Human Rights and Black Brazilian Health
Direitos Humanos e Saúde da População Negra Brasileira

Isabel C. F da Cruz*

* Núcleo de Estudos sobre Saúde e Etnia Negra, Universidade Federal Fluminense, RJ, Brasil

Abstract. The purpose of this discussion paper is to explore the relationships between inequity and health in Brazil, particularly to Blacks Brazilians. Health as a human right is the focus to help the comprehension the pathways between inequity, racism and disease.

Keywords: Racism; Human Rights; Health; Iniquity

Resumo: O propósito deste estudo é investigar as relações entre iniquidade e saúde no Brasil, particularmente no que se refere à população negra. A saúde enquanto um direito humano universal é o foco para ajudar na compreensão da inter-relação entre iniquidade, racismo e doença.

Palavras-chave: Racismo; Direitos Humanos; Saúde; Iniquidade 

Considerações iniciais

Inicialmente, agradeço à Associação Brasileira de Pesquisadores Negros – ABPN, juntamente com os seus parceiros, pelo convite para participar como conferencista do IV Congresso Brasileiro de Pesquisadores Negros (IV COPENE), UNEB, Salvador-BA, 2006.

Eu coordeno o Núcleo de Estudos sobre Saúde e Etnia Negra - NESEN[1] , criado em 1994, na Universidade Federal Fluminense, que desenvolve pesquisas inter-disciplinares e inter-institucionais sobre o processo bem-estar/saúde-doença/mal-estar das pessoas negras, ao longo do ciclo vital, com recorte de gênero e classe social. É um pouco dessa experiência que trago aqui para tratarmos sobre as necessárias pesquisas para a promoção da saúde da população negra, em especial.

Neste estudo, conforme me foi proposto pela Comissão Organizadora, discutirei a relação entre saúde da população negra e direitos humanos, visando a contribuir para a construção de uma linha de pesquisa que forneça evidências culturalmente sensíveis para a atenção à saúde. Com base no trabalho de Mann et al [2], mostrarei o impacto das políticas de saúde sobre os direitos humanos, as consequências das violações dos direitos humanos sobre a saúde e a  importância da saúde para a vivência dos direitos humanos. O método selecionado foi a revisão não exaustiva, nem sistemática, da literatura. Os resultados mostram que na área da saúde, ainda são poucas, nem por isso menos importantes, as pesquisas sobre discriminação racial e sua relação com a saúde e o bem –estar da pessoa[3].

Desenvolvimento

Para tratar sobre direitos humanos e saúde, considero necessário apresentar ou reapresentar o conceito de saúde. Assim, o que entendo por saúde?

Historicamente, perdemos contato com o mundo de onde viemos, a África, e, paulatinamente, com o nosso passado de escravidão e de lutas libertárias. Conseqüentemente, fomos expropriados ou estamos perdendo contato com a nossa cultura popular, com a religião e com a ancestralidade. Todavia, as mesmas lutas libertárias nos mostraram que já é tempo de retomar este contato, de conhecer um pouco mais sobre nós mesmos e sobre as nossas origens não-européias para construirmos também um conceito próprio de saúde.

Para as crianças, por exemplo, a saúde se refere aos cuidados com alimentação, higiene e a prática de exercícios físicos. Tomar cuidado consigo mesmo foi considerada a mais importante causa de saúde. Segundo as pesquisadoras[4], a criança projeta para si a responsabilidade sobre sua saúde, ou seja, a saúde depende de seus atos, das coisas que ela faz ou abre mão de fazer, embora tenha dificuldade em definir saúde. Esse conceito não parece ser para a criança um padrão estável e universal, mas algo que ela relaciona à liberdade, ao bem-estar e aos cuidados para possuí-la.

Igualmente, uma outra pesquisa[5] reiterou que a auto-avaliação da saúde além de amplamente utilizada nos estudos epidemiológicos tem evidenciado sua validade no sentido de demonstrar relações entre as condições clínicas e o maior risco de morbi-mortalidade subseqüente. Os autores analisaram os determinantes sócio-demográficos da auto-avaliação de saúde, utilizando os dados da Pesquisa Mundial de Saúde, inquérito domiciliar realizado no Brasil, em 2003, considerando idade e sexo como co-variáveis, assim como o grau de instrução, a posse de bens no domicílio e a situação de trabalho como indicadores do nível sócio-econômico. Os resultados revelaram auto-avaliações consistentemente piores entre as mulheres e entre os mais idosos. Indicaram ainda que entre as mulheres, a instrução incompleta e a privação material foram os fatores que mais contribuíram para a pior percepção da saúde; enquanto entre os homens, além da privação material, os indicadores relacionados ao trabalho tiveram efeitos importantes.

