Analysis of the cytopathological reports from a natural childbirth center in Fortaleza-CE: a descriptive study.

Análise dos laudos citopatológicos de um centro de parto natural em Fortaleza-CE: um estudo descritivo.

Thaís Marques Lima¹, Ana Rita Pimentel Castelo¹, Roberta Grangeiro de Oliveira¹, Líllian de Queiroz Costa¹, Micaele Cardoso Tavares¹, Juliana Maria Vieira de Santiago¹, Ana Karina Bezerra Pinheiro¹. 

1. Universidade Federal do Ceará, Fortaleza-CE, Brasil.

Abstract. The research aimed to examine the cytopathological reports made and not removed from a Centro de Parto Natural (CPN) in Fortaleza-Ce. It is a descriptive study, with retrospective quantitative approach. Data collection was through the analysis of 237 reports of cervical examinations performed between the years 2005 to 2007 and not received by the women until May 2008. The results showed that most women have between 12 and 79 years. In relation to microbiological findings (27%) had Lactobacilli sp, (20,25%) cocci and bacilli, (5,9%) candidiasis, (26,58%) Gardnerella vaginallis and (3,37%) Trichomonas vaginalis. The majority (44,3%) had moderate inflammatory process, (33,8%) mild inflammation and (21,9%) severe inflamation. Gardnerella/Mobiluncus was present in 28,6% of cases of moderate inflammation  and in 26,9% of cases of severe inflammation, while 87,5% of reports that showed  Trichomonas vaginalis had severe inflammation. Thus, educational strategies in health and the active search become essential to ensure the return of women to receive the results, enabling the continuity of treatment and prevention of uterine cervical neoplasms.

Keywords:  Women's Health; Cytology; Uterine Cervical Neoplasms. 

Resumo. O estudo objetivou analisar os laudos citopatológicos realizados e não retirados de um Centro de Parto Natural (CPN) em Fortaleza-Ce. É do tipo descritivo, retrospectivo com abordagem quantitativa. Os dados foram coletados através da análise de 237 laudos citopatológicos dos exames realizados entre os anos de 2005 a 2007 que não foram recebidos pelas respectivas mulheres até maio de 2008. Os resultados evidenciaram que as mulheres possuíam entre 12 e 79 anos. Em relação aos achados microbiológicos, (27,0%) apresentaram Lactobacilos sp, (20,25%) cocos e bacilos, (5,9%) candidíase, (26,58%) Gardnerella vaginallis e (3,37%) Trichomonas vaginalis. A maioria (44,3%) apresentava processo inflamatório moderado, (33,8%) leve e (21,9%) acentuado. Gardnerella/Mobiluncus esteve presente em 28,6% das inflamações moderadas e em 26,9% das acentuadas, enquanto 87,5% dos laudos que apresentaram Trichomonas vaginalis possuíam inflamação acentuada. Diante disso, estratégias educativas em saúde e a busca ativa tornam-se essenciais, como meios de garantir o retorno destas mulheres para recebimento dos resultados, viabilizando a continuidade do tratamento e a prevenção do câncer de colo uterino.

Palavras-chave: saúde da mulher; citologia; neoplasias do colo uterino.

Introdução

O câncer de colo uterino (CCU) é uma afecção caracterizada por alterações intra-epiteliais com progressão gradativa que podem evoluir para um processo invasor em um período de 10 a 20 anos, sendo passível de cura em 90% dos casos quando detectado precocemente nos estágios iniciais¹. Este tipo de câncer possui altas taxas de mortalidade, que mesmo com as campanhas e programas governamentais de prevenção, ainda continua sendo um problema de saúde pública no Brasil, embora já apresente conhecimentos técnicos de prevenção suficientes para fornecer um dos mais altos potenciais de cura².

Surgem anualmente mais de 500 mil casos de CCU no mundo, sendo responsáveis por, aproximadamente, 230 mil mortes. Para o ano de 2008, tinha-se como estimativa uma média de 18.680 novos casos, com um risco estimado de 19 casos para cada 100 mil mulheres no Brasil e 18 para cada 100 mil na região Nordeste. No estado do Ceará o número estimado de casos para 2008 foi de 17,8 casos/100.000 mulheres, sendo que ocorreram 770 casos novos de câncer de colo uterino para este estado³. Com isso, evidencia-se a necessidade de investigar a realização desse exame entre as mulheres mais jovens, como forma de prevenção e de incentivo a adoção de uma cultura de realização de métodos preventivos desde cedo, no auge da idade reprodutiva⁴.

No Brasil, desde 1988, a principal estratégia utilizada para detecção precoce e rastreamento do CCU é a realização de coleta de material para exames citopatológicos cérvico-vaginal e microflora, conhecido como exame de Papanicolaou ou citologia oncótica. O exame citopatológico deve ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano e, após dois exames anuais consecutivos negativos, a cada três anos¹.

Os programas de controle de câncer do colo uterino continuam sendo baseados na citologia em todo mundo. Entretanto, na maior parte dos países em desenvolvimento, menos de 5% das mulheres são incluídas nos programas de controle e prevenção de câncer⁵. Embora presentes no cenário nacional desde a década de 50, as ações para prevenção e detecção precoce do CCU estão longe de comporem um programa de rastreamento efetivo, configurando-se em ações isoladas, com resultados pouco significativos, o que poderia justificar a alta incidência de mulheres acometidas pelo CCU⁶.

Este exame é referido como sendo desconfortável, uma vez que além de ser invasivo, afeta também a privacidade das mulheres, principalmente, quando se considera o fato de ser realizado por profissionais de ambos os gêneros, o que justifica a necessidade da importância do elo profissional-paciente, em uma abordagem ética e respeitando a individualidade das mulheres. Além disso, deve haver incentivos à realização do exame preventivo, e os desconfortos gerados pelo mesmo devem ser desmistificados para que não funcionem como um meio evasivo para a busca de práticas preventivas em saúde⁴.

Mulheres com doenças sexualmente transmissíveis (DST) apresentam lesões precursoras do câncer do colo do útero cinco vezes mais frequente do que aquelas que procuram outros serviços médicos. Portanto, essas mulheres têm maior risco para câncer do colo do útero, principalmente se houver histórico pregresso ou atual de infecção pelo HPV. É razoável que essas mulheres sejam submetidas à citopatologia mais freqüentemente, pelo seu maior risco de apresentarem CCU ou de seus precursores7.

Apesar do exame de Papanicolaou não ser a maneira mais adequada de identificar a ocorrência de DST, ele se torna importante à medida que corresponde um dos principais motivos que levam as mulheres aos serviços de saúde. Dessa forma, torna-se uma oportunidade ímpar para que os profissionais de saúde possam desenvolver investigações e abordagens na perspectiva de identificar precocemente a ocorrência de DST, além de oportunizar prevenção, tratamentos e acompanhamentos necessários.

Apesar do maior número de mulheres atendidas a cada ano, da melhora na qualidade e diminuição dos custos, os programas de prevenção ainda não conseguiram reduzir de forma significativa as taxas de incidência e de mortalidade do CCU⁸. Com isso, evidencia-se que estes incrementos nos serviços de atendimento a saúde da mulher terão seu alcance limitado, se essa clientela não retornar para receber o resultado do exame.

Observa-se um número elevado de mulheres que procuram assistência a nível ambulatorial, gerando filas nos postos de saúde a fim de garantir a realização do exame de Papanicolaou. Entretanto, grande parte dessa demanda não retorna ao serviço para receber o resultado, causando um desperdício de recursos e tempo por parte dos profissionais e da própria mulher, já que não realiza a prevenção efetiva do CCU⁹.

No contexto da assistência a essas mulheres, os enfermeiros se tornam agentes importantes à medida que representam os principais articuladores do processo saúde-doença da população submetida ao exame de Papanicolaou nos serviços de atenção básica. Além disso, esses profissionais devem reconhecer o momento certo de intervir nos fatores desencadeadores do CCU, principalmente, através de práticas de promoção da saúde.

Frente ao exposto questionou-se quais seriam as alterações microbiológicas e celulares encontradas nos laudos dos exames citopatológicos das mulheres que não retornaram ao serviço de saúde para a avaliação do seu resultado. Diante dessa problemática, este estudo teve como objetivo analisar os laudos citopatológicos realizados e não retirados de um Centro de Parto Natural (CPN) em Fortaleza-CE.

Metodologia

Este estudo é do tipo descritivo, retrospectivo com abordagem quantitativa. Foi realizado em um centro de parto natural, localizado na cidade de Fortaleza-CE. O local foi escolhido por se constituir em uma instituição vinculada a Universidade Federal do Ceará (UFC) e ser um campo de prática para alunos da graduação em Enfermagem da UFC, o que facilitou o acesso para a realização do estudo. Este centro se caracteriza por ser um serviço público que presta assistência à saúde sexual e reprodutiva da mulher, realizando diariamente, consultas de pré-natal e de prevenção do CCU.  

O exame de Papanicolaou é realizado quatro vezes por semana e diariamente são marcadas, em média, doze consultas de enfermagem em ginecologia, oportunidade em que o exame é realizado. Dessa forma, são realizadas aproximadamente 150 prevenções do CCU por mês.

Inicialmente, foi realizado um levantamento através do livro de registro da unidade acerca do quantitativo de exames realizados entre os anos de 2005 a 2007. Em seguida, foram avaliados os 237 laudos citopatológicos dos exames realizados entre os anos de 2005 a 2007 que não foram recebidos pelas respectivas mulheres até maio de 2008.

Analisaram-se as seguintes variáveis: idade, ano da coleta, epitélios representados na amostra, alterações celulares benignas, microbiologia e alterações neoplásicas. Os dados foram coletados durante o mês de junho de 2008, em seguida, compilados em um banco de dados e analisados no programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 13.0. Na análise estatística foi aplicado o cálculo da freqüência das variáveis definidas utilizando o teste do X² e adotando como nível de significância p<0,005.

Foram respeitados os aspectos éticos e legais de pesquisas envolvendo seres humanos, de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil, além de o projeto ter sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará, com número de protocolo 315/05. 

Resultados e discussão

Nos anos de 2005 a 2007 foram realizados cerca de 5.400 exames citopatológicos na instituição pesquisada, destes, cerca de 237 laudos não foram entregues as mulheres que realizaram o exame até maio de 2008, o que corresponde a uma taxa de 4,4% exames retidos na unidade de saúde. Apesar de apenas um pequeno número de mulheres não terem tido acesso ao resultado do exame citopatológico, é importante pesquisar nesses exames quais são seus resultados à medida que permitirá identificar mulheres com potenciais riscos para o desenvolvimento do CCU, o que poderá ser determinante para a necessidade ou não da busca ativa de tais mulheres.

Em um estudo realizado com 225 laudos citopatológicos não recebidos em um Centro de Saúde da Família (CESAF) de Fortaleza-CE, foi observado que a taxa de exames retidos foi de 23,98%, a mesma verificou que ao associar a consulta de retorno à intervenção educativa, essa taxa baixou para 6,4%¹⁰. Isso demonstra que estratégias de educação em saúde são eficazes à medida que despertam o interesse das mulheres em participar e debater a problemática em questão, estimulando o auto-cuidado e a busca eficaz da prevenção do CCU.

As altas taxas de não retorno para o recebimento dos laudos citopatológicos tem revelado uma realidade preocupante em relação ao aspecto organizacional dos serviços de atenção básica à saúde, onde as mulheres que realizam o exame preventivo apresentam como razão principal para o não retorno a carência de informações em relação à importância de receber o resultado, que poderiam ser fornecidas pelos profissionais de saúde. O fato é que a desinformação ou a informação deficiente favorece as mulheres não realizarem o exame preventivo e, as que realizam, para não retornarem. Com isso, deve-se viabilizar a necessidade da realização de visitas domiciliárias para as mulheres que não retornam ao serviço, bem como a implementação rotineira de estratégias de educação em saúde salientando a necessidade e a importância do retorno.

Estudo realizado em um CESAF de Fortaleza sobre o não retorno das mulheres para receber o resultado do exame de prevenção do CCU identificou entraves na própria dinâmica do serviço que dificultavam o acesso das mulheres à consulta de retorno, como por exemplo: o número de mulheres que realiza a coleta citológica era o dobro das fichas distribuídas para atendimento no retorno, ficando, portanto, 50% dessas mulheres sem garantia de continuidade do atendimento. Além disso, inexistia, na unidade, busca ativa de mulheres examinadas em decorrência de resultados que necessitassem de intervenção ou encaminhamento com maior urgência, como nos casos de carcinoma in situ¹¹.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabelece como necessária uma cobertura de 80% da população feminina, para obtenção de impacto epidemiológico na freqüência e distribuição do CCU¹². Tendo em vista que a coleta de dados do presente estudo aconteceu em uma instituição de ensino, a meta de realização de 150 exames por mês está sendo cumprida, o que evidencia o compromisso com a clientela atendida e com os alunos que têm a oportunidade de aplicar na prática os conhecimentos teóricos adquiridos.

A idade das mulheres que não receberam o resultado do exame de Papanicolaou variou de 12 a 79 anos e observou-se como média de idade 30,9 e desvio padrão 13,6. A maioria das mulheres (58,2%) que realizaram o exame citopatológico e não retornaram tinham idade acima de 25 anos (Tabela 1).

TABELA 1 – Distribuição da amostra de acordo com os dados de idade e ano da coleta. Fortaleza-CE, 2008.

O CCU raramente afeta mulheres menores de 30 anos de idade, por isto foi estabelecida como faixa etária prioritária para a realização do exame sistemático mulheres entre 25 e 65 anos de idade. No entanto, caso a mulher se submeta ao exame somente uma vez na vida, recomenda-se que o exame seja realizado entre 35 e 45 anos de idade¹². No presente estudo observou-se que 59,1% dos laudos não recebidos pertenciam a mulheres entre 25 e 65 anos, exatamente a faixa etária preconizada como prioridade para realização do exame.

Os resultados mostraram que a faixa etária maior de 25 anos representou a maioria das mulheres que não retornaram para receber o resultado do exame. Apesar de o câncer atingir as mulheres acima de 30 anos em maior proporção, a prevenção deve ser iniciada desde cedo entre as jovens. Desta forma, para que o exame atinja sua finalidade é necessário que todas as mulheres retornem para receber o resultado e sejam tratadas, quando necessário¹¹.

O ano de 2006 apresentou 54% da taxa de laudos não recebidos, o que representa um percentual elevado, haja vista que o mesmo foi superior a soma das porcentagens dos anos de 2005 e 2007 (Tabela 1). Tal fato nos faz refletir sobre possíveis problemas relativos àquele ano que poderiam ter contribuído para o maior número de exames não recebidos: talvez pela falta de campanhas ou atividades de educação em saúde, naquele ano, que valorizassem a importância de retornar para receber o resultado do exame; possíveis atrasos no laboratório responsável para emitir os laudos, o que exige disponibilidade das mulheres para voltar outro dia ao serviço ou até mesmo, ausência do profissional no momento da entrega dos laudos.

Em relação aos achados microbiológicos, os laudos compatíveis com Lactobacilos sp (27%) e com cocos e bacilos (20,25%) são considerados achados normais, uma vez que fazem parte da flora vaginal e não caracterizam infecções que necessitem de tratamento¹³. A vulvovaginite é um dos problemas ginecológicos mais comuns e incômodos que afetam a saúde da mulher e representa cerca de 70% das queixas em consultas ginecológicas¹⁴. No presente estudo, a candidíase afetou 14 (5,9%) mulheres, enquanto que a Gardnerella vaginallis foi encontrada na maioria (26,58%) dos laudos não recebidos. O agente infeccioso Trichomonas vaginalis esteve presente em 3,37% dos laudos (Figura 1).

FIGURA 1 – Gráfico representando a Microbiologia dos 237 exames não recebidos em um Centro de Parto Natural em Fortaleza-CE nos anos de 2005 a 2007.

             Um estudo revelou as prevalências totais de infecções que são mais comumente causadas por Gardnerella vaginalis, Candida sp e Trichomonas vaginalis; 20%, 8% e 2%, respectivamente¹⁵. Prevalências semelhantes são observadas com os exames que não são recebidos.

Caso essas mulheres retornassem ao serviço de saúde, tais patologias seriam facilmente curadas através de medicações específicas, além da realização de orientações pertinentes que visassem estimular uma higiene pessoal adequada e cuidados pré e pós-coital apropriados.

A diminuição do número de lactobacilos aeróbios produtores de peróxido de hidrogênio e o aumento na concentração de microorganismos anaeróbios, tais como: Peptostreptococcus, Bacteroides sp, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp e Micoplasma hominis, caracteriza as vaginoses bacterianas¹⁶.

A Gardnerella vaginalis, um dos agentes bacterianos mais freqüentemente associados à vaginose bacteriana, tem como principais características: a modificação do pH, acima de 4,5; corrimento abundante de cor branco acinzentada e de odor fétido (“peixe podre”) oriundos da produção de aminopeptidases, por serem citotóxicas, ocasionam a esfoliação das  células epiteliais e o corrimento vaginal¹⁷.

A Trichomonas vaginalis é o causador da DST não-viral mais comum no mundo¹². A tricomoníase pode acarretar o surgimento de lesões intra-epiteliais, por isso nos casos em que houver alterações morfológicas celulares e tricomoníase, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia após três meses. É importante ressaltar que a conduta adequada para o tratamento desta DST constitui no uso do medicamento adequado em dose única de forma simultânea entre a paciente e o seu parceiro¹⁸. Deste modo, como as pacientes que possuem esta doença, muitas vezes não retornam para receber o resultado do exame citopatológico, provavelmente estarão transmitindo para outros parceiros, dando continuidade à cadeia epidemiológica.

Em relação à presença de processo inflamatório nos laudos avaliados, observou-se que a maioria 105 (44,3%) apresentava processo inflamatório moderado, enquanto que 80 (33,8%) mulheres apresentaram inflamação leve e 52 (21,9%) acentuada.

A bactéria Gardnerella/Mobiluncus foi o microorganismo mais presente nos resultados com inflamações moderada ou acentuada, 28,6% e 26,9%, respectivamente. Quanto a presença de Trichomonas Vaginalis, dos 8 laudos em que o agente infeccioso foi encontrado, 7 (87,5%) apresentaram inflamação considerada acentuada.

Processos inflamatórios geralmente são acompanhados por processos infecciosos determinados por agentes microbiológicos, sendo mais comuns a vaginose bacteriana, e os desencadeados por Candida sp e Trichomonas vaginalis¹⁹. Assim sendo, a conduta indicada para a inflamação é tratar e repetir a citologia em três meses, porém diante da presença de agentes microbiológicos faz-se tratamento de acordo com a microbiologia⁶, o que confirma a relação estatisticamente significativa (p=0,000) encontrada entre o processo inflamatório e os agentes microbiológicos (Tabela 2) neste estudo. 

TABELA 2 – Distribuição dos laudos citopatológicos segundo os processos inflamatórios e agentes microbiológicos. Fortaleza-CE, 2008.

(p = 0,000)

A Gardnerella vaginallis é encontrada em baixa concentração na microbiota vaginal sem causar-lhes danos. Entretanto, alguns fatores podem desencadear o processo inflamatório alterando o equilíbrio biológico pelo predomínio dessa bactéria, ocasionando vulvovaginites²⁰.

Conforme resultados desta pesquisa, a Gardnerella vaginalis foi o agente que esteve relacionado com um maior número de alterações reacionais, sendo este agente responsável por 26,9% dos casos caracterizados como inflamação acentuada. Isso pode indicar que, dentre os agentes detectados no presente estudo, este seja o que agrida o epitélio cérvico-vaginal de forma mais intensa. Outro trabalho aponta, além da Gardnerella vaginalis, o Trichomonas vaginalis como principal causador de cervicites²¹. É interessante ressaltar que o processo inflamatório intenso, presente em 21,9% dos laudos desta pesquisa, prejudica a qualidade da amostra e, quando presente, deve ser tratado e realizada nova coleta citológica após três meses, pois o tratamento dos processos inflamatórios diminui o risco de insatisfatoriedade da lâmina^13,14.

Estudos revelam que alterações inflamatórias e microbiológicas são agentes que facilitam o aparecimento do câncer de cérvice uterina, podendo ser diagnosticados precocemente com eficácia pela colpocitologia oncótica¹⁹.

Dentre os laudos analisados encontramos quatro casos com diagnóstico de Neoplasia intra-epitelial cervical de grau I (NIC I) e um caso de Neoplasia intra-epitelial cervical de grau III (NIC III) (1,1%). Sabe-se que a maioria das lesões de baixo grau regride em períodos relativamente curtos ou não progride a lesões de alto grau. Entretanto, estudo realizado com 11 mulheres portadoras de NIC I identificou que duas (18,7%) evoluíram para Neoplasia intra-epitelial cervical de grau II (NIC II), uma após 18 meses e outro após 34 meses da citologia inicial, evidenciando a necessidade de acompanhamento de todas as pacientes que apresentem este diagnóstico. Para as lesões de alto grau é indicado o encaminhamento para unidades de referência para confirmação diagnóstica através da colposcopia e/ou biópsia para a confirmação histológica. Para as lesões confirmadas, o tratamento de eleição é a retirada de toda a zona de transformação identificada, para que esta não evolua para um carcinoma invasor²².

Considerações finais

Os dados desta pesquisa mostram que das 5.400 mulheres que se submeteram ao teste de Papanicolau entre os anos de 2005 a 2007, no local da coleta, 237 (4,4%) não retornaram ao serviço para receber o resultado deste exame.

A idade destas mulheres que não receberam o resultado variou de 12 a 79 anos. A maioria dos laudos não recebidos, 59,1%, pertencia a mulheres entre 25 e 65 anos, ou seja, a mesma faixa etária que é preconizada como prioritária para realização da citologia vaginal, visto que a neoplasia de colo uterino atinge, principalmente, mulheres entre 35 e 55 anos²³.

O achado microbiológico normal, lactobacilos, teve prevalência de 27%; e as infecções por Gardnerella vaginalis, Candida sp  e Trichomonas vaginalis, 26,58%, 5,9% e 3,37%, nesta ordem. Quanto ao processo inflamatório, observou-se que 105 (44,3%) mulheres apresentavam processo inflamatório moderado, enquanto que 80 (33,8%) tinham inflamação leve e 52 (21,9%) apresentavam inflamação acentuada.  Diante disso, ressalta-se a importância dessa clientela dar seguimento frente a esses resultados, realizando o tratamento adequado para cada tipo de diagnóstico identificado no exame citopatológico.

Apesar do percentual de exames não recolhidos pelas usuárias ser baixo, a importância de obter o resultado ainda deve ser ressaltada para que o objetivo desta consulta ginecológica, que é a prevenção do câncer de colo uterino, seja realmente alcançado. Os potenciais de prevenção e cura deste tipo de câncer são altos, próximo a 100%, se diagnosticado precocemente. O que é possível acontecer porque a patologia tem uma fase pré-clínica longa e o exame para detecção precoce, a citologia oncótica, é eficiente, de baixo custo e de fácil realização²³.

Portanto, as estratégias educativas em saúde devem ser voltadas, não somente para a necessidade de realização do exame, bem como para finalidade do mesmo, mas, sobretudo, direcionadas ao recebimento do laudo como parte fundamental da prevenção da saúde sexual e reprodutiva da mulher. Estratégias como essas também devem ser estimuladas, pois permitem aos profissionais de saúde verificar os efeitos de suas ações e, desta forma, redirecioná-las e implementá-las. O componente educativo é indispensável para o avanço no combate ao CCU.

No contexto da assistência a essas mulheres, os enfermeiros se tornam agentes importantes à medida que representam os principais articuladores do processo saúde-doença da população submetida ao exame de Papanicolaou nos serviços de atenção básica. Além disso, esses profissionais devem reconhecer o momento certo de intervir nos fatores desencadeadores do CCU, principalmente, através de práticas de promoção da saúde.

O êxito na prevenção e no rastreamento do CCU dependerá do aumento da realização da citologia oncológica em massa, assim como também da reorganização da assistência clínico-ginecológica às mulheres nos serviços de saúde, da capacitação dos profissionais de saúde, da qualidade e continuidade das ações de prevenção e controle da doença e do estabelecimento de intervenções mais humanizadas e eqüitativas.

A organização do serviço é essencial, devendo garantir o retorno da usuária para finalização da consulta. Nesse contexto, os profissionais de enfermagem possuem papel fundamental nas ações que poderiam viabilizar a melhoria do atendimento, como: facilitar o retorno, oferecendo o mesmo número de marcações para este quantos forem o número de consultas. Disponibilizar o atendimento em vários horários, fazendo rodízio de turnos, para atender ao maior número de mulheres, essencialmente, aquelas que possuem ocupações. Evitar atrasos na liberação dos resultados, garantir recursos humanos para viabilizar a entrega dos mesmos, facilitar a comunicação entre a clientela e o serviço e, principalmente, potencializar o vínculo profissional-cliente.

Para isso, deve-se procurar também identificar os fatores impeditivos do retorno da mulher, permitindo esta melhor operacionalização do serviço. Além disso, a busca ativa pode e deve ser implementada como estratégia para melhoria do atendimento. Realizando a visita domiciliar àquelas que não retornaram, garante-lhes a continuidade do tratamento, a prevenção e a promoção de sua saúde. 

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Contribuição das autoras: As autoras contribuíram em todas as etapas do estudo: concepção e desenho; colheita de dados, análise e interpretação; escrita do artigo; revisão crítica do artigo.

Endereço para correspondência: Rua Rufino de Alencar, 239, Ap. 302. Bairro: Centro, Fortaleza-CE. CEP: 60.060-620. Email: thais.ml@hotmail.com