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Abstract: Objective: This study aimed to carry out a systematic literature review on the effectiveness of demonstration as a clinical teaching strategy for nursing. Method: The search was carried out in articles indexed in online databases: Medline/PubMed, Scielo, BVS-WHO, and PeriEnf during the period 2005-2010. Results: The final sample consisted of 08 studies with level 1 or 2 of evidence. All studies concluded that demonstration is effective for clinical teaching related to psychomotor skills. Conclusion: This literature review concluded that demonstration is higly recommended clinical teaching in nursing as well.

Key-words: laboratory demonstration; demonstration, skills laboratory, nursing e teaching

Resumo: Objetivo: realizar uma revisão sistematizada da literature sobre demonstração como uma estratégia de ensino clínico para a enfermagem. Método: A busca bibliográfica foi feita nas bases online: Medline/PubMed, Scielo, BVS-WHO e PeriEnf, de manuscritos publicados no período de 2005-2010. Resultados: A amostra consistiu de 08 estudos com nível 1 ou 2 de evidência. Todos os estudos concluíram que a demonstração é eficaz para o ensino clínico relacionado às habilidades psicomotoras. Conclusão: A revisão da literature permite recomendar fortemente a demonstração com recurso para o ensino clínico em enfermagem igualmente.

O contexto do ambiente de ensino clínico apresenta limitações ao processo de ensino-aprendizagem, tais como: a alta complexidade dos pacientes, o reduzido número de profissionais qualificados para o cuidado do paciente e, igualmente, para supervisão de alunos, entre outras. A busca de estratégias de ensino clínico em enfermagem para superação destas limitações se faz necessária.

O ensino clínico junto ao leito do paciente (bedside teaching) possui um risco intrínseco para o paciente e, no que se refere ao aluno, nem sempre oferece oportunidades de aprendizagem, conforme o seu nível de desenvolvimento educacional.

Assim, cabe à docente de enfermagem valer-se de recursos educacionais que garantam tanto a segurança do paciente quanto o aprendizado dos alunos, considerando inclusive que as turmas estão cada vez maiores.

No que se refere às habilidades psicomotoras, por exemplo, quais tecnologias de ensino estão disponíveis para ajudar o docente de enfermagem a ensinar os procedimentos e técnicas para cuidado do paciente?

A identificação das estratégias eficazes de ensino clínico que propiciem o desenvolvimento reflexivo das competências profissionais, em especial as psicomotoras, ao tempo em que garantem o cuidado de enfermagem eficaz e culturalmente sensível ao paciente é a meta.

O “laboratório de técnicas de enfermagem” ou “laboratório de habilidades” quando adequadamente organizado se constitui em um ambiente seguro de ensino-aprendizagem. No laboratório, a docente de enfermagem pode fazer supervisão direta do treinamento, assim como a avaliação da competência clínica.

Neste estudo, investigo a demonstração enquanto um recurso de ensino clínico e o seu potencial de ajudar o aluno a desenvolver as habilidades psicomotoras necessárias ao cuidado de enfermagem seguro para o paciente.

Qual é a eficácia da demonstração, enquanto técnica de ensino clínico para a aprendizagem sobre o cuidado do paciente?

Foram considerados elegíveis os artigos em língua inglesa ou portuguesa, publicados em periódicos de livre acesso indexados nas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line (MEDLINE, versão PubMed), Biblioteca Virtual de Saúde – OMS (BIREME [todas as bases]), Scielo e PeriEnf, no período de janeiro de 2005 a maio de 2010, utilizando como keywords: demonstration, skills laboratory, nursing e teaching, conforme autora e clinical competence de acordo com o Medical Subject Heading (MeSH) e como descritores demonstração, laboratório, enfermagem e ensino, estabelecidos pela autora.

A busca foi realizada em maio de 2010 nas bases, concomitantemente, utilizando-se os descritores combinados por meio do conector booleano "AND". Foram encontrados

Efetuou-se a leitura criteriosa dos títulos e resumos quando disponíveis dos 69 artigos - desses, 61 foram excluídos ou por inadequação do conteúdo à questão norteadora ou por não poder ser acessado na íntegra, de forma gratuita, pela via eletrônica. Foram selecionados 08 artigos para avaliação na íntegra que compuseram a amostra final (11,5%). A análise dos artigos privilegiou informações sobre o objetivo da pesquisa, método, principais resultados e conclusões.

Os achados apresentados na tabela a seguir evidenciam que quase a totalidade dos manuscritos sobre demonstração foi publicada em periódicos de medicina. Cabe ressaltar que não foi encontrado nenhum manuscrito sobre demonstração como recurso de ensino clínico em periódico de enfermagem brasileiro, o que sugere a necessidade de pesquisas na área sobre ensino de enfermagem.

Tabela 1 – Síntese dos resultados sobre demonstração no ensino clínico descritos nos artigos incluídos na revisão da literatura. Niterói, 2010.

* 1- evidência baseada em ensaios randomizados ou metanálise - Ação fortemente recomendada; 2- evidência baseada em estudos prospectivos não randomizados - Ação recomendada; 3- evidência baseada em relatos de casos ou opinião de especialistas - Ação pouco recomendada.

A maioria dos estudos provém da Medicina. Em dois manuscritos, a amostra é constituída por alunos de odontologia. Em todos os estudos, a demonstração, enquanto estratégia de ensino-aprendizagem, foi utilizada para desenvolver no aluno as habilidades psicomotoras, principalmente.

No que se refere a essas habilidades, em um artigo clássico, Muramatsu et al[9] consideram que processo de ensino-aprendizagem em enfermagem é eminentemente teórico-prático e, portanto, o currículo inclui um universo de procedimentos que envolvem habilidades perceptivo-motoras para a prestação do cuidado de enfermagem eficiente e seguro. As autoras em seu estudo evidenciaram diferenças significativas no desempenho dos estudantes de enfermagem após experiência prática de aprendizagem de habilidades predominantemente perceptivo-motoras ou psicomotoras.

Pela análise dos estudos que compõem a amostra, observa-se que a demonstração é uma estratégia de ensino para articular o conhecimento teórico com um procedimento a ser realizado na prática clínica. Os meios disponíveis para a demonstração são a docente ou o vídeo, inclusive online para educação a distância.

No que se refere ao planejamento da estratégia de demonstração, a docente deve observar para que o desenvolvimento das habilidades motoras seja realizado de forma gradual, facilitando assim a aprendizagem. O planejamento deve incluir:

1- O procedimento padrão o conteúdo deve ser organizado em ordem crescente de complexidade e definidos as etapas para a demonstração do procedimento. Geralmente é utilizado um "check-list" (roteiro) para comparar e avaliar a execução do procedimento antes e após a experiência prática elo aluno.

2- A organização de grupos para permitir que a demonstração seja vista e experenciada por todos os alunos.

3- A demonstração é uma apresentação realizada em laboratório (ou mostrada em vídeo) pela docente sobre o passo a passo de um procedimento e seu contexto. A demonstração é precedida por uma introdução na qual a docente explicita objetivos de aprendizagem e conteúdos, incentivando os alunos a prever resultados quando ao cuidado do paciente, podendo também perscrutar as concepções prévias dos alunos sobre o tema. Numa etapa seguinte, a demonstração do procedimento é realizada pela docente em todos os seus passos de forma que propicie aos alunos o acompanhamento da atividade. Sempre que necessário, a docente chama a atenção do grupo para os aspectos críticos a serem observados sobre o procedimento relativo ao cuidado do paciente.

4- A devolução da demonstração pelo aluno deve ser orientada pela docente, reforçando a aprendizagem da habilidade requerida.

5- A síntese da demonstração e os critérios adotados para a avaliação da aprendizagem acontecem ao final da atividade, incluindo a discussão sobre os conceitos teóricos relativos ao procedimento demonstrado. Igualmente, cada item da técnica é classificado e recebe um peso.

6- A repetição do procedimento pode acontecer com ou sem supervisão direta. Para tanto, o laboratório de técnicas precisa estar disponível para o treinamento do aluno, assim como está a biblioteca para consulta de livros e periódicos.

