Pressure ulcer in adult patients with femoral and hip fracture: a descriptive study

Úlcera por pressão em pacientes com fratura de fêmur e quadril: um estudo descritivo

 Andréa Mathes Faustino ¹; Maria Helena Larcher Caliri ²

 ¹Departamento de Enfermagem, Universidade de Brasília – UnB, DF, Brasil; ²Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo – EERP/USP, SP, Brasil.

 Abstract: Fractures of hip and femur are an emerging public health problem, associated with a high rate of mortality and morbidity worldwide, with a high impact on the quality of life of patients. The Pressure Ulcer by (PU) is a complication that can interfere to increase these rates. Descriptive analytical study of prospective design developed in a university hospital from Sao Paulo State. The objective was to identify the incidence and prevalence of pressure ulcer (PU) in hospitalized patients with femur and hip fractures and to verify the association between some factors. Data were collected from 30 patients at 3 moments of hospitalization. The prevalence of PU was 33.3% and 26.6% incidence. The total scores of the Braden Scale were lower and differences were statistically significant for the group of patients with PU in the discharge assessments (OR=0,774). Low scores on the Braden Scale were predictive for the development of PU. It was observed that the Braden scale constitutes an important tool for clinical practice of nurses, as it allows the identification of the degree of risk for the development of PU, allowing thus the implementation of an individualized care plan.

Key-words: pressure ulcer; hip fractures; femoral fractures; risk factors

 Resumo: Fraturas de quadril e fêmur constituem-se em um problema de saúde pública emergente, associado a um elevado índice de mortalidade e morbidade em todo mundo, com alto impacto na qualidade de vida dos pacientes. A Úlcera por Pressão é uma complicação que pode interferir para aumento destes índices. Estudo descritivo analítico de delineamento prospectivo desenvolvido em hospital universitário no estado de São Paulo. O objetivo do estudo foi identificar a incidência e a prevalência de Úlcera por Pressão em pacientes hospitalizados com fratura de fêmur e quadril e verificar os fatores associados. Dados foram coletados de 30 pacientes durante três momentos da internação. A prevalência de Úlcera por Pressão foi de 33,3% e a incidência 26,6%. Os escores totais da Escala de Braden foram menores e as diferenças foram estatisticamente significantes para o grupo de pacientes com Úlcera por Pressão na alta hospitalar (OR=0,774). Baixos escores na escala de Braden foram preditivos para o desenvolvimento das Úlcera por Pressão. Verificou-se, portanto, que a Escala de Braden constitui-se em uma importante ferramenta para a prática clínica do enfermeiro, uma vez que permite a identificação do grau de risco para o desenvolvimento de Úlcera por Pressão, possibilitando, dessa forma, a implementação de um plano de cuidados individualizado.

Palavras-chave: úlcera de pressão; fraturas do quadril; fraturas do fêmur; fatores de risco.

 INTRODUÇÃO

As fraturas que ocorrem nas regiões do fêmur e quadril são consideradas um problema de saúde pública emergente e estão associadas a elevado índice de mortalidade e morbidade em todo mundo, com alto impacto na qualidade de vida dos pacientes. Estimativas apontam que no ano de 2050 ocorrerão aproximadamente 6,5 milhões de fraturas de fêmur e quadril em todo mundo ⁽¹⁾.

            Sabe-se que as complicações após a fratura de fêmur, como infecção em sítio cirúrgico, úlcera por pressão (UPP), trombose, pneumonia e infecção urinária, levam ao aumento da mortalidade e quanto maior o tempo que o paciente permanece acamado, maiores são as chances de sua ocorrência ^(2,3). Pacientes com fratura de fêmur ou quadril tem elevado risco para desenvolver UPP, sendo que o agravo pode ocorrer em qualquer período durante a progressão do paciente no sistema de saúde ^(3,4).

            A UPP tem como determinantes críticos a intensidade, a duração da pressão e a tolerância dos tecidos para suportar o excesso de pressão. As condições que contribuem para a pressão intensa e prolongada estão associadas à diminuição da mobilidade física, atividade e percepção sensorial, enquanto a tolerância tecidual depende de fatores extrínsecos, como umidade da pele, força de fricção e cisalhamento e fatores intrínsecos ao paciente como estado nutricional, idade e baixo nível de pressão sistólica ⁽⁵⁾. Estudos de incidência de UPP, por sua natureza longitudinal, de acompanhamento de uma coorte de pacientes, permitem a investigação das variáveis associadas ao desenvolvimento do problema de forma a contribuir para as decisões necessárias em termos de melhoria dos processos, procedimentos e educação de pessoal para a redução da ocorrência da úlcera ⁽⁶⁾.

            Na literatura científica internacional existem alguns estudos relacionados a essa temática desenvolvidos em países da América do Norte e Europa que investigam a influência de certos fatores de risco no desenvolvimento da UPP entre pacientes com fratura de fêmur e quadril. Tais estudos sugerem que fatores como tempo de espera prolongado até a realização da cirurgia, longo tempo de permanência na unidade de cuidado intensivo, procedimento cirúrgico com maior tempo de duração e anestesia geral estão associados com o risco elevado para o desenvolvimento de UPP ⁽³⁾ e recomendam a utilização da Escala de Braden na avaliação do paciente e no planejamento do cuidado como, estratégia para evitar a ocorrência de UPP ^(7,8).

            Considerando a importância da problemática, que possui dimensões globais, e tendo em vista que a presença de UPP é um indicador da qualidade da assistência de enfermagem em todos os serviços de saúde, e que no Brasil não foi localizado nenhum estudo nacional que tivesse investigado a questão com a população brasileira, este estudo foi planejado com os objetivos de identificar a incidência e prevalência de UPP em pacientes hospitalizados após fratura de quadril / fêmur e investigar a associação da presença de UPP com algumas variáveis sócio-demográficas e clínicas apresentadas na literatura.

 MÉTODO

            Trata-se de pesquisa descritiva analítica, com delineamento longitudinal e prospectivo, com abordagem quantitativa. Os dados foram coletados no período de março a julho de 2007 em um hospital universitário de nível terciário, situado no interior do estado de São Paulo.

            A amostra inicial foi composta por 39 pacientes, adultos ou idosos com diagnóstico de fratura de fêmur ou quadril, internados nas unidades ortopédicas. Os critérios de inclusão foram: pacientes que aceitassem participar da pesquisa e que pudessem ser avaliados até o período máximo de 48 horas após a admissão hospitalar. Ressalta-se que no período do estudo, 39 pacientes foram hospitalizados com fratura de fêmur ou quadril, sendo que oito recusaram participar do estudo e um foi transferido após o início da coleta, motivo que ensejou sua exclusão. Dessa forma, a amostra final foi composta por 30 pacientes.

            O estudo, enquanto projeto de pesquisa, foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (parecer nº 983/2007) e os pacientes que concordaram em participar ou os seus responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Para a coleta de dados, foi utilizado instrumento semi-estruturado previamente submetido à validação aparente e de conteúdo por profissionais que atuam na área e posteriormente testados em estudo piloto. As variáveis sócio-demográficas e clínicas avaliadas na admissão do paciente e durante a internação foram: sexo, idade, cor da pele, comorbidades presentes, tipo de tratamento da fratura (cirúrgico ou conservador); tempo entre admissão e tratamento cirúrgico, tempo de cirurgia, uso de tração, tempo total de internação, estado mental, presença de UPP e escore total e sub-escores da escala de Braden.

Para avaliação do estado mental, foi utilizada a avaliação clínica por meio do exame físico e entrevista. Foi considerado consciente o paciente que estava acordado, alerta, respondendo adequadamente ao estímulo verbal, orientado em relação ao tempo e espaço. Por sua vez, considerou-se inconsciente aquele que se apresentasse nas seguintes situações: estado de coma, sono profundo, olhos fechados, incapaz de emitir som verbal ou com ausência de interação consigo mesmo ou com o meio ambiente ⁽⁹⁾.

Os escores e sub-escores dos pacientes na escala de Braden foram avaliados considerando ser este um instrumento preconizado para identificação do risco e dos fatores de risco, sendo que quanto menor o escore, maior o risco para o desenvolvimento de UPP ⁽⁵⁾. A escala de Braden, que se encontra validada para o português ⁽¹⁰⁾, é composta de seis sub-escalas, a saber: percepção sensorial, mobilidade, atividade, umidade, nutrição, fricção e cisalhamento; sendo possível a obtenção dos escores de 6 a 23.

Na avaliação dos pacientes quanto ao risco utilizou-se a seguinte classificação, de acordo com a Escala de Braden ^(11), para os escores: - ³ 19: Baixo Risco; entre 15 – 18: Em Risco; entre 13 – 14: Risco Moderado; entre 10 – 12: Risco Elevado; £ 9: Risco Muito Elevado.

A presença da UPP foi avaliada por meio da inspeção da pele com a descrição das características e localização da lesão sendo consideradas a classificação em estágios de I a IV ⁽¹²⁾.

Dados referentes à presença de UPP, bem como os escores e sub-escores da escala de Braden, foram coletados pela pesquisadora principal durante avaliação do paciente até 48 horas após a admissão, e posteriormente, diariamente, até a detecção da úlcera, terminando a observação com a alta hospitalar.

Para fins de análise foram considerados três momentos de avaliação: 1) até 48 horas após a admissão, 2) no 1º dia de pós-operatório (1º DPO) ou 5º dia de internação (5º DI) e 3) alta hospitalar do paciente.

A escolha de tais períodos de avaliação se justifica pelo fato das recomendações internacionais para a prevenção da UPP destacarem que todos os pacientes hospitalizados  devem ser submetidos à avaliação do risco e das condições de integridade tecidual na admissão e em havendo mudanças de suas condições clínicas ⁽¹³⁾.

Assim, o segundo momento selecionado (1º DPO para pacientes cirúrgicos ou 5º DI para pacientes em tratamento conservador) foi estabelecido pelo fato de ser considerado um período crítico para pacientes com fraturas de fêmur/quadril. Para pacientes cirúrgicos significa o tempo após a exposição a fatores de risco relacionados ao período trans-operatório, tais como: tempo de cirurgia em mesa cirúrgica, com coxim não adequado e tempo de anestesia que ocasiona diminuição da percepção sensorial ^(3,7). Para pacientes em tratamento conservador este momento permite avaliar o efeito que ocorreu nos tecidos pelo repouso prolongado no leito ⁽⁶⁾.

O terceiro momento de coleta refere-se à alta hospitalar ou saída do paciente, por transferência ou óbito, período recomendado para finalizar os estudos de incidência e avaliar o impacto da hospitalização nas condições dos pacientes em risco para UPP ⁽³⁾.

Destaca-se que o cálculo da incidência e prevalência na amostra foi padronizado segundo as recomendações internacionais para estudos de tal natureza ⁽⁶⁾. Para o cálculo de incidência de UPP considerou-se o número de pacientes que desenvolveram a UPP na amostra de pacientes internados sem UPP e para o cálculo da prevalência foram considerados todos os pacientes que apresentaram UPP no momento da avaliação, independente do momento de detecção da lesão, a saber:

Os resultados obtidos foram submetidos aos testes Exato de Fisher e Regressão Logística Stepwise Forward. A associação entre as variáveis foi considerada estatisticamente significativa para valores inferiores a 0,05 (α = 5%). 

RESULTADOS

Os resultados evidenciaram o predomínio de mulheres (53,3%) da raça branca (76,7%). A idade variou de 30 a 90 anos (= 68,3 anos; DP 17,06). Verificou-se que as comorbidades mais frequentes foram aquelas relacionadas ao Sistema Cardiocirculatório (53,3%), Doenças do Sistema Nervoso (26,6%), Câncer (13,3%) e Diabetes Mellitus (13,3%). Quanto à localização da fratura, as regiões mais comuns foram colo femoral (40%) e transtrocanteriana do fêmur (33%).

Vinte e oito pacientes (93,3%) foram submetidos à cirurgia. Dentre esses, 10 (35,7%) utilizaram tração esquelética ou percutânea no período pré-operatório. O tempo médio transcorrido a partir da data de internação até a cirurgia foi de 2,92 dias. Por sua vez, o tempo de duração do procedimento variou entre 1 hora e 40 minutos, a 7 horas e 30 minutos, com média de 3 horas e 48 minutos (DP 1,67). O tempo médio de internação foi de 14,20 dias (DP 15,66) com o mínimo de 3 e máximo de 62 dias, sendo que 66,7% da população permaneceu internada por 6 ou mais dias.

Quanto ao estado mental, identificou-se que, nos três momentos de avaliação, a maioria dos pacientes (86,7%) encontrava-se consciente e orientada. Entretanto, na avaliação feita no 1º DPO / 5º DI, alguns pacientes se apresentaram conscientes, porém desorientados (26,7%), sendo que 75% eram idosos. Destaca-se que, na última avaliação, 83,3% dos pacientes estavam conscientes e orientados.

Quanto à avaliação do risco para UPP utilizando a Escala de Braden, encontrou-se que a maior parte dos pacientes se encontrava nas categorias de risco (escore £18) nos três momentos de avaliação propostos, a saber: na admissão (93,3%), no 1º DPO / 5º DI (83,3%) e na alta (46,7%). Na admissão, o escore médio da Escala de Braden foi de 12,66 (DP 2,52), no 1º DPO / 5º DI foi 13,73 (DP 3,10) e na alta 15,03 (DP 3,83). Na avaliação das condições da pele, na admissão, 28 pacientes apresentaram a pele íntegra e dois apresentavam UPP. No 1º DPO / 5º DI, dos 28 pacientes admitidos sem UPP, cinco apresentavam UPP. E na alta, outros três novos pacientes apresentaram UPP, totalizando oito casos novos de pacientes com UPP e um total de 10 pacientes com UPP. Assim, o índice de incidência foi 26,66% e de prevalência de 33,33%.

Em relação à região de maior freqüência da UPP, identificou-se a região sacral (46,15%), seguida do calcâneo (23,07%). Destaca-se que todas as UPP, quando detectadas, estavam no estágio I.

A análise da associação entre a presença de UPP durante a hospitalização e algumas variáveis sócio-demográficas e clínicas foram realizadas para os 28 pacientes que não possuíam UPP na admissão (Tabela 1). Verifica-se que a UPP ocorreu com maior freqüência em mulheres (62,5%), nos indivíduos de cor branca (87,5%), com menos de 60 anos (62,5%), sendo que tais diferenças não foram estatisticamente significantes. Daqueles pacientes que fizeram uso da tração no período pré-operatório, em dois houve o desenvolvimento da UPP. Entre os 20 pacientes que estavam conscientes e orientados em todos os três momentos de avaliação, quatro pacientes desenvolveram UPP (20%). 

Tabela 1. Distribuição de Pacientes com Fratura de quadril e fêmur segundo fatores de risco e presença / ausência de UPP. Ribeirão Preto, 2007 (n = 28).

            Quanto à avaliação do risco para UPP por intermédio dos escores da escala de Braden presentes naqueles sujeitos que desenvolveram UPP, observou-se que havia maior frequência de baixos escores entre pacientes com UPP quando comparados aos pacientes sem UPP, em todos os momentos de avaliação, com diferenças estatisticamente significativas nos dois momentos do estudo após a admissão (Tabela 2). 

Tabela 2. Distribuição dos pacientes considerando a classificação de risco da Escala de Braden e a presença / ausência de UPP nos três momentos de avaliação. Ribeirão Preto, 2007 (n = 30)

* Diferença estatisticamente significante. 

Quanto à análise dos sub-escores indicados pela Escala de Braden, verificou-se que aqueles relacionados à percepção sensorial foram baixos, indicando que havia de fato déficit de percepção nos pacientes avaliados no 1º DPO / 5º DI. Quanto à umidade, os resultados indicados pelos sub-escores identificaram maior risco no desenvolvimento de UPP no segundo momento de avaliação (1º DPO / 5º DI). Em relação à atividade, no 1º DPO / 5º DI todos os pacientes se encontravam acamados.

No que se refere à mobilidade, não houve mudanças significativas entre os momentos avaliados, ou seja, os pacientes mantiveram-se na situação de completamente imobilizado ou de muito limitado. Quanto à nutrição, os menores resultados, 1 (nutrição muito pobre) e 2 (nutrição provavelmente inadequada), foram verificados na admissão e no 1º DPO / 5º DI. No que concerne à avaliação de fricção e cisalhamento, observou-se a indicação do sub-escore mais crítico no 1º DPO / 5º DI de avaliação, no qual o paciente teve a máxima dependência para realizar mudanças de posição ou transferências.

Ao se realizar análise de regressão logística para as covariáveis previamente estabelecidas tais como uso de tração, comorbidades, variáveis sociodemográficas, tipo de cirurgia e estado mental, não foram observados resultados estatisticamente significantes, embora as comorbidades diabetes, alcoolismo, doença vascular, bem como sexo masculino terem apresentado menores valores de p (entre 0,8 a 0,9). Posteriormente, aplicando o modelo de Razão de Chance Estimada para o escore total da Escala de Braden, verificou-se que somente para o momento de alta houve valor significativo (Odds Ratio = 0,774). Assim, tornou-se possível inferir que quanto maior o escore de Braden menor o risco de desenvolvimento de UPP nestes pacientes após alta hospitalar.

            Destaca-se que nove pacientes receberam alta hospitalar mantendo a presença de UPP, continuavam em risco para o desenvolvimento da lesão quando avaliados por meio da escala de Braden, estavam dependentes para o autocuidado, com necessidade de cuidador formal ou informal, com intuito de diminuir o risco de aumento da dimensão e complicações das úlceras presentes, bem como a formação de novas lesões ou alterações do estado geral do sujeito em domicílio. 

DISCUSSÃO

Em relação à caracterização da amostra em estudo, observa-se que os dados corroboram com os resultados apontados pela literatura ⁽³⁾ no que concerne à idade, sexo e raça, onde há predominância de idosos, mulheres e raça branca na ocorrência de fratura de quadril. Os dados também foram coincidentes em relação ao tempo médio de internação,  que foi de cerca de duas semanas.

Quanto à localização da UPP, resultados semelhantes foram identificados em outros estudos. No estudo realizado em um hospital universitário na cidade de São Paulo, em todas as unidades de internação, independente do tipo de paciente ou diagnóstico, o percentual mais elevado foi para localização sacral 33,6% e calcâneo 24,6% ⁽¹⁴⁾. Já em outra pesquisa realizada na mesma instituição que o estudo presente, porém com pacientes apresentando lesão traumática da medula espinhal, a região sacra representou 36,9% das UPP, seguido da região de calcâneo em 17,4% dos casos ⁽¹⁵⁾. Também em outro estudo realizado em um hospital do Rio de Janeiro, em Unidade de Terapia Intensiva, dentre as localizações mais freqüentes destacou-se a sacral (60,7%) e o calcâneo (27,1%) ⁽¹⁶⁾. O desenvolvimento de UPP em tais regiões deve-se ao fato da posição no leito na qual o paciente fica durante a maior parte do período de internação hospitalar, na qual a área de maior contato com o leito é frequentemente a região posterior (dorsal) do corpo, atingindo principalmente as regiões sacral e calcânea, uma vez que, para os pacientes acamados, constituem-se em áreas de apoio para o corpo durante o processo de movimentação.

Em relação à incidência, um estudo ⁽¹⁷⁾, realizado na Holanda, que analisou 722 pacientes com fratura de quadril, identificou que o tempo de espera até a realização da cirurgia estava diretamente relacionado com o desenvolvimento de UPP. Verificou-se que os pacientes com tempo médio de espera de até 23,1 horas, apresentaram maior incidência de UPP, o que representou 30% do total da amostra. Em contrapartida, os pacientes com tempo médio de espera de até 17,5 horas para a realização da cirurgia tiveram a incidência diminuída, com 19% de desenvolvimento de UPP.

Outros fatores de risco para UPP em pacientes com fratura de quadril são descritos por alguns autores, como intrínsecos e extrínsecos, sendo eles: ser idoso, manter a pele úmida, ter fricção, estar desnutrido, ter baixa percepção sensorial, estar desidratado, possuir comorbidades como diabetes mellitus, doenças cardiovasculares e pulmonares ⁽⁸⁾.

            As diretrizes da Wound Ostomy and Continence Nurses Society (WOCN) para prevenção de UPP apontam que os enfermeiros devem estar atentos para identificar indivíduos com risco para o desenvolvimento de UPP, iniciar precocemente programas de prevenção, implementar estratégias e planos para manutenção da pele intacta, prevenir complicações o mais precocemente possível, identificar e gerenciar complicações, envolver paciente e cuidador na promoção do autocuidado e implementar estratégias eficazes em relação ao custo-benefício dos planos de prevenção e tratamento das UPP ⁽¹²⁾. Nesse sentido, um estudo norte americano relatou que ao estabelecer protocolos de prevenção e cuidados com a pele, os quais reuniram investimentos tanto na estrutura institucional quanto no processo de cuidado, obteve resultados positivos, com decréscimo de 7% para 4% nas ocorrências de UPP durante a hospitalização ⁽¹⁸⁾.

                        A Escala de Braden constitui-se em uma importante ferramenta preditiva para o desenvolvimento de UPP, a qual deve ser aplicada na avaliação que antecede a alta hospitalar. Sugere-se ainda que a aplicação da Escala de Braden no momento da entrevista de admissão bem como no decorrer da internação hospitalar seja uma estratégia preventiva eficaz, uma vez que permite a identificação e avaliação do risco para UPP ao longo do período em que o paciente está sendo assistido pela equipe de enfermagem intra-hospitalar, assim como nos cuidados domiciliares prestados pelo profissional.

            Outra intervenção considerada eficaz foi a utilização do colchão de distribuição de pressão para pacientes identificados como de risco pela Escala de Braden ⁽¹⁸⁾. Tais estratégias podem complementar as intervenções de enfermagem e protocolos que subsidiem a melhoria da qualidade e eficácia da assistência prestada aos pacientes com fratura de fêmur e quadril. 

CONCLUSÕES

Os resultados da avaliação dos pacientes com fratura de fêmur ou quadril, considerando variáveis sócio-demográficas e clínicas, mostraram que a escala de Braden permitiu identificar os pacientes que apresentavam risco para o desenvolvimento de UPP, em menor ou maior grau, nos diferentes momentos da internação principalmente no que se refere à imobilidade e dependência física para o autocuidado. Outras pesquisas necessitam ser realizadas para investigar a evolução das condições do paciente no domicílio após alta hospitalar, bem como as experiências vivenciadas pelos pacientes e cuidadores no domicílio e sua relação com os serviços de saúde após a alta.

Sugere-se que intervenções de avaliação primária para risco de UPP em pacientes com fratura de fêmur e quadril integrem os planos de cuidados de serviços de saúde que assistem tais pacientes independentemente da especificidade da unidade na qual está sendo atendido.

Embora o pequeno tamanho da amostra tenha sido uma limitação deste estudo, os resultados trazem importante contribuição para os aspectos que envolvem a assistência de enfermagem em pacientes com fratura de fêmur e quadril. 

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Data da Defesa: 18 de maio de 2008.

Instituição: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP – USP)

Banca Examinadora: Profa. Dra. Maria Helena Larcher Caliri, Profa. Dra. Sueli Marques e Profa. Dra. Maria Márcia Bachion.