la profesional, en cuanto ciudadana, en garantizar que cada persona tenga acceso a un ambiente saludable es el principio de la atención primaria ambiental que las enfermeras identificaron como siendo desarrollado en la red básica de salud. Las maneras como las enfermeras desarrollan el trabajo en la red básica a la salud se acercan a la temática de la atención primaria ambiental, revelando sus elementos orientadores, aunque incipientes.  

Palavras-clave: Atención Primaria Ambiental; Rol de la Enfermera; Atención Primaria de Salud. 

Introdução 

 A Organização Pan-Americana da Saúde em conformidade com a Organização Mundial da Saúde no ano de 2000 propuseram a estratégia de atenção primária ambiental (APA) com a finalidade de interligar as ações de atenção de âmbito ambiental e da saúde. Através de intervenções de prevenção, proteção e recuperação dos ambientes em nível local¹ busca articular as relações entre saúde e ambiente em um contexto social, intersetorial, interdisciplinar e sustentável. Esse novo enfoque sobre saúde e ambiente para o desenvolvimento sustentável baseia-se na eqüidade, na participação social, na eficiência e na integração na descentralização, no caráter interdisciplinar, a participação cívica, na organização, na prevenção e na proteção do entorno, na diversidade, na co-gestão e na autogestão, na coordenação, na autonomia e na solidariedade ¹.

Na perspectiva das práticas em saúde no Sistema Único de Saúde (SUS) a inclusão da temática ambiental vem sendo incorporada de uma forma gradativa na medida em que o fazer dos profissionais é focado num determinado espaço de ação, dessa forma ela incorpora-se ao trabalho e fornece subsídios concretos de apreensão de seu conteúdo enquanto um dos determinantes das condições de saúde e doença da população, passível de intervenção.

Contribuindo com isso, a reformulação da prática de atenção primária à saúde no Brasill, a partir da estratégia saúde da família, embora ainda com características basicamente assistencialistas e com foco na doença, representa um desafio para a organização do trabalho, com vista à identificação, ao planejamento e a intervenção coletiva frente às dificuldades das comunidades, no que se refere ao seu fortalecimento e aos problemas de saúde e ambiente².

Estudos^2,3 têm demonstrado a importância da compreensão e da ampliação da relação saúde e ambiente para as práticas em atenção básica em saúde, visto a influência e as limitações destes à qualidade de vida e a sustentabilidade em nível local . Destaca ainda a possibilidade de identificação, nas práticas dos profissionais da saúde, de características de ações voltados para a saúde e ambiente na perspectiva da APA.

Tendo em vista a possibilidade de identificação de ações concretas e integrativas de saúde e ambiente na rede básica de saúde por meio do fazer dos seus agentes é que esta pesquisa se realizou. Assim, no encontro entre usuário\coletivos e profissional da saúde, além de uma dimensão biológica colocada, estão presentes dimensões sociais e ambientais que extrapolam a centralidade da doença e que precisam ser incluídas no processo de ação de cuidado. Nesse sentido, o trabalho da enfermagem, por seu potencial de ação a valores de atenção primária à saúde, é estratégico para possibilitar a aproximação da atenção primária ambiental com a rede básica de saúde.

O reconhecimento do ambiente e dos problemas socioambientais no processo de trabalho em saúde e em especial na enfermagem é potência\ação para o desenvolvimento de práticas mais próximas das necessidades das pessoas e do cuidado em saúde na perspectiva da integralidade das ações. Isto porque o entorno saudável é um dos elementos determinantes do processo de saúde e doença.

Nesse sentido a APA pode ser um instrumento de trabalho da enfermeira na rede básica de saúde, é claro que não se limitando às ações setoriais e com enfoques disciplinares, mas como estratégia processual flexível e ágil para o enfrentamento das questões ambientais que influenciam a saúde humana. E que também se aproxima da promoção da saúde para o desenvolvimento de políticas públicas saudáveis, colaboração intersetorial e desenvolvimento sustentável ⁴. Essa idéia possibilita relacionar a saúde com as condições de vida e com os múltiplos elementos (físicos, psicológicos e sociais) que estão imbricados na conquista de uma vida saudável, vinculados ao desenvolvimento da participação social e das habilidades individuais ⁴.

Assim, a APA aparece como uma ação que vem para potencializar a práxis da promoção da saúde, uma vez que particulariza as ações de saúde, em realidades concretas, centradas na qualidade de vida dos seres humanos e no seu ambiente, bem como, a interação das equipes de saúde com os indivíduos, as famílias e a comunidade ⁵.

Seguindo a proposta de investigação o objetivo foi assim construído: identificar o entendimento das enfermeiras rede básica de saúde acerca da expressão atenção primária ambiental e os princípios da estratégia que estão sendo desenvolvidos no trabalho dessas profissionais. 

Metodologia 

Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal, com análise quantitativa sobre o entendimento da APA e dos princípios dessa estratégia que estão sendo desenvolvidos no trabalho das enfermeiras da rede básica de saúde dos municípios de Rio Grande e São José do Norte no Sul do Rio Grande do Sul. A rede básica de saúde do município de Rio Grande era composta por 28 Unidades Básicas de Saúde (UBS) e 10 Unidades de Saúde da Família (USF). Já o município de São José do Norte contava com apenas duas USF.

O número de enfermeiras atuantes na rede básica de saúde dos dois municípios totalizava 47 profissionais. Entretanto, participaram da pesquisa 36 enfermeiros que foram selecionados considerando os critérios de tempo de atuação na rede básica de saúde, não inferior a um ano e a disposição em participar da pesquisa,

A fim de respeitar os princípios éticos da pesquisa as entrevistadas foram informadas quanto aos objetivos do estudo e ao procedimento da entrevista conforme Resolução Nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. A proposta de pesquisa foi aprovada pelo Comitê em Ética em Pesquisa, da Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-graduação da FURG, sob o parecer Nº 036/2006.

Para a realização da coleta de dados foi utilizado um questionário estruturado e pré-codificado, composto por questões de múltipla escolha, nas quais se utilizava uma escala de grau de importância, contendo notas de 0 a 10 como resposta. Em cada questão a entrevistada foi solicitada a dar uma nota a cada quesito perguntado, considerando a sua realidade de trabalho.

O instrumento foi averiguado através do teste piloto aplicado a sete enfermeiras que exerciam diferentes funções dentro dos serviços públicos de saúde. Além disso, a confiabilidade do instrumento foi testada através do cálculo do “alpha de cronbach” que mediu a fidedignidade do questionário (> 0,70). O coeficiente de fidedignidade do instrumento de pesquisa foi de 0,99.

Após a coleta dos dados, as informações foram armazenadas em um banco de dados constituído a partir do software Statistic® na versão 1998. Os dados foram analisados por meio do cálculo da média, desvio padrão e análise de variância.

Para a análise do trabalho das enfermeiras da rede básica de saúde no contexto do entendimento e da operacionalização da APA, os dados foram agrupados em duas categorias.

Categoria 1: Entendimento sobre a expressão atenção primária ambiental: atividades de prevenção a doenças e agravos, direito do ser humano de ser informado dos riscos do ambiente, condições de saúde e qualidade através do ambiente natural, estratégia de ação ambiental que visa a saúde da população, contribuição para a construção de municípios saudáveis,  fortalecer as comunidades para que alcancem a sustentabilidade, formação de líderes comunitários comprometidos com ambientes naturais, interação entre o setor público e a sociedade para a sustentabilidade, direito do ser humano de viver num ambiente saudável e participação da população nas ações do ambiente e da saúde

Categoria 2:  Princípios de atenção primária ambiental operacionalizados: compromisso do profissional, ações ambientais, controle social e prevenção e proteção ambiental 

RESULTADOS  

A amostra foi constituída por 36 enfermeiras atuantes em unidades de saúde da família (47,22%) e unidades básicas de saúde (52,78%).  O tempo de atuação no serviço que predominou foi de 2 anos. A idade das entrevistadas variou entre 25-35 anos e entre 46-55 anos. Quanto ao sexo, prevaleceram as mulheres (97,2%).

Na Tabela 1 é apresentado o resumo das variáveis reunidas na categoria 1. Para as entrevistadas, a expressão atenção primária ambiental em saúde na relação com o trabalho que desenvolvem na rede básica de saúde, compreende, sobretudo, as atividades de prevenção a doenças e agravos (8,50±1,66). Destacando-se ainda o direito do ser humano de ser informado dos riscos dos ambientes (8,08±2,20). No entanto, a contribuição para a formação de líderes comunitários comprometidos com a preservação, proteção e conservação dos ambientes naturais locais (5,94±2,93) foi o item mais mal avaliado pelas enfermeiras. Todos os itens propostos foram avaliados de forma semelhante pelas enfermeiras das UBS e USF na análise comparativa, permitindo identificar o entendimento dessas profissionais sobre a atenção primária ambiental.

