Maternal position at birth and the newborn Apgar score: cross-sectional study
Posição materna no parto e Apgar do recém-nascido: estudo transversal
Posición materna en el parto y Apgar del recién nacido: estudio transversal 

Pablo de Queiroz Santos1,  Maria de Lourdes de Souza2, Carlos Eduardo de Andrade Pinheiro3, Marcos Leite dos Santos4, Marisa Monticelli5, Carmen Simone Grilo Diniz6 

1Hospital Santa Marcelina, São Paulo, SP, Brasil. 2 Núcleo de Pesquisa Cuidando e Confortando, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (PEN/UFSC) e Rede de Promoção do Desenvolvimento da Enfermagem (REPENSUL). Florianópolis, SC, Brasil. 3 Departamento de Pediatria e Serviço de Neonatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (HU/UFSC). Florianópolis, SC, Brasil. 4 Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (HU/UFSC) e Rede pela Humanização do Parto e Nascimento (ReHuNa). Florianópolis, SC, Brasil. 5 Grupo de Pesquisa em Enfermagem na Saúde da Mulher e do Recém-nascido (GRUPESMUR),  Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (PEN/UFSC). Florianópolis, SC, Brasil. 6 Departamento de Saúde Materno-infantil, Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP), São Paulo, SP, Brasil.

 Resumo: Estudo de natureza quantitativa com o objetivo de relacionar a posição materna no segundo período do trabalho de parto com as condições do recém-nascido, avaliadas pelo índice de Apgar. Foi delineado como estudo transversal, descritivo, com análise de 8.538 partos com nascidos vivos, ocorridos entre 01/01/1996 e 31/12/2005, numa maternidade-escola da Região Sul do Brasil. Foram Incluídos todos os partos via vaginal, com a mulher na posição vertical (cócoras) ou horizontal (supina ou semi sentada), com os respectivos nascituros e seus índices de Apgar. Foram identificados 5.002 (58,6%) partos na posição vertical e 3.536 (41,4%) na horizontal. As médias do índice de Apgar no 1º minuto foram de 8,11 nos partos verticais e 8,04 nos horizontais (p= 0,009). Na faixa etária materna de 15 a 20 anos, a média do índice de Apgar no primeiro minuto também foi maior nos partos verticais (p<0,001). Quando comparada a posição vertical com a horizontal, adotada pela parturiente no segundo período do trabalho de parto, foi observado um melhor resultado na posição vertical; nas adolescentes esta diferença foi mais acentuada. Dada a segurança, efetividade e alta aceitabilidade desta medida, é urgente que os serviços de saúde ofereçam esta possibilidade de escolha para todas as gestantes que assim prefiram ter seu parto e que foram elucidadas quanto às suas vantagens e desvantagens.

 Palavras-chave: Índice de Apgar; Trabalho de Parto; Recém-Nascido; Assistência Perinatal.

 Abstract: This is a study of quantitative nature with the aim of establishing the relationship between maternal position in the second period of labor and the condition of the newborn, infant as assessed by Apgar index. A descriptive cross-sectional study was designed, with an analysis of 8,538 live-birth deliveries occurring between 1996 and 2005 at a maternity school in southern Brazil. The analysis included data on all vaginal deliveries with the woman in a vertical (squatting) or horizontal (supine or semi-sitting) position, together with data on their unborn children and their rates of Apgar. There were 5,002 (58.6%) deliveries in the upright position, and 3,536 (41.4%) in the horizontal position. The mean Apgar rate at 1 minute was 8.11 for deliveries in the vertical position, and for the horizontal position it was 8.04 (p=0.009). For the maternal age 15 of 20 years, the mean Apgar rate in the first minute was higher in the vertical deliveries (p<0.001). When comparing the vertical and horizontal positions adopted by the mother in the second period of labor, better results were observed in the vertical position, and in adolescents this difference was more pronounced. Given the safety, effectiveness and high acceptability of this measure, it is urgent that the health services offer this choice of position to all pregnant women who have been elucidated as to the advantages/disadvantages.

 Keywords: Apgar Score; Labor, Obstetric; Infant, Newborn; Perinatal Care.