Em minha pesquisa junto a clientes com hipertensão arterial[6], por outro lado, não considerei a idade e o sexo como co-variáveis para a auto-avaliação em saúde, mas sim a auto-declaração de raça/cor.  

Tabela 1  - Caracterização  da auto avaliação da saúde por raça/cor, RJ- 2004. 

Fonte: NESEN 

A análise da Tabela 1 revela que 22,4% do clientes brancos entrevistados avaliam a saúde como muito boa (2,4%) ou boa (20%). Todavia, apenas 8,5% dos clientes negros entrevistados percebem a saúde como muito boa (1,7%) ou boa (6,8%). Uma diferença de 13,9 pontos percentuais a favor dos brancos em relação aos clientes negros.

Verifiquei que mais da metade dos clientes (59,0%) avalia a sua saúde com sendo regular (56,5% são brancos e 62,7% são negros). Porém, uma parcela significativa mostra uma percepção negativa sobre sua condição de saúde, pois na amostra estudada 11,8% dos clientes brancos entrevistados avaliam a saúde como ruim (5,9%) ou muito ruim (5,9%). No total, 17% dos clientes negros entrevistados percebem a saúde como ruim (15,3%) ou muito ruim (1,7%). Uma diferença de 5,2 pontos percentuais em detrimento aos clientes negros.

Ainda que a minha pesquisa não permita generalizações, ela me leva a observar que além das acentuadas diferenças percentuais encontradas na auto-avaliação de saúde entre pessoas brancas e negras, a maioria das pessoas negras está concentrada na faixa de auto-avaliação da saúde igual ou abaixo de regular.

Ora, se é sabido que os indicadores objetivos nem sempre nos apontam como as pessoas percebem e vivenciam suas vidas e que  a percepção que o indivíduo tem do seu estado de saúde também pode interferir na sua qualidade de vida, meus dados sobre a auto-avaliação da saúde pela população negra sugerem que a saúde não é boa. No mínimo, isto exige dos gestores e pesquisadores do sistema de saúde maior atenção e estudos focados sobre a real demanda de serviços de saúde e de bem-estar.

Por vezes, a auto-avaliação dos indivíduos e sua percepção não é suficiente para a pesquisadora definir saúde. Eu e todos aqueles que têm por objetivo promover a saúde compartilhamos um referencial holístico segundo o qual

 Todavia, devo reconhecer que a grande maioria dos gestores, profissionais de saúde e mesmo usuários do Sistema Único de Saúde não compartilha dessa compreensão, conforme posso observar pelo exercício tanto da medicina hegemônica, quanto até mesms da medicina popular, independente do tipo de relação entre a pessoa e o curador.

Se o conceito de saúde da população negra precisa ser construído, ou melhor, desvelado ou revelado. Igualmente o conceito de doença. Sabe-se que em um contexto de crenças tradicionais, ela pode ser causada por um grande número de agentes, tais como a possessão espiritual e o mau-olhado.  Se a experiência da doença e o seu enfrentamento são baseados na percepção da pessoa sobre o que é a doença e o adoecer, há então algum aspecto cultural que nos faça perceber a doença diferente do que percebem, em determinada pesquisa, as crianças³?  Ou seja, a doença como algo associado ao impedimento, à limitação de não poder fazer as coisas que gosta ou que faz em seu cotidiano. Ou então, segundo as crianças hospitalizadas, como algo as separam da família e dos amigos? Para o momento não tenho respostas.

Assim a partir destas breves considerações sobre a necessidade de conhecer a saúde e doença conforme definidas pela cultura negra, faz-se necessário verificar ao menos se a doença atinge a todos e todas igualmente, uma vez que a proteção contra as doenças é um direito humano universal.

Ainda que o Direito não seja minha área de atuação profissional, é importante ressaltar que há uma longa e atribulada história para a adoção dos direitos humanos como referencial por Estados e sociedades. Longa também é a trajetória do reconhecimento da saúde como um direito da pessoa e um dever do Estado.

