Natália de Godoy Ferro1, Ianê Nogueira do Vale2, Elenice Valentim Carmona3, Ana Cristina Freitas de Vilhena Abrão4.
1 Secretaria Municipal de Saúde, SP, Brasil; 2 - 3 Universidade Estadual de Campinas, SP, Brasil; 4 Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil.
Abstract. The objective of this literature review was to investigate the factors that may interfere in the production of breast milk (lactogenesis), making difficult the establishment of lactation and having hypogalactia as a result. Since breast milk is widely known as the most natural and important food for newborns, it is necessary for nurses to understand and acknowledge the physiological mechanisms involved in lactation in order to help mothers to achieve a successful breastfeeding. Methodology: Two computerized databases were assessed in search for articles: Literature Latin American and Caribbean Health Sciences and Medical Literature and Retrieval System On Line, both covering a 10 years (1997-2007) period. Considering the objective of the study, 21 articles were selected; other academic text-books were also consulted for supporting the development of contents and concepts on lactation physiology. Results: Factors related to failure and/or delay in lactogenesis were: placental retention; deficiency and /or resistance to prolactine; presence of ovarian cysts; breast’s structural alterations; obesity; primiparity; prolonged labor and delivery; cesarean and hypotension. Conclusion: Lactogenesis is a subject that has not been properly acknowledged by nurses, although being essential for the proper establishment of breastfeeding, which is an important issue in nursing care and research. Relevance to clinical practice: When nurses take care of women who experience difficulties on breastfeeding, it is important to consider factors that may interfere in their lactogenesis; this issue seems to be rarely discussed in nursing literature. Therefore, in order to make women’s breastfeeding experience meaningful, enjoyable and effective, nurses should improve their knowledge to investigate factors related to those difficulties and plan interventions. This review is hoped to contribute in raising some aspects that should be addressed in client’s assessment and taken into consideration on planning nursing care.
Keywords: Lactation disorders. Breastfeeding. Mother-child relations.
Resumo. O objetivo desta revisão de literatura foi investigar os fatores que podem interferir na produção de leite materno (lactogênese), dificultando o estabelecimento da lactação e tendo como resultado a hipogalactia. Uma vez que o leite materno é sabidamente o mais natural e importante alimento para o recém-nascido, é necessário para a enfermeira conhecer os mecanismos fisiológicos envolvidos na lactação, para ajudar a puérpera a amamentar seu bebê com sucesso. Metodologia: Para o desenvolvimento desta revisão foram consultadas duas bases de dados informatizadas em busca de artigos: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde e Medical Literature and Retrieval System On Line. A consulta abrangeu um período de 10 anos (1997-2007). Considerando o objetivo do estudo, foram selecionados 21 artigos; também foram consultados livros-textos acadêmicos para o desenvolvimento de conteúdos sobre fisiologia e fundamentação dos conceitos. Resultados: Os fatores relacionados à falha e/ou atraso na lactogênese foram: retenção placentária; deficiência e/ou resistência à prolactina; presença de cistos ovarianos; alterações estruturais nas mamas; obesidade; primiparidade; trabalho de parto e parto prolongados; cesárea e hipotensão. Conclusão: A lactogênese é tema pouco abordado por enfermeiros, embora seja um processo imprescindível para o adequado estabelecimento da amamentação, sendo esta última um grande foco de assistência e pesquisa na Enfermagem. Relevância para a prática clínica: Quando o enfermeiro assiste a mulher que vivencia dificuldades no processo de aleitamento materno, é importante que considere fatores que possam interferir na lactogênese, o que parece ainda ser pouco abordado na literatura de Enfermagem. Assim, o enfermeiro que visa tornar esta experiência significativa, prazerosa e eficaz, deve instrumentalizar-se para investigar possíveis fatores relacionados ao insucesso e planejar intervenções. Acredita-se que esta revisão de literatura possa trazer contribuições quanto a aspectos a serem investigados no histórico da cliente e considerados na assistência de enfermagem.
Palavras-Chave: Transtornos da lactação. Aleitamento Materno. Relações mãe-filho.