 Resumen: Estudio de naturaleza cuantitativa, con el objetivo de relacionar la posición materna en el segundo periodo del trabajo de parto, con las condiciones del recién nacido, evaluados por el índice de Apgar. Fue diseñado como un estudio transversal descriptivo, con análisis de 8.538 nacidos vivos, ocurridos entre 01/01/1996 y 31/12/2005, en una maternidad-escuela de la Región Sur de Brasil. Fueron Incluidos todos los partos vía vaginal, con la mujer en la posición vertical (encuclillas) u horizontal (supina o semi sentada) con los respectivos fetos y sus índices de Apgar. Fueron identificados 5.002 (58,6%) nacimientos en la posición vertical y 3.536 (41,4%) en la horizontal. Las medias del índice de Apgar en el primer minuto fueron de 8,11 en los partos verticales y 8,04 en los horizontales (p = 0,009). En la edad materna de 15 a 20 años, la media del índice de Apgar en el primer minuto también fue superior en los partos verticales (p <0,001). En comparación la posición vertical con la horizontal, adoptada por la parturienta en el segundo periodo del trabajo de parto, fue observado un mejor resultado en la posición vertical; en las adolescentes esta diferencia fue mas acentuada. Teniendo en cuenta la seguridad, la eficacia y la alta aceptación de esta medida, es urgente que los servicios de salud ofrezcan esta posibilidad de elección para todas las gestantes que asi prefieran tener su parto y que fueron aclaradas en relación con sus ventajas y desventajas.  

Palabras clave: Puntaje de Apgar; Trabajo de Parto; Recién Nacido; Atención Perinatal. 

Introdução 

Na atualidade, a maioria das mulheres ocidentais tem seus partos em decúbito dorsal ou em posição semi-sentada. Segundo uma revisão sistemática publicada pela Cochrane, quando a parturiente adota a posição vertical no segundo período do trabalho de parto, sem o uso de analgesia, há redução na duração do período expulsivo, na necessidade de parto assistido, na prática da episiotomia, no relato de dor durante o período expulsivo e diminuição de padrões alterados de batimentos cárdio-fetais (BCF). Há também um pequeno aumento nas lacerações de 2º grau e no risco estimado de perda sanguínea superior aos 500 ml esperados. Até o momento não foram divulgados estudos demonstrando diferença entre as duas posições no que tange ao uso de analgesia, taxa de cesariana, laceração de 3º ou 4º grau, necessidade de transfusão, remoção manual da placenta, experiência negativa do parto, insatisfação com o segundo período do trabalho de parto, sentimento de descontrole materno ou persistência da variedade de posição em occipito-posterior¹.

A presença de hipóxia no parto geralmente se reflete na queda dos índices de Apgar no primeiro e quinto minuto; não obstante, este índice, quando avaliado no quinto minuto, apresenta uma associação mais forte com hipóxia neonatal do que o mensurado no primeiro minuto, pois apresenta uma maior associação com acidose metabólica². A maioria dos recém-nascidos - excluídos aqueles com anomalias congênitas - com um índice de Apgar no quinto minuto ≤ 3 e pelo menos metade daqueles com índice entre 4 e 6 sofreram hipóxia durante o parto³. Entretanto, mesmo caracterizando-se como uma boa ferramenta de avaliação do concepto, seu uso isolado é considerado inapropriado para estabelecer o diagnóstico de hipóxia⁴.

Quando comparados os resultados neonatais, as vantagens do parto vertical sobre o horizontal não estão devidamente estabelecidas, haja vista que não há demonstração de diferenças entre as duas posições, no que tange à freqüência de admissão do recém-nascido em unidade de terapia intensiva neonatal e à morbidade e mortalidade perinatal ¹. Estudos sugerem haver aspectos positivos da posição vertical, como uma menor incidência de freqüência cardíaca fetal anormal, quando o segundo período do trabalho de parto foi conduzido em uma posição vertical, comparado à posição horizontal⁵. Também foi demonstrada uma piora no equilíbrio ácido-básico fetal quando o parto foi conduzido na posição supina^1,6,7.

As evidências clínicas encontradas na literatura e as normas brasileiras sobre humanização do parto se constituíram em justificativas para que a partir do ano de 1995, no Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina (HU/UFSC), fosse implantada a rotina de atendimento, em que é assegurado à mulher, respeitadas as suas condições clínicas, eleger a posição para o trabalho de parto⁸. Decorridos 14 anos da implantação desta rotina, o presente estudo tem por finalidade responder se há relação entre a posição da parturiente e as condições neuro-cárdio-respiratórias do recém-nascido, avaliadas pelo índice de Apgar. 

Materiais e métodos 

Estudo transversal e descritivo desenvolvido com dados referentes a todos os 9.537 partos ocorridos por via vaginal, nas salas de parto da Maternidade do HU/UFSC, localizada na Região Sul do Brasil, no período compreendido entre 01/01/1996 e 31/12/2005. Foram incluídos todos os partos com recém-nascidos vivos, para os quais tanto o índice de Apgar do 1° e 5° minuto, quanto a posição da mulher, no segundo período do trabalho de parto, constavam no registro de nascimentos do centro obstétrico ou nos respectivos prontuários. Foram excluídos todos os partos com idade gestacional <37 semanas (n=821), os instrumentais (n=168), os de gestações múltiplas (n=62) e aqueles com recém-nascidos portadores de malformações congênitas maiores, diagnosticadas na sala de parto (n=10). Assim, foi analisado um total de 8.538 nascimentos.

Foi considerado como posição vertical todos os partos atendidos na posição de cócoras, e horizontal, aqueles assistidos nas posições supina ou semi-sentada. De acordo com a rotina do hospital onde foi conduzido o estudo, a escolha da posição adotada no segundo período do trabalho de parto foi feita pela própria parturiente e referendada pelo médico quando não existiam riscos que as contra indicassem.

Foram analisados os índices de Apgar no primeiro e quinto minutos, segundo a posição adotada pela mulher, no segundo período do trabalho de parto. Essa análise foi realizada na população geral e também de acordo com a idade materna.

Os resultados da avaliação do índice de Apgar foram sistematizados em três faixas de valores: depressão neonatal grave, os recém-nascidos com índice de Apgar entre 0 e 3; como depressão leve a moderada, o intervalo de Apgar entre 4 e 6; e como recém-nascidos vigorosos, aqueles com índice maior ou igual a 7 ^4,9,10. Para a análise estatística agrupou-se os nascimentos com índice de Apgar ≤ 3 ou < 7.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina sob o número 215/2006.

Adotou-se o EPINFO versão 6.0¹² para o cálculo das medidas de tendência central, dispersão e também para aplicar o teste do qui quadrado. Para realizar o teste t de Student na análise das médias das variáveis atribuiu-se aos grupos variâncias equivalentes¹². Quando o valor da variável analisada (n) foi menor que cinco, utilizou-se o teste exato de Fisher. Foi definido o valor de p <0,05 para a atribuição da significância estatística. Para garantir a fidedignidade da coleta e transcrição dos dados realizaram-se testes de análise de consistência. 

Resultados 

Dos dados avaliados referentes a 8.538 partos, 5.002 (58,6%) ocorreram na posição vertical e 3.536 (41,4%) na horizontal. As médias da idade materna, do peso do recém-nascido e da idade gestacional foram semelhantes entre os grupos nas duas posições analisadas e não apresentaram diferença estatística significativa (Tabela 1). 

Tabela 1 - Posição da mulher no segundo estágio do trabalho de parto segundo idade materna, peso do recém-nascido e idade gestacional.

Ao comparar as duas posições adotadas no segundo período do trabalho de parto observou-se que a média do índice de Apgar no 1º minuto foi de 8,11 para os partos verticais e 8,04 para os horizontais, sendo esta diferença estatisticamente significativa (p<0,05). Já, no 5º minuto, a média do índice de Apgar foi maior nos partos horizontais, porém não foi encontrada diferença estatística (Tabela 2).

Ao se comparar a adoção da posição vertical ou horizontal durante o segundo período do trabalho de parto, não se encontrou diferença entre a freqüência de recém-nascidos com depressão neonatal no primeiro minuto. Tanto a freqüência de recém-nascidos com índice de Apgar ≤3 (p= 0,22) quanto <7 (p= 0,30) no primeiro minuto foram semelhantes entre as duas posições adotadas. Já, no quinto minuto, verificou-se nos partos verticais uma maior freqüência de recém-nascidos com Apgar ≤ 3 (p= 0,02). Todavia, não foi identificada diferença estatística entre os recém-nascidos com Apgar <7 (p= 0,41) (Tabela2).

Nos partos em que os recém-nascidos apresentaram depressão neonatal (índice de Apgar <7) ou depressão neonatal grave (índice de Apgar ≤3) no primeiro minuto de vida, não identificou-se diferença estatística entre a adoção da posição vertical ou horizontal, no segundo período do trabalho de parto. No quinto minuto observou-se maior prevalência de recém-nascidos com índice de Apgar ≤3 no grupo de parto horizontal (p < 0,05); entretanto, não houve diferença estatisticamente significativa no número de recém-nascidos com índice de Apgar < 7 (Tabela 2).

Na população estudada observou-se que a idade materna variou entre 13 e 50 anos, apresentando semelhante distribuição entre as posições adotadas no segundo período do trabalho de parto, como apresentada na tabela 3.

As médias e as variações dos índices de Apgar foram comparadas em cada faixa etária, segundo a posição materna, no segundo estágio do trabalho de parto. Identificou-se que em todas as faixas etárias, com exceção daquelas compreendidas entre 15 a 20 anos incompletos, não houve diferenças estatísticas entre os recém-nascidos de parto horizontal e vertical com baixo Apgar.

Na faixa etária de 15 a 20 anos incompletos as médias do índice de Apgar no primeiro minuto foram maiores nos recém-nascidos de parto vertical; entretanto, no quinto minuto, não constatou-se diferença estatisticamente significativa. Ainda nesta faixa etária houve uma maior prevalência de recém-nascidos com depressão neonatal no grupo de parto horizontal. Neste, a freqüência de recém-nascidos com índice de Apgar ≤3 no primeiro minuto e <7 no quinto minuto foi maior no grupo de parto horizontal (Tabela 4). 

Tabela 2 - Posição adotada pela mulher no segundo período do trabalho de parto pela variação do índice de Apgar no 1º e 5º minuto.

*teste exato de Fisher

Tabela 3 - Posição no segundo período do trabalho de parto e distribuição da idade materna, nascimentos ocorridos entre 01/01/1996 a 31/12/2005.

*Houve 43 nascimentos (0,5%) sem a idade materna registrada, os quais 17 (0,2%) ocorreram na posição vertical e 26 (0,3%) na horizontal.

Tabela 4 - Posição adotada no segundo período do trabalho de parto por mulheres na faixa etária de 15 |— 20 anos, segundo a variação do índice de Apgar no 1º e 5º minuto.

 Discussão 

A mulher que assumiu a posição vertical no segundo período do trabalho de parto resultou em melhores condições neuro-cárdio-respiratórias dos recém-nascidos, avaliadas pelo índice de Apgar no 1º e 5º minuto, e nas adolescentes esta melhora foi ainda mais pronunciada ¹³. O parto vertical mostrou-se seguro para o recém-nascido, segundo os resultados da avaliação do índice de Apgar, pois apenas 0,98% dos bebês nasceram com sinais de hipóxia (Apgar 5º minuto <7).

Analisou-se uma série de dez anos,1996 a 2005, e obteve-se a vantagem da historicidade e da extensa casuística com um total de 8.538 nascimentos, com a análise integral dos partos atendidos no local do estudo. No entanto, reconhece-se como limitações do estudo as associadas ao tipo de delineamento, pois se trata de um estudo transversal, descritivo e baseado em dados secundários. As limitações do estudo se devem também ao fato de que não foram controladas variáveis importantes como paridade, apresentação fetal, condições clínicas da gestante e intercorrências durante a gestação.

Os dois grupos mostraram-se homogêneos em relação às variáveis secundárias, maternas e neonatais, como a média da idade materna, o peso do recém-nascido e a idade gestacional.

Nos partos verticais a média do índice de Apgar no primeiro minuto foi mais elevada quando comparada aos horizontais. Identificou-se ser esta diferença estatisticamente significativa. Entretanto, no quinto minuto esta diferença não se manteve, não identificando-se significância estatística.

Alguns ensaios clínicos randomizados compararam diferentes posições assumidas pela mulher no segundo período do trabalho de parto e analisaram o desfecho neonatal, aplicando o índice de Apgar no primeiro e quinto minuto. Estes estudos não demonstraram diferença estatisticamente significativa na média do índice de Apgar ou em índices de Apgar <7 ^{5, 14-21}. Além disso, há estudos publicados que observaram, respectivamente, uma queda do pH fetal nos partos conduzidos na posição de decúbito dorsal e um menor número de padrões alterados de batimentos cardíacos fetais nos partos atendidos na posição vertical. Isso pode estar associado ao fato do índice de Apgar não ser sensível o suficiente para detectar alterações sutis no metabolismo do recém-nascido ou ainda pela variabilidade de profissionais que o mensura ⁴.

A população estudada apresentou homogeneidade entre os partos verticais e horizontais, tanto na distribuição dos grupos etários, quanto na média da idade materna. A posição materna no segundo período do trabalho de parto não demonstrou influenciar a condição neuro-cardio-respiratória do recém-nascido, quando analisadas as diversas faixas etárias da idade adulta (≥20 anos). Porém, nos partos horizontais, observou-se nas parturientes com idades compreendidas entre 15 e 20 anos incompletos, maior prevalência de recém-nascidos com índice de Apgar <3 no primeiro minuto e <7 no quinto.

A gravidez na adolescência está sob maior risco quando comparada à idade adulta²²; todavia, quando não há complicações evidentes e, além disto, há tratamento adequado da anemia, o parto se inicia no termo e o concepto encontra-se cefálico, o trabalho de parto não está sob maior risco ²³.

Estudos mostram que a imaturidade dos ossos pélvicos podem contribuir para complicações obstétricas na adolescência e, nas mais jovens, um aumento na incidência de partos obstruídos ^{23, 24}. Tendo isto em vista, a menor incidência de recém-nascidos com sinais de hipóxia nos partos verticais provavelmente foi determinada pelo aumento no diâmetro da bacia quando a mulher adota essa posição²⁵.

 Conclusões 

Esta pesquisa demonstra que a posição vertical materna no segundo momento do parto mostra-se segura e vantajosa para o recém-nascido, principalmente entre as adolescentes. Dada a segurança, efetividade e alta aceitabilidade desta medida, é urgente que os serviços de saúde ofereçam esta possibilidade de escolha para todas as gestantes que assim prefiram ter seu parto.

As mudanças exigidas para a incorporação de tal medida, simples e de baixo custo, requerem educação permanente dos profissionais, particularmente dos médicos e das enfermeiras, sobre as evidências científicas e sobre como assistir o parto em diferentes posições maternas.

Os processos de educação devem levar em conta, também, o direito das mulheres de conhecer os riscos a que suas decisões estão associadas e o dever dos profissionais de informar as mulheres, oferecendo-lhes condições para que sejam sujeitos ativos do parto. 

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Contribuição dos autores: 1. Pablo de Queiroz Santos, 2. Maria de Lourdes de Souza, 3. Carlos Eduardo de Andrade Pinheiro, 4. Marcos Leite dos Santos, 5. Marisa Monticelli, 6. Carmen Simone Grilo Diniz Concepção e desenho – 1,2,3 Análise e interpretação – 1,2,3,4,5,6  Escrita do artigo  e Pesquisa bibliográfica –  1,2,3,4 Revisão crítica – 1,2,3,4,5,6 Aprovação final do artigo – 1,2,5 

Endereço para correspondência:

Rede de Promoção do Desenvolvimento da Enfermagem (REPENSUL).

Centro de Ciências da Saúde – Universidade Federal de Santa Catarina – Caixa Postal 5193

Campus Universitário – Bairro Trindade 88040-900. Florianópolis/SC, Brasil.

E-mail: lourdesr@repensul.ufsc.br