Tabela 1: Entendimento pelas enfermeiras da rede básica de saúde acerca da expressão atenção primária ambiental. 

Os valores representam à média ± desvio padrão (sd). P<0,05. Fonte: Relatório de Pesquisa ⁶ .

Quanto aos princípios da atenção primária ambiental que estão sendo operacionalizados no trabalho das enfermeiras da rede básica de saúde destacou-se como melhor avaliado aquele referente ao compromisso do profissional como cidadão, em assegurar que cada pessoa tenha acesso a um ambiente saudável (7,66±2,39). Na análise entre as enfermeiras das USB e as enfermeiras USF não foi observado diferença significativa entre as respostas que se referem aos princípios da atenção primária ambiental.

Tabela 2: Princípios da APA operacionalizados no trabalho das enfermeiras da rede básica de saúde

Os valores representam à média ± desvio padrão (sd). P<0,05. Fonte: Relatório de Pesquisa ⁶. 

Discussão 

Observa-se que a compreensão acerca do conceito de atenção primária ambiental é visualizada pelas enfermeiras da rede básica de saúde nas ações de prevenção de doenças e agravos à saúde que são desenvolvidas no cotidiano do seu trabalho.

Na proposta conceitual da APA, o seu conteúdo vai mais além do quesito valorado pelas trabalhadoras, dado que incorpora a ação sobre o ambiente, através da participação ativa e efetiva das pessoas no nível local.

Os indivíduos, a comunidade e o município são elementos integrados nesta ação, assumindo um papel de protagonistas na busca de melhorar o ambiente local tornando-o saudável e sustentável para todos. Esse compromisso fomenta ao mesmo tempo, a formação de líderes comunitários articuladores entre as vontades do povo e das autoridades. Entretanto, conforme os dados da análise, a formação de líderes comunitários comprometidos com a preservação, proteção e conservação dos ambientes naturais locais foi o quesito que avaliado de forma incipiente, sobre a compreensão do conceito de atenção primária ambiental pelas enfermeiras da rede básica de saúde.

Resultados de pesquisas^2,3 têm corroborado com este achado, indagando que ele pode estar associado à forma ainda incipiente de se tratar às características e os problemas ambientais locais nas unidades de saúde. As atividades de educação em saúde realizadas pelas enfermeiras da rede básica de saúde aos usuários, ao abordarem conteúdos referentes à cidadania, a prevenção da doença e a promoção da saúde poderiam indicar um dos caminhos para o desenvolvimento de um olhar crítico de participação da sociedade organizada e voluntária nas questões referentes às necessidades e aos problemas ambientais que acarretam danos a saúde humana. Uma vez que isso contribuiria para a formação de líderes comunitários, que é uma das ações prioritárias para a operacionalização da estratégia de atenção primária ambiental.

A atenção primária ambiental, como estratégia tem a pretensão de melhorar as condições de saúde e qualidade de vida das pessoas, utilizando, portanto, a proteção ambiental e do fortalecimento das comunidades para que alcancem a sustentabilidade local¹. Utilizando soluções integradoras, multissetorais, com a incorporação da cidadania e das autoridades que constituem o nível local¹.

No que se refere ao desenvolvimento da APA, as enfermeiras identificaram o compromisso do profissional como cidadão, em assegurar que cada pessoa tenha acesso a um ambiente saudável como o princípio mais valorado visualizado no trabalho que desenvolvem na rede básica de saúde.

Esse princípio refere-se à solidariedade e a eqüidade e que somado aos demais como: participação e organização da comunidade, organização, prevenção e proteção ambiental, integralidade e diversidade norteiam as ações em atenção primária ambiental ¹.

Assim em concordância com o resultado encontrado na avaliação das enfermeiras, é possível identificar fundamentação da atenção primária ambiental a partir dos valores da atenção primária à saúde, como a eqüidade, a participação, a eficiência e a integralidade, que foram incorporados aos seus próprios, de maneira que pudessem viabilizar o alcance de mudanças importantes, tanto em nível de consciência comunitária, políticas ambientais do Estado e a participação local.

Contudo, mesmo que os princípios estejam razoavelmente desenvolvidos e o entendimento sobre a expressão APA permaneça vinculado há práticas de prevenção da doença e de agravos, o conteúdo ambiental está gradativamente sendo incorporado nas práticas cotidianas devido às exigências das necessidades e das demandas de saúde, cada vez mais complexas carecendo de um movimento multifaceado dos profissionais e dos serviços de saúde.