Resúmen. El objetivo de este trabajo de revisión fue investigar los factores que pueden interferir con la lactogenese, lo que dificulta el establecimiento de la lactancia y tiene como resultado hipogalactia. Dado que la leche materna es la más conocida y importante alimentación natural del recién nacido, las mujeres deben tener todos los mecanismos fisiológicos de la lactancia trabajando bien para amamantar a su bebé correctamente. Metodología: Para el desarrollo de este estudio de revisión de la literatura se utilizaron dos bases de datos: Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud y Literatura Internacional en Ciencias de la Salud. La consulta abarcó un período de 10 años (1997-2007). Considerando el objetivo del estudio, se seleccionaron 21 artículos. Consultados libros-texto académicos para el desarrollo de contenidos en la fisiología y de los conceptos. Resultados: Los factores relacionados con el fallo y / o el retraso en la lactogenese son: la retención placentária; la discapacidad y / o resistencia a la prolactina; la presencia de quistes ováricos; los cambios estructurales en los senos; la obesidad; primiparidad; trabajo de parto y parto largo; cesárea y la hipotensión. Conclusión: El lactogenese es un tema poco abordado por los enfermeros, apesar de un proceso esencial para el mejor establecimiento de la lactancia materna, siendo esta última una de las principales actividades de la atención y la investigación en enfermería. Importancia para la práctica clínica: Cuando lo enfermero ayuda a la mujer que tiene dificultades en el proceso de la lactancia materna, es importante considerar los factores que pueden interferir con lactogenese, que parece ser poco discutido en la literatura de enfermería. Por lo tanto, para promover una experiencia significativa, agradable y eficaz, lo enfermero debe estudiar para investigar los posibles factores relacionados con este fracaso y planificar intervenciones. Se cree que esta revisión de la literatura puede aportar contribuciones sobre los aspectos a ser investigados en la historia del cliente y en lo cuidado de enfermería.
Descriptores: Trastornos de la lactancia. Lactancia materna. Relaciones madre-hijo.
O leite materno é o mais natural e importante alimento para o recém-nascido (RN) (1). Fornece plenamente toda a energia e nutrientes que ele precisa nos primeiros meses de vida e continua a fornecer, cerca da metade ou mais das necessidades infantis, após os seis meses de vida. É composto por gordura, açúcar, vitaminas, água, ferro, proteína, enzimas, sais e anticorpos (1,2).
O aleitamento materno promove o desenvolvimento sensorial e cognitivo do bebê e o protege contra doenças crônicas e infecciosas, por conter linfócitos e imunoglobulinas maternas. O oferecimento do leite materno como alimento exclusivo nos primeiros seis meses reduz a mortalidade infantil por enfermidades comuns na infância, como diarréia e pneumonia, além de auxiliar na recuperação de enfermidades já instaladas. Além disso, não implica em encargos financeiros adicionais à família e é livre de contaminação por microorganismos, o que já não se pode garantir quanto a leites oriundos de outras fontes, animal ou artificial, oferecidos com o uso de mamadeiras. Outra questão importante é o contato que promove entre mãe e filho, favorecendo o estabelecimento de vínculo entre ambos (1,3,4).
Assim, toda mulher, gestante ou puérpera, necessita que seus mecanismos fisiológicos da lactação estejam atuando adequadamente para ter sucesso na amamentação, além de todo apoio físico e emocional que possa demandar.
Existem muito fatores descritos na literatura que podem interferir no estabelecimento e manutenção do aleitamento, tanto relacionados ao RN quanto à mãe. Portanto, o foco deste trabalho envolve o período da lactogênese, período este em que o processo de lactação está se instalando e os fatores que podem interferir são de ordem materna. Lactogênese é o processo pelo qual ocorre produção e secreção de leite pelas mamas. Alterações na lactogênese estão muito relacionadas à produção de pouco leite em relação à demanda do RN, queixa comum entre as mulheres e que pode ocorrer depois da primeira semana pós-parto. Esta baixa produção é denominada de hipogalactia (2).
Este estudo teve como objetivo a realização de uma revisão bibliográfica sobre fatores que podem interferir no mecanismo de lactogênese, tendo como resultado a hipogalactia.
Referencial teórico: lactogênese e aleitamento materno
A lactogênese é um mecanismo que acontece, fisiologicamente, sem intercorrências para a maioria das mulheres ao longo da gestação, e tem continuidade no puerpério. Este processo se inicia na hipófise, glândula situada na base do cérebro e próxima ao hipotálamo, que secreta a prolactina em sua parte anterior, também chamada de adenohipófise (2,5,6).
