Models management of nursing care: qualitative study

Modelos de gerenciamento do cuidado de enfermagem: estudo qualitativo

 Andréa Mathes Faustino¹, Cristine Alves Costa de Jesus¹, Paula Elaine Diniz dos Reis¹, Edcesar Ferreira de Moura², Kesia Costa Medeiros², Maria Aparecida Neris de Amorim²

 ¹ Universidade de Brasília (UnB), Brasília-DF, Brasil, ² Faculdade LS, Brasília-DF, Brasil

Abstract: In nursing practice, the acts of management involve processes of caring for, plan, organize and evaluate, where the essence of assistance is the care provided to clients using care management models. The main objective of this study was to identify the care management models used in practice by nurses in a private hospital. The method used was a phenomenological qualitative research, through semi-structured interview, with descriptive analysis. The sample was 11 nurses, mean age of 38.83 years, 64% women, mean 5.81 years of action. On this sample, 45.45% defined care management as "planning, care models and use of rules and routines," which highlights the preoccupation with "way of care." As to the care management model most often cited by the studied sample, prevailed “Nursing Team”, which highlighted the difficulties for this model: the lack of time available for the nurse leader to devote care to their clients and possible lack of continuity on planned care. We conclude that the application of the care management model superimposes the bureaucratic action of nurses and that further studies are needed on the subject.

Keywords: Models, Nursing, Nursing Care, Nursing Services   

Resumo: Na prática da enfermagem, os atos de gerenciamento envolvem processos de cuidar, planejar, organizar e avaliar, onde a essência da assistência reside nos cuidados prestados aos clientes utilizando modelos de gerenciamento do cuidado. O objetivo principal deste trabalho foi identificar os modelos de gerenciamento do cuidado utilizados na prática por enfermeiros de um hospital privado. O método utilizado foi a pesquisa qualitativa fenomenológica, por meio da entrevista semi-estruturada, com análise descritiva. A amostra foi de 11 enfermeiros, média de idade de 38,83 anos, 64% mulheres, tempo médio de atuação foi de 5,81 anos. Dessa amostra, 45,45% definiram gerenciamento do cuidar como “planejamento, modelos de cuidados e uso de normas e rotinas”, o que evidencia a preocupação com a “forma do cuidar”. Quanto ao modelo de gerenciamento do cuidado mais citado pela amostra estudada, prevaleceu o de “Enfermagem em Equipe”, sendo ressaltadas as dificuldades com relação a esse modelo: a falta de tempo disponível para o enfermeiro líder dedicar os cuidados aos seus clientes e possível falta de continuidade dos cuidados planejados. Concluímos que a aplicação do modelo de gerenciamento do cuidado sobrepõe à ação burocrática do enfermeiro e que novos estudos sobre o tema são necessários.

Palavras-chave: Modelos de Enfermagem, Cuidados de enfermagem, Serviços de Enfermagem. 

Introdução

             Para a enfermagem, atualmente, gerenciar é realizar a previsão, manutenção e controle de recursos materiais e humanos para um bom funcionamento do serviço. Temos também o gerenciamento do cuidado, que consiste no diagnóstico, planejamento, avaliação e execução da assistência, passando pela delegação das atividades de supervisão e orientação da equipe. Além disso, o gerenciamento permite a organização do trabalho com o objetivo de torná-lo mais qualificado e produtivo, propiciando uma assistência de enfermagem universal, igualitária e integral ⁽¹⁾.

            A forma de gerenciamento dos serviços de enfermagem existente na prática atual - quer seja no ambiente hospitalar ou em outras modalidades de atendimento - encontra-se muito distante do esperado e do que é recomendado pela literatura. Ainda são observas reproduções dos modelos tradicionais, nos quais as estruturas hierárquicas de controle, submissão, obediência às normas e padrões são repetidas sem uma análise do que realmente está sendo feito como modelo de gerenciamento ⁽²⁾.

            Estudos que permitam clarear as modalidades de gerenciamento utilizadas são fundamentais para que os enfermeiros possam refletir sobre sua prática e se organizar no sentido de propor transformações que venham a contribuir para a melhoria no cuidado.

