Carlos Marcelo Balbino*, Luciane FC Caramez*, Márcio Santos Barbosa*, Paula CS Cavalcanti*, Zenith Rosa Silvino*, Enéas Rangel Teixeira*, Sonia MF Simões*, Isabel CF Cruz*
* MPEA-UFF, RJ, Brasil
Resumo. Tem-se por objetivos identificar os principais erros de medicação registrados na literatura e discutir medidas para evitar os erros de medicação visando à segurança do paciente. Pesquisa sistematizada da literatura nas bases de dados Lilacs, Medline, Scielo e BDENF com os descritores: erros de medicação e enfermagem no recorte temporal de 2002 a 2009. As categorias levantadas foram principais erros e medidas de prevenção. Os principais erros relacionados foram: a sub-notificação devido ao medo da punição e represália; ambiente de trabalho inseguro e falha na comunicação. Como medidas de prevenção preconiza-se educação continuada, boas condições de trabalho, uma assistência de enfermagem planejada e a otimização da comunicação interdisciplinar.
Palavras-chaves: erros de medicação, enfermagem, prática profissional.
Resumen. Se tiene por objetivos identificar los principales errores de medicación registrados en la literatura y discutir medidas para evitar los errores de medicación con el objetivo de la seguridad del paciente. Investigación sistematizada de la literatura en las bases de datos Lilacs, Medline, Scielo y BDENF con los descritores: errores de medicación y enfermería en el recorte temporal de 2002 a 2009. Las categorias levantadas fueron principales errores y medidas de prevención. Los principales errores relacionados fueron: la subnotificación debido al miedo de la punición y represalia; ambiente de trabajo inseguro y falla en la comunicación. Como medidas de prevención se preconiza educación continuada, buenas condiciones de trabajo, una asistencia de enfermería planeada y la otimización de la comunicación interdisciplinar.
Palabras-clave: errores de medicación, enfermería, práctica profesional.
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde recebeu da 55ª Assembléia Mundial de Saúde, ocorrida em 2002, a atribuição de estabelecer normas e dar suporte aos países para o desenvolvimento de políticas e práticas voltadas à segurança do paciente. Assim, em 2004, foi criado o projeto Aliança Mundial para a Segurança do Paciente. Integram o projeto o Canadá e Estados Unidos e na América Latina os países do Mercosul vêm se articulando para a assinatura do compromisso1. A abordagem fundamental da Aliança é a prevenção de danos aos pacientes. Constituem áreas prioritárias, o desenvolvimento e difusão dos conhecimentos sobre políticas baseadas em evidências científicas, as melhores práticas na segurança do paciente e o desenvolvimento de pesquisas nas áreas que terão maior impacto nos problemas de segurança 2.
Constituem as Metas Internacionais de Segurança do Paciente: identificar os pacientes corretamente; melhorar a eficácia da comunicação; melhorar a segurança para medicamentos de alto risco; eliminar cirurgias/procedimentos errados, no paciente errado e na parte errada; reduzir o risco de infecções hospitalares e reduzir o risco de lesão do paciente resultante de quedas3. Verifica-se que a adoção das Metas Internacionais de Segurança do Paciente reflete boas práticas propostas por especialistas e é uma estratégia para redução do risco de erros e eventos adversos em Instituições de Saúde.
No que concerne à enfermagem, é grande a responsabilidade quanto à segurança do paciente no tocante a administração de medicamentos, pois é a equipe de enfermagem que possui competência para implementar as prescrições médicas aos pacientes e deve possuir habilidade para assegurar uma prática segura. No cotidiano da assistência hospitalar, principalmente, a equipe de enfermagem lida com uma gama de atividades de cuidados diversificadas e a possibilidade de erro não é de todo descartada.
Entra no repertório do cuidado a administração de medicamento, onde se visa o tratamento e a reabilitação do sujeito. Assim, é necessário conhecimento de anatomia humana, fisiologia e farmacologia, de modo a observar os efeitos da medicação, bem como as reações colaterais e adversas.
Na base de dados do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (SINITOX) verifica-se que dos 20,29% dos óbitos por intoxicações medicamentosas, 1,63% são originadas pelo uso terapêutico4 e dos 30,46% dos casos registrados por intoxicação medicamentosa, 2,84 são por complicações devido ao uso terapêutico ou prescrição médica inadequada5.
Na base de dados não é possível verificar o agente medicamentoso e se houve evento adverso ou erro na administração do medicamento.
Segundo a taxonomia da segurança do paciente, considera-se evento adverso aquele que resulta em dano físico ou psicológico secundário à iatrogenia e não ao curso natural de uma enfermidade ou condições próprias do paciente. Erro faz referência ao processo, eventos que poderiam ter sido evitados utilizando-se medidas, apresentando-se quando uma ação ou omissão desvia-se do processo normal levando a um resultado adverso2.
Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), os hospitais gastam de 15% a 20% de seus orçamentos para tratar as complicações causadas pelo mau uso de medicamentos6. Desta forma pergunta-se: quais as evidências de erros de medicação apresentados na literatura de enfermagem? Quais as medidas para evitar os erros de medicação na prática de enfermagem?
Tem-se por objetivos identificar os trabalhos que tratam erros de medicação na literatura e discutir medidas para evitar os erros de medicação na prática de enfermagem visando à segurança do paciente.
Considera-se que os riscos associados à terapêutica podem ser minimizados, investindo-se na qualidade da prescrição, dispensação e administração de medicamentos. Estas etapas representam uma dimensão importante do processo terapêutico, havendo necessidade também da combinação de conhecimentos especializados e complementares para que se tenha resultados eficientes, beneficiando o paciente 7;8.
O enfermeiro e seus auxiliares ao administrar o medicamento não devem perder de vista o aspecto relacional da terapêutica, ouvindo, orientando e estabelecendo uma relação dialógica com o cliente.
METODOLOGIA
Pesquisa sistematizada da literatura nas bases de dados Lilacs, Medline, Scielo e BDENF com os descritores: erros de medicação e enfermagem no recorte temporal de 2002 a 2009.
Critérios de inclusão: artigos na íntegra disponíveis on-line ou nas bibliotecas da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense ou na Universidade Severino Sombra.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Segundo os critérios de inclusão, foram encontrados 25 artigos na íntegra, sendo 05 na Lilacs, 12 na Medline, 03 na Lilacs e Bdenf, 01 na Bdenf-Lilacs-Medline e 04 no Scielo.
Quanto ao local de publicação, 04 foram publicados nos Estados Unidos, 01 no Nepal, 01 na Noruega e os demais no Brasil. Quanto ao tipo de estudo, 04 estudos eram comparativos, 01 multicêntrico, 09 quantitativos, 01 quali-quantitativo, 02 survey, 03 qualitativos, 01 estudo de coorte,01 com método ativo de farmacovigilância: monitoramento intensivo, 01 com técnica de incidente crítico e 02 de revisão bibliográfica.
As pesquisas brasileiras foram desenvolvidas em hospitais do Rio de Janeiro e São Paulo, a multicêntrica em hospitais de Recife, Ribeirão Preto, Goiânia e São Paulo. As pesquisas estrangeiras foram realizadas em hospitais de grande porte, sendo a norueguesa realizada em visitas domiciliares à pacientes idosos acima de 70 anos.
Quanto à coleta dos dados, a maioria foi através de relatos da equipe de enfermagem – questionários e entrevistas, registros nos prontuários, observação. Apenas uma das pesquisas fez referência ao médico como sujeito integrante da amostra, nas demais, os sujeitos foram os integrantes da equipe de enfermagem e pacientes.
As categorias levantadas foram: 1. Principais erros de medicação e 2. Medidas de prevenção. Os principais erros relacionados foram: ambiente de trabalho inseguro, falha na comunicação e a sub-notificação devido ao medo da punição e represália. A educação continuada, boas condições de trabalho, uma assistência de enfermagem planejada e a otimização da comunicação interdisciplinar são discutidas como medidas de prevenção dos erros encontrados na literatura.
1. Principais erros de medicação
A literatura preconiza que na administração dos medicamentos o enfermeiro precisa considerar como critério os seguintes itens: cliente que será medicado, a medicação prescrita, preparo e dose certa, via correta e horário adequado. Se a literatura considera esses parâmetros, é de se esperar que os erros mais comuns encontrados surjam quando esses princípios não são atendidos.
Os erros de medicação podem estar presentes em qualquer etapa do processo da administração dos medicamentos, desde a prescrição, passando pela preparação e dispensação, como também na administração e monitoramento 9; 10.
Alguns autores apontam como principais problemas que originam os erros, o ambiente, as falhas no preparo relacionadas à técnica e ao preparo antecipado dos medicamentos, as deficiências na comunicação e identificação do paciente 11, a ilegibilidade da letra do médico como fator de risco para a ocorrência de erro, carga de trabalho excessiva da equipe de enfermagem, interrupções freqüentes durante as etapas que compreendem a prescrição e administração de medicamentos, distrações com conseqüente perda do foco na assistência por parte da equipe de enfermagem, número reduzido de funcionários e inexperiência profissional12, a falta de conhecimento do medicamento ou a falta de informação sobre o paciente no momento da prescrição13.
Quando os erros ferem a ética eles aparecem sob a maneira de imperícia, imprudência e negligência. Assim uma diluição errada constitui uma imperícia; a imprudência, quando se antecipa uma medicação; e a negligência quando a medicação não é checada.
Devido às implicações legais e o medo de represálias e punição, muitos erros de medicação são encobertos, de modo que dificulta um estudo científico mais apurado14. Neste sentido, “sabe-se, no entanto, que o medo e o receio estão presentes quando se aborda uma situação de erro culminando em sub-notificações ou a não notificações dos mesmos, fator preocupante para o gerenciamento de eventos adversos à medicação” 9:33.
O medo de represália dificulta inclusive “o relato voluntário e espontâneo ao se decidir por documentar ou não o erro” 14:528.
É de grande responsabilidade administrar o medicamento adequadamente, pois os erros de medicação podem produzir iatrogenias, prejudicando a saúde do cliente, gerando grandes custos hospitalares e problemas éticos e legais15.
Os erros oriundos da comunicação podem ser escritos e verbais. Assim como a comunicação verbal precisa ser adequada, os registros precisam estar bem descritos e disponíveis à equipe de modo que as evoluções, prescrições e anotações, não fiquem fragmentadas e dispersas.
Estudos identificam determinados erros na comunicação envolvida com a medicação tais como: prescrições incompletas, com abreviaturas, e realizadas sob interrupções e distrações. Na dispensação, as requisições apresentam falhas no preenchimento dos formulários; na administração de medicamentos os problemas referem-se ao uso de etiquetas transcritas para o preparo da medicação e falta de comunicação entre profissionais de enfermagem e paciente 11;15.
Tal aspecto precisa ficar bem integrado no trabalho da enfermagem, pois estudos constatam que na maioria das anotações de enfermagem, referente às prescrições médicas, não apresentam justificativas quando o medicamento não é administrado, e ainda assim, quando presentes, limita-se a “anotações simples como ‘não tem’ e ‘falta na farmácia’, além do círculo em torno do horário aprazado” 16:274.
Concordamos que “os meios de comunicação utilizados devem ser revistos, a fim de que se crie um sistema de medicação seguro para o paciente” 16:276.
As condições do ambiente podem favorecer erros tais como: iluminação deficiente; desorganização da disposição dos medicamentos e equipamentos; ruídos; material de preparo inadequado; falta de suporte de imobiliários, excesso de cliente; dimensionamento inadequado da equipe de enfermagem; climatização do ambiente, entre outros.
2. Medidas de Prevenção
Existem erros que podem ser evitados, quando se busca uma assistência planejada, no qual o trabalho interdisciplinar está em evidência, tais como prescrição médica legível e adequada, compreensão da equipe de enfermagem, avaliação da administração do medicamento pelo enfermeiro.
A prevenção deve se basear nos problemas identificados, nos
pontos de fragilidade no que diz respeito à segurança do paciente em relação à medicação. A proposta é que mudanças sejam feitas, nos hospitais em estudo, devendo as mesmas começarem por pequenos passos ou por algumas etapas do processo...11:362
Embora a prescrição seja feita pelo médico, é necessário ler o que foi prescrito, avaliar o que está sendo feito de acordo com as condições do cliente. Há necessidade de diálogo e interação com a equipe no contexto de trabalho, pois a ocorrência de um erro vindo da prescrição médica ou da qualidade do produto pode trazer sérias consequencias para a saúde do cliente.
A integração com o trabalho do farmacêutico, bem como condições de trabalho adequadas favorecem a correta administração dos medicamentos, protegendo os clientes, promovendo a segurança dos mesmos.
Apesar da especificidade da profissão de enfermagem assegurar a administração do medicamento livre de riscos, esse processo não pode ser dissociado de um trabalho em conjunto e interdisciplinar.
Nesta perspectiva,
...este assunto demanda um aprofundamento de estudos e pesquisas. Há necessidade de discussão abrangente com os profissionais envolvidos no processo de administração de medicação, caracterizando o que é um erro de medicação e as circunstâncias em que ocorre, permitindo que as instituições elaborem guias ou manuais com definições e condutas, padronizando seus tipos de erros e providências que devem ser tomadas na ocorrência dos mesmos 10:892.
Enfatiza-se a necessidade de programas educativos, educação continuada com intuito de contribuir para a melhoria das competências e habilidades na administração de medicamentos, incentivar estratégias para melhorar a educação de profissionais da saúde envolvidos no cuidado e o desenvolvimento da cultura local, divulgando algoritmos claros e acessíveis para orientar o comportamento quando há ocorrência de erros17.
Os erros advindos da medicação implicam em avaliar os conhecimentos e habilidades da equipe de enfermagem para prevenir possíveis erros. Desse modo, reforça-se a necessidade de desenvolvimento de programas educacionais que esclareçam o que são os erros de medicação, discutindo seus contextos para entender as causas do problema e indiquem propostas de melhoria 9.
Os autores consultados ressaltam a necessidade de conhecimento para uma prática eficaz. Assim existe a necessidade da equipe de enfermagem conhecer a farmacocinética do medicamento prescrito.
É preciso uma educação permanente quanto à qualidade do que se escreve e que é comunicado. Dessa maneira, os registros, a conversação, a capacidade de avaliação, observação, são importantes para que essa habilidade da enfermagem seja realizada.
Enfim, é necessário formar, treinar e capacitar, as funções realizadas pela equipe de enfermagem. A existência de Centros de Estudos deve ser integrada de modo eficaz com a assistência, enfatizando a realização de grupo de estudos e discussões de casos clínicos de enfermagem.
O erro de medicação deve ser registrado e comunicado. Isso também implica no conhecimento técnico-científico e da deontologia da profissão.
As tecnologias adequadas para a prática, tais como os recursos da informática, podem facilitar a qualidade da administração de medicamento, aliadas a uma prática interdisciplinar e dialógica.
Determinados autores ressaltam que deve existir uma ambiente adequado, não repressivo para que seja tratada a questão dos erros de medicação e que medidas preventivas sejam tomadas para manter a segurança do cliente.
Concordamos que
A administração dos serviços de saúde deve estar voltada a desenvolver um sistema de trabalho para reduzir ou eliminar as barreiras para a notificação dos erros de medicação, focando a segurança do paciente como um padrão de alta qualidade da assistência à saúde 9:35 .
Para que se evitem erros é necessário conhecimento e uma prática integrada, supervisionada e avaliada. A avaliação é importante para observar a qualidade do atendimento.
Compete ao enfermeiro garantir a segurança do cliente, observar reações adversas durante e após a administração da droga. Esta competência pode ser realizada através do cuidado direto ou por meio da supervisão do cuidado, cabendo treinar e orientar a sua equipe, bem como ter uma atitude interdisciplinar com a equipe médica e de farmácia.
A avaliação constante das condições de trabalho para propiciar um ambiente seguro na administração de medicamento precisa considerar: que a administração do medicamento é um cuidado complexo que requer competência, técnica científica e ética. Sendo assim, o enfermeiro precisa garantir que os recursos da prática de enfermagem estejam adequados para uma administração eficiente do medicamento, tais como a priorização do cuidado voltado para o bem estar do cliente; a segurança do mesmo, o processo de comunicação e interação com os setores envolvidos com a administração do medicamento, como a medicina e farmácia.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante dos dados levantados, tecemos as seguintes considerações: a administração de medicamentos torna-se cada vez mais sofisticada e implica em conhecimentos científicos e tecnológicos para a sua implementação, conhecimento de farmacologia, de avaliação clínica do cliente e de competência ética e legal relacionada a esse processo. Envolve um trabalho interdisciplinar, que requer a participação de toda equipe e dos usuários dos serviços de saúde.
A administração do medicamento constitui uma atividade de enfermagem, mas numa relação interdisciplinar, do médico que prescreve a droga e do farmacêutico que a prepara.
Mas quando se administra, esse ato é feito numa pessoa, com seus direitos, que pode aceitar ou recusar o tratamento, num corpo vivo, que age e reage diante da droga. Nessa interseção se instala o cuidar de enfermagem, onde o profissional monitora a administração da droga. Existe uma relação também com a nutrição tendo em vista que determinados alimentos interferem nas ações das drogas.
Faz parte do cuidado de enfermagem a administração da droga, não de modo cego sem conhecimento, mas com conhecimento específico, embasado em evidências científicas.
A administração da droga não passa apenas por infundir ou injetar substância no organismo, tendo em vista que o cuidado é individualizado, no qual se avalia as condições físicas e psíquicas da pessoa. Assim o enfermeiro pode administrar diretamente ou orientar o cliente quanto à administração da droga.
Envolve um trabalho que requer a participação de toda equipe de saúde e dos usuários dos serviços.
Os erros de medicação podem produzir iatrogenias, prejudicando a saúde do cliente, gerando grandes custos hospitalares e problemas éticos e legais15. Para evitar os erros da medicação preconiza-se educação continuada, boas condições de trabalho, uma assistência de enfermagem planejada e a otimização da comunicação interdisciplinar.
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