A prolactina tem sua concentração aumentada uniformemente a partir da quinta semana de gestação até o momento do nascimento do bebê. Pode apresentar uma elevação na sua secreção, cerca de 10 a 20 vezes em relação ao nível normal de uma mulher não-grávida. Esse processo inicial chama-se Lactogênese I. Além desta produção de prolactina pela hipófise, a placenta secreta grande quantidade de Somatotropina Coriônica Humana (hcG), hormônio que também possui, provavelmente, propriedades lactogênicas (5,6).
Ainda durante a gestação atuam sobre as mamas o estrogênio e a progesterona. Estes hormônios suprimem a ação da prolactina, mas, mesmo assim, ocorre a secreção de mais alguns mililitros de prolactina por dia até o nascimento do bebê. Após o nascimento, com a retirada da placenta, caem os níveis de estrogênio e de progesterona, permitindo que a prolactina atue plenamente, processo este chamado de Lactogênese II. Assim inicia-se a secreção do leite (6).
A lactogênese II acontece entre o primeiro e o sétimo dia do pós-parto, desencadeando a apojadura. Para que este mecanismo ocorra, há a necessidade de secreção basal adequada da maioria dos outros hormônios maternos, dos quais se destacam o hcG, o cortisol, o hormônio paratireóideo e a insulina. Estes hormônios são essenciais para fornecer aminoácidos, ácidos graxos, glicose e cálcio, imprescindíveis à formação do leite (6).
Após o nascimento do bebê, o nível basal da secreção de prolactina retorna ao nível não-gravídico ao longo das semanas seguintes. Entretanto, toda vez que a mãe amamenta o filho, os sinais nervosos que se originam nos mamilos dirigem-se ao hipotálamo e causam novamente um aumento de 10 a 20 vezes da secreção de prolactina, o que dura cerca de uma hora (2,5,6). Essa prolactina atua sobre as mamas mantendo a secreção de leite nos alvéolos para os períodos subsequentes da amamentação.
Esse aumento de prolactina pode estar ausente, ou bloqueado, se houver lesão hipotalâmica ou hipofisária, ou ainda se o aleitamento não prosseguir. Esses fenômenos levam as mamas a perderem sua capacidade de produzir leite dentro de aproximadamente uma semana. O hipotálamo também pode inibir a produção de prolactina, diminuindo a sua secreção por até dez vezes, através da produção do chamado “hormônio de inibição da prolactina, que se parece com a catecolamina Dopamina (6).
O leite precisa ser ejetado dos alvéolos para o interior dos ductos antes que o lactente possa obtê-lo. Esse processo é causado por um reflexo neurogênico e hormonal. O hormônio envolvido é a ocitocina, que é produzida na hipófise posterior. Cerca de 30 segundos após o RN iniciar a sucção, impulsos sensoriais são enviados pelos nervos somáticos dos mamilos para a medula espinhal da mãe e, a seguir, para o hipotálamo, e esses sinais nervosos promovem a secreção de ocitocina, ao mesmo tempo que causam a secreção de prolactina (6). A ocitocina será transportada no sangue até as mamas. Lá ela promove a contração das células mioepiteliais dos alvéolos. O que pode ser alterado em função da condição materna, ou seja, fatores psicológicos ou estímulos ao sistema nervoso simpático, como dor, podem inibir a secreção de ocitocina e, portanto, dificultar a ejeção do leite (6).
Apesar de ser um processo fisiológico, muitas mulheres e bebês experimentam dificuldade na amamentação já nos primeiros dias, ainda no contexto hospitalar. A ação da equipe de saúde deve ser voltada para a identificação das dificuldades e intervenção que promova o aleitamento, com bem-estar para mãe e filho.
Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica sobre os fatores relacionados ao insucesso na lactogênese e estabelecimento da lactação. Para tanto, foram utilizadas bases de dados informatizadas, consultadas através da Biblioteca Virtual em Saúde (www.bireme.br): Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature and Retrieval System On Line (MEDLINE). A consulta abrangeu um período de 10 anos (1997-2007), visando à atualidade dos dados consultados e foi realizada entre março e maio de 2008.