Segundo Mann et al ², a visão moderna de direitos humanos os considera tanto direitos coletivos quanto individuais, devendo ser aplicáveis a todas as pessoas no mundo e envolverem o relacionamento entre o Estado e a pessoa. Além disso, os direitos humanos extrapolaram a esfera dos direitos políticos e civis e agora incluem o desenvolvimento socioeconômico e ambiental.

No rastro desta tendência, o direito à saúde emerge no constitucionalismo contemporâneo inserido na categoria dos direitos sociais[7]. Os direitos sociais são direitos a prestações do Estado que impõem a realização de políticas públicas, ou seja, de um conjunto sistematizado de programas de ação governamental. Na Constituição de 1988 esse caráter do direito à saúde está explicitamente incorporado em seu art. 196  no qual ele é “garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos, assim como ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” Portanto, no Brasil, o direito à saúde é um direito público subjetivo a prestações estatais, ao qual corresponde o dever dos Poderes Públicos desenvolverem as políticas que venham garantir esse direito.

Isto posto, surge para nós pesquisadores a necessidade de articular saúde da população negra e direitos humanos de modo que se possa avançar no sentido do bem-estar humano e da qualidade de vida domínios que não pode ser alcançados ou explicados por meio de um referencial exclusivo da área da saúde ou do direito.

Primeira articulação: o impacto das políticas de saúde sobre as práticas de direitos humanos

O sistema de saúde por dever de ofício deve avaliar as necessidades de saúde da população em geral, desenvolver políticas para abordar as áreas de prioridade e, finalmente, garantir a execução de programas que implementem as metas de saúde.

Avaliação das necessidades e problemas de saúde

Vários são os métodos e técnicas de avaliação das condições e demandas de saúde de uma população. Os indicadores sociais são um deles e, dentre esses, os referentes à saúde[8]revelam que permanecem no Brasil as desigualdades regionais principalmente onde o quadro de carências sociais é mais significativo. Para nossa discussão, apresentarei os dados sobre mortalidade infantil e adulta.

A mortalidade infantil é um indicador de avaliação das condições de saúde e de vida da população e elemento fundamental para subsidiar o planejamento das ações e políticas de atenção à saúde dos distintos segmentos populacionais. Assim, a  taxa 27,8‰, em 2002, ainda que muito elevada, representa uma vitória pois em 1992 era de 42,6 óbitos de menores de 1 ano por 1000 nascidos vivos. Em 10 anos, um decréscimo de 35%⁸. Mais adiante, veremos que não há muito que celebrar entre a população negra.

Quanto à mortalidade adulta masculina, no Brasil os óbitos por violência (causas externas) possuem um peso significativo na estrutura geral dos óbitos, afetando, principalmente, a população masculina jovem. Durante o período de 1980 a 2000, foram computados pelo Sistema de Informação de Mortalidade – SIM -, do Ministério da Saúde, um total de 2 069 866 óbitos por causas externas, dos quais 1 700 885, ou seja, 82,2% foram de óbitos masculinos. Na figura acima, verifica-se que especificamente no ano 2000, 118 367 mortes ocorreram por causas externas, o que representou 12,5% do total de óbitos (ou 14,5% do total de óbitos com causa definida). Estes óbitos disputaram com as neoplasias malignas (14,9%) o 2º lugar entre as principais causas de morte no Brasil⁸.

Para compreender as condições de saúde da população negra, é preciso conhecer os indicadores sociais sobre educação. Os dados desagregados por cor revelam que as taxas de analfabetismo, ainda que permaneçam decaindo, como tem sido demonstrado nas últimas sínteses de indicadores, têm mantido as desigualdades constantemente nos mesmos patamares.

As taxas de analfabetismo funcional, por sua vez, ainda se apresentam muito elevadas e excessivamente diferenciadas por cor da população. Lutamos contra a evasão escolar, a expulsão escolar e os que permaneceram na escola não aprenderam ao menos a ler e escrever e a realizar as 4 operações. Isto é muito grave. O analfabetismo funcional tem fortes implicações para a saúde e se constitui em um forte barreira ao acesso aos serviços, ao tratamento de doenças crônicas e à participação nas atividades de promoção da saúde e prevenção de doenças. As consequências mais evidentes do analfabetismo funcional na área da saúde são as longas internações hospitalares, o uso excessivo das unidades de emergência, a demanda excessiva por consultas médicas e o aumento do uso de medicamentos[9].

Os dados sobre os rendimentos percebidos em relação aos anos de estudo da população ocupada associada aos seus respectivos rendimentos, revelaram que pouco mais de 2 anos de estudo de vantagem para a população branca resultaram em quase uma duplicação de seus rendimentos em relação aos das populações de pretos e pardos. Mas, no geral, para triplicar o rendimento é preciso, no mínimo, ter o 2º. grau completo⁸.

Escolaridade e ocupação/rendimento são categorias que afetam a saúde e o bem-estar da população em geral. Verifica-se que no total, a população ocupada de cor preta ou parda apresentou valores que eram praticamente a metade dos auferidos pela população branca. Veremos adiante como estes dados se refletem no processo saúde doença da população negra.

Quanto aos padrões de arranjo familiar e renda, a síntese de indicadores revela o seguinte quadro:

Quadro 1 – Distribuição do tipo de família e rendimento médio mensal. Brasil 

Fonte: IBGE, 2002. 

Os diferenciais de rendimento mensal familiar per capita por tipos de família segundo o sexo e a cor da pessoa de referência permitem observar que no caso das famílias sem cônjuge com filhos - famílias de pretos e pardos apresentaram rendimento de mais de 70% das famílias de brancos. Quanto aos diferenciais entre as mulheres, estas se aproximaram mais nas unidades unipessoais, onde as pretas e pardas tem rendimento de pouco mais de 50% do rendimento das brancas.

Quando se comparou homens e mulheres da mesma cor, percebeu-se que as famílias que tinham a mulher branca como pessoa de referência possuíam rendimento maior que as famílias onde essa pessoa era o homem branco.Já no caso dos pretos e pardos, as famílias onde a mulher preta e parda era a pessoa de referência possuíam maior rendimento do que aquelas cuja pessoa de referência era o homem preto e pardo apenas nos arranjos de casal com ou sem filhos.

As informações apresentadas somam-se ao muitos outros dados que permitem aos gestores e pesquisadores identificar ou reconhecer os problemas de saúde que têm o potencial de afetar mais fortemente a população negra em função de sua vulnerabilidade decorrente das condições adversas ao longo da história impostas pelo escravismo, pelo colonialismo, enfim, pelo racismo. 

Políticas públicas para as prioridades de saúde

Os dados que apresentamos neste estudo, são os dados que o governo brasileiro produziu. Entretanto, isto não significa que ele tenha dado a mesma interpretação minha e de outros pesquisadores e pesquisadoras engajados. Mas, não custa buscar as políticas públicas existentes para as prioridades de saúde.

Na literatura consultada, apenas a pesquisa de Romero e colaboradores apresenta um tratamento sistematizado sobre os grandes grupos temáticos que compõem as políticas públicas brasileiras a partir do trabalho do Senado Federal[10]. Segundo os autores os temas relacionados à saúde pública são os seguintes:

         Pelos temas encontrados e que se referem de alguma forma às prioridades de saúde do Estado, podemos observar pela ordem sistemática pela qual as prioridades são definidas a vontade política de promover ou não a equidade em saúde. A ausência de temas referentes a abordagem da exclusão social que beneficiem grupos étnicos e a promoção da qualidade de vida por meio das oportunidades culturais e esportivas evidencia tanto desconhecimento sobre os determinantes sociais da saúde quanto uma possível posição ideológica de manutenção da hegemonia política dos grupos sociais dominantes.

Programas para alcance das metas de saúde

Os programas governamentais que têm impacto sobre a saúde vão desde as obras [11] como saneamento básico até as obras específicas para o setor saúde como a construção ou reformas de centros de saúde, por exemplo. Além disso, há que se observar a distribuição dos recursos conforme os gastos 'per capita' feitos pelo gestor. Quanto às ações no setor saúde propriamente ditas, estas se classificam em ações assistenciais e ações gerenciais.

No levantamento bibliográfico para este estudo, não identifiquei estudos de avaliação de programas de saúde o que torna particularmente difícil a identificação das barreiras socioculturais de acesso à saúde, e assim, a discriminação ou o racismo institucional pode realmente acontecer e se perpetuar.

Segunda articulação: impactos na saúde da população negra resultantes das violações de direitos humanos

Iniquidades em saúde

Gosto de citar Barbosa^[12] para afirmar que o racismo brasileiro não é nada sutil e, na área da saúde, a norma é considerar o racismo como pertinente à existência da pessoa negra ou então, simplesmente ignorar a sua existência.