Também é importante conhecer os diferentes modelos de gerenciamento a fim de subsidiar as reflexões.

Nesse sentido, estão descritos, sumariamente, alguns tipos de modelos de gerenciamento do cuidado relatados na literatura.  O modelo original de Cuidado Total ao Paciente foi desenvolvido por Florence Nightingale, sendo que neste tipo de gerenciamento do cuidado a enfermeira é a responsável por tudo que é relacionado ao cuidado individual ou coletivo. Ela trabalha diretamente com o cliente e seus familiares, médicos e membros da equipe de saúde. Nessa modalidade, o enfermeiro não cuida, necessariamente, do mesmo cliente durante as 24 horas do dia. Uma das limitações é a possível falta de continuidade dos cuidados, que pode ocorrer, por exemplo, quando numa troca de plantão a equipe não se comunica claramente entre si ou não ficam bem explicitadas as necessidades do cliente ^(3).

Nos anos cinquenta do século XX, desenvolveu-se a Enfermagem Funcional, caracterizada pela divisão de tarefas, na qual cada enfermeiro assumia a responsabilidade por determinadas ações específicas. As enfermeiras tornaram-se altamente competentes com as tarefas que executavam, porém isso trouxe inúmeras desvantagens, sendo as principais a ausência de uma visão holística, cuidado mecânico sem avaliação ou crítica e problemas com a continuidade da assistência ⁽³⁾. Ainda neste modelo, a concretização das tarefas assume a finalidade primordial do trabalho de cada enfermeiro: o fazer. Partem-se das tarefas para padronizar as necessidades dos clientes e não dos clientes para a definição das tarefas. Dessa forma, o paciente é visto somente como o “lugar” em que são realizadas as tarefas, deslocando-se esse do centro da atenção para a periferia do cuidado ^(4).

No modelo de Enfermagem em Equipe, o enfermeiro lidera e coordena sua equipe, que é constituída por outros enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem e seus membros prestam os cuidados diretos para os clientes. Nesse modelo, os auxiliares recebem atribuições em relação ao cliente, por isso todos têm que estar bem preparados para executarem suas tarefas para não gerar risco aos clientes. Pode também surgir algum problema com sua equipe, quando o papel da enfermeira líder não estiver claramente definido ^(3). A assistência é centrada no cliente e implementada por reuniões diárias de equipe, nas quais todos discutem as necessidades de cada cliente e imaginam maneiras de atendê-las, assim os cuidados saem da fragmentação à continuidade ^(4).

No modelo de Enfermagem Principal, também denominado Primary Nursing, tem-se como objetivo colocar os enfermeiros ao lado do leito, melhorando o relacionamento dos profissionais, equipe e cliente. Para alguns autores, este modelo organiza e aplica os cuidados de enfermagem, destacando a responsabilidade, autoridade no sentido de dever na tomada de decisões do enfermeiro quanto aos cuidados ao paciente ^(5). Enfatiza a relação entre o enfermeiro e seus clientes. Neste modelo o enfermeiro assume a responsabilidade de uma quantidade de casos de clientes com o passar do tempo. Ele seleciona os clientes para sua carga de casos e cuida deles durante a hospitalização, no ambiente de cuidado de saúde, avaliando suas necessidades, desenvolvendo um plano de cuidados e assegurando que as prescrições de enfermagem sejam devidamente efetivadas. Na ausência do enfermeiro primário, sua equipe de enfermagem deve seguir os planos de cuidados de enfermagem prescritos ⁽³⁾.

            O modelo de gerenciamento de caso, também denominado Administração de Caso, envolve uma enfermeira que assume a responsabilidade dos cuidados prestados aos seus clientes desde sua admissão até sua alta. Neste modelo os profissionais de saúde são cada vez mais especializados para cada tipo de patologia, e em geral, são considerados responsáveis por algum padrão de gerenciamento de custo e qualidade no resultado. Um gerente de caso coordena o cuidado agudo de um cliente no hospital e, em seguida pode acompanhá-lo até o domicílio no caso de alta hospitalar ⁽³⁾.

Sendo assim, observa-se uma ampla variedade de modelos de gerenciamento de cuidados, os quais, cada um com suas características, têm vantagens e desvantagens.

Neste estudo, delineou-se enquanto objetivos a identificação dos modelos de gerenciamento do cuidado de enfermagem praticados pelos enfermeiros assistenciais de um hospital privado do Distrito Federal.  

Percurso Metodológico

O presente estudo teve como delineamento metodológico o propósito descritivo e observacional, subsidiado pelo método de pesquisa qualitativa do tipo fenomenológica, ou seja, descrever como fenômenos específicos de interesse são vivenciados e experimentados pelos indivíduos, tendo como foco principal entender o que uma experiência representa no contexto das vidas das pessoas, o que é referido como capturando a experiência vivida ⁽⁶⁾. O estudo teve sua aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário de Brasília (UniCEUB) pelo protocolo nº 0090/2009.

A amostra foi composta por enfermeiros com graduação completa, de ambos os sexos, com idade superior a 18 anos, que atuavam durante o período de coleta, independente de turno de trabalho, em diferentes unidades de internação de um hospital da rede privada localizado em uma cidade satélite do Distrito Federal. As unidades avaliadas foram: clínica médica, clínica cirúrgica, unidade de terapia intensiva (UTI), UTI neonatal e pronto socorro. Tratou-se de uma amostra intencional devido ao fato dos referidos setores contarem com a experiência prática do gerenciamento do cuidado.

Os critérios de exclusão do estudo foram: enfermeiros que não trabalhavam nas unidades de internação selecionadas, não concordaram em participar do estudo, não estiveram presentes nas unidades no período da coleta de dados ou que alegaram indisponibilidade de tempo para responder à entrevista..

A amostra estudada, após assinar o termo de consentimento livre e esclarecido, recebeu um questionário (Apêndice) com perguntas semi-estruturadas onde constavam dados sobre sua formação, perguntas descritivas conceituais e afirmações. Inicialmente, apresentava questões abertas sobre o que os entrevistados entendiam a respeito de alguns conceitos: 1) O que é Gerenciamento do Cuidado?;  2) Como você organiza o gerenciamento do cuidado?; 3) Como você percebe o seu processo de trabalho nesta instituição?. Sendo disponibilizado espaço no instrumento para que pudessem responder livremente e, em seguida, o questionário apresentava questões objetivas do tipo check-list acerca do modelo de gerenciamento do cuidado em enfermagem, onde estavam descritos de forma sucinta o conceito de cada modelo sem estar identificado pelo nome.

Cada enfermeiro teve um tempo para respostas que variou entre 15 a 30 minutos. Não foi feito nenhum tipo de identificação do participante no questionário e nos resultados ora apresentados, pois cada enfermeiro foi identificado com um número determinado aleatoriamente.

 Os dados objetivos foram analisados por meio de estatística descritiva por meio de medidas de freqüência absoluta e relativa (em percentual) de cada resposta. Após a codificação e elaboração de um dicionário de dados, utilizou-se o processo de validação das informações coletadas, por meio de dupla digitação em planilhas do aplicativo Microsoft Excel. Com relação à análise das respostas abertas referentes à prática do gerenciamento do cuidado, tomou-se como base os princípios da Análise Temática⁷, sendo realizado inicialmente leitura flutuante com o intuito de conhecer o conteúdo das respostas distribuindo os relatos categoricamente por meio da aproximação de conteúdo. A seguir, na fase de organização e exploração do material, procedeu-se a codificação das entrevistas, identificando os sujeitos por números distribuídos aleatoriamente. Após sucessivas leituras, foram destacados frases ou parágrafos, evidenciando as categorias encontradas que apareciam dentro de cada questão levantada, cujos conteúdos foram comparados posteriormente com as informações preconizadas pela literatura científica referente à temática em questão. 

Resultados e discussão dos dados

A coleta de dados foi realizada nos meses de setembro a outubro de 2009, sendo que a amostra foi composta por 11 enfermeiros, uma vez que dos 17 enfermeiros foram abordados, 6 não aceitaram participar da pesquisa. Em relação à idade dos participantes a média foi de 38,83 anos com intervalo de idade entre 24 a 52 anos. Quanto ao sexo, 64% da amostra eram mulheres. Resultados semelhantes, relacionados ao perfil da amostra, foram obtidos em outro estudo que teve por finalidade identificar o modelo gerencial empregado pelos profissionais de enfermagem em um hospital escola no estado do Paraná. Naquele estudo, a amostra foi composta por oito enfermeiros com média de idade de 43 anos, sendo a amostra predominantemente do sexo feminino ⁽⁸⁾.

Quanto à naturalidade dos participantes, a maioria estudada (27,3%) era procedente do estado de São Paulo, seguido do Distrito Federal (n=2) e Minas Gerais (n=2), representando 18,2%, respectivamente.

Em relação ao tempo de formação, a média da amostra possuía 5,81 anos, sendo que o intervalo foi de 2 meses até 17 anos. Quanto ao tempo de atuação como enfermeiro, os valores se equipararam com o tempo de formação, tendo também uma média de 5,81 anos, o que evidenciou que estes enfermeiros tiveram acesso imediato ao campo de trabalho da enfermagem ao se formarem.

Com relação ao local de graduação, oito participantes (73%) haviam se formado em instituições privadas de ensino superior. Quanto a terem ou não curso de especialização, observou-se que 91% (n=10) já haviam feito alguma pós-graduação Latu Senso. A área de terapia intensiva, enquanto área de escolha para especialização, predominou em 30% da amostra, seguida de auditoria (20%). Outras especializações envolveram as áreas de centro cirúrgico, oncologia, gestão de pessoal, neonatologia e gestão.

Somente 9% da amostra estudada referiram ter participado de cursos extracurriculares na área de gerenciamento em enfermagem.

Quanto à experiência de atuação, considerando o local do setor de trabalho, verificou-se que a maioria (55%) referiu ter trabalhado em apenas um setor, sendo que 36% trabalharam em pelo menos dois locais diferentes como na triagem e no pronto socorro. Apenas 9% da amostra referiram já ter trabalhado em pelo menos três diferentes locais, a saber: maternidade, unidade de internação e pronto socorro. Resultado semelhante também foi observado em outro estudo ⁽⁸⁾, no qual a maioria (cinco enfermeiros) também pertencia a unidades fechadas como as Unidades de Terapia Intensiva.

Em relação à primeira pergunta, “O que é Gerenciamento do Cuidado?”, obtivemos respostas diversas quanto a esta definição, porém 72,7% dos enfermeiros entrevistados relacionaram em suas respostas as palavras “organização” e “coordenação” como parte integrante do gerenciamento do cuidado, conforme se observa em algumas falas descritas em sequência:

            (005) É a formulação e organização do seu cuidado e da sua equipe que será prestada ao doente.

            (011) É a liderança e coordenação da equipe técnica com os cuidados aos clientes. 

Além disso, cinco enfermeiros (45,4%) relacionaram a terminologia: “planejamento, modelos de cuidados e uso de normas e rotinas”, o que evidencia a preocupação com a “forma do cuidar”, com os recursos e com modos de cuidar, conforme se observa:

            (006) São diretrizes, normas e rotinas elaboradas pelo enfermeiro responsável para que sejam executadas pela equipe técnica sob supervisão.

            (009) É a forma que gerencia o cuidado dos pacientes e as normas e rotinas dos técnicos. 

Em um estudo realizado com oito enfermeiros atuantes em clínicas de hemodiálise no Estado do Paraná, no qual um dos objetivos foi identificar o conceito sobre gerenciamento do cuidado, também foi observado o discurso de que os profissionais relacionavam o Gerenciamento com a própria sistematização da assistência. Foi verbalizada a preocupação direta com a assistência, parte integrante do processo de enfermagem, enfatizando que a falta da assistência planejada, sistematizada, demonstraria uma desorganização nas atividades de enfermagem ⁽⁹⁾.

No presente estudo, o gerenciamento do cuidado foi visto pelos enfermeiros entrevistados como um suporte à assistência de enfermagem, visto que havendo capacitação da equipe por meio de práticas educativas propostas pela gerência, ocorreriam um maior embasamento teórico, além da organização relacionada ao cuidado de enfermagem.

Em outro estudo, no qual foram entrevistados dez enfermeiros de um hospital privado em São Paulo, com o objetivo de buscar relações da prática com o processo gerencial do cuidado; o gerenciamento foi descrito pelos enfermeiros como a boa prática de enfermagem, na qual haveria articulação entre as dimensões gerencial e assistencial para atender às necessidades de cuidado dos pacientes e também a da equipe de enfermagem e da instituição ⁽¹⁰⁾.

Em relação à segunda pergunta “Como você organiza o gerenciamento do cuidado aqui na Unidade de Internação?”, observa-se que, na amostra estudada, as respostas foram variadas, sendo que 54,5% dos enfermeiros descreveram que a organização do cuidado se dá pela “elaboração de escalas, distribuição de funcionários, treinamento de equipe” e 27,3% dos enfermeiros relacionaram a organização do cuidado com o levantamento dos problemas junto ao paciente, considerando tal ação como a base para organizar o cuidado, conforme se evidencia nas falas a seguir:

 (003) O cuidado ao paciente é através de escala com os técnicos de enfermagem, e caso haja necessidade da intervenção do enfermeiro, o mesmo é solicitado, como queda do estado geral, curativos complexos, dentre outros.

 (006) Realizo distribuição diária dos clientes pelo número de funcionários de forma que a assistência prestada seja eficiente, e mantendo supervisão rigorosa nos procedimentos realizados pelos mesmos.  (011) Delegando função para cada técnico, através de escalas e rotinas da unidade.

Na terceira pergunta “Como você percebe o seu processo de trabalho nesta instituição?”, também foram obtidas respostas diversificadas, porém com um aspecto comum a todos os enfermeiros (100%), que enxergam seu processo de trabalho de forma positiva, cumprindo as normas e regras já impostas pela instituição, junto à equipe de enfermagem e pacientes, conforme verbalizaram em seus discursos.

(001) Está sendo ótimo, tendo resultado muito bom, em relação à triagem e organização do trabalho.

(007) Acontece de forma dinâmica e harmônica, procura dar continuidade no processo já estabelecido, implementando e priorizando o fluxo do trabalho com responsabilidade e dedicação. 

Somente dois (18,18%) enfermeiros informaram a necessidade de “assistir mais os pacientes”:

 (005) Por trabalhar em uma UTI e esta exige tratamento e cuidados intensivos, gostaria que o enfermeiro ficasse mais na assistência e deixasse as atividades que não são de suas responsabilidades como: secretaria, padioleiro, digitadora de materiais e etc. isto compromete a assistência prestada ao paciente.

 (011) Bom, mas poderia ser melhor, porque o enfermeiro não faz assistência direta ao paciente. 

Para alguns autores ⁽¹¹⁾ o grande diferencial que irá demarcar o gerenciamento feito pelos enfermeiros como sendo verdadeiramente gerenciamento do cuidado, será o seu posicionamento diante do modo como desenvolvem o trabalho e isto pode ser concretizado por meio de ações diretas do profissional com o usuário, por intermédio de delegação e ou articulação com outros profissionais da equipe de saúde. Dessa forma, o enfermeiro gerencia o cuidado quando realiza o planejamento, quando delega, prevê e provê recursos (materiais e humanos), faz capacitação da equipe de enfermagem, educa e orienta o usuário, tornando possível a viabilização do processo de trabalho.

            Os enfermeiros que participaram deste estudo também foram solicitados a responder quanto ao modelo de gerenciamento do cuidado que mais se aproximava com a sua prática. Nesse sentido, a resposta mais freqüente (37,5%) foi que o modelo que utiliza na sua prática é de Enfermagem em Equipe (Tabela 1) , no qual o enfermeiro líder coordena os cuidados dos clientes, comunicando-se com os médicos e outros profissionais de saúde, resolvendo os problemas encontrados pelos membros da sua equipe, além de ser o responsável em coordenar o plano de cuidados exigidos para cada cliente. Neste item, dois participantes responderam ter como modelos de gerenciamento do cuidado mais de uma resposta, assim obtivemos 16 respostas de todos os participantes. 

Tabela 1. Distribuição das respostas dos enfermeiros quanto ao tipo de gerenciamento do cuidado adotado. Brasília, 2009 (n=16).

 Porém destaca-se, como muitos enfermeiros do estudo descreveram como limitação deste modelo a falta de tempo disponível para o enfermeiro líder dedicar os cuidados aos seus clientes, o que pode gerar a falta de continuidade dos cuidados planejados ⁽³⁾.

A qualidade da assistência de enfermagem está diretamente relacionada ao modelo adotado no gerenciamento do cuidado. Quanto à organização do cuidado, qualquer dos métodos tem vantagens e inconvenientes. Assim, devemos refletir sobre o efeito da utilização dos diferentes métodos, com o objetivo de analisar e considerar os vários aspectos envolvidos, como a qualidade dos cuidados, os custos, a satisfação dos clientes, a satisfação no trabalho e as vantagens de ordem das relações profissionais e sociais ⁽⁴⁾.

O modelo clínico de assistência e o modelo científico de administração ainda são de difíceis acessos ao enfermeiro quando este exerce o papel gerencial. Muitas vezes a objetividade das ações a serem feitas nos cuidados são claras devido ao excesso de atividades administrativas, voltadas para a tecnoburocracia, fazendo o gerenciamento das unidades de internação com a lógica do gerenciamento científico, enfatizando o controle mecânico das atividades, muitas vezes desenvolvidas somente pela equipe técnica de enfermagem ⁽¹¹⁾.

Nesta perspectiva o gerenciamento do cuidado necessita ir além dos limites institucionalizados do cuidado tradicional aos pacientes em ambiente hospitalar. Assim, faz-se necessário ampliar os conhecimentos acerca do cuidado, o qual mobiliza ambientes extra-leitos, ou seja, refletir sobre o estar fora do hospital também ^(12). 

Conclusões

Observa-se que a organização do trabalho da equipe de enfermagem pode favorecer um melhor cuidado, ou seja, trazer qualidade ao serviço de enfermagem principalmente no que concerne ao gerenciamento do cuidado. Assim, é possível traçar planos de educação continuada à equipe de enfermeiros que estão na gestão do cuidado.

Neste estudo, percebeu-se como o gerenciamento do cuidado está distante do enfermeiro e o quanto este gerenciar está relacionado apenas com a organização do serviço através de normas, rotinas, e escalas de serviços, conforme foi relatado pelos enfermeiros entrevistados. Ficando longe o gerenciar “completo” que é o entender a assistência através do “olhar mais amplo”, junto à estrutura Enfermagem em Equipe e, principalmente, um gerenciar o cuidado voltado para as necessidades dos clientes atendidos.

            Ainda percebe-se, quanto ao modelo de gerenciamento empregado, uma grande limitação e a falta de tempo para os enfermeiros dedicarem-se à gestão do cuidado, principalmente, porque muitas vezes estão executando apenas serviços burocráticos, comprometendo seu trabalho em relação ao cliente. Sugere-se, dessa forma, que outros estudos referentes ao modelo de gerenciamento do cuidado e sua aplicabilidade prática na atuação do enfermeiro sejam desenvolvidos.

            Uma limitação do estudo foi a dificuldade em encontrar estudos publicados em revistas indexadas nas bases eletrônicas de dados acerca da temática. 

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Contribuição dos autores: Concepção e Desenho: Andréa Mathes Faustino; Pesquisa Bibliográfica, Análise, Interpretação e Escrita do Artigo: Andréa Mathes Faustino, Edcesar Ferreira de Moura, Kesia Costa Medeiros, Maria Aparecida Neris de Amorim; Revisão Crítica do Artigo: Andréa Mathes Faustino, Cristine Alves Costa de Jesus, Paula Elaine Diniz dos Reis; Aprovação Final do Artigo: Andréa Mathes Faustino.

Endereço para correspondência:

Andréa Mathes Faustino. Departamento de Enfermagem – FS/UnB, Campus Darcy Ribeiro, CEP: 71900-910, Brasília - DF. Email: andreamathes@unb.br