Para a busca bibliográfica foram utilizados Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), palavras e termos, bem como suas versões em Inglês. Os DeCS foram “transtornos da lactação”, “aleitamento materno” e “desmame” e os respectivos sinônimos em Português aceitos como DeCS: hipogalactia; amamentação e desmame precoce. As palavras e termos utilizados, ainda não considerados como descritores, foram: “pouco leite”; “diminuição do leite” e “lactogênese”.
Os cruzamentos realizados foram: hipogalactia; hipogalactia x aleitamento materno; hipogalactia x amamentação; hipogalactia x desmame precoce; pouco leite X aleitamento materno; diminuição do leite X aleitamento X desmame precoce.
De um total de mais de 300 resumos de artigos, 150 foram selecionados, considerando o objetivo da revisão em questão. Foram selecionados aqueles que tinham resumo disponível na base de dados utilizada, seguindo-se da avaliação de título, objetivos, população de estudo e língua (escritos em Português e Inglês). Destes, foram selecionados 36 artigos através da leitura atenta dos resumos. Então, os artigos foram lidos na íntegra e selecionados 21 artigos por abrangerem fatores que desencadeiam a hipogalactia em mulheres devido à interferência na lactogênese, fatores estes relacionados à mulher e não ao lactente. Foram excluídos: estudos experimentais realizados com animais; estudos que tinham mulheres como população de estudo, mas sem foco em problemas na lactogênese; estudos indisponíveis na íntegra em blibliotecas nacionais ou online. Muitos artigos foram obtidos através do portal da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).
Durante a leitura inicial dos resumos, chamou a atenção das autoras o número de artigos relacionados ao mecanismo da lactogênese, apesar de esta palavra não ser considerada um descritor.
De posse do material bibliográfico, realizou-se um processo de leitura (7), bem como o fichamento dos artigos: 1. Leitura preliminar, que se trata de uma leitura para obter uma visão global, com o objetivo de verificar se o material realmente está relacionado com o objetivo do estudo em andamento; 2. Leitura compreensiva, quando se procura compreender o conteúdo do artigo, sendo necessária, inclusive, a pesquisa de termos desconhecidos que surjam ao longo da leitura; 3. Leitura Analítica, na qual se ordena a informação adquirida de forma a responder aos objetivos da pesquisa em desenvolvimento e, por fim, 4. Leitura de síntese, buscando-se os significados dos resultados obtidos na leitura analítica.
Para o desenvolvimento de conteúdos sobre fisiologia e fundamentação de conceitos foram utilizados livros-texto acadêmicos.
Por se tratar de um estudo de revisão de literatura, não envolveu a participação de seres humanos, portanto, não houve necessidade de submissão a um Comitê de Ética em Pesquisa.
Cerca de 10% das mulheres têm razões anatômicas e fisiológicas para produzir leite insuficiente para seu bebê (4). Considerando as pesquisas sobre a lactação em animais, a falha da lactogênese é extremamente rara e é estimado que somente 2 a 15% das mulheres são incapazes de produzir leite suficiente para seus filhos(8).
Ao longo da busca de material para o desenvolvimento deste estudo, verificou-se que é expressiva a quantidade de artigos sobre a dificuldade na produção de leite devido à falha e/ou atraso na lactogênese, tendo como consequência a hipogalactia, entretanto, a população de estudo destes trabalhos foi composta principalmente por animais.
De acordo com a revisão da literatura, os fatores que interferem na lactogênese da mulher foram categorizados neste estudo como: fatores hormonais; fatores não-hormonais e fatores mistos, os quais são apresentados a seguir. Considera-se Interessante salientar que muitos são os fatores subjetivos que ao serem atendidos com resolutividade propiciam a apojadura e, assim, o início da amamentação (8,9,10). Percebe-se assim o quanto é necessário que as mães tenham um puerpério tranquilo para que consigam amamentar seus bebês, fazendo com que a lactogênese aconteça de forma natural e satisfatória.
Fatores hormonais que interferem na lactogênese
A literatura consultada apresentou os seguintes fatores hormonais, portanto fisiológicos, responsáveis pela diminuição da produção de leite materno: retenção placentária; deficiência e/ou resistência à prolactina e cistos ovarianos.
O sucesso da amamentação depende em grande parte dos acontecimentos durante a primeira ou segunda semana do pós-parto (3). Nesse período, enquanto o estágio II da lactogênese toma seu espaço, mãe e RN estão aprendendo sobre o processo de aleitamento. É considerado ser este o período de pico dos problemas da amamentação (11).
A retenção placentária é relatada na literatura como um dos fatores que predispõe o atraso na lactação. Estudos descrevem que casos de mulheres que, apesar de uma adequada estimulação das mamas, tanto com a sucção correta do bebê quanto com expressões manuais, não produziam leite. Cerca de dez dias pós-parto estas mulheres estavam com as mamas flácidas, com pequenas gotas de colostro e seus bebês sugavam muitas vezes para cada deglutição. Os níveis de hormônio gonadotrófico (hCG) sanguíneo se apresentaram compatíveis com os de uma gravidez e o diagnóstico final foi de placenta increta. Após a remoção dos fragmentos placentários, o leite começou a aparecer e se estabeleceu a lactação (12).
A deficiência de prolactina durante o puerpério também leva a desordens na lactação (6,10). A severidade destas depende do grau de deficiência deste hormônio. Tamanha é a importância da prolactina que, mesmo em baixa concentração, é essencial para função do ciclo ovariano normal. O atraso na puberdade, a ocorrência de desordens menstruais e a diminuição da fertilidade têm sido observados em mulheres com deficiência deste hormônio. A deficiência de prolactina pode significar a absoluta incapacidade da hipófise em secretar prolactina e, clinicamente, um puerpério em alactogênese (13).
A literatura registra o caso de uma mulher e sua mãe que, em um total de oito gestações (gestações da mãe e da filha), tiveram alactogênese puerperal(14). Ambas apresentaram deficiência de prolactina, também chamada de hipoprolactinemia, que foi causada por uma disfunção na fase luteal do ciclo menstrual. Os autores enfatizam também que alguns casos de deficiência de prolactina estão correlacionados com pseudohipoparatiroidismo, porém essa correlação não foi vista no caso acima.
Em outro estudo de caso (15) é discutida a resistência à prolactina: uma mulher, com 32 anos, história de três partos normais e com lactação ausente. Ela era obesa e suas mamas não possuíam alterações que justificassem o problema. Os exames laboratoriais indicavam a reserva normal de prolactina e adequado aumento desta nos testes de tolerância a insulina, clorpromazina e metroclopramida. Como a paciente tinha uma produção normal de prolactina e arquitetura mamária adequada, os autores consideraram a resistência mamária à prolactina como explicação para a alactogenia apresentada.
A absoluta deficiência de prolactina é extremamente rara e de etiologia desconhecida (13). A deficiência parcial de prolactina atinge cerca de 20 a 30% das nutrizes. Geralmente, sofrem com a lactação inadequada por estarem susceptíveis a desordens na adenohipófise. Nesses casos, o autor recomenda o uso da Metoclopramida e relata também que o Hormônio Estimulador da Tireóide (TSH) pode aumentar a secreção de prolactina.
Assim, denota-se a importância e a influência hormonal, especialmente da prolactina, no mecanismo da lactação.
Cistos ovarianos aparecem na literatura como outro fator. Há relato de quatro casos de mulheres que possuíam cistos ovarianos relacionados ao atraso na lactação(10). Os cistos foram detectados através da observação dos altos níveis de testosterona. O que se trata de um bom sinalizador, já que a testosterona aumenta com ou sem níveis elevados de hcG.
Todas as mulheres deste estudo apresentavam condições de suprir as exigências calóricas de seus filhos, mas com atraso importante na apojadura. Assim, após a remoção cirúrgica dos cistos, tiveram a apojadura e amamentaram seus filhos normalmente. Portanto, os autores (10) enfatizam a importância de tranquilizar as mulheres que extraem o leite esperando a apojadura, enquanto os níveis de testosterona diminuem e os cistos são removidos.
Outro fator que interfere na produção de leite e está relacionado aos casos citados acima é a Síndrome do Ovário Policístico. A prevalência desta síndrome tem sido estimada entre 3 e 20% na população feminina. E suas características são anovulação crônica e hiperandrogenemia (8-10).
A existência de altos níveis de andrógenos (testosterona e adrostenidione) certamente desencadeia problemas para o processo hormonal da lactação. Na mulher com tal síndrome, a prolactina tem seu potencial diminuído, ainda mais se for obesa, portanto, com maior resistência à insulina, com níveis de estrogênio elevados e com frequentes quedas dos níveis de progesterona(8). Sendo assim, a insulina, que deveria estimular a proliferação das células das glândulas mamárias e então mediar a divisão celular durante a indução da síntese do leite, não atua, já que a gestante é resistente à mesma. Além disso, mulheres que apresentam a Síndrome do Ovário Policístico são portadoras de insuficiência do tecido mamário (6), o que interfere também na lactogênese.
Fatores não-hormonais que interferem na lactogênese
As alterações estruturais nas mamas estão bastante relacionadas a problemas na lactogênese, algumas das quais desencadeadas por procedimentos cirúrgicos como redução mamária e implante de silicone nas mamas.
As alterações descritas na literatura são: cirurgia mamária com incisões periareolares e redução de mama que interferem na sensibilidade do mamilo; remoção de estruturas glandulares ou ductos na região de saída do leite; tecido glandular insuficiente; radiação mamária, que interfere na proliferação glandular; traumas torácicos com lesão do tecido glandular e assimetria das mamas, que pode indicar insuficiência de tecido glandular em uma delas (4).
Nas cirurgias de redução mamária, a incisão em volta da aréola geralmente indica interferência na oferta de leite. Depois do procedimento, fica uma quantidade pequena de glândula mamária, portanto, a mulher terá uma produção de leite inferior em quantidade quando comparada a de uma mulher não submetida à cirurgia. A possibilidade de a mulher ser bem sucedida na amamentação depende do tipo de cirurgia realizada. Em geral, as técnicas cirúrgicas nas quais mamilo e aréola são parcial ou completamente removidos diminuem a inervação e a rede vascular, resultando em pouca chance de sucesso na lactogênese (11,16).
As próteses de silicone também podem influenciar na amamentação. A região mamilo-areolar tem uma complexa inervação pelos ramos lateral e medial do quarto nervo intercostal, com grande risco de rompimento destes durante dissecções da mama, prejudicando a sensibilidade no local e, consequentemente, a resposta reflexa à sucção do bebê. Outra complicação cirúrgica é a formação de hematoma, podendo ocasionar necrose local, o que também ocasiona comprometimento da lactação (17,18). Portanto, os autores (17,18) concluem que mulheres com implantes nos seios produzem menos leite que aquelas sem implante. Apontam ainda que a pressão causada pela prótese pode afetar a lactação devido à dor e inflamação, causando atrofia e/ou necrose do tecido glandular, bem como bloqueando os ductos lactíferos.
Pode-se depreender que a dificuldade em lactar estará associada ao número e extensão das intervenções cirúrgicas nas mamas. Logo, considera-se importante destacar que tais mulheres poderão desenvolver sentimentos de frustração, culpa e ansiedade frente ao risco de insucesso com a amamentação, o que pode ser amenizado oferecendo-se suporte físico, emocional e informações.
Fatores mistos que interferem na lactogênese
São considerados, neste estudo, fatores mistos para insucesso na lactogênese: obesidade; primiparidade; trabalho de parto e parto prolongados; cesárea; hemorragia seguida de hipotensão e hipertensão.
A literatura traz correlação entre obesidade e dificuldade na lactogênese (6,19). Tal insucesso na lactação é descrito como multifatorial: fatores socioculturais (imagem corporal, baixa autoestima e problemas de saúde mental) e fatores físicos (mulheres com mamas grandes podem ter dificuldades mecânicas com amamentação). É apontado ainda que a obesidade também se relacione com os fatores hormonais, uma vez que as mulheres obesas têm baixa resposta à prolactina nas primeiras 48 horas depois do nascimento do filho, o que resulta em dificuldades na lactogênese e maior chance de desmame precoce (8,19,20).
Um estudo com 151 mulheres, entre 19 e 45 anos de idade, concluiu que o maior IMC (Índice de Massa Corpórea) está associado com o atraso da lactogênese e curta duração da amamentação(21). As mulheres obesas e primíparas apresentaram ainda maior atraso na lactogênese. Neste estudo, foi considerado atraso na lactogênese a apojadura em tempo maior ou igual a 72 horas pós-parto.
Ainda considerando a influência da obesidade no atraso da lactação, um estudo prospectivo, que analisou o prontuário de 2.494 mulheres, identificou que o insucesso no início da amamentação (definido aqui como até quatro dias pós-parto) foi significativamente aumentado em mulheres obesas, quando comparado com grupo de referência(22). Este estudo apontou que as mulheres que estavam acima do peso ou obesas antes mesmo de engravidar, tinham alto risco de não amamentar após saírem do hospital, quando comparadas com as mulheres que estavam com IMC dentro dos parâmetros considerados adequados.
Em outro estudo foram analisados arquivos médicos de um hospital americano, tendo como amostra mulheres brancas e da zona rural, considerando a relação entre o peso pré-gravidez, o sobrepeso (IMC de 26.1 a 29.0) e a obesidade (IMC >29) na iniciação e duração da amamentação(23). As 713 mulheres, com idades entre 19 e 40 anos, foram divididas em dois grupos: obesas e/ou com sobrepeso (IMC>26.1) e não-obesas (IMC<26.1). Tal investigação pode ser considerada única, uma vez que revela uma significativa associação entre peso materno e desempenho lactacional em um grupo homogêneo.
Diferentes estudos apontam esta correlação entre obesidade e atraso na lactogênese e/ou cessação da amamentação (19-23). Logo, o profissional de saúde deve se atentar para este fator, apoiando e estimulando o aleitamento materno, auxiliando a mulher para que ocorram posicionamento e sucção adequados do bebê, bem como conforto materno e, assim, a liberação de prolactina.
A primiparidade, o trabalho de parto e parto prolongados, assim como cesárea, também são apontados como fatores relacionados ao atraso na lactogênese. O que também tem sua relação com os fatores hormonais.
Estudos encontraram associação entre longa duração de trabalho de parto, acompanhada por exaustão materna e aumento de hormônios relacionados ao estresse, e dificuldades na lactação(24, 25).
O primeiro deles (24) foi conduzido com mulheres da Guatemala, com o objetivo de identificar fatores de risco para lactogênese tardia. Para tanto, foram analisadas amostras de saliva de 136 mulheres para medir o cortisol. O nível do cortisol interfere na lactogênese, mas os autores apontam que ainda não se sabe se ele é simplesmente um marcador de outros hormônios relacionados ao esforço ou se sua concentração além de um determinado nível danifica a lactogênese II.
As variáveis do segundo estudo (25) foram: paridade (primíparas X multíparas); níveis salivares de cortisol; tipo de parto (vaginal, cesárea programada, cesárea de urgência); duração do trabalho de parto e do parto; medicações administradas à mulher durante o trabalho de parto; Apgar do RN; condição sócio-econômica materna e idade materna. Um fator de risco significativo encontrado para a lactação tardia foi o estresse durante o trabalho de parto e/ou nascimento, o que se mostrou mais intenso entre as primíparas e nas mulheres submetidas a cesárea eletiva ou de urgência (25).
Segundo os autores (24,25), a associação entre o estresse e a baixa produção de leite foi reconhecida por muitos anos, mas poucos estudos foram desenvolvidos com seres humanos no intuito de compreender a influência do estresse do trabalho de parto na lactação.
Também demonstrando a relação entre a lactogênese e fatores como paridade, tempo de trabalho de parto e tipo de parto, outros estudos (26,27) verificaram alto risco para insucesso na lactogênese entre: as primíparas (com RN grandes); as mães com prolongado trabalho de parto ou submetidas a cesárea (principalmente, cesárea de urgência); as multíparas que receberam medicações no trabalho de parto e as mulheres obesas ou com sobrepeso.
Outros autores (11) também correlacionam estresse materno e fetal durante o trabalho de parto e nascimento (cesáreas de urgência e parto vaginais demorados) com o início tardio da lactação. Independente do tipo de parto, o trabalho de parto e parto prolongados produzem fatores de risco para o atraso da lactação e as multíparas apresentam uma lactação geralmente mais precoce que as primíparas(11, 24-26).
Outros fatores estão relacionados com o insucesso da lactogênese: hemorragia, desencadeando hipotensão, devido à possibilidade de enfarte da pituitária (Síndrome de Sheehan) e hipertensão, considerando-se que o tratamento desta última pode reduzir o suprimento sanguíneo nas mamas (4).
A lactação insuficiente, ou seja, a não produção de leite materno em quantidade suficiente para o RN, pode ocorrer em 5 a 15% das mães que amamentam. Porém, os verdadeiros e precisos mecanismos da lactação insuficiente não são conhecidos, assim como muitos fatores objetivos (endócrinos e autócrinos) e subjetivos (fatores emocionais e sociais) influenciam este processo (9).
A lactogênese ainda se trata de um tema pouco abordado por enfermeiros, embora seja um processo imprescindível para o adequado estabelecimento da amamentação, sendo esta última um grande foco de assistência e pesquisa na Enfermagem.
O atraso na lactogênese, que desencadeia hipogalactia precocemente no período pós-parto, tem sua ocorrência relacionada aos seguintes fatores:
1. Fatores hormonais: mulheres com retenção placentária; deficiência e/ou resistência à prolactina e cistos ovarianos;
2. Fatores não-hormonais: mulheres com alterações estruturais nas mamas, algumas das quais relacionadas a intervenções cirúrgicas, como redução mamária e implante de silicone;
3. Fatores mistos: obesidade; primiparidade; trabalho de parto e parto prolongados; cesárea; bem como hipotensão, tanto a desencadeada por hemorragia quanto a relacionada ao uso de medicamentos hipotensores, usados para tratar hipertensão arterial sistêmica.
É importante ressaltar que a estimulação e a sucção são importantes para maximizar a produção de leite independentemente da causa da falha ou atraso da lactogênese. Nas situações em que ocorre queixa de “pouco leite”, é importante que o profissional de saúde busque aplicação de intervenção eficaz, o mais precocemente possível, restabelecendo uma produção adequada de leite ou minimizando a intranquilidade materna.
Percebe-se como é complexo o ato de amamentar. Processos fisiológicos, emocionais, sociais, bem como outros fatores, como foram explanados anteriormente, necessitam de sincronismo para que o aleitamento seja eficaz. Embora existam evidências de que são raros os casos de mulheres que não produzem leite.
Relevância para a prática clínica
Quando o enfermeiro assiste a mulher que vivencia dificuldades no processo de aleitamento materno, é importante que considere fatores que possam interferir na lactogênese, o que parece ainda ser pouco abordado na literatura de Enfermagem. Assim, o enfermeiro que visa tornar esta experiência significativa, prazerosa e eficaz, deve instrumentalizar-se para investigar possíveis fatores relacionados a problemas na lactogênese e planejar intervenções. Acredita-se que esta revisão de literatura possa contribuir ao abordar aspectos a serem investigados no histórico da cliente.
O enfermeiro deve ter em mente que investigação, diagnóstico e intervenções dependem de sua experiência clínica, mas também de uma busca contínua por conhecimento científico, o que dá sustentação para a promoção do aleitamento materno e para a assistência de enfermagem à mulher, encorajando esta última e amenizando seu desconforto físico e/ou emocional. O enfermeiro precisa considerar ainda que oferecer suporte e estímulo para que mãe e filho possam ter um processo de amamentação satisfatório abrange questões familiares e afetivas, visto que as primeiras interações mãe-filho se dão através da amamentação.
1. Organização Pan-Americana de Saúde e Organização Mundial de Saúde. Documento sobre Amamentação. 5p. (Atualizado em junho de 2003). Acessado em 17/10/2008. Disponível em: http://www.opas.org.br/sistema/fotos/amamentar.pdf.
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Contribuição dos autores:
Concepção e Desenho: Ianê Nogueira do Vale; Pesquisa Bibliográfica: Natália de Godoy Ferro, Ianê Nogueira do Vale e Elenice Valentim Carmona; Análise, Interpretação e Escrita do Artigo: Natália de Godoy Ferro; Ianê Nogueira do Vale; Elenice Valentim Carmona e Ana Cristina Freitas de Vilhena Abrão; Revisão Crítica do Artigo: Natália de Godoy Ferro; Ianê Nogueira do Vale; Elenice Valentim Carmona e Ana Cristina Freitas de Vilhena Abrão; Aprovação Final do Artigo: Ianê Nogueira do Vale e Elenice Valentim Carmona.
Endereço para correspondência:
Elenice Valentim Carmona, Av. Dr. Luís de Tella, 788 – Cidade Universitária – Campinas/SP. CEP: 13083-000 E-mail: elenicevalentim@uol.com.br