Quality of life in the mediate postpartum: a quantitative study

Qualidade de vida no puerpério mediato: um estudo quantitativo

Ana Claudia Lima-Lara 1,  Rosa Áurea Quintella Fernandes 2

1 Universidade de Taubaté- UNITAU, SP, Brasil; 2 Universidade Guarulhos UnG, SP, Brasil 

Abstract: Introduction: Postpartum is a period of deep physical and emotional changes for women which may interfere in their quality of life. The objectives of this exploratory descriptive study of quantitative approach were to identify the Quality of Life Index (QLI) of women in the mediate postpartum, using an adaptation of the Ferrans & Powers instrument, and to assess the influence of the following variables on these women’s quality of life: type of delivery, breastfeeding, breast conditions and baby’s health. Method: The data were collected from April to June 2007. The sample consisted of 144 women, and the majority (70%) had Caesarean delivery. Results: The mean score of quality of life was relatively high (25.82), the maximum being 30.0. In this research, two of the variables studied indicated a statistically significant difference, and thus influenced negatively the Quality of Life of women in the mediate postpartum: nipple fissure and breast engorgement issues, or the association of both conditions, as well as problems with the baby’s health. The results allowed us to affirm that there was no statistically significant difference (in general or by domain) in the women’s quality of life concerning the different types of delivery. Moreover, there was no statistical difference in the QoL of the women who presented an unfavorable attitude toward breastfeeding. Conclusions: The study demonstrated that issues that were considered simple, such as nipple fissure and breast engorgement, may interfere in the QoL of puerperal women. Relevance to clinical practice: Nurses must become aware of their role as educators in their clinical practice. The appropriate guidance and support to the mother in the beginning of the breastfeeding process consist of uncomplicated light technologies that are easy to be followed, and that can reflect in a positive way on the QoL of the women.

Keywords: Quality of Life, Postpartum Period, Obstetrical Nursing 

Resumo: Introdução: período pos-parto é um tempo de profundas modificações físicas e emocionais para a mulher que podem interferir em sua qualidade de vida. Este estudo descritivo exploratório, com abordagem quantitativa teve como objetivos: identificar o índice de Qualidade de Vida, (QV) de mulheres no puerpério mediato utilizando uma adaptação do instrumento de Ferrans & Powers e verificar a influência das variáveis: tipo de parto, amamentação, condições da mama e saúde do bebê na qualidade de vida destas mulheres. Método: Os dados foram coletados no período de abril a junho de 2007. A amostra foi constituída por 144 mulheres, que em sua maioria (70%) teve parto cesariano. Resultados: A média de qualidade de vida encontrada foi relativamente alta (25,82) escore máximo= 30,0. Nesta pesquisa duas das variáveis estudadas demonstraram diferença estatisticamente significante e, portanto influenciaram negativamente na QV das mulheres no puerpério mediato: problemas com as mamas e problemas de saúde do bebê. Os resultados permitiram afirmar que não houve diferença estatisticamente significante (no geral ou por domínio) na qualidade de vida das mulheres, no que diz respeito aos diferentes tipos de parto. Assim como não houve diferença estatística na QV das mulheres que consideraram ruim o ato de amamentar. Conclusão: O estudo demonstrou que problemas considerados simples como a fissura e o ingurgitamento mamário podem interferir na QV das puérperas. Relevância para a prática clínica: O enfermeiro deve estar atento em sua prática clínica, para seu papel de educador. A orientação adequada e o apoio à mãe no início da amamentação são tecnologias leves, sem sofisticação, fáceis de serem executadas e que podem repercutir positivamente na QV das mulheres.

Palavras-chave: Qualidade de vida, Período Pós-Parto, Enfermagem Obstétrica. 

Introdução 

O período pós-parto ou puerpério representa uma fase delicada do ciclo reprodutivo feminino. As mulheres vivenciam os primeiros dias após o parto com uma mistura de sentimentos, que vão da euforia pelo nascimento do filho ao medo e insegurança  nos  cuidados que devem dispensar ao novo ser sob sua responsabilidade.

No puerpério, a mulher encontra motivos para alegrias, mas pode também experimentar momentos de insegurança, medo, conflitos e ansiedade, desconforto físico, alívio ou mesmo desenvolver um estado depressivo .[1]

O período puerperal pode ser dividido em imediato, mediato ou tardio, é representado por vários significados com diferentes níveis de importância para cada mulher, família e comunidade e está relacionado a questões culturais, educacionais, socioeconômicas e políticas de cada sociedade[2]. As mudanças, neste período, envolvem todo o contexto de vida da mulher, seja profissional, pessoal ou dos papéis que vivencia, com repercussões nos aspectos biológico, fisiológico e psicológico e possivelmente estas situações e sentimentos interfiram na sua percepção de qualidade de vida (QV). [3]

A qualidade de vida é um tema de interesse relativamente recente e, ainda há  facetas não exploradas para torná-lo, de fato, um indicador operativo no contexto das políticas sociais e de saúde. [4]

Na literatura internacional pode-se encontrar mais de uma centena de modelos de instrumentos para mensurar QV, entre eles o do grupo de especialistas da Organização Mundial de Saúde (OMS), WHOQOL-100 e sua versão abreviada o WHOQOL-Bref; o SF-36 (The Medical Outcomes Study 36 itens) instrumento genérico, que juntamente com o da Organização Mundial de Saúde são atualmente os mais utilizados.

Na área da saúde da mulher, embora exista uma literatura bastante abrangente sobre a QV, não são muitos os trabalhos já publicados, principalmente no que se refere à mulher no ciclo gravídico-puerperal, que compreende os períodos de pré-natal, parto e puerpério. Fato observado, também na literatura internacional e corroborado por Symon [5].

No âmbito específico da enfermagem, encontra-se o Índice de QV desenvolvido por Ferrans & Powers[6] que criaram um instrumento para mensurar a QV tanto de pessoas sadias como de doentes. Este Índice foi traduzido e validado no Brasil por Kimura, em 1999 ^[7],e tem sido considerado um instrumento que pode ser utilizado em nosso meio como uma medida válida e confiável de qualidade de vida[8].

Como na área da Saúde da Mulher, especificamente, ainda não se encontra nenhum instrumento traduzido e validado para o português, Fernandes e Narchi[9] adaptaram o instrumento criado por Ferrans & Powers de modo a possibilitar a mensuração da QV de puérperas. Este modelo foi escolhido para a adaptação, por possibilitar a mensuração da QV de pessoas sadias, tendo em vista que o puerpério não é um estado de morbidade.

Uma adaptação do instrumento de Ferrans e Powers direcionado para puérperas foi realizada por Hill[10] nos Estados Unidos e será utilizado para comparações, quando possível, com os resultados encontrados nesta pesquisa.

O presente estudo teve por objetivos: identificar o Índice de Qualidade de Vida (IQV) de mulheres no puerpério mediato, utilizando a adaptação do instrumento de Ferrans & Powers e verificar a influência das variáveis: tipo de parto, amamentação, condições da mama e saúde do bebê na qualidade de vida destas puérperas. Acredita-se em sua importância para ampliar o conhecimento da enfermagem na atenção à saúde da mulher. 

Método 

Trata-se de estudo descritivo exploratório com abordagem quantitativa, que foi realizado em um hospital filantrópico, localizado no Município de Guaratinguetá região do médio Vale do Paraíba-SP.

A população foi constituída por mulheres que estiveram internadas na maternidade do hospital e que após a alta levaram seus bebês para realizar o “Teste do Pezinho”no ambulatório de Triagem Neonatal localizado na própria instituição, no período de abril a junho de 2007.A amostra foi por conveniência e dela fizeram parte 144 puérperas que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: comparecer ao ambulatório, para coleta do “Teste do Pezinho” de seus bebês, no período estabelecido para a coleta dos dados ;estar no puerpério mediato (até 10 dias após o parto);saber ler e escrever;estar em condições de responder ao questionário;aceitar fazer parte do estudo assinando o Termo de Consentimento Livre e  Esclarecido.

Para a coleta dos dados foram utilizados dois instrumentos. O primeiro destinou-se à obtenção do perfil socioeconômico demográfico e obstétrico das mulheres e incluiu também questões sobre as variáveis de interesse para o estudo, como: parto atual, dias do puerpério mediato em que se encontravam, tipo de aleitamento praticado, condições das mamas, percepção da mulher sobre a amamentação e sobre a saúde do bebê. O segundo instrumento referiu-se ao Índice de Qualidade de Vida (QV) de Ferrans & Powers adaptado por Fernandes & Narchi ⁹.

O Índice de Qualidade de Vida (IQV) ⁶ é constituído de duas partes e apresenta 34 itens, em cada uma delas. A parte I mensura a satisfação das pessoas nos vários aspectos da vida, e a parte II, a importância desses mesmos aspectos. Na adaptação realizada, as autoras, acrescentaram, ao instrumento original, alguns itens que acreditaram interferir na QV das mulheres na fase puerperal: “a saúde do seu bebê” (item 2); “a assistência à saúde que seu bebê está recebendo” (item 4); “amamentar seu filho” (5);”as mudanças de humor que você sente (tristeza, alegria)” (7) e” ter tido esta criança” (30), passando o instrumento a contar com 39 itens.

No instrumento original Ferrans & Powers⁶ distribuem os 34 itens do (IQV) em 4 domínios inter-relacionados: Saúde/ Funcionamento ; Psicológico / Espiritual ; Socio-Econômico e Família. No instrumento adaptado, os itens introduzidos ficaram  localizados no domínio Saúde / Funcionamento, os demais domínios permaneceram como no instrumento original.

A coleta dos dados foi realizada no Ambulatório de Triagem Neonatal, onde as mães levam seus recém-nascidos por volta do 10º dia após o parto para a coleta do “Teste do Pezinho”. As mães foram orientadas sobre a pesquisa e seus objetivos, e convidadas a participar. O questionário referente ao Índice de Qualidade de Vida foi  auto-aplicado, ou seja, a própria mulher respondeu às questões, após orientação.

No desenvolvimento do estudo foram observados todos os preceitos éticos estabelecidos pela Resolução 196/96 para pesquisas que envolvem seres humanos, assim, todas as puérperas assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e, o Projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Guarulhos (SISNEP n.19/2007).

Para avaliar a consistência interna do índice de qualidade de vida foi utilizado o coeficiente Alfa de Cronbach que compara cada questão na escala simultaneamente uma com a outra e varia de 0 a 1, sendo que quanto maior o valor melhor a coerência interna. Vale ressaltar que um coeficiente Alfa de pelo menos 0,70 é adequado para um instrumento nos primeiros estágios de desenvolvimento. Os testes estatísticos empregados foram os testes não paramétricos de Kruskal-Wallis Armitage e de Mann-Whitney Armitage. Na análise comparativa entre os domínios foi utilizado o teste de Friedman. 

Resultados 

Dados socio-demográficos e Obstétricos 

O perfil socio-demográfico das puérperas pode ser assim caracterizado: mulheres com média de idade de 26 anos, com uma variação de 15 a 40 anos, 47,2% completaram o Ensino Médio, ou seja, possuíam 11 anos de estudo e, apenas 4,9% concluíram o Ensino Superior, com média de 15 anos de estudos.

No que se refere à profissão/ocupação 63,9% das mulheres referiram ser “Do Lar”, 7,7% exerciam atividades de nível técnico ou superior, 3,5% eram estudantes e 24,9% trabalhavam em outras profissões. Das mulheres que referiram exercer algum tipo de atividade remunerada (47), 83% estavam trabalhando e 17% referiram estar desempregadas no momento.

Os dados referentes à raça evidenciam que a cor branca foi predominante entre as puérperas (65,3%), seguida pela parda (22,9%), negra (11,1%) e amarela (0,7%),classificação segundo indicadores sociais do IBGE[11] e atribuída  pela pesquisadora. Em trabalho⁹ semelhante realizado com puérperas a raça branca foi, também a mais expressiva (95,6%).

A religião Católica é a mais professada entre as mulheres que participaram da pesquisa (75,6%), e o segundo credo com maior percentual o Evangélico (17,4%). A renda média das famílias foi de R$ 818,95, ou seja, 1,84 salários mínimos, atuais . No que diz respeito ao número de pessoas por domicílio, a média foi de 4,7 pessoas com mediana de 4,0 co-habitantes por família.

Os dados obstétricos revelaram que entre as puérperas que participaram do estudo, a média de gestações foi 2,17 e a média de filhos vivos 2,09. A gestação atual foi planejada por 50,7%  delas e 49,3% não a planejaram.Os tipos de parto mais frequentes foram o cesariano (70,1%) e o parto normal com episiorrafia (22,9%). Resultado diferente do encontrado por Hill et al¹⁰ que refere um percentual de 57,6% de partos vaginais, em seu estudo. O Brasil apresenta uma das taxas mais elevadas de cesariana do mundo, cerca de 80%, sobretudo em serviços privados de saúde.[12] 

Dados do Puerpério 

As mulheres que participaram do estudo encontravam-se em média com 6,35 dias de puerpério.No momento da coleta dos dados 64,6% delas aleitavam seus filhos exclusivamente com leite materno, 31,3% já haviam introduzido outro tipo de leite como complemento ao leite materno e 4,2% alimentavam os filhos exclusivamente com fórmulas lácteas. No estado de São Paulo o índice de aleitamento exclusivo em crianças até quatro meses dificilmente atinge 54%[13].

Este resultado, de aleitamento exclusivo, é baixo se comparado a outros estudos [14]^,[15] o qual 95% das mães que se encontravam no puerpério mediato referiram estar aleitando os filhos exclusivamente. A OMS recomenda que o aleitamento materno exclusivo seja de 180 dias, entretanto no Brasil a mediana da amamentação exclusiva é baixa, atingindo apenas 23 dias[16].

As puérperas em sua maioria (68,1%) consideraram o ato de amamentar bom,17,4% ruim e 14,5% ótimo, pode-se por estes resultados admitir que a  avaliação positiva, para o ato de amamentar, predominou entre as mães (82,6%). Entretanto, estes resultados são antagônicos ao de outra pesquisa, que relata que o abandono, dúvidas e inseguranças que as mães vivenciam durante o período puerperal, se tornam obstáculos ao desempenho do papel materno da amamentação, tornando o ato difícil e ruim para muitas mulheres¹⁰.

O trauma mamilar e o ingurgitamento mamário foram os problemas referentes as mamas mais  assinalados por elas, 67,0% e 24,0% respectivamente. A fissura ou trauma mamilar e o ingurgitamento mamário são os dois problemas mais comumente enfrentados pelas mulheres nos primeiros dias da amamentação e, embora não sejam problemas graves podem causar dor e desconforto e podem evoluir desfavoravelmente, se não tratados adequadamente.  Estes problemas podem concorrer para a uma amamentação ineficaz e propiciar uma suplementação alimentar desnecessária¹⁰.

Na avaliação da própria saúde 91,7% das puérperas não referiram queixas, 1,3% apresentavam dor lombar, e 0,7% delas referiram problemas como: alergia a medicação, anemia, cefaleia, dor na episiorrafia, dor na incisão cirúrgica, gripe, hipertensão, hipertermia, incisão purulenta, resfriado.

As primeiras dificuldades vividas, pelas puérperas estão associadas às alterações físicas e fisiológicas decorrentes da gravidez e do parto. O seu impacto é variável para cada mulher e habitualmente expresso como “dor” ou “desconforto”.  As queixas dolorosas podem interferir no aparecimento ou acentuar outros problemas como a fadiga e dificuldades no auto-cuidado da puérpera ou de seu bebê[17] ,o que pode vir a interferir em sua QV.

Na avaliação da saúde do bebê 95,1% das mães avaliaram a saúde deles como normal e, apenas 4,9% referiram algum tipo de alteração na saúde da criança. Dos problemas apontados pelas mães os mais relevantes em ordem crescente foram: hematúria, odor fétido do coto, dor de ouvido, icterícia e cólica. Estes dados são diferentes dos encontrados em estudo[18] desenvolvido com mães, que se encontravam também no puerpério, e que apontou como problemas mais relevantes na saúde do bebê; a icterícia (32%), problemas com a alimentação (16,1%), perda de peso (13,9%) e desidratação (4,2%) sendo que, apenas a icterícia coincide com os achados desta pesquisa. 

