Integrated Management of Childhood Illness (IMCI): knowledge and practice of nurses who have graduated from School of Nursing at University of São Paulo – a case study

 Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância: conhecimento e prática de egressos da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo – um estudo de caso

 Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI): el conocimiento y la práctica de los enfermeros que se han graduado de la Escuela de Enfermería de la Universidad de São Paulo – un estudio de caso

 Elizabeth Fujimori1, Cinthia Hiroko Higuchi1, Talyta Augusta Batissaldo Carneiro1, Ana Luiza Vilela Borges1, Anna Maria Chiesa1, Maria De La Ó Ramallo Veríssimo1 , Debora Falleiros de Mello2, Maria Rita Bertolozzi1, Mauro Petrini Fernandes1.

1 Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, SP, Brasil. 2 Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, SP, Brasil.

 Abstract: The aim of this study was to identify knowledge and practice about the strategy of Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) in the professional practice of graduates of the School of Nursing at University of São Paulo (EEUSP). It was developed a descriptive study from a quantitative approach. Online questionnaire, created and managed by the editor  Dream Weaver, was sent to 396 graduate students from 2003-2007. From this total, 62 (16.6%) were labeled as non-existent addresses and 61 (15.4%) questionnaires were filled. The descriptive analysis was performed using SPSS version 16.0. Most respondents were women (91.8%) and the participant ages concentrated between 25 and 29 years old (65.6%). Two-thirds had made at least one graduate course, mostly in hospitals. Only one-third worked or works in primary care. Two ex-students correctly answered all the questions about knowledge, one of them with training in IMCI. The strategy was remembered as part of the undergraduate curriculum for almost all graduates (95.1%) and useful for 86.9%. For 45.9%, the workload was insufficient for their learning and practice and 37.7% did not feel confident to apply the strategy in professional practice. The results showed that almost all participants remembered the strategy in the undergraduate curriculum and most consider it useful. On the other hand, more than one third did not feel confident to apply it, and little of the theoretical content has been consolidated. This data suggests the need for a revision of the teaching methodology adopted.

Keywords: Child health; Primary health care; Education, nursing; Professional practice.

 Resumo: Com o objetivo de identificar conhecimentos adquiridos sobre a estratégia de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) e consolidados na prática profissional de egressos da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP), desenvolveu-se um estudo descritivo de abordagem quantitativa. Constituiu-se no envio de questionário online, criado e gerenciado pelo editor Dream Weaver, a 396 egressos de 2003-2007. Desse total, 62 (15,6%) retornaram por endereços inexistentes e obteve-se retorno de 61 (15,4%) questionários preenchidos. As análises foram realizadas com uso do programa SPSS versão 16.0. A maioria dos respondentes foram mulheres (91,8%) com idade entre 25-29 anos (65,6%). Dois terços haviam feito pelo menos um curso de aperfeiçoamento, em sua maioria na área hospitalar. Apenas um terço atua ou atuou na atenção básica. Dois egressos responderam corretamente todas as questões sobre conhecimento, sendo um deles o único que referiu capacitação em AIDPI. A estratégia foi lembrada como parte do currículo da graduação por quase todos os egressos (95,1%) e útil para 86,9% Para 45,9%, a carga horária foi insuficiente para seu aprendizado e 37,7% não se sentiram seguros para aplicar a estratégia na vida profissional. Os resultados evidenciaram que quase a totalidade se lembra da estratégia no currículo da graduação e a grande maioria a considera útil, porém mais de um terço não se sentia seguro e pouco do conteúdo teórico foi consolidado. Esses dados sugerem a necessidade de revisão da metodologia de ensino empregada.

Palavras-chave: Saúde da criança; Atenção primária à saúde; Educação em enfermagem; Prática profissional.