A incipiência da expressão APA na rede básica de saúde, mostra de um lado o desafio para superar a fragmentação das práticas em saúde e de outro a necessidade de instrumentos tecnológicos que possam produzir potência-ação nos diferentes ambientes sociais e sobre o ambiente enquanto determinante das condições de saúde e doença ³.

A atenção primária ambiental é visualizada através do trabalho das enfermeiras como sendo um dos componentes da atenção aos usuários do serviço de saúde e também por aparecer como uma das maneiras possíveis de se superar o modelo de atenção biomédico e centralizador, por meio da ação preventiva e participativa em nível local ⁷. Isso porque os  saberes e fazeres da enfermagem não se restringem a um fenômeno apenas, mas a diversidade de fenômenos, sendo preciso incluir no processo de trabalho, instrumentos para reconhecer e decidir sobre os problemas ambientais utilizando a APA com estratégia de ação³.

Utilizado a APA se pode produzir saúde na rede básica de saúde através da implementação das ações ambientais no cotidiano do trabalho, articuladas com outros setores da sociedade local, estimulando a organização da sociedade civil para proteger, recuperar e preservar o ambiente ⁸ em benefício da saúde, ou seja, promovendo a saúde e a qualidade de vida. Reconhecendo, dessa forma, o potencial da rede básica de saúde para atuar nos microespaços locais no enfretamento dos problemas ambientais que influenciam na saúde e qualidade de vida das pessoas.

 Trabalhar com a atenção primária ambiental na rede básica de saúde contribui para integrar os determinantes de saúde com as expectativas e necessidades dos indivíduos e da sociedade aos princípios norteadores da estratégia, através da cooperação entre diferentes setores e a articulação das ações. Aliados aos gestores de saúde em todos os âmbitos de atuação para alcançar a integralidade das ações de saúde na perspectiva ambiental, sanitária, epidemiológica e assitencial⁹.

Estas ações devem ser guiadas pelas especificidades dos contextos dos entornos da vida cotidiana que definem e conformam práticas de saúde adequadas a essas singularidades, possibilitando assim, maior e melhor aproximação com a produção de problemas que envolvem a relação saúde e ambiente¹⁰.

As análises dos problemas de saúde, ambientais e sociais, precisam ser realizadas considerando os contextos locais e regionais, isso porque “[...] a saúde se realiza nas dinâmicas que regem a vida na natureza, na sociedade e nas relações interpessoais, e obviamente tais dinâmicas possuem contextos bem próprios [...] Desprezá-las pode significar um processo de alienação intelectual com sérias implicações éticas e operacionais”¹¹.

Diante da complexa realidade estudada, reconhece-se que esta pesquisa apresenta algumas limitações. Entre elas, pontua-se a própria apreensão do componente ambiental na área da saúde, ou seja, objeto de trabalho complexo que precisa estar envolvido em ações coletivas, sustentáveis e interdisciplinares, e o pequeno tamanho da amostra. Apesar disso, os resultados podem contribuir com a prática das enfermeiras na rede básica de saúde, fornecendo subsídios para repensar o componente ambiental como objeto de trabalho e o desenvolvimento de estratégias para a incorporação da APA. 

Considerações Finais 

O fazer na rede básica de saúde representa um dos espaços do trabalho da enfermagem em saúde coletiva em que as enfermeiras ao atuarem em UBS e USF realizam práticas de saúde vinculadas às necessidades sociais e de saúde da população, com potencial para extrapolar a esfera biomédica e centralizadora e incluir a ação sobre o ambiente na perspectiva da APA como ação concreta.

 Fica explícita a forma ainda incipiente de se visualizar a apreensão do componente ambiental no trabalho das enfermeiras. Diante disso, identifica-se a necessidade de articulação e intensificação da instrumentalização dos profissionais de saúde, em especial das enfermeiras, frente às ações ambientais nos espaços de atuação, na especificidade da rede básica de saúde, com o desenvolvimento de estratégias para ações construtivas e integrativas da relação entre saúde e ambiente com a promoção da saúde^2,3. Para que possam, também, exercer suas práticas voltadas para o diagnóstico dos entornos, que inclua a ambiente enquanto ecossistema social, o estabelecimento de ações conjuntas com outros setores (secretaria do meio ambiente, saneamento básico, infra-estrutura, entre outros) e a definição de políticas que promovam a saúde humana e ambiental.

Ainda que seja pequena a valoração das práticas de APA em direção à produção de saúde no trabalho na rede básica de saúde, foi possível identificar o seu entendimento e as expressões dos seus princípios nas ações do fazer diário nas unidades de saúde. Nesse aspecto, destaca-se o compromisso da estratégia saúde da família, visto que há um espaço maior para o desenvolvimento de práticas voltadas a atender as necessidades sociais de saúde da população e a reorientar a atenção primária à saúde, com a intenção de influenciar no processo de reestruturação do modelo de atenção à saúde, que vão ao encontro da atenção primária ambiental. 

Referências

1.       Organização Pan-Americana da Saúde. Divisão de Saúde e Ambiente. Programa de Qualidade Ambiental. Atenção  primária ambiental (APA). Brasília; Organização Pan-Americana da Saúde; 1999.62p. (OPAS/BRA/HELP/001/99).

2.       Cezar-Vaz MR, Weis AH, Costa VZ, Soares JFS, Bonow CA, Cardoso LS,  et al. Estudo com enfermeiros e médicos da atenção básica á saúde: uma abordagem sócio-ambiental. Texto & Contexto Enfermagem. 2007;16 (4):645-53.

3.       Cezar-Vaz MR, Baisch ALM, Soares JFS, Weis AH, Costa VZ, Soares MCF. Concepções de enfermagem, saúde e ambiente: abordagem ecossistêmica da produção coletiva de saúde na atenção básica. Rev.Latino-Am. Enfermagem. 2007; 15(3): 418-25.

4.       Czeresnia D. O Conceito de Saúde e a Diferença entre Prevenção e Promoção. In: Czeresnia D, FreitasC.M, organizadores. Promoção da Saúde: conceitos, reflexões e tendências. Rio de Janeiro(RJ): Fiocruz; 2003. p. 39-54.

5.       Minayo MCS. Enfoque Ecossistêmico de Saúde e Qualidade de Vida. In: Minayo MCS, Miranda AC, organizadores. Saúde e Ambiente Sustentável: estreitando nós. Rio de janeiro(RJ): FIOCRUZ; 2002. p.173-190.

6.       Cezar-Vaz MR.Produção de Saúde e Atenção Primária Ambiental: Complexidade do Trabalho nos Serviços Públicos de Saúde no Extremo Sul do Brasil. FURG; 2003-2007. Relatório Final de Pesquisa.

7.       Carneiro F, Moisés M, Peres F,  Sá WR, Betolini VA.Da Atenção Primária Ambiental para a Atenção Primária em Saúde Ambiental: Construção de espaços saudáveis e convergências no Brasil. In: VII Congresso da ABRASCO, 2003. Brasília, 6p.

8.       Cohen SC, Cynamon SE, Kligerman DC, Assumpção RF. Habitação Saudável no Programa Saúde da família (PSF): uma estratégia para as políticas públicas de saúde e ambiente. Ciência & Saúde Coletiva,  2004; (3):807-13. 

9.       Viegas SMF, Penna CMM. Integrality and attention to the population’s health care in brazilian district. A qualitative study. Online Braz J Nurs. 2009. 8 (2). Retrieved 2010-04-10, from

http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/j.1676-4285.2009.2214/html_1

10.   Barcelos C,  Monken O. O território na promoção e vigilância em saúde. In: Fonseca, Angélica Ferreira (Org.). O território e o processo saúde-doença. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007. 177-224p.

11.   Porto MFS. Entre a Saúde e a Vulnerabilidade: Em Busca de uma Abordagem Ecossocial para a Análise de Problemas em Saúde e Ambiente. In: Porto MFS, Freitas CM(org.). Problemas Ambientais e Vulnerabilidade. Abordagens Integradoras para o Campo da Saúde Pública. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública – fundação Oswaldo Cruz, 2002. 125-136p.

Contribuição dos autores: Concepção e desenho: Alísia Helena Weis Pelegrini, Marta Regina Cezar-Vaz; Pesquisa bibliográfica: Alísia Helena Weis Pelegrini; Análise e interpretação: Alísia Helena Weis Pelegrini, Marta Regina Cezar-Vaz; Escrita do artigo: Alísia Helena Weis Pelegrini; Revisão crítica e aprovação final do artigo: Marta Regina Cezar-Vaz. 

E-mail para contato: Alísia Helena Weis Pelegrini: alisiahelenaw@yahoo.com.br.