Índice de Qualidade de Vida 

Para avaliar a consistência interna dos itens que compuseram o instrumento adaptado, para mensurar o índice de qualidade de vida das puérperas, utilizou-se o coeficiente Alfa de Cronbach. A análise foi realizada por domínios e no geral.

Na análise de consistência interna de cada um dos domínios observou-se que todos apresentaram boa consistência interna não sendo necessária a retirada de nenhum item (o coeficiente mínimo de confiabilidade aceito é = 0,70).

Na análise de consistência geral o coeficiente Alfa foi bastante satisfatório (alfa=0,907). O domínio com menor correlação com a escala foi o “socioeconômico” (r=0,690) e o com maior correlação foi o psicológico/espiritual (r=0,847).

No domínio Saúde/Funcionamento o Coeficiente Alfa foi 0,931; no domínio Família 0,845 e no domínio Psicológico/Espiritual 0,917. O domínio Socioeconômico foi o que apresentou o menor alfa (alfa=0,776).

Na Tabela 1 está apresentada a estatística descritiva da média de qualidade de vida por domínio e geral.

Tabela 1. Estatística descritiva da média de qualidade de vida geral e por domínios. São Paulo-2007

p-valor < 0,001     *IQV Socioeconômico vs todos os domínios.    ** IQV Família vs IQVSaúde / Funcionamneto, IQV Socioeconômico e IQV Geral. 

Observa-se na Tabela 1 que em média, a qualidade de vida das mulheres no puerpério mediato é relativamente alta, tanto no total, quanto por domínio. Verificou-se que o domínio Família apresentou a maior média de QV, seguido pelos domínios Psicológico/Espiritual e Saúde/Funcionamento, o domínio Socioeconômico apresentou a menor média de QV.

Na análise comparativa entre os domínios, (Saúde/Funcionamento, Família, Socio-econômico e Psicológico/espiritual) na qual se utilizou o teste de Friedman,observou-se diferença estatisticamente significante(p<0,05) entre os domínios, ou seja, o domínio Família foi estatisticamente maior que os domínios Saúde/Funcionamento, Socioeconômico e IQV Geral, e que o domínio Socioeconômico foi estatisticamente menor que todos. 

Análise da influência das varáveis: tipo de parto, amamentação, condições das mamas e saúde do bebê na Qualidade de Vida. 

Na Comparação dos escores de qualidade de vida geral e por domínios com relação às variáveis estudadas aplicou-se o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, sendo que valores de p > 0,05 indicam que os grupos analisados apresentam diferença significante com relação à qualidade de vida.

Para a variável Tipo de Parto, de acordo com os resultados obtidos  pode-se afirmar que não existe diferença estatisticamente significante dos escores de qualidade de vida, uma vez que não foi observado valor (p>0,05),  entre as mulheres com diferentes tipos de parto.

Esperava-se que o parto cesariano, por ter uma recuperação mais lenta e por vezes dolorosa, interferisse nos resultados de QV das mulheres. Entretanto, nesta pesquisa o tipo de parto não teve influência na QV das puérperas, resultado que é corroborado por estudo que comparou QVB de mulheres após o parto normal e cesariana e não encontrou benefícios claros de um tipo de parto ou outro, para a QV[19].

No que se refere à variável ato de amamentar, não houve diferença estatisticamente significante (p>0,05) dos escores de qualidade de vida, tanto geral quanto por domínios, na QV das mulheres estudadas. O menor valor de p encontrado foi no domínio Saúde/Funcionamento (p=0,078). Embora algumas mulheres tenham avaliado o ato de amamentar como ruim, não houve interferência do gostar ou não de amamentar em seu índice de QV. Resultado diferente do expressado por outro autor que afirma a influência da amamentação no puerpério mediato [20] Em estudo⁹ sobre qualidade de vida de puérperas as autoras concluíram que a habilidade em amamentar o bebê, interfere na qualidade de vida da mãe.

Com relação à variável condição das mamas, onde se considerou a presença ou não de trauma mamilar e ingurgitamento, observou-se que nos domínios Saúde/Funcionamento; Família e Psicológico/Espiritual houve diferença significativa da QV, dependendo de como se encontrava a mama. Apenas no domínio Socioeconômico não existiu diferença estatisticamente significante (p>0,05) dos escores de qualidade de vida, em relação a esta variável.

Nos casos onde houve diferença significativa entre os grupos (p<0,05), foi aplicado uma análise de comparações múltiplas, com a finalidade de determinar em quais pares de grupos se encontrava a diferença.

Tabela 2. Resultado das comparações múltiplas das condições das mamas. São Paulo - 2007

* estatisticamente significante (p<0,05)     ** S/P= sem problema

A Tabela 2 indica que os fatores que influenciaram negativamente na QV das puérperas com relação às condições mamárias foram: o ingurgitamento, a fissura e a associação da fissura com o ingurgitamento (p<0,05).

O trauma mamilar e o ingurgitamento mamário são os dois principais problemas que as mulheres enfrentam no puerpério mediato, em relação à amamentação ^14,15.

Os problemas com as mamas podem ser prevenidos por meio de intervenção por parte dos profissionais da área da saúde, desde a gravidez. É incontestável a importância da atuação do enfermeiro na promoção ao aleitamento materno em todo o período gravídico. Sua atuação não deverá atingir apenas as dimensões educativas, mas também as dimensões físicas e emocionais da mulher e família, podendo, assim, contribuir para uma melhor qualidade de vida da puérpera. Para que isto ocorra, o profissional deverá estar preparado e atualizado com conhecimentos baseados em evidências científicas que conduzam ao manejo eficiente e eficaz da amamentação, o que é corroborado por outros autores[21],[22] Entretanto, não é raro encontrar profissionais que por falta de interesse e atualização continuem a orientar as mulheres sobre práticas obsoletas, que muitas vezes vão ocasionar mais malefícios que benefícios[23].

Para comparar os escores de qualidade de vida geral e por domínios com relação à variável problema de saúde do bebê aplicou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney Armitage. Pelos resultados pode-se afirmar que existe diferença significativa dos escores de qualidade de vida no domínio Saúde/Funcionamento (p=0,031) e no escore de QV geral (p=0,042), na comparação entre as mulheres que referiram ou não problemas de saúde do bebê.

Nestes dois casos, observou-se que as mães com bebês com problemas de saúde apresentaram em média escores de qualidade de vida menores em comparação com aquelas cujos bebês não apresentaram problemas de saúde, ou seja, o fato do bebê ter tido algum problema de saúde influenciou negativamente a qualidade de vida das mulheres, O estudo de Hill et al¹⁰ corrobora com este achado no sentido de que a saúde do bebê interfere na qualidade de vida das puérperas.

Considerações finais

Este estudo possibilitou a oportunidade de conhecer a influência de algumas variáveis na QV de mulheres no puerpério mediato.

Alguns resultados surpreenderam, pois se acreditava que o tipo de parto, principalmente a cesariana, por ter uma recuperação mais difícil que o parto normal, poderia influir negativamente na QV das mães, o que não ocorreu nesta população.

Por outro lado, problemas com as mamas como fissura e ingurgitamento interferiram na qualidade de vida das mães. Estes problemas são os mais comumente encontrados nas mulheres no puerpério mediato, entretanto, os profissionais não têm dado a devida importância a eles.

Este estudo foi o primeiro a utilizar o Índice de QV criado por Ferrans & Powers adaptado por Fernandes & Narchi para mulheres no período puerperal. Sugere-se o desenvolvimento de outras pesquisas utilizando o mesmo instrumento para que sejam viáveis comparações e a confirmação dos resultados obtidos neste trabalho.

Relevância para a prática clínica

A importância do papel de educar e orientar do enfermeiro pelos resultados desta pesquisa se confirma e demonstra que com procedimentos simples pode-se ajudar efetivamente as mães a encontrarem melhor QV na fase puerperal.

A orientação adequada e o apoio à mãe no início da amamentação são fundamentais para evitar estes problemas e favorecer o sucesso do processo de aleitar. São tecnologias leves, sem sofisticação, fáceis de serem executadas na prática clínica e que podem repercutir positivamente na QV das mulheres.

Ao reconhecer e diagnosticar lacunas na assistência pode-se a partir de então, lançar um “novo olhar” sobre a assistência, proporcionando melhor QV às mulheres. 

Referências Bibliográficas