 Resumen: Con el objetivo de identificar conocimiento acerca de la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), consolidadas en la práctica profesional de egresados de la Escuela de Enfermería de la Universidad de São Paulo (EEUSP), se desarrolló un estudio descriptivo de enfoque cuantitativo. Consistió en el envío de cuestionario en línea, creado y administrado por el editor Dream Weaver, a 396 estudiantes graduados en el período 2003-2007. De este total, 62 (15,6%) regresó por e-mail no existentes y se obtuvo retorno de 61 (15,4%) cuestionarios completados. El análisis se realizó mediante SPSS versión 16.0. La mayoría de los encuestados fueron mujeres (91,8%) de edades entre 25-29 años (65,6%). Dos tercios habían hecho al menos un curso de postgrado, principalmente en área hospitalario. Sólo un tercio trabajaba o tenía trabajado en la atención primaria. Dos ex-alumnos respondieran correctamente a todas las preguntas de conocimiento, uno de ellos el único con capacitación postgrado en AIEPI. La estrategia fue recordada como parte del currículo de pregrado por casi todos los graduados (95,1%) y referida como útil por 86,9%. Para 45,9%, el volumen de contenido fuera insuficiente para su aprendizaje y 37,7% no se sentirán seguros para aplicar la estrategia en la práctica profesional. Los resultados mostraron que casi todos recordaban de la estrategia en el currículo de pregrado y la gran mayoría considera que es útil, pero más de un tercio no se sentía seguro y poco contenido teórico se ha consolidado. Estos datos sugieren la necesidad de revisión de la metodología de enseñanza utilizada.

Palabras clave: Salud infantil, Atención primaria de salud, enfermería, práctica profesional

 Introdução

A declaração de Alma-Ata em 1978 marcou o início de uma visão inovadora da atenção à saúde da criança, com a associação da doença às condições sociais e econômicas. A partir de então, várias ações foram tomadas com o intuito de melhorar os indicadores de morbimortalidade infantil em nível mundial. No Brasil, o lançamento do “Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança” em 1984 representou um marco importante para a atenção à criança ⁽¹⁾.

Entretanto, apesar dos esforços, a maioria dos óbitos infantis ainda decorre de doenças que podem ser evitadas e tratadas com medidas eficazes de controle no âmbito da atenção básica. Dentre as principais causas, encontram-se as afecções do período neonatal, infecções respiratórias agudas, doenças diarréicas e desnutrição, esta última envolvida em quase 50% das mortes infantis ⁽²⁾.

Em 1996, o Ministério da Saúde do Brasil iniciou a implantação da estratégia de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), concebida pela Organização Mundial da Saúde e Fundo das Nações Unidas para a Infância para reduzir a mortalidade infantil ⁽¹⁾.

A estratégia AIDPI introduz o conceito de atenção integral, uma das competências da enfermagem na atenção básica ⁽³⁾, e caracteriza-se por considerar de forma simultânea e integrada, o conjunto de doenças de maior prevalência na infância, considerando também o contexto social e familiar em que a criança está inserida. A criança é vista como um todo e não apenas pela queixa ou doença que a levou à consulta. O principal objetivo da estratégia é avaliar e classificar o quadro clínico apresentado pela criança e fazer uma triagem rápida em relação aos encaminhamentos necessários, ou seja, referir urgentemente a um hospital, realizar tratamento ambulatorial ou orientar para cuidado no domicílio ⁽²⁾.

Considerando a importância da estratégia na atenção à saúde da criança, o Ministério da Saúde tem trabalhado no envolvimento de docentes de escolas médicas e de enfermagem para que o conteúdo da estratégia AIDPI seja inserido em disciplinas dos cursos da área da saúde ⁽²⁾.

Na Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP), algumas docentes começaram a ser capacitadas em 1997, porém a inserção da estratégia AIDPI no curso de graduação iniciou-se apenas em 1999, com a inclusão de seu conteúdo teórico em uma disciplina com enfoque na saúde da criança, com carga horária de 45 horas ⁽⁴⁾. Atualmente, o ensino teórico tem duração de aproximadamente 40 horas e o prático de 20 horas, realizado em hospitais, unidades básicas de saúde e visitas a domicílios cadastrados na Estratégia Saúde da Família. Apesar de integrar o currículo há mais de uma década, até o momento não há uma avaliação do conhecimento sobre a estratégia e seu uso na prática profissional entre os egressos.

Considerando a necessidade de um feedback e a importância da estratégia como instrumento para a sistematização da assistência prestada à criança na atenção básica, delineou-se o presente estudo que teve como objetivo, identificar os conhecimentos adquiridos sobre a estratégia AIDPI e consolidados na prática profissional de egressos da EEUSP nos anos de 2003 a 2007. A finalidade é contribuir para a melhoria da qualidade das ações e serviços prestados na atenção à saúde da criança.

Método

Parte da investigação denominada “Atenção integrada às doenças prevalentes na infância: conhecimento e prática de egressos da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo”, aprovada pelo Comitê de Ética da EEUSP (nº 732/2008), este sub-projeto integra a primeira etapa do estudo.

De abordagem quantitativa, este estudo de caso descritivo-exploratório foi proposto para ser desenvolvido com os egressos da EEUSP de 2003 a 2007 que representam um total de 397 ex-alunos.

Com autorização da instituição, obteve-se os endereços eletrônicos dos ex-alunos via um sistema informatizado dos cursos de graduação da Universidade de São Paulo, além de busca manual no serviço de graduação e busca virtual. A seguir, enviou-se uma mensagem eletrônica aos egressos, com convite para participação na pesquisa, juntamente com uma breve explicação do propósito e conteúdo do questionário. Nessa mensagem, havia um link de acesso ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido com as opções “aceito” e “não aceito”. Caso o egresso clicasse “não aceito” a página era fechada. Ao aceitar, o egresso tinha acesso ao questionário online, sendo este criado e gerenciado pelo editor profissional Dream Weaver.

Houve o cuidado de se providenciar medidas que impediam que o mesmo egresso respondesse à pesquisa mais de uma vez. Entretanto, uma vez aceito o convite, era possível reiniciar o preenchimento, em outro computador e em outro momento, caso o egresso desejasse.

O questionário utilizado para a coleta de dados era semi-estruturado e auto-referido, composto por três partes: identificação do egresso; seis questões para avaliar conhecimentos básicos e fundamentais relacionados à estratégia AIDPI; e comentário sobre a abordagem da estratégia no currículo de graduação. Algumas questões eram abertas e outras possuíam a opção de adicionar respostas que não estavam nas alternativas já estruturadas. A estratégia AIDPI sistematiza o atendimento com quadro de condutas para duas faixas etárias (crianças de 1 semana a 2 meses e de 2 meses a 5 anos de idade), com forma e seqüência bem encadeada que envolve os seguinte passos: (i) avaliação da criança; (ii) classificação do problema; (iii) tratamento; (iv) consulta de retorno; (v) encaminhamento para referência; e (vi) técnicas de comunicação ⁽²⁾. Para avaliar o uso desses módulos na prática profissional, utilizaram-se os conceitos raramente; regularmente; freqüentemente; e sempre. Avaliou-se o conhecimento em relação à febre, freqüência respiratória, problema de ouvido, diarréia, estado nutricional e alimentação.

A coleta de dados foi realizada entre o mês de abril a julho de 2009. Do total dos egressos, não se obteve o endereço eletrônico de um ex-aluno, o que resultou no envio de 396 questionários. Considera-se que 334 e-mails foram enviados com êxito, pois retornaram 62 (15,6%) como sendo endereços inexistentes. Obteve-se retorno de 61 questionários preenchidos, o que representa 15,4% do total dos egressos analisados.

Os dados foram inseridos no programa Excel e analisados por meio da construção de tabelas de freqüências univariadas com a utilização do software Statistical Package for Social Science versão 16.0.

Resultados

Na Tabela 1 são apresentadas as características da população estudada. A grande maioria dos respondentes era do sexo feminino com idade entre 25 e 29 anos. O maior número de retorno dos questionários foi de ex-alunos que terminaram a graduação no ano de 2005.

Tabela 1: Caracterização dos egressos da EEUSP que responderam ao questionário. São Paulo, SP, 2009.

Constatou-se que 70,5% (n=43) haviam realizado pelo menos um curso de aperfeiçoamento (aprimoramento, residência, especialização ou capacitação em AIDPI) após o término da graduação, porém cinco egressos haviam feito mais de dois cursos. A Tabela 2 mostra que a área hospitalar foi a que mais abrigou os aperfeiçoamentos (70,2%), sendo a especialização a modalidade mais cursada pelos egressos como pós-graduação lato sensu (n=33; 70,2%), também com predomínio na área hospitalar (75,8).

Apenas 32,8% (n= 20) dos egressos relataram trabalhar ou ter trabalhado na atenção básica, sendo que metade deles desempenhou a função de enfermeiro na estratégia saúde da família.

Apresenta-se na Tabela 3 o índice de acertos e erros nas questões delineadas para avaliar os conhecimentos referentes à atenção prestada à criança pela estratégia AIDPI. Foram elaboradas as questões consideradas mais básicas e fundamentais. Nota-se que houve grande porcentagem de respostas incorretas. A única exceção, ainda que com apenas 73,8% de acerto, referiu-se à avaliação da febre.

Tabela 2: Distribuição dos egressos da EEUSP quanto ao tipo de aperfeiçoamento e área de atuação profissional. São Paulo, SP, 2009.

Tabela 3: Avaliação dos conhecimentos adquiridos e consolidados dos egressos da EEUSP em relação à estratégia AIDPI. São Paulo, SP, 2009.

Apenas dois egressos responderam corretamente todas as questões e verificou-se que um deles referiu capacitação em AIDPI.  A análise mostrou também que o número de acertos não coincidiu com o fato de se usar a estratégia no trabalho, o que sugere a hipótese de que nem todos que aplicam a estratégia AIDPI na prática profissional possuem o conhecimento requerido e sistematizado para uma atenção adequada (Tabela 4)

Tabela 4: Distribuição dos egressos da EEUSP segundo número de respostas corretas. São Paulo, SP, 2009.

         A avaliação dos egressos em relação à inserção da estratégia AIDPI no currículo da graduação encontra-se apresentada na Tabela 5. Verificou-se que quase a totalidade dos egressos respondentes referiu se lembrar da estratégia e uma grande maioria a definiu como útil. Para quase metade dos egressos (45,9%), a carga horária de ensino teórico e prático destinada ao ensino da estratégia foi considerada insuficiente, de forma que mais de um terço (37,7) referiu não se sentir seguro para aplicar a estratégia na vida profissional.

Tabela 5: Avaliação dos egressos da EEUSP sobre o ensino da estratégia AIDPI no currículo da graduação. São Paulo, SP, 2009.

Apenas 12 entrevistados utilizavam a estratégia no trabalho, sendo seu uso diário referido por 91,7% destes. Sua utilização foi relatada, principalmente, na consulta de enfermagem (75,0%), seguida do acolhimento (58,3%), da visita domiciliária e atendimento eventual (cada um com 50,0%), além de uma citação para finalidade didática. Mais da metade (58,3%; n=7) dos que referiram usar a AIDPI, utilizava o instrumento destinado para crianças com idade maior que 2 meses e menor que 5 anos. O instrumento para crianças menores de 2 meses era utilizado por 16,7% (n=2) e outros não utilizavam os instrumentos.

Entre os 12 egressos que usavam a estratégia, verificou-se que “sempre” usavam o módulo, a seguinte seqüência : “avaliação da criança” (41,7%; n=5); “classificação do problema” (33,3%; n=4); “encaminhamento para referência” (33,3%; n=4); “tratamento” (16,7%; n=2); “técnicas de comunicação” (8,3%; n=1); e “consulta de retorno” (8,3%; n=1). Ressalta-se, no entanto, que o módulo “tratamento” era usado ‘raramente ou nunca’ por um percentual elevado (41,7%%; n=5).

As facilidades referidas foram: serviço reconhece e respalda a estratégia, população responde com retorno de modo esperado, e conta-se com supervisão sistemática e periódica. Foi citada também sua contribuição na melhoria da qualidade no atendimento e o seu uso como instrumento de classificação de risco. No que se refere às principais dificuldades relatadas pelos egressos, destaca-se o desconhecimento da estratégia pelo serviço (outros enfermeiros e profissionais de modo geral), a ausência de supervisão e o fato da população não dar seguimento às orientações. Foram citados também por alguns egressos: o tratamento ser exclusivamente uma conduta médica; a instituição não permitir; o Coren-SP (Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo) desaconselhar; e a ausência de respaldo da instituição para ao uso da estratégia. Além do mais, há falta de incentivo para a sua utilização, pois não há o reconhecimento da estratégia por parte de alguns colegas enfermeiros e médicos.

No espaço destinado ao relato de algumas situações em que a AIDPI contribuiu para o aprimoramento das práticas na atenção à saúde da criança, houve a citação de seu uso como guia de atendimento eficiente no estado do Amazonas, e também como guia de atendimentos eventuais, especialmente na identificação dos sinais gerais de perigo.

Entre as sugestões de abordagem da estratégia no currículo da graduação, dentro do item ‘necessidades sentidas para a formação’, destacou-se o aumento na carga horária prática, além de ampliação do conteúdo teórico.

Discussão

O baixo índice de respostas obtidas neste estudo está próximo do esperado para pesquisas virtuais. Comley ⁽⁵⁾ afirma que a maior parte das pesquisas virtuais possuem índice de resposta entre 15 e 29%. Os fatores que influenciam esse resultado são: estilo da primeira página, relação com o site (instituição) e o interesse acerca do assunto pesquisado, já que são hábitos comuns aos internautas, a exclusão prévia de mensagens eletrônicas cujo título não desperta interesse, o que pode acarretar grandes perdas.

A predominância do sexo feminino era esperada, da mesma forma que a faixa etária, que está de acordo com os anos de conclusão do curso de graduação que foram analisados. Apesar de não se poder generalizar, uma vez que a amostra não foi aleatória, podendo-se ter o viés de que os egressos preocupados com seu aperfeiçoamento foram os que mais responderam à pesquisa, há que se destacar o elevado percentual de egressos preocupados em aprimorar sua capacitação mediante cursos de pós-graduação.

O baixo índice de respostas corretas nas questões de avaliação do conteúdo da estratégia AIDPI pode estar relacionado à elevada proporção de egressos que trabalhavam na área hospitalar. Essa hipótese se confirma com o alto índice de acertos em relação à avaliação da febre, sintoma muito freqüente nesse âmbito da atenção à saúde.

Dois egressos acertaram todas as questões, sendo que um deles foi o único que fez capacitação em AIDPI após a graduação. Esse resultado mostra a eficácia desse aprimoramento no desempenho do profissional capacitado na estratégia. Revisão sistemática da literatura que avaliou o efeito da capacitação em AIDPI na qualidade da atenção prestada à saúde da criança verificou que dos 33 artigos analisados, nove comparavam o desempenho dos profissionais capacitados com os que não possuíam tal aprimoramento. Os resultados desse estudo comprovaram melhorias na atenção prestada à criança nos serviços em que os profissionais possuíam capacitação na estratégia AIDPI ⁽⁶⁾.

Outro aspecto que pode ter influenciado no baixo índice de acerto às questões é o fato de que muitos egressos afirmaram não trabalhar na área da saúde da criança, e portanto, não mantêm contato com a estratégia. Ademais, há que se considerar que grande parte do conteúdo pode ter sido esquecido pela falta de uso, uma vez que a maioria dos egressos que respondeu ao questionário havia cursado a disciplina em que se ministram os conteúdos da estratégia entre quatro e nove anos atrás, pois ela integra o bloco temático de saúde da criança, que acontece no 2° ou 3° ano de graduação da EEUSP.

Entre os egressos que referiram utilizar a estratégia, nota-se a carência no uso de todos os módulos, o que denota que o atendimento norteado pela estratégia é incompleto. Quase metade referiu utilizar “raramente ou nunca” o módulo “tratamento”, e a justificativa encontrada nos vários relatos se referiam às restrições que os enfermeiros enfrentam ou possuem em prescrever medicamentos. Amaral et al ⁽⁷⁾ avaliaram o efeito da estratégia AIDPI na performance dos profissionais de saúde e verificaram que aqueles treinados na estratégia prestavam assistência significativamente melhor, em relação àqueles sem treinamento, com diferenças significativas entre os profissionais, na avaliação da criança, classificação da doença, tratamento e comunicação com os pais ou cuidadores. Os autores constataram também que os enfermeiros treinados em AIDPI tinham desempenho tão bom e às vezes até melhor que os médicos. Tal resultado coloca em discussão o fato das associações médicas do Brasil pressionarem de modo efetivo o Ministério da Saúde em parar com as capacitações em AIDPI em 2001, com base no argumento de que a legislação vigente proíbe a prescrição de qualquer medicamento pelo enfermeiro.