Sob o peso desta ideologia opressiva, avalio então que o conceito de desigualdade é inadequado para descrever o que é sentido e vivido por nós, pessoas negras. Soma-se a isto o fato de que, segundo Willians[13], o racismo está enraizado nas estruturas institucionais organizadas e não só na atitude ou no comportamento de uma ou outra pessoa.

Desta forma não considero adequado categorizar como desigualdade aqueles resultados de uma determinada ação ou política que apresentam diferenças significativas entre os grupos que deveriam se beneficiar ou então que demonstram um evidente prejuízo para um dos grupos. Em situações como estas não há desigualdade. O que existe é  iniqüidade.

A iniqüidade é uma diferença, ainda que singela, carregada de injustiça porque geralmente decorre de uma situação que poderia ser evitada por aqueles que têm o poder de decidir. Assim, o mesmo gestor que defende o princípio da igualdade, é também aquele(a) que se recusa a apoiar políticas que reduzam as “desigualdades” raciais¹¹.

Para exemplificar as situações de iniquidade em saúde, apresentaremos para a discussão os dados da pesquisa de Cunha et al[14] e Batista e col[15] sobre mortalidade da população negra infantil e adulta no Brasil. Ainda que os dados tenham limitações decorrentes das falhas de preenchimento do atestado de óbito e do item cor/raça, são estes os dados que são considerados por gestores e pesquisadores para avaliar as condições de saúde da população e, consequentemente, o impacto das políticas e programas de governo.

Os dados de pesquisa revelam que embora, no geral, o Brasil comemore a redução da mortalidade infantil, há uma diferença nas mortes nacionais de crianças negras menores de um ano especificamente nas causas consideradas como evitáveis. Se a causa é evitável, quem não conseguiu superá-la? O grupo populacional mais vulnerável (criança negra).

Na população adulta, a mortalidade por causas externas (24,65%) é devida a homicídios, suicídios e acidentes de trânsito, entre outras. Mortes violentas são a primeira causa de morte no país. Em segundo lugar estão as doenças do aparelho circulatório (22,4), seguidas pelas neoplasias (14,03). É mais do dobro da branca para óbitos por doenças mentais; gravidez, parto e puerpério (além do racismo, o secular, sexismo) e causas mal definidas. Cabe ressaltar que 61,08% das mortes ocorridas no Brasil se devem a causas preveníveis ou tratáveis. Estas condições atingem portanto mais fortemente os grupos populacionais vulneráveis.⁸

Qual a razão do Estado não atacar as causas evitáveis e proteger os grupos vulneráveis?

Partilho das considerações de Batista e col¹⁵ quando avaliam que tanto as mortes maternas quanto por causas mal definidas ressaltam a exclusão no acesso a serviços de saúde de qualidade, implicitamente caracterizando o racismo institucional.

Cabe ressaltar que os pardos possuem taxas de mortalidade menor que os brancos para todas as causas, exceto gravidez, parto e puerpério; causas mal definidas e externas. Assim, por conta da associação de pretos e partos, a  mortalidade dos negros torna-se menor que os brancos para todas as causas, exceto doenças mentais; gravidez, parto e puerpério; causas mal definidas e externas.

Mas neste ponto, sinto-me forçada a discordar de Batista e col¹⁵ quando avaliam que não é plausível que a mortalidade de pretos e pardos (negros) seja menor do que a de brancos. Na minha avaliação, é justamente nas áreas clínicas nas quais a pessoa está sujeita à avaliação subjetiva do profissional de saúde que se verificam as mais elevadas taxas de mortalidade para a população negra como um todo e, especificamente, para as mulheres negras.

As iniqüidades vividas pela população negra brasileira e agora demonstradas por pesquisadores e pesquisadoras negras constituem impactos na saúde. Mas a causa da violação dos direitos humanos (DH) é o racismo institucional.

O racismo institucional na saúde como violação de DH e agravo à saúde

Uma violação aos direitos humanos é o racismo. Mas o racismo também é um agravo à saúde da pessoa negra. No plano individual, as ideologias discriminatórias, tais como o racismo e sexismo, geram estratégias psicológicas de defesa construídas culturalmente, tais como a somatização, a negação, a racionalização e a invisibilidade para o seu enfrentamento.