Os estudos analisados evidenciaram a preocupação dos autores quanto à fidelidade do ambiente de ensino (laboratório) e dos modelos (manequim de alta fidelidade, cadáver, etc) para a realização da demonstração e o treinamento subseqüente do procedimento pelos alunos. Além disso, os estudos tratam sobre a repetição do procedimento como uma condição para o aprendizado.

Todavia, nenhum dos estudos conseguiu determinar qual a quantidade de repetições é necessária para considerar o aluno apto a realizar o procedimento diretamente com o paciente. Mas, para atestar competência do profissional, ainda que mínima, a demonstração parece ser uma estratégia de escolha.

Se o aprendizado direto com o paciente não é ético, o aprendizado por meio da demonstração precisa, segundo os resultados desta revisão, acontecer num cenário o mais próximo possível do ambiente clínico.

Um exemplo de criação de um ambiente de alta fidelidade é o da San Diego State University conforme pode ser constatado em um vídeo de 5 minutos sobre um laboratório de técnicas.

A realização desta busca de evidências sobre a demonstração como um recurso para o ensino de enfermagem me ensinou que este recurso de ensino deve acontecer num contexto que reproduza ao máximo possível a situação clínica do paciente, mas também pode se valer de vídeo para o treinamento das habilidades psicomotoras, em especial.

Quando a demonstração acontece em um ambiente fidedigno e com modelos próximos ao real, valendo- se recursos adicionais[10], ela também pode ajudar a docente de enfermagem no ensino das habilidades de raciocínio crítico e resolução de problemas sob contingenciamento de tempo.

A presente revisão integrativa sobre a demonstração mostrou que ela é um recurso valioso e altamente eficaz para o ensino das habilidades psicomotoras. A convergência dos estudos, de nível 1 e 2 de evidência, quanto à eficácia da técnica permite a recomendação fortemente deste recurso para o ensino clínico. Na área de enfermagem, especificamente, são necessários estudos sobre o tema.

Qual é a eficácia demonstração, enquanto técnica de ensino clínico para a aprendizagem sobre o cuidado do paciente?

A demonstração é uma estratégia eficaz para o ensino clínico, podendo ser utilizada pelas docentes de enfermagem, tanto no ensino presencial quanto no ensino a distância baseado na web na forma de vídeo ou programas interativos como:

- recurso para desenvolvimento no aluno do raciocínio crítico, da tomada de decisão sobre o cuidado do paciente e da documentação do cuidado prestado.

O uso exclusivo dos descritores/keywords DeCS e MeSH para localizar os artigos pode ser considerado, seguramente, uma limitação, assim como a como a inclusão apenas de estudos acessados na íntegra e gratuitamente por meio eletrônico, no período de 2005-2010.

Por exemplo, o estudo de Romano et al[11] sobre a utilização de manequins de alta fidelidade não foi localizado. Ainda que não seja um relato de pesquisa, é um relato de experiência valioso para a prática docente.

[1] Campbell DM, Barozzino T, Farrugia M, Sgro M. High-fidelity simulation in neonatal resuscitation. Paediatrics & child health. 2009 January;14(1):19-23. Available from: http://view.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19436459.

[2] Aggarwal R, Grantcharov TP, Eriksen JR, Blirup D, Kristiansen VB, Funch-Jensen P, et al. An evidence-based virtual reality training program for novice laparoscopic surgeons. Annals of surgery. 2006 August;244(2):310-314. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/01.sla.0000218094.92650.44.

[3] Varga CRR, de Carvalho Almeida V, Germano CMR, Melo DG, Chachá SGF, Souto BGA, et al. Relato de experiência: o uso de simulações no processo de ensino-aprendizagem em medicina. Rev bras educ med. 2009 June;33(2). Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext\&\#38;pid=S0100-55022009000200018\&\#38;lng=en\&\#38;nrm=iso\&\#38;tlng=pt.

[4] Morse Z, Sano K, Kageyama I, Kanri T. The relationship of placement accuracy and insertion times for the laryngeal mask airway to the training of inexperienced dental students. Anesthesia progress. 2002;49(1):9-13. Available from: http://view.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12779108.

[5] Lee-Wong M, Mayo PH. Results of a programme to improve house staff use of metered dose inhalers and spacers. Postgraduate medical journal. 2003 April;79(930):221-225. Available from: http://view.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12743342.

[6] Mir MA, Marshall RJ, Evans RW, Hall R, Duthie HL. Comparison between videotape and personal teaching as methods of communicating clinical skills to medical students. British medical journal (Clinical research ed). 1984 July;289(6436):31-34. Available from: http://view.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6428655.

[7] Hall DL. Oral Brush Biopsy Technique Instruction Outcomes for Senior Dental Students. J Dent Educ. 2006 August;70(8):820-824. Available from: http://www.jdentaled.org/cgi/content/abstract/70/8/820.

[8] Warnell RL, Duk AD, Christison GW, Haviland MG. Teaching Electroconvulsive Therapy to Medical Students: Effects of Instructional Method on Knowledge and Attitudes. Acad Psychiatry. 2005 December;29(5):433-436. Available from: http://dx.doi.org/10.1176/appi.ap.29.5.433.

[9] Muramatsu Clarice Heiko, Miyadahira Ana Maria Kazue. Processo ensino-aprendizagem da técnica de palpação e mensuração uterina: influência da prática. Rev. esc. enferm. USP [serial on the Internet]. 1996 Dec [cited 2010 May 06] ; 30(3): 456-472. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62341996000300008&lng=en. doi: 10.1590/S0080-62341996000300008.

[10] De-Domenico E.Piconez S.Gutierréz M. Concept maps to solve clinical cases as a teaching and learning strategy to be explored in nursing education: an essay Online Brazilian Journal of Nursing [serial on the Internet]. 2009 February 21; [Cited 2010 May 6]; 8(1). Available from: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/2022

[11] Romano MMD, Filho AP. Simulação em manequins: aspectos técnicos. Medicina. 2007;40(2):171-179. Available from: http://www.fmrp.usp.br/revista/2007/vol40n2/4_simulacao_em_manequins.pdf.

Referência	Objetivo da pesquisa	Nível da evidência*	Sujeito da pesquisa	Tipo do estudo & instrumentos	Resultados	Conclusões
Campbell DM; Barozzino T; Farrugia M; Sgro M[1]	Comparar o manequin de alta fidelidade (MAF)com o manequim comum (MC)	1	Médicos residentes	15 residentes distribuídos randomicamente para a demonstração da ressuscitação neonatal com o MAF ou com o MC. Pré e pós-testes foram realizados O desempenho foi filmado e avaliado.	Residentes designados para o MAF avaliaram melhor a experiência e precisaram de menos orientação do professor. Todavia, não tiveram melhor desempenho do testes escrito ou no tempo de intubação.	O MAF foi bem recebido pelos alunos e oferece um modelo mais realista para o treinamento. Mais pesquisa são necessárias.
Aggarwal R; Grantcharov TP; Eriksen JR; Blirup D; Kristiansen VB; Funch-Jensen P; Darzi A[2]	Desenvolver um treinamento virtal sobre laparoscopia.	2	Médicos cirurgiões	O estudo com 40 cirurgiões foi dividido em grupos classificados como experientes (realizou >100 colecistectomias laparoscópicas [CL]) ou iniciantes (<10 CL). Dez iniciantes e 10 experientes foram testados quanto ao básico e 11 iniciantes e 09 experientes realizaram um módulo de dissecção. O desempenho dos 2 grupos foi avaliado considerando tempo, erro e economia de movimento.	Cirurgiões experientes apresentaram taxa de aprendizagem a uma média de 2 repetições (P < 0.05). Desempenho no modulo de dissecção apresentou diferença significativa entre experientes e iniciantes (P < 0.002); a curva de aprendizagem para iniciantes alcançou o plateau na 4ª. repetição (P < 0.05).	Um currículo de treinamento baseado em competência para cirurgiões iniciantes em CL foi definido.
Varga CRR, de Carvalho Almeida V, Germano CMR, Melo DG, Chachá SGF, Souto BGA, et al [3]	relata a experiência com o uso de Estações de Simulação da Prática Profissional (ESPP)	3	Alunos de medicina	Nas ESPP, o estudante se defronta com pacientes simulados e tem a oportunidade de aprender fazendo, errando e aprendendo com os próprios erros.	Professoresatuam ora como avaliadores, ora como facilitadores, ora como consultores.	Esta estratégia pedagógica pode ser um instrumento poderoso para o desenvolvimento de competência na área clínica.
Morse Z, Sano K, Kageyama I, Kanri T.[4]	Examinar se um período de treinamento curto e simples para alunos inexperientes em gerênciamento das vias aéreas é capaz de aumentar a velocidade a precisão do atendimento.	2	Alunos de odontologia	Trinta e cinco alunos foram divididos em 3 grupos. O 1º. Recebeu apenas demonstração sobre o uso do equpamento. O 2º. e 3o. grupos receberam a demonstração mais a prática de inserção do equipamento 5 e 10 vezes, respectivamente. Um anestesiologista avaliou a colocação do equipamento.	Os que praticaram a inserção por 5 vezes pontuaram melhor do que os que não receberam nenhum treinamento; todavia, os praticaram 10 vezes não pontuaram melhor do que o 2º. grupo.	As técnicas de aprendizagem clínica são úteis por acontecerem de uma forma sem pressa, utilizando modelos cadavéricos que se assemelham a situações reais mais do que manequins.Estes modelos são úteis para o ensino de técnicas que têm pouca margem para erro.
Lee-Wong M, Mayo PH.[5].	Testar a proeficiência de um grupo com o uso de inaladores e a melhoria no seu uso.	2	Internos de medicina	A habilidade no uso do inalador foi avaliada em pré e pós-testes antes e após palestra, assim como antes a pós uma sessão de treinamento intensiva um-a-um com o médico.	Initialmente, apenas 5% usavam o inalador corretamente. O uso melhorou 13% após a palestra e demonstração. E 73% após o treinamento.	A palestra é relativamente ineficaz comparada à sessão de treinamento.
Mir MA, Marshall RJ, Evans RW, Hall R, Duthie HL[6]	Testar a eficácia do vídeo no ensino de habilidades clínicas com a abordagem pessoal.	1	Alunos de medicina	A eficácia do video e da aula pessoal quanto à retenção de conteúdo foi testada por um questionário ao final da sessão e, após 3 semanas, por uma anamnese na qual o aluno tinha que demonstrar a habilidade.	A resposta ao questionário não apresentou diferença significativa. O grupo do vídeo reproduziu 10% das etapas clínicas e o de aula pessoal 14%.	As demonstrações por vídeo podem ser tão eficazes quanto a aula para o ensino de habilidades clínicas. O video pode ser o meio de primeira linha para o ensino clínico.
Hall DL[7]	Desenvolver competência na realização de biópsia oral por escovação, avaliando a extensão do uso da técnica.	2	Alunos de odontologia	A instrução da técnica incluiu 1) realização de módulos interativos online, 2) debate sobre um artigo de pesquisa e 3) realização da demonstração em um colega. Após isso se realizou o procedimento em pacientes.	A alta percentagem (71%) de alunos que aplicaram a técnica com sucesso indica que o treinamento atingiu o objetivo.	A taxa de insucesso sugere a necessidade de refinamento da técnica e mais experiência clínica.
Warnell RL, Duk AD, Christison GW, Haviland MG[8].	Comparar os efeitos da aprendizagem via observação direta com um vídeo instrucional.	1	Alunos de medicina	Cento e vinte e dois alunos foram randomicamente distribuídos para grupos usando estes 2 métodos. O conhecimento e a attitude sobre o procedimento foram avaliados na 1ª. e 6ª. semanas.	Em ambos os grupos, o tempo do estágio foi significativo para o conhecimento e atitude (pós-teste pontuou mais). O efeito dos recursos didáticos foi pequeno sugerindo pouca diferença educacional entre os 2 métodos.	Assistir à demonstração do professor e ao vídeo parecem ser recursos para o ensino clínico.

Demonstration and nursing clinical teaching - Systematic Literature Review

Demonstração e o ensino clínico em enfermagem - Revisão Sistematizada da Literatura