A grande porcentagem de egressos insatisfeitos com a carga horária dispensada ao ensino da estratégia  sugere a necessidade de se rever sua abordagem no curso de graduação da EEUSP, em especial a aplicação prática dos conhecimentos adquiridos, com vistas à sua consolidação. Estudos realizados em faculdades de medicina também mostram que o maior grau de insatisfação em relação aos cursos de capacitação incorporados nos currículos de graduação refere-se à insuficiência na carga horária dispensada à aplicação prática da estratégia ^(8,9).

Assim, há que se avaliar o elevado índice de egressos que referiram se sentir inseguros em utilizar a estratégia na vida profissional com a desaprovação, por um quarto dos egressos, da carga horária, considerada insuficiente para seu aprendizado e utilização.

O fato de que a grande maioria considerou útil a estratégia no currículo mostra a boa receptividade dos egressos em relação a estratégia, tendência comprovada em outras faculdades onde seu conteúdo encontra-se inserido na grade curricular ^(8,9). Souza et al ⁽¹⁰⁾ revelou que 100% dos estudantes do curso de graduação em Medicina da Universidade Federal da Bahia consideraram o curso relevante e de grande contribuição para sua formação.

Nota-se que o desconhecimento da estratégia, tanto pelos profissionais como pela instituição onde trabalham, implica na falta de respaldo e incentivo para os egressos utilizarem a estratégia na prática profissional. Isso mostra que a implementação da estratégia nos locais de trabalho torna-se um pré requisito para sua utilização de maneira plena e encorajada.

O envolvimento de docentes de escolas médicas e de enfermagem e a inserção da estratégia no conteúdo programático das disciplinas ministradas são imprescindíveis para a implantação e implementação da estratégia AIDPI no Brasil ⁽²⁾.

Estudo realizado em 16 países, que avaliou 140 escolas de enfermagem, mostrou que pouco mais de um terço dos docentes eram sequer capacitados ⁽²⁾. Entretanto, tem se constatado que sua inserção nos currículos de graduação proporciona melhoria nas práticas da atenção à família e comunidade, de forma que a estratégia tem sido avaliada como uma boa base para a formação de alunos de medicina ^(8,9). Há que se considerar, porém, que nesses estudos, as avaliações eram realizadas imediatamente após a abordagem do conteúdo no currículo.

Considerações finais

Embora a amostra tenha sido pequena, o estudo caracterizou uma população esperada de egressos. Os resultados evidenciaram que apesar da estratégia estar inserida no currículo da graduação, pouco do conteúdo teórico foi consolidado pelos egressos, considerando o índice de acertos às questões relacionadas aos conhecimentos adquiridos. No entanto, ser lembrado praticamente pela totalidade dos respondentes e definida como útil mostra um efeito positivo de sua abordagem na EEUSP, porém o fato de mais de um terço não se sentir seguro indica a necessidade de revisão da metodologia de ensino empregada.

Referências

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Contribuição dos autores: Concepção, desenho e obtenção de suporte financeiro: Elizabeth Fujimori. Escrita do artigo: Elizabeth Fujimori, Cinthia Hiroko Higuchi. Análise dos dados: Cinthia Hiroko Higuchi, Talyta Augusta Batissaldo Carneiro e Elizabeth Fujimori; Revisão crítica do artigo: Ana Luiza Vilela Borges, Anna Maria Chiesa, Maria De La Ó Ramallo Veríssimo, Debora Falleiros de Mello, Maria Rita Bertolozzi. Suporte administrativo, logístico e técnico: Mauro Petrini Fernandes, Cinthia Hiroko Higuchi, Talyta Augusta Batissaldo Carneiro.

Endereço para correspondência : Elizabeth Fujimori. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419 – Cerqueira César – CEP: 05403-000 – São Paulo SP. efujimor@usp.br

 Financiamento: Projeto financiado pelo CNPq Processo nº: 483980/2007-2