Quando o Ministério da Saúde lançou em 2001 o Manual de Doenças Mais Importantes por razões Étnicas na População Brasileira Afro-Descendente não considerou em nenhuma parte da obra o racismo enquanto um fator patogênico.

A área da saúde tem se furtado a reconhecer a existência do fator extrínseco histórico-sociológico caracterizado por quatro séculos de escravidão e um século de exclusão, sob o arcabouço do patriarcado^[16] . O racismo regula as relações entre clientes, profissionais e gestores, assim como impõe fatores de risco extra-biológicos às pessoas sobreviventes deste processo de exclusão.

As pessoas em seu cotidiano vivenciam exposição a estressores, mas as mulheres e homens negros, além dos estressores comuns a todos e todas, têm de enfrentar as atitudes negativas decorrentes do racismo que deste modo pode ser entendido como um estressor crônico. Maior a carga de estresse quanto maior for número de filiação a grupos socialmente desvalorizados: mulheres, idosos, pobres, homossexuais, entre outros.

Segundo Laguardia^[17], várias teorias (ecossocial, psicossocial, etc) tentam explicar os efeitos da discriminação e do estresse sobre o corpo da pessoa, pois o racismo em seus diferentes níveis – institucional, interpessoal e internalizado – estrutura as iniquidades na exposição, na suscetibilidade e na resistência às agressões e aos processos patogênicos ou de desenvolvimento ao longo da vida.

Por sua vez, os hormônios estressores, exacerbados pela vivência cotidiana da discriminação, resultam em uma sobrecarga alostática que provoca a deterioração dos sistemas cardiovascular (doenças do coração, derrame, pressão alta), metabólico (diabetes) e imune (câncer, lúpus), entre outros problemas restritos à esfera biológica. Mas, além do dano à saúde causado pelo racismo institucional, um desafio que se apresenta para os profissionais de saúde é a identificação de como a discriminação racial se manifesta no âmbito das instituições de saúde. Em um estudo conduzido por mim, os dados encontrados sobre a percepção da discriminação estão na tabela a seguir. 

Tabela 2  - Caracterização da percepção de discriminação segundo raça/cor. RJ-2004. 

Fonte: NESEN 

Pelo teste Qui-quadrado, verificou-se uma forte associação entre as variáveis cor/raça e a percepção de discriminação com p=0,01. A Tabela 2 evidencia isso, pois mais de 90% dos clientes brancos não apresentaram esse tipo de sentimento. As discriminações explicitadas foram racial e de classe social.

Os dados encontrados em nosso estudo além da significância estatística apresentam relação com os apresentados na literatura sobre discriminação nos serviços de saúde^{[18] [19].}

Em um estudo recente sobre a queda do preconceito no Brasil, Venturi et al[20] verificaram que dentre os espaços institucionais, a saúde (3%) é um dos que apresentou as menores taxas de percepção da discriminação pelo(a) usuário(a). Os autores do estudo, todavia, chamam a atenção para o fato de que esta taxa pode não ser tão baixa como à primeira vista. Eles ressaltam que só pode se sentir discriminado(a) quem teve a oportunidade de freqüentar o espaço, o que significa que, computada a exclusão absoluta, as taxas de discriminação certamente são maiores que as encontradas, pois muitas vezes as exclusões são “auto-impostas”, ou seja, a pessoa evita freqüentar o local por saber previamente que a recepção será negativa. Igualmente, a pesquisa utiliza a percepção do racismo e da discriminação – uma medida subjetiva dependente de consciências críticas e não de aferições objetivas da extensão do agravo.

Contudo, além da consciência crítica, na área da saúde, tenho a convicção de afirmar: o contexto no qual as relações entre usuários/as e profissionais e gestores acontecem é mais uma variável de confusão para a verificação do racismo institucional. Neste contexto, prevalece uma visão de mundo conservadora e conformista pela qual se entende com naturalidade as relações cotidianas de poder dos profissionais de saúde e gestores sobre o/a usuário/a. O desafio vai além da mudança para uma visão de mundo humanista capaz de reconhecer a historicidade dessas relações, o desafio que se coloca, no meu entender,  é o de reconhecer o/a usuário como o elemento central e prioritário desses serviços. Enfim: como um/a cliente.

Mas o que considerar como discriminação ou racismo na área da saúde? Com base ainda nas percepções dos/as usuários/as, minha pesquisa validou as seguintes atitudes:  

Quadro 2 - Exemplos da percepção de discriminação na área da saúde

         Destas vivências discriminatórias, a experiência de passar dor ou desconforto foi estatisticamente significante ao nível de 10%,  (p=0,071), ou seja, as pessoas negras vivenciam mais esta situação nas instituições de saúde. Cabe observar que, nos países desenvolvidos, quando se avalia a qualidade de um serviço de saúde, busca-se medir o grau de dor ou desconforto vivido pelo cliente. Quanto maior o grau de conforto, maior a qualidade do cuidado de saúde prestado. Em seu estudo sobre iniqüidade em saúde, Smedley et al[21] identificaram várias pesquisas que apontavam disparidades entre brancos e negros quanto ao tratamento da dor. Ainda que se reconheça o preponderante papel da cultura tanto na percepção do cliente sobre a dor quanto na habilidade do clínico em avaliar e tratar com precisão a dor do cliente, os autores com base na literatura concluíram que os clínicos, tanto homens quanto mulheres, reagem diferentemente ao sexo e à cor/raça do cliente.

Em estudo realizado nas maternidades do Rio de Janeiro, Leal et al[22] constataram, por exemplo, que as mulheres brancas têm o dobro de chance de receber analgesia durante o parto quando comparadas às mulheres negras. Diante do que foi apresentado até o momento, quais poderiam ser as razões para a mulher negra não receber a analgesia?

Persiste, portanto,  a necessidade de examinar o impacto do racismo sobre a saúde e o bem-estar da pessoa negra. Neste sentido, avalio que a  coleta e da interpretação do dado relacionado ao item cor/etnia, por auto-declaração, permitirá, doravante, evidenciar as relações antagônicas e as dinâmicas interculturais entre os usuários do SUS pertencentes a comunidades de diferentes extratos sociais e o sistema de saúde propriamente dito.

Pesquisas são necessárias para responder a esta e outras perguntas sobre tratamento desigual e temerário para a população negra nas instituições de saúde. Porém, as percepções de discriminação e as vivências discriminatórias dos/as clientes dentro da instituição de saúde são reais e contrariam os fundamentos do Sistema Único de Saúde, devendo ser corrigidas de imediato.

Salvo melhor juízo, as instituições de saúde devem ter o cuidado centrado no/a cliente como princípio de qualidade da atenção à saúde e, neste sentido, devem promover um ambiente de acolhimento, participação e valorização do/a usuário/a ou cliente, independente de sua cor/raça. Por sua vez, o/a cliente ou usuário/a, sobre o qual repousa um dos pilares do SUS que é o controle social, precisa ser convocado/a a participar neste processo de superação das barreiras no acesso à saúde, inclusive e especialmente, a racial. O SUS continuadamente realizar medidas de avaliação do acesso à saúde, assim como a capacidade de seus serviços em abordar com competência cultural as necessidades do/a cliente ou usuário/a. Ainda que escassas, as pesquisas existentes propiciam aos gestores do SUS, profissionais de saúde e organizações sociais uma tomada de decisão no sentido de não permitir a criação ou manutenção de espaços para reprodução em seus processos das ideologias discriminatórias que permeiam o conjunto do tecido social.

Terceira articulação: o vínculo indissociável entre saúde da população negra e direitos humanos

Estou convencida que saúde da população negra e direitos humanos estão associados, muito além das leis existentes que já reconhecem esta vinculação.

A saúde e o bem-estar da população negra não têm condição de acontecer em sua plenitude enquanto persistir, entre outras formas de opressão, o racismo como um fundamento social. No mundo contemporâneo, os recursos e as condições² para a saúde são: paz, moradia, educação, alimentação saudável, trabalho, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e equidade.

O movimento social conseguiu incluir na agenda do Ministério da Saúde sobre prioridades da pesquisa uma subagenda sobre saúde da população negra^[23]. Esta foi mais uma conquista do movimento negro mas é crucial condução de pesquisas com recorte racial para que a subagenda não caia no esquecimento. Precisamos desenvolver uma linha de pesquisa consistente sobre o racismo em saúde de modo que se torne possível a sua identificação precisa e a compreensão de seus modos de ação no âmbito das instituições de saúde, do seu impacto sobre a saúde da pessoa negra e, principalmentente, das evidências científicas e das boas párticas para prevení-lo e neutralizá-lo.

Os direitos humanos enquanto um referencial para análise das condições de saúde/doença permite a compreensão das respostas das pessoas aos problemas de saúde. Em particular as respostas que estão vinculadas à discriminação e aos direitos desiguais. Como exemplo, posso citar os estudos sobre AIDS e gênero que revelaram de forma inconteste que a vulnerabilidade das mulheres casadas não passa pela falta de informação e acesso ao condom, e sim pela sua incapacidade de controlar o comportamento sexual de seus companheiros e, principalmente, de sua incapacidade de recusar uma relação sexual desprotegida em função de consequente agressão física ou abandono que resulta também em morte social ou econômica. Assim, a prevenção da AIDS agora depende da capacidade cultural do sistema de saúde em promover as mudanças sociais necessárias as quais incluem, entre outras ações, o desenvolvimento e  fortalecimento da habilidade das mulheres para negociar sua vida sexual e se proteger da infecção pelo HIV.

A vinculação entre direitos humanos e saúde destaca a importância de dois outros conceitos: vulnerabilidade e resiliência.

O conceito de vulnerabilidade que em epidemiologia tem relação com o poder de controle de uma afecção por meio de investimentos e conhecimentos específicos[24] a partir da utilização do referencial de direitos humanos passa a ter um conotação mais abrangente. O enfrentamento do agravo depende também dos recursos acumulados, ou da sua ausência, por indivíduos, famílias e comunidades, assim como das oportunidades acessíveis para utilização desses recursos. Poder ter/não ter e poder usar/não usar configura a vulnerabilidade social, ou seja, a probabilidade de um resultado negativo na presença do fator de risco para os segmentos populacionais.

Por outro lado, a resiliência^[25] pode ser entendida como a capacidade dos indivíduos de superar os fatores de risco aos quais são expostos, superando ou minimizando sua própria vulnerabilidade, por meio do desenvolvimento de comportamentos adaptativos e adequados. Este com certeza é um atributo da população negra brasileira conhece por ter desenvolvido.

Vulnerabilidade e resiliência às condições de saúde e doença da população negra estão vinculadas às condições de direitos humanos. Pesquisas sobre estas relações são necessárias no sentido de identificar as iniquidades em saúde que são violações específicas aos direitos humanos.

Considerações finais

Em síntese, para abordar inicialmente o problema de pesquisa dado pela premissa de que as condições de saúde da população negra constituem uma violação dos direitos humanos, realizei uma revisão da literatura e revi alguns relatórios de pesquisa sobre racismo e saúde. Os resultados, em que pesem as limitações de ordem metodológica, evidenciam as iniquidades em saúde quando contrastamos os dados sobre a população negra em relação à população branca; mostram ainda que a vulnerabilidade da população negra, decorrente do racismo institucional, inter-relacional e internalizado, aumenta a probabilidade de resultados negativos mesmo para agravos de saúde preveníveis e controláveis; e indicam que a visão de mundo conservadora e conformista pela qual se entende como natural as relações cotidianas de poder dos profissionais de saúde e gestores sobre o/a usuário/a é um problema a ser enfrentado.

Há mais de 400 anos lutamos para evidenciar, denunciar e desetruturar o racismo no Brasil, como um todo. Os direitos humanos sempre fizeram parte de nossa agenda. Contudo, a  área da saúde é, provavelmente, uma das poucas para as quais o movimento negro demorou em direcionar objetivamente suas baterias. Com certeza, cada um de nós já vivenciou ou conhece alguma história de negligência, imperícia ou omissão na área da saúde, e teve a nítida sensação de que estes crimes tinham uma motivação racial. Mas como sempre, ficamos não só com a impressão, mas também com a lesão ou dano.

Mais um desafio está lançado. O desafio de realizar pesquisas que sejam congruentes com as realidades vividas por populações etnicamente diversas e que exigirão de nós o re-exame das nossas bases teóricas e metodológicas. Realizar pesquisas interdisciplinares que trabalhem os conceitos de cultura (etnia) ou raça (cor) e direitos humanos sob a perspectiva das ciências da saúde de modo que o conhecimento resultante possa combater e neutralizar o racismo institucional e também agregar as práticas tradicionais utilizadas para prevenir e tratar as doenças, tais como a medicina popular (chás, ervas, minérios, etc) e a medicina mágico-religiosa (bori, rezas, curas, etc) à medicina hegemônica. Ou essa àquelas! Por que não?

Referências: