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Figura 1 – Calcâneo do membro inferior direito. Primeira avaliação (13/11/2006). |
Maria do Socorro Moura Lins Silva1, Simone Helena dos Santos Oliveira1, Maria Julia Guimarães Oliveira Soares1, Marçal de Queiroz Paulo1, Pascalle de Sousa Rocha2
1 Universidade Federal da Paraíba, PB, Brasil; 2 Faculdade Integrada de Patos, PB, Brasil
Abstract. This study aims to report the case of a patient with sickle cell anemia, that had right calcaneal ulcer, treated topically with coverage based on collagen and aloe vera. Clinical case study, developed in a public hospital in João Pessoa-PB, which is part of an experimental research project for the development of new technologies for wound treatment. History was taken and physical examination was performed, and the information was recorded in the evaluation form of the client. Bandages were applied, evaluations and daily logs of the lesion were made and photographs were taken to assist in monitoring the response of the lesion to the applied coverage. During the appointments, guidelines were given on systematic medical follow-up, on the diet, on the abstention from alcohol, to rest and to prevent new injuries on the wound. The client reported gradual reduction of pain, attendance to hematologist appointments, caution to prevent trauma on the injury, abandonment of alcoholism and diet was followed within their economic possibilities, The treatment lasted approximately five weeks, showing rapid healing process, without discomfort or complications arising from the use of coverage. The coverage showed good tolerability and therapeutic efficacy in the given case.
Key words: Anemia, Sickle Cell; Wound Healing; Leg Ulcer; Aloe; Collagen
Resumo. Este estudo tem como objetivo relatar o caso de um paciente com anemia falciforme, portador de úlcera no calcâneo direito, tratado topicamente com cobertura à base de colágeno e Aloe vera. Estudo de caso clínico, desenvolvido em um hospital público de João Pessoa-PB e que faz parte de um projeto de pesquisa experimental para o desenvolvimento de novas tecnologias para o tratamento de feridas. Foi realizada anamnese e exame físico, sendo as informações registradas na ficha de avaliação do cliente. Foram realizados curativos, avaliações, registros diários da lesão, bem como fotografias para auxiliar no acompanhamento da resposta da lesão à cobertura aplicada. Durante os atendimentos foram feitas orientações em relação ao acompanhamento médico sistemático, à dieta, à abstenção do etilismo, ao repouso e à prevenção de novos traumas sobre a lesão. O cliente referiu diminuição progressiva da dor, frequência às consultas com o hematologista, seguimento da dieta dentro das suas possibilidades econômicas, cuidados para prevenção de trauma sobre a lesão e abandono do etilismo. O tratamento teve a duração de aproximadamente cinco semanas, evidenciando-se rápido processo cicatricial, sem desconfortos ou complicações decorrentes do uso da cobertura. A cobertura apresentou boa tolerabilidade e eficácia terapêutica para o caso em tela.
Palavras-chave: Anemia Falciforme; Cicatrização de Feridas; Úlcera da Perna; Aloe; Colágeno
Introdução
A anemia falciforme é a doença hematológica hereditária mais comum no mundo e resulta de anormalidades na formação da hemoglobina, sendo maior a prevalência em indivíduos negros. Na África Equatorial, 40% da população é portadora e, no Brasil, acomete cerca de 0,1% a 0,3% da população negra, com tendência a atingir parcela cada vez mais significativa, devido ao alto grau de miscigenação1.
Em condições de hipóxia, os eritrócitos assumem forma semelhante à foice, devido à polimerização da hemoglobina S. Em virtude da sua forma, os eritrócitos não circulam adequadamente na microcirculação, ocasionando obstrução do fluxo sanguíneo capilar e sua própria destruição precoce2.
Estudo realizado no Brasil evidenciou que 78,6% dos óbitos devidos à doença falciforme ocorreram até os 29 anos de idade, e 37,5% concentraram-se em crianças menores de nove anos. Importa ressaltar que durante os seis primeiros meses de vida, os indivíduos são geralmente assintomáticos devido aos altos níveis de hemoglobina F1.
As infecções são as complicações mais frequentes nos indivíduos com anemia falciforme1. Ainda na primeira infância, observa-se esplenomegalia devido a congestão na polpa vermelha pela sequestro de eritrócitos falcilizados nos cordões esplênicos e sinusóides, evoluindo para trombose e infartos e culminando com a atrofia e fibrose do baço. Os processos infecciosos, acompanhados de acidose, hipóxia e desidratação, podem desencadear e/ou intensificar as crises de falcização2.
Na idade adulta, além de outras complicações, também é comum o aparecimento de úlceras nas pernas, que são graves, de difícil cicatrização e determinam um sensível aumento da morbidade e mortalidade nos indivíduos acometidos1.
As úlceras de perna, por sua etiologia e cronicidade, requerem atenção especial na condução do seu tratamento. No caso de pacientes falcêmicos, pela natureza da doença de base, que favorece o surgimento de úlceras de perna, bem como pela suscetibilidade aumentada a infecções, demandam proporcionalmente maior dificuldade para o tratamento dessas lesões e, consequentemente, requerem que os profissionais de saúde estejam alinhados com as necessidades dos pacientes e capacitados para atendê-las de forma eficiente.
O enfermeiro, como membro integrante dessa equipe, assume um papel de fundamental importância no que tange às condutas de avaliação e tratamento de feridas. Portanto, o cuidado de enfermagem se processa em um panorama técnico-científico, com levantamento detalhado dos dados clínicos do paciente3. Além das intervenções de enfermagem voltadas especificamente para a lesão, o enfermeiro avalia e intervém em outras necessidades do cliente, com base numa visão holística.
Esta atuação é conducente com o objetivo da enfermagem de diagnosticar e tratar as respostas humanas à problemas de saúde reais ou potenciais. Para isso, a enfermeira deve ser capaz de estabelecer os julgamentos clínicos adequados, a partir de pensamentos críticos, análise e aplicação de conhecimentos, utilizando sua experiência, bem como protocolos profissionais adequados, para resolver problemas e tomar decisões.
Paralelamente à atuação da enfermagem e da equipe multiprofissional se inserem as pesquisas voltadas para a busca de novas terapêuticas, que contribuam para acelerar o processo de cicatrização. Nessa perspectiva, diversos produtos farmacêuticos para uso tópico têm sido desenvolvidos, testados e disponibilizados no mercado. Entre esses novos produtos encontram-se aqueles cujos princípios ativos incluem o colágeno e a Aloe vera.
O colágeno é a proteína mais abundante nos animais. Os biomateriais criados a partir do colágeno representam uma alternativa terapêutica com aplicação variada na área médica e odontológica, já que apresenta grande biocompatibilidade e capacidade de promover a cura de feridas. Na área biomédica, tem sido utilizado para a reparação da parede abdominal, tendão, ligamento, reparação de feridas, entre outros4,5.
A Aloe vera, conhecida popularmente como babosa, apresenta ação cicatrizante, anti-inflamatória, protetora da pele, tendo ainda propriedade bactericida, laxante e agentes desintoxicantes. É muito utilizada nas lesões de pele, devido, fundamentalmente, ao seu poder emoliente e suavizante. Além das vitaminas C, E, do complexo B e ácido fólico, contém minerais, aminoácidos essenciais e polissacarídeos, que estimulam o crescimento dos tecidos e a regeneração celular6.
Em sintonia com as necessidades dos clientes portadores de lesões e com os avanços da indústria farmacêutica no desenvolvimento de produtos e coberturas que visem a prevenção de lesões e a aceleração do processo de cicatrização daquelas já instaladas, a enfermagem tem participado de pesquisas para o desenvolvimento de novos produtos terapêuticos, procurando assim, contribuir para o favorecimento do bem-estar e da melhoria da qualidade de vida dos clientes em risco ou portadores de lesões.
Assim, o presente estudo objetiva relatar o caso de um paciente com anemia falciforme, portador de úlcera no membro inferior direito, tratada topicamente com cobertura à base de colágeno e Aloe vera.
Metodologia
O presente relato de caso faz parte de um projeto de pesquisa experimental, intitulado “Avaliação da Eficácia Terapêutica do VERHAGAZE”, coordenado por professores dos Departamentos de Química e Enfermagem Médico-Cirúrgica e Administração e Escola Técnica de Saúde, da Universidade Federal da Paraíba e enfermeiros do Hospital Universitário Lauro Wanderley, que atuam em projetos para o desenvolvimento de novas tecnologias para o tratamento de feridas.
A aplicação do produto em seres humanos foi iniciada após aprovação do projeto pelo CEP (aprovado em 09/03/2006, sob o nº 0002-06) e autorizado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Seu desenvolvimento ocorreu no Ambulatório de Egressos de um hospital público de João Pessoa – PB, no período da manhã, durante o atendimento aos pacientes portadores de feridas.
O produto se apresentava sob a forma de gaze esterilizada para uso tópico, tendo na sua composição Extrato de Aloe vera em gel (1,5ml), colágeno (2,0 g), glicerina (5,3ml) e conservantes - parabenos (0,1g).
A seleção dos pacientes foi realizada, obedecendo aos seguintes critérios: ter idade superior a 21 anos; concordar em participar do estudo, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido (Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde)7 e comparecer ao serviço sistematicamente para realização dos curativos. Previamente, os pacientes foram esclarecidos quanto aos objetivos do estudo, bem como sobre a garantia do anonimato e do direito de desistir da pesquisa em qualquer fase da mesma. O caso em tela foi selecionado dentre os dos demais pacientes acompanhados, em face de se tratar de um paciente que, além do ferimento, apresentava doença grave associada (Anemia Falciforme) e que surpreendeu pela resposta ao tratamento tópico.
A coleta de dados foi efetuada diariamente mediante aplicação de um instrumento que constava das seguintes variáveis: dados de identificação (idade, sexo, ocupação, admissão, especialidade, diagnóstico); condições inerentes ao paciente (tabagismo, etilismo, condições nutricionais, mobilidade, história da doença atual - HDA, tratamentos anteriores, medicamentos em uso); avaliação da lesão (tipo, localização, conteúdo microbiano, exsudato, bordas, pele adjacente, dor, mensuração), e espaço para observações adicionais que se fizessem necessárias.
Inicialmente foi realizada anamnese e exame físico; em seguida, decidida a conduta terapêutica, de acordo com a avaliação executada. Para a avaliação da lesão, os aspectos descritos acima foram observados. A presença da dor foi avaliada através da verbalização do paciente, podendo ser classificada quanto à intensidade em leve, moderada ou intensa e, quanto ao tipo, em contínua, intermitente, noturna, ao deambular, ao toque ou em repouso.
Outros itens, como sensibilidade aos componentes da fórmula, aumento da intensidade da dor e das dimensões da lesão, sangramento, infecção e desenvolvimento ou aumento de área de necrose, foram aspectos observados sistematicamente, como possíveis reações adversas ao produto. Esses itens foram avaliados a partir da observação das características da lesão e dos sintomas relatados pelo paciente. Todas as observações foram registradas diariamente no instrumento após a realização do curativo. Durante este procedimento, foram feitos registros fotográficos semanais, a fim de permitir a visualização e acompanhamento do caso pelos membros do grupo de pesquisadores, durante as reuniões que aconteciam mensalmente. Em virtude da dificuldade de padronização da mensuração linear da lesão entre os profissionais que realizaram os curativos, foi decidido acompanhar a evolução do caso em foco, no que concerne à diminuição das dimensões da lesão, através dos registros fotográficos, já que este se constitui um dos meios de avaliação de feridas.
A limpeza da lesão foi realizada com Solução Fisiológica a 0,9% morna, utilizando seringa de 20cc e agulha 40x12 para irrigação, a fim de obter força de pressão do jato dentro dos limites recomendados internacionalmente, para obter limpeza da lesão e, simultaneamente, evitar a fricção da gaze diretamente sobre a mesma, o que poderia causar sangramento e destruição do tecido de granulação, retardando o processo cicatricial8. A área perilesional era limpa e seca com gaze e, em seguida, realizava-se a aplicação da cobertura sobre a lesão úmida, sendo esta coberta com gaze seca, envolvendo-se o pé com atadura de crepom, fixado com esparadrapo.
Resultados e Discussão
Relato do caso
ATP, 20 anos, sexo masculino, negro, estudante, residente em João Pessoa – PB, portador de Anemia Falciforme, diagnosticada aos oito meses de idade, tendo realizado transfusão sanguínea até os oito anos e fazendo uso de ácido fólico. Em janeiro de 2004 surgiu a primeira úlcera no calcâneo inferior direito, que cicatrizou em março do mesmo ano, com uso de Iruxol (SIC). No final do ano de 2005 surgiram novas úlceras nos calcâneos direito e esquerdo, tendo cicatrizado no período de aproximadamente seis meses, com o uso da mesma medicação tópica. Em julho de 2006 surgiu uma nova lesão no membro inferior direito e o resultado esperado com o uso do Iruxol não foi alcançado, sendo encaminhado pelo hematologista ao ambulatório de egressos no dia 13 de novembro de 2006, para avaliação e acompanhamento pelos docentes, estudantes e profissionais que atuavam no projeto. Ao exame físico, o estado geral era bom, consciente, orientado, ativo, eutrófico, pele e mucosas pálidas, deambulando sem auxílio, apresentando lesão no calcâneo direito (figura 1). Esta apresentava leito com tecido de coloração avermelhada; exsudação serohemática escassa e sem odor; bordas irregulares, com áreas maceradas e de necrose; pele adjacente normal; pulso tibial posterior regular e filiforme; perfusão periférica preservada. Referia dor contínua, de intensidade moderada.
Propôs-se como conduta, a realização de um curativo diário, utilizando como cobertura primária um curativo a base de Aloe vera, colágeno e glicerina, a fim de estimular o processo de cicatrização e como cobertura secundária, gaze seca, fixada com faixa de crepe e esparadrapo.
Evolução 1
No curativo do dia 13 de novembro 2006, foi realizada a limpeza da lesão com jatos de soro fisiológico a 0,9%, seguida da aplicação da cobertura sobre toda a área atingida (figura 1). Procedimento semelhante foi realizado nos curativos subsequentes. Além dos cuidados com a lesão, o paciente foi orientado a: fazer repouso moderado; evitar exercícios pesados, já que estes podem desencadear crises de dor; alimentar-se com legumes, verduras, frutas, carnes e carboidratos, para manter uma alimentação equilibrada e suprir a maior necessidade calórica devido a anemia; usar roupas leves durante o verão para evitar a transpiração excessiva; aumentar a ingesta hídrica, aspecto de extrema relevância para os portadores de doença falciforme, a fim de manter a adequada viscosidade do sangue, que fica aumentada nos quadros de desidratação e precipita as crises de obstrução dos vasos sanguíneos; usar meias grossas e macias e sapatos para evitar o aparecimento de úlceras. Na ocorrência de crises de dor, o cliente foi orientado a fazer uso de analgésico prescrito, aumentar a ingestão de líquidos, manter repouso e consultar o médico tão logo possível. Todas essas orientações tomaram como base as recomendações contidas no Manual do Paciente com Doença Falcêmica, da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, cuja cópia foi entregue ao cliente, a fim de que o mesmo lesse o material, esclarecesse possíveis dúvidas nos próximos atendimentos e tivesse conhecimento de outras informações importantes para a preservação da sua saúde e melhor qualidade de vida9.
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Figura 1 – Calcâneo do membro inferior direito. Primeira avaliação (13/11/2006). |
Evolução 2
Após sete dias de tratamento observou-se evolução bastante satisfatória do processo de cicatrização, tendo em vista que as úlceras de perna em paciente falcêmico apresentam um tempo prolongado de cicatrização, que podem levar anos para a cicatrização completa, caso o tratamento adequado não seja instituido no início do seu surgimento9. Houve diminuição do edema do membro afetado. O edema é um dos sinais presentes em processos inflamatórios10 e sua diminuição pode ser decorrente da ação antiinflamatória do Aloe vera, devido a presença de flavonóides esteróides em sua composição11. O tecido desvitalizado foi desbridado expontaneamente, ou seja, se processou o desbridamento autolítico, que consiste na autodigestão da pele esfacelada10. Ocorreu a formação de tecido epitelial, permanecendo apenas pequenas áreas expostas, com superfície amarelada, devido a ação do produto. O exsudato continuava presente, porém escasso, discretamente amarelado, sem odor. As bordas eram regulares, planas e apresentavam pequenas áreas com crostas (figura 2). A dor continuava presente ao toque e em repouso, porém com intensidade leve. Em face da dor também constituir-se um sintoma presente em processos inflamatórios, considera-se que, assim como houve a diminuição do edema, a dor também sofreu redução da sua intensidade em decorrência da diminuição do processo inflamatório, pela ação antiinflamatória do produto11.
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Figura 2 - Calcâneo do membro inferior direito (20/11/2006). |
Evolução 3
No dia 27 de novembro, já apresentava processo final de epitelização de quase toda a área afetada, restando uma pequena área com tecido de granulação (figura 3). Nesta avaliação o paciente referiu ausência de dor local.
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Figura 3 - Calcâneo do membro inferior direito (27/11/2006). |
Evolução 4
No dia quatro de dezembro a área que apresentava tecido de granulação na avaliação anterior, apresentava-se recoberta por crosta, tecido comum nas fases finais do processo de cicatrização. Outra pequena área situada mais inferiormente também se encontrava recoberta por crosta. O tecido epitelial já se apresentava mais resistente (figura 4).
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Figura 4 - Calcâneo do membro inferior direito (04/12/2006). |
Evolução 5
No dia dezoito de dezembro houve total epitelização da lesão, porém devido a problemas técnicos não foi realizado o último registro fotográfico da mesma. Nesta ocasião todas as orientações sobre os cuidados com a área recém cicatrizada foram realizadas, no sentido de prevenir traumas, evitar sapatos desconfortáveis ou que produzissem atrito sobre a área. Também foram reforçados as orientações acerca da alimentação, hidratação, abstinência do álcool, bem como da necessidade de comparecimento sistemático às consultas com o hematologista.
Conclusão
A complexidade do processo de cicatrização em pacientes com esta doença de base requer cuidados especiais tanto no que diz respeito a dieta, repouso, uso de vestuário adequado, aumento da ingesta hídrica, bem como cuidados diretos com a lesão, exigindo o planejamento das ações de enfermagem baseado nas necessidades do paciente, bem como a escolha de coberturas que favoreçam um ambiente ideal para a epitelização da lesão.
Os resultados evidenciaram uma resposta positiva do processo cicatricial para o caso em foco. Entretanto, em decorrência do mesmo se constituir parte de um estudo experimental, não podemos fazer generalizações nem atestar, com maior precisão, a eficácia do mesmo para outros tipos de lesões. No momento, podemos apresentar resultados parciais, em que evidenciamos a eficácia da cobertura em uma lesão considerada de difícil cicatrização, obtendo-se total epitelização em um período de tempo relativamente curto, ao considerarmos a doença de base do paciente, evidenciando-se boa tolerabilidade, ausência de desconfortos e de reações adversas ao produto.
A pesquisa proporcionou maior aprofundamento tanto dos conhecimentos relativos aos elementos dificultadores do processo de cicatrização inerentes a um paciente portador de anemia falciforme, como de novas coberturas que proporcionem resolutibilidade em um menor tempo possível. Ademais, proporcionou uma assistência de enfermagem sistematizada e de qualidade, amenizou os desconfortos físicos e psicológicos advindos da difícil cicatrização da lesão e, acima de tudo, contribuiu para dar visibilidade ao papel que o enfermeiro pode desempenhar na busca e no desenvolvimento de novas tecnologias para o tratamento de lesões.
Referências
1 Loreiro MM, Rozenfeld S. Epidemiologia de Internações por Doença Falciforme no Brasil. Rev Saúde Pública. 2005;397:943-9.
2 Di Nuzzo DVP, Fonseca SF. Anemia Falciforme e Infecções. J Pediatr (Rio J). 2004;80:347-54.
3 Oliveira BGRB, Dias EP, Araújo JO, Leonor PR, Ribeiro MM. Bony Metaplasia Associated with the Delay in the Ulcer Healing in Diabetic Patient: A case study. Online Brazilian Journal of Nursing. 2007; 6(0) [Cited 2009 July 13] Available at: http://www.uff.br/objnursing/index.php/nursing/article/view/722/164.
4 Costa OR, Veinsten FJ. Utilización de Colágeno en Grânulos en Regeneración Ósea y Periodontal: modelo experimental y un caso clínico. Fundación Juan José Carraro. Available from: http://www.fundacioncarraro.org/revista-2007-n24-art8.php.
5 Bernales DM, Caride F, Lewis A, Mantin L. Membranas de Colágeno Polimerizado: consideraciones sobre su uso en técnicas de regeneración tisular y ósea guiadas. Rev Cubana Invest Biomed. 2004;232:65-74.
6 Domínguez IR, Gutiérrez OS, López OR, Naranjo MF. Beneficios del Aloe Vera L. (sábila) en las Afecciones de la Piel. Rev Cubana Enfermer. 2006;24:1-4.
7 Conselho Nacional de Saúde. Resolução n. 196, de 10 de outubro de 1996. Dispõe sobre diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Bioética. 1996;4(2 Supl):15-25.
8 Quelemente BA, Morita ABPS, Balbi AT. Utilização da Solução Hipertônica de Cloreto de Sódio em Ferida Hipergranulada. Rev Enferm UFPE On Line. 2009;32:107-112.
9 Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Doença Falciforme: manual do paciente. Brasília: Ministério da Saúde, 8p. 2007.
10 Smeltzer SC, Bare BG. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. Capítulo 52. Volume 2. 9ª ed. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 2009. p.1386-433.
11 Domínguez IR, Gutiérrez OS, López OR, Naranjo MF. Beneficios del Aloe Vera L. (sábila) en las afecciones de la piel. Rev Cubana Enfermer. 2006;24:1-4.