Nursing care of patients with intestinal stoma: nurse’s perceptions
A assistência de enfermagem aos pacientes com estomia intestinal: percepção dos enfermeiros
Roberta Araujo Monge1; Maria do Carmo Querido Avelar2
1 Hospital Osvaldo Cruz, SP. 2 Universidade Guarulhos, SP.
ABSTRACT: It is a descriptive study, with a qualitative approach, carried out in 2007 with 23 nurses, students of the Post Graduate Course in Nursing of a private University in Greater São Paulo. It uses a two-part questionnaire: 1st socio-demograhic profile of the nurses and 2rd a guiding question: “nurses’ perceptions of nursing care for the patient with intestinal stoma”. The data from the 1st part were explained in a quatitative way, and in the 2rd part, the data were organized according to Minayo’s thematic analysis, based on the theoretical framework of Sister Callista Roy`s Conceptual Adaptation Model. The nurses’ adaptation models on nursing care for patients with intestinal stoma emerged in the categories of individual coping behavior; coping with family, social and work aspects, and coping with attitudes and previous experience. The data obtained was classified and analyzed, identifying and reporting the stimuli that constitute the process of coping, generated by the modes of adaptation, using cognitive mechanisms that enable the difficulties affecting the nurses’ adaptation responses to be identified. The nurses’ states of adaptation were determined, as well as the establishment of goals which favor the elaboration of proposals for nursing intervention.
Key words: colostomy; nursing; adaptation
RESUMO. Este estudo, com abordagem qualitativa, incluiu 23 enfermeiros do Curso de Pós Graduação em Enfermagem de uma Universidade particular da Grande São Paulo. A coleta de dados foi realizada utilizando um questionário que compreendeu o perfil sócio demográfico e uma entrevista semi-estruturada, tendo como questão norteadora a percepção do enfermeiro frente à assistência de enfermagem aos pacientes com estomia intestinal, no período entre setembro e outubro/2007. As percepções dos enfermeiros, expressas nos seus depoimentos, originaram os modos de adaptação explicitados no estudo, sendo submetidos à análise temática, tendo como referencial teórico o Modelo de Adaptação de Callista Roy. Neste processo foram identificadas as dificuldades que afetam as respostas adaptativas destes profissionais. Com base nos modos adaptativos foram determinados os estados de adaptação dos enfermeiros, a partir dos quais emanaram as metas e as propostas de intervenção de enfermagem.
Palavras-chave: colostomia; enfermagem; adaptação.
INTRODUÇÃO
Tem sido preocupação constante dos enfermeiros dos serviços de enfermagem das instituições hospitalares e dos docentes dos órgãos de formação acadêmica, o preparo dos futuros profissionais com conhecimento para o desempenho de uma prática voltada à atenção integral dos pacientes, embora o conhecimento de Enfermagem venha se expandindo, envolvendo as grandes áreas com conceitos amplos sobre cliente, saúde, ambiente e enfermagem, bem como a sistematização da assistência de enfermagem e as bases tecnológicas que permeiam o processo de cuidar 1,2.
No que se refere à assistência aos pacientes com estomia intestinal, tem-se uma lacuna a ser preenchida pelos profissionais de enfermagem, expressa em indagações e dúvidas sobre a prática desenvolvida nesta área. O enfermeiro é um dos primeiros integrantes da equipe multiprofissional a se relacionar com o paciente com estomia intestinal no perioperatório. Nesta fase o paciente pode surpreender o enfermeiro com várias indagações até mesmo quando este já fora orientado previamente3. Considerando os pacientes em fase perioperatória de cirurgia para confecção da estomia intestinal, observa-se, de um lado, os pacientes, possuidores de uma diversidade de modos de entendimento da sua condição, exigindo cuidados específicos na sua assistência; de outro, os enfermeiros com níveis diferenciados de preparo profissional apresentando com freqüência, poucos conhecimentos e inabilidade para esta prática. Sobrepõem-se a estas circunstâncias o despreparo do profissional no enfrentamento desta situação, manifestada o mais das vezes por temor, insegurança e repugnância. Soma-se a esses elementos o aumento significativo do número de pacientes submetidos às cirurgias que resultam em estomias intestinais. Esta intervenção é considerada uma das mais importantes realizações cirúrgicas porque possibilita a sobrevida do paciente3,4,5.
O estudo da percepção dos enfermeiros sobre a assistência ao paciente com estomia intestinal, teve como fatores desencadeadores as inúmeras indagações a respeito dos aspectos técnico-científicos e do comportamento destes profissionais neste cenário.
O termo ostomia, estoma ou estomia é derivado do grego significa boca ou abertura com exteriorização de qualquer víscera oca através do corpo por causas variadas e dependendo da sua localização anatômica assume nomes diferenciados. Neste estudo foram abordadas apenas a estomia intestinal. A estomia intestinal é uma estrutura recoberta pela mucosa com aspecto úmido, vermelho vivo ou róseo. Não possui sensibilidade ao frio, calor e dor, ao toque local durante o cuidado diário, havendo necessidade de alerta do paciente e da equipe de enfermagem para evitar traumas e lesões, pois esta mucosa fere-se com facilidade6.
O desvio do trânsito intestinal para a parede abdominal através da estomia pode ser temporária e reversível ou permanente e irreversível, dependendo da causa que a determinou. A estomia temporária pode ser realizada em caráter de emergência ou eletivamente, nos casos de obstruções por tumores, volvo de sigmóide, doença diverticular, perfurações, isquemias, traumas, deiscência de anastomoses, doença de Crohn, infecções por fístulas e síndrome de Fournier. A permanente é realizada nas situações de amputação do canal anal e do reto, e de intervenções radicais que levam ao uso definitivo de uma bolsa coletora7.
A estomia intestinal tem sua localização na parede abdominal, no quadrante direito, esquerdo ou inferior, determinada pelo tipo de cirurgia. Recomenda-se que a alça intestinal seja exteriorizada, através da bainha do músculo reto abdominal com o intuito de diminuir o potencial de complicações como prolapso e hérnias periestomais. Quando for realizada eletivamente, o cólon deve estar preparado segundo os conceitos vigentes, de acordo com as condições do doente e com a afecção presente 8.
A pessoa com estomia intestinal enfrenta várias perdas que podem ser reais ou simbólicas. Uma delas é a conquista do controle esfincteriano na infância, pois tal é considerado um símbolo de integração social e de independência. Com a aquisição de uma estomia intestinal poderá ter complicações de ