Daniele de Oliveira Bicudo1, Ana Paula Pereira Fernandes1, Claudia de Souza1, Ana Maria Cosvoski Alexandre1, Mariluci Alves Maftun1, Verônica de Azevedo Mazza1.
1Universidade Federal do Paraná, PR, Brazil;
Abstract: Descriptive qualitative research study carried out in three health units in the municipality of Curitiba, Paraná State/Brazil from March to June/2008. Semi-structured interviews were held aiming to apprehend health professionals’ perception on child health care organization and practices in the context of the Family Health Strategy Program. Three health professionals per category (doctors, nurses, nursing technicians/aides and community health agents) were the subjects. The analyzed data were organized in the following categories: Care model; Coverage area; Workforce; Family needs toward child development. It was evidenced that health unit facilities do not meet the change proposal in the health care model. Teamwork stands out as a facilitator in care delivery. Health professionals point out failures in reference system as well as day care shortage. It is evidenced family blaming for their children’s health. It is concluded that there must be a process of change in the prevailing care model into one which effects health promotion, investments in infrastructure are also required, professional qualification, and also public policies which guarantee care integrality and better articulation among the different sectors of society aiming to family strengthening toward child development.
Keywords: Primary Health Care; Health Promotion; Nursing; Child Welfare.
Resumo: Pesquisa qualitativa, descritiva, com objetivo de conhecer a percepção dos trabalhadores de saúde sobre a organização e as práticas de atenção à saúde da criança no contexto da Estratégia Saúde da Família. Realizou-se entrevistas semiestruturadas, em três unidades de saúde de um município da região metropolitana de Curitiba, de março a junho de 2008. Os sujeitos foram três profissionais por categoria (médicos, enfermeiros, técnicos/auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde). Os dados analisados foram organizados nas seguintes categorias: Modelo de atenção; Territorialização; Força de trabalho; Necessidades das famílias para o desenvolvimento infantil. Evidenciou-se que a estrutura física das unidades não acompanha a proposta de mudança do modelo de atenção. O trabalho em equipe aparece como um fator facilitador no atendimento. Os trabalhadores referem falhas no sistema de referência e falta de creche. Evidencia-se a culpabilização das famílias em relação à saúde da criança. Considera-se que apesar de haver um processo de mudança do modelo hegemônico para um de práticas com vistas à promoção da saúde, há também necessidade de investimentos em infraestrutura, capacitação dos profissionais, bem como políticas públicas que garantam integralidade do cuidado e maior articulação entre diferentes setores da sociedade no intuito de fortalecimento das famílias para o desenvolvimento infantil.
Palavras-chave: Atenção Primária a Saúde; Promoção da Saúde; Enfermagem; Saúde da Criança.
Introdução
A atenção básica concebida para atuar como acesso principal ao sistema de saúde, vem se mostrando uma das estratégias de integração entre os serviços. Porquanto a atenção à saúde precisa estar articulada e integrada em todos os espaços organizacionais do sistema de saúde, com o intuito de assegurar a integralidade e o acesso dos usuários a todos os níveis de atendimento como também valorizar as diferentes dimensões dos sujeitos nas esferas biológica, psicológica ou social1. Deste modo, para que se tenha uma atenção à saúde condizente com as necessidades da população, faz-se necessário à existência de políticas fortemente voltadas para este modelo.
Destaca-se em especial como população foco de discussão sobre a atenção básica neste estudo a criança na primeira infância e em idade escolar. Discute-se sobre a saúde da criança, por compreender que estas integram um grupo vulnerável. Além disso, países que investem na saúde de suas crianças, além de contribuírem para a defesa dos direitos humanos universais trilham um eficiente percurso sócio econômico em busca de um futuro promissor2.
Em relação à organização da atenção a saúde brasileira, surge a Estratégia Saúde da Família (ESF), considerada um componente importante da atenção básica, cujo foco é a família na realidade na qual está inserida. A ESF surgiu como uma necessidade de reorganização do modelo assistencial que busca cumprir com os princípios de integralidade, universalidade e igualdade do Sistema Único de Saúde (SUS).
Nesta estratégia o enfoque familiar possui características diferentes do modelo hegemônico, uma vez que proporciona e enfatiza as ações de promoção à saúde e prevenção de riscos e doenças. Deste modo, a ESF se destaca por seu potencial de transformação do modelo de atenção à saúde no Brasil, impulsionando reflexão de novas práticas que aproximem as abordagens clínicas e a promoção da saúde3.
Embora a ESF aponte para modificações importantes no contexto do SUS, existem divergências entre autores a respeito de sua eficácia para a reorientação do modelo assistencial hegemônico, pois, enquanto alguns a defendem como eixo para operacionalização da atenção básica, por sua vez, outros mostram o risco de ocorrer à permanência do modelo tradicional de atenção à saúde mesmo com a sua implantação4.
Pondera-se que, apesar da relevância da implantação da ESF, faltam evidências que indiquem esta estratégia como suficientemente eficaz para a reorientação dos modelos assistenciais dominantes5. Assim, esta pesquisa tem por objetivo: conhecer a percepção de profissionais de saúde sobre a organização e as práticas de saúde da criança no contexto da ESF.
Metodologia
Trata-se de uma pesquisa qualitativa, descritiva, realizada em um município da região metropolitana de Curitiba.
O sistema de saúde do município está organizado em três distritos sanitários, com 21 unidades de saúde, sendo nove com ESF composta por 27 equipes. Assim a escolha das três unidades foi por indicação de cinco gestores ligados a atenção básica à saúde da criança do município, a qual obedeceu aos seguintes critérios: ter maior demanda infantil; ser unidade de saúde com ESF, estar localizada em diferentes regiões do município com intuito de representar a diversidade da organização do serviço no município e dos diferentes atores sociais que participam da atenção à saúde da criança.
Os sujeitos da pesquisa foram representados por profissionais das categorias que compõem a equipe ESF, em um total de 12 participantes: três, enfermeiras, três médicos, três técnicos de enfermagem e três agentes comunitários de saúde. Para selecionar os participantes de cada unidade adotou-se a técnica do sorteio. Todos os nomes dos profissionais de cada categoria eram colocados separados em um recipiente do qual retirava-se um nome e, assim, procedeu-se até completar um profissional por categoria. Na sequência fez-se contato com cada profissional para explicar sobre o estudo e fazer o convite formalizando através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para preservar o anonimato os sujeitos são identificados respectivamente como ENF1, ENF2... ENF4; MED1, MED2...; TE1, TE2...; ACS1, ACS2...
Os dados desta pesquisa foram coletados de março a junho de 2008 nas três unidades de saúde com ESF, por meio de entrevista semiestruturada, gravada após autorização dos sujeitos mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O instrumento de entrevista foi composto de quatro questões: 1.O que poderia ser mudado para melhoria do atendimento à saúde da criança? 2. Quais as dificuldades que você encontra para realizar o atendimento de atenção à saúde da criança nesta unidade? 3. Quais as facilidades que você encontra para realizar o atendimento de atenção à saúde da criança nesta unidade? 4. Como você acha que a unidade de saúde ajuda a família no cuidado à criança?
Na análise dos dados foram realizados os procedimentos de análise de conteúdo temático-categorial proposto por Bardin, composto por três etapas: pré-análise, exploração dos materiais e tratamento dos resultados. No decorrer desta etapa, as falas foram transcritas e realizadas leituras para fazer identificação dos núcleos de sentido, agrupamento e organização dos dados em categorias.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná, sob registro CEP/SD: 376.056.07. Os preceitos éticos de participação voluntária, esclarecida e consentida foram respeitados segundo Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Resultados e discussão
Nesta análise emergiram as seguintes categorias: Modelo de atenção; Territorialização; Força de trabalho; Necessidades das famílias para o desenvolvimento infantil.
Modelo de atenção
Modelo de atenção é muito mais do que a forma de organizar um serviço de saúde, representa uma forma de articular técnicas e tecnologias a fim de solucionar os problemas e identificar as necessidades de saúde individuais e coletivas5.
O discurso dos profissionais de saúde expressa um enfoque da equipe de saúde em ações centradas na higiene e coadunam com um modelo assistencial que traz a construção idealizada do cuidado à criança.
Quando o bebê nasce [...] a gente tem um trabalho com a enfermeira que vai até a casa, para fazer a orientação da mãe na primeira semana com a amamentação, com banho, com higiene [...] (ACS2).
[...] dando as orientações. Porque nas palestras são abordados vários temas como higiene, uso de mamadeira, chupeta alimentação tipos de alergias (ENF3).
Orientações sobre higiene [...] tem um pessoal muito bem esclarecido aqui dentro que informa a família para ajudar mesmo (MED1).
Os sujeitos relataram que a organização da atenção à saúde da criança nos serviços estudados prioriza as famílias que estão inscritas no programa de puericultura, com intuito de facilitar o acesso destas crianças diminuindo o desgaste em fila de espera. Também sugeriram que é preciso incorporar ações que contemplem as crianças que não participam do programa, pois, muitas vezes estas são as mais vulneráveis por não estarem sendo assistidas de maneira adequada pela atenção básica.
Com as crianças até dois anos, é tranqüilo, elas são bem assistidas [...] na puericultura elas já tem essa consulta agendada, o dia em que elas vêm para vacina também é fácil, qualquer hora que elas vêm dentro do período de funcionamento da unidade, elas são atendidas, e com as crianças. Com os bebezinhos, com as mães que acaba de nascer os bebês a gente vai dar orientação com a enfermeira [...] (ACS2).
[...] Olha! A dificuldade maior com a saúde da criança é mais com aquelas crianças que não estão na puericultura [...] (ACS2).
Nos relatos dos sujeitos evidenciou-se uma mescla no modelo de atenção à saúde, porém com maior ênfase no modelo hegemônico centrado nas práticas curativas, sanitarista e de vigilância, ou seja, práticas que fragmentam os indivíduos por focarem-se na doença ou em grupo de indivíduos doentes ou vulneráveis aos agravos. Entretanto existe a presença de um processo de transição favorecendo a mudança para um modelo de promoção à saúde, porém, tais esforços têm encontrado dificuldade, uma vez que a estrutura física das unidades não acompanha esse processo.
Estas mudanças refletem contradições nos modelos assistenciais, pois as diferenças de assistir vivenciadas no cotidiano dos serviços, não esta ocorrendo em consonância com a preparação prévia dos profissionais, pois eles aprendem na prática diária o fazer acontecer à “saúde da população”3.
Os modelos assistenciais têm sido pauta pouco privilegiada em debates de macro políticas no setor saúde, como consequência o sistema de saúde brasileiro tem sido cenário de disputa entre modelos assistenciais diversos, que tendem a reproduzir de maneira conflituosa os modelos hegemônicos e sanitaristas ao lado de esforços de elaboração de modelos assistenciais alternativos6.
Aqui nós já temos a puericultura [...] já tem atendimento com a puericultura, avançou bastante porque antes era só passado com a enfermeira, agora já está sendo acompanhada com o médico, com o dentista, então já houve mudança [...] (ACS1).
A mudança do modelo de atenção no Brasil teve grande incentivo com a implantação da ESF. Entretanto, várias são as dificuldades encontradas para que esta estratégia alcance seus objetivos, dentre elas, a estrutura física. Este fato já foi relatado em outros estudos que apontam a insatisfação dos trabalhadores de saúde com a estrutura física destas unidades, principalmente por apresentarem caráter de improvisação7.
Apesar dos esforços para modificar o modelo de atenção, as dificuldades são percebidas porque a estrutura física das unidades não acompanha este processo, mesmo diante da identificação e reconhecimento das necessidades urgentes de investimento em infra-estrutura e reforma das unidades de saúde na concepção do Programa Saúde da Família (PSF) e dos requisitos legais de segurança ambiental e conforto7.
Esses aspectos são corroborados pelos relatos a seguir dos sujeitos que explicitam a falta de local em que os usuários pudessem ter a privacidade assegurada na hora do atendimento, e ainda apontam a necessidade de capacitação dos profissionais.
[...] Adequação da estrutura física, ter um consultório específico para a consulta de enfermagem à criança [...]. Investimento na capacitação dos profissionais que realizam o atendimento [...] (ENF1).
[...] Facilitaria muito se a gente tivesse um lugar mais adequado para fazer este procedimento [...] uma salinha mais fechada e você consegue ter um pouquinho mais de privacidade com a mãe [...] se tivesse uma reestruturação desta unidade para fazer um melhor atendimento [...] (TEC1).
Nota-se na fala dos profissionais que as dificuldades de encaminhamento para outros serviços, inclusive entre as unidades, outros serviços da secretaria de saúde e demais níveis de atenção prejudicam o planejamento das práticas de atenção à saúde da criança no município e, consequentemente, a resolutividade. Outros estudos indicam ainda que esta interligação entre os serviços criados ou reestruturados para apoiar as unidades de saúde não tem funcionado com efetividade3.
[...] eu acho que nenhuma criança poderia vir na unidade, se ela está com problema, e voltar da unidade sem atendimento [...] (ACS2).
[...] se existisse uma melhor estruturação no sentido de um intercâmbio entre as unidades. Se o município em si juntamente com a secretaria de saúde e os demais poderes pudessem fazer, montar um leque de programações em relação ao acompanhamento da criança, isso faria com que o município conseguisse traçar melhores objetivos em relação ao acompanhamento e desenvolvimento da criança [...] (ENF2).
[...] precisaria de maior integração entre o PSF e o sistema secundário de saúde (MED1).
[...] Especialidade demora muito [...] quando chega aqui e a família já se mudou ou o estado da criança já está bem mais crítico, bem mais avançado [...] (ACS2).
Quando se refere ao modelo de atenção cabe também ressaltar que este deve alcançar a resolutividade da atenção. Quando se trata da resolutividade destes serviços de saúde há dois aspectos importantes a serem analisados. O primeiro se refere à própria unidade de saúde quanto à capacidade de atender a demanda e encaminhar os casos de maior complexidade. O segundo foco está correlacionado à integralidade das ações que perpassa pela capacidade de acompanhar da primeira consulta até a resolução do problema, e para tanto envolve a intersetorialidade7.
Neste aspecto verifica-se que o déficit de interligações efetivas entre os níveis secundários e terciários de atenção a saúde, confina a ESF na “atenção primitiva de saúde” permeada pelo modelo hegemônico de atenção3.
Territorialização
Os sujeitos destacaram que a proximidade espacial das unidades de saúde com a comunidade facilita realizar uma assistência mais resolutiva, uma vez que a mãe retorna ao serviço isso permite um acompanhamento sem interrupções nas ações planejadas para aquele usuário.
[...] facilidade é a proximidade com a comunidade [...] você pede para ver a criança de novo e a mãe retorna [...] dá para fazer um trabalho bom assim de acompanhamento [...] (MED1).
A área de abrangência das unidades de saúde da família tem sido abordada como um fator que colabora com o atendimento da criança, porque proporciona proximidade com a comunidade e a construção de vínculo. Entretanto, existe um questionamento quanto à forma de divisão destas áreas, pois, percebe-se dentro da extensão territorial do município lacunas que não foram preenchidas, ou seja, há determinados territórios que não fazem parte da área de abrangência de nenhuma unidade de saúde e, isso foi destacado pelo sujeito Med2 como uma das dificuldades de acompanhamento.
Uma dificuldade que tem é que a gente cobre uma parte da população que não faz parte da área de cobertura da unidade, que é os, fora da área de cobertura da unidade. E no meio deste contingente de população tem criança também [...] (MED2).
Embora a divisão do território seja uma tática utilizada na unidade de saúde da família que ajuda a incluir áreas no sistema de saúde e organizar as ações em determinada área, este não pode tornar-se um fator de exclusão como foi constatado neste estudo, pois aponta que a distribuição de serviços por base territorial exclui determinadas áreas geográficas sem cobertura das unidades de saúde e, consequentemente, sem cobertura assistencial e acompanhamento adequado das crianças que residem nesta, o que pode limitar as ações de saúde que respondam às necessidades de saúde das famílias para promoção do desenvolvimento infantil.
Força de trabalho
Os sujeitos enfocaram a necessidade de ampliar o número de profissionais da equipe de ESF em especial o médico e o enfermeiro, para que tivessem mais tempo para fazer orientações que julgam necessárias, ou seja, acolher e orientar de modo efetivo.
[...] poderia ter um pouquinho mais de vagas para o médico fazer este atendimento, para enfermagem ter mais tempo [...] é muita criança e a gente não estar conseguindo atender todas (TE2).
[...] nosso serviço é muito bom, só falta médicos (ACS3).
[...] falta tempo [...] às vezes a gente tem que ser rápido [...] às vezes você poderia sentar em um lugar e ficar uma hora ou duas tentando explicar, mas você não consegue, porque é muita gente [...] (TE1).
Verifica-se que mesmo com a proposta de ampliação da equipe de saúde ESF, com a inserção de mais profissionais enfermeiros e agentes comunitários da saúde, este quantitativo não satisfaz as necessidades do modelo proposto7.
A distribuição das horas de trabalho e o número dos profissionais podem mobilizar para absorver a demanda, repercutindo diretamente na capacidade de resolutividade8, pois a equipe ESF ocupa-se de um perfil distinto da equipe tradicional, devido sua diversidade de profissionais e contribuições ao novo modelo7.
O trabalho em equipe é considerado como “um instrumento de ação que permite ampliar a resolutividade e estabelece-se possíveis trocas de conhecimento”3. As falas abaixo referem o trabalho em equipe como um fator que facilita o processo de trabalho na unidade, caracterizando a conexão de habilidades e conhecimentos específicos.
No dia da puericultura a gente faz uma reunião que o médico fala, o dentista fala, a enfermeira fala e assim a gente abre para as mães trazerem o tema para a gente e falarem o que elas querem [...] (ENF3).
[...] quando tem alguma dúvida de mãe à gente pega e passa para o enfermeiro. (TE1).
[...] o médico está sempre disponível para esclarecer alguma dúvida da mãe..., assim às mães são bem esclarecidas, entendem bem, fazem direitinho conforme agente orienta (TE2).
[...] a equipe está com o mesmo objetivo [...] e fala a mesma linguagem [...] contamos com a força das visitas domiciliares, com o trabalho dos agentes e da equipe de enfermagem. (ENF1).
Em estudos semelhantes, verificou-se também que o trabalho em equipe favorece a resolução dos problemas diários, mesmo diante da escassez de recursos, e o reconhecimento dos profissionais quanto ao limite da resolutividade do serviço quando as soluções são dadas por meio de ações individuias3.
A capacitação da equipe de saúde foi ressaltada pelos sujeitos como um dos fatores, que colabora para o atendimento à saúde da criança, entretanto, esta capacitação precisa ser ofertada regularmente, a fim de promover impacto positivo na promoção da saúde da criança.
[...] que ajuda é os cursos que a gente faz e as palestras que são oferecidos pela prefeitura (ACS3).
Com a descentralização das ações de saúde os municípios dotados de autonomia para gestão de suas políticas de saúde se depararam com algumas dificuldades como recursos humanos e financeiros deficientes, ausência de capacitação dos profissionais entre outros9.
Uma opção para promover esta capacitação é a educação permanente em saúde porque visa atingir questões do trabalho. São necessários investimentos orientados para o desempenho destes serviços apontando as questões de vulnerabilidade social7.
Necessidades das famílias para o desenvolvimento infantil
A falta de creche no município foi relatada pelo ACS1 como um fator que dificulta o atendimento à saúde da criança, tendo se em vista que permanecem sob os cuidados de pessoas não preparadas e que muitas vezes não conseguem fornecer informações precisas sobre a criança.
[...] A mãe trabalha o dia todo às vezes a criança está com uma pessoa que não é adequada para cuidar da saúde daquela criança. Se tivesse mais creche [...]. É uma dificuldade encontrar as mães ou alguém bem responsável pela criança. Muitas vezes eu vou procurar a criança e ela ta com o vizinho ou com alguém que não sabe informar nada sobre a saúde da criança. (ACS1).
Ressalta-se a importância da construção de políticas sociais que promovam apoio e proteção às famílias de maneira a suprir as diversas necessidades, a fim de contribuir com sua estabilidade e promover igualdade de oportunidades10. Dentre estas necessidades, o acesso à educação infantil em creches e pré-escolas é fundamental para o desenvolvimento pleno da criança, haja vista que nesse período se desenvolvem capacidades, habilidades e conhecimentos que se manifesta de maneira positiva na vida destas crianças. Portanto, o acesso à educação infantil traz benefícios claros para a família como um todo2. Neste contexto a fala dos profissionais vem ao encontro do que indica a literatura.
Considerações
O conhecimento produzido nesta pesquisa expressa a diversidade de modelos de atenção que permeiam as práticas de saúde e aborda também a influência dos diferentes âmbitos que interferem na organização dos serviços de saúde desde a política nacional até a sua operacionalização nas unidades de saúde. Um dos fatores observados foi a falta de coerência entre a estrutura física existente e o modelo proposto na estratégia saúde da família.
Destaca-se que a divisão do território é uma estratégia que ajuda a incluir os usuários dentro do sistema de saúde como também, proporciona e facilita a criação de vínculo entre profissionais e famílias, entretanto esta ferramenta não pode se tornar um fator excludente como foi observado em alguns relatos dos sujeitos da pesquisa, e sim garantir o acesso à todos a fim de potencializar a equidade.
Apesar de haver no município estudado um processo de transição do modelo assistencial hegemônico para o de promoção à saúde, há também a necessidade de investimentos em infraestrutura, capacitação dos profissionais, e também entender as necessidades das famílias no seu contexto social e ambiental. Para tanto, serão necessárias políticas públicas que garantam a integralidade do cuidado e maior articulação entre os diferentes setores da sociedade a fim de prover condições para o fortalecimento das famílias para o desenvolvimento infantil.
Encontrou-se como limitações para o desenvolvimento deste estudo a falta de tempo dos profissionais para participar da entrevista, apesar de terem sido contatados previamente e estas terem ocorridas nos locais de trabalho não necessitando de deslocamento. Entretanto eles apontaram a demanda excessiva de trabalho como dificuldades em se ausentar para as entrevistas. Acredita-se que estudos posteriores sobre a temática agregando outros grupos de profissionais que atuam na atenção básica poderão colaborar na identificação das dificuldades e potencialidades da ESF e estas contribuírem para a organização desses serviços à comunidade.
Referências
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Nota: Artigo a partir do programa de iniciação científica: “Organização e Práticas de Atenção da Saúde da Criança no Contexto do PSF/ESF”. Duração: 2007 a 2009.
Contribuição dos autores: Concepção e desenho: Verônica de Azevedo Mazza – Análise e interpretação: Ana Maria Cosvoski Alexandre, Ana Paula Pereira Fernandes, Claudia de Souza, Daniele de Oliveira Bicudo, Verônica de Azevedo Mazza - Escrita do artigo: Ana Paula Pereira Fernandes, Daniele de Oliveira Bicudo - Revisão Crítica do artigo: Mariluci Alves Maftun, Verônica de Azevedo Mazza – Aprovação final do artigo: Ana Maria Cosvoski Alexandre, Ana Paula Pereira Fernandes, Mariluci Alves Maftun, Verônica de Azevedo Mazza – Colheita dos dados: Ana Paula Pereira Fernandes; Claudia de Souza; Daniele de Oliveira Bicudo - Provisão de materiais e recursos: Verônica de Azevedo Mazza – Pesquisa bibliográfica: Daniele de Oliveira Bicudo, Ana Paula Pereira Fernandes, Claudia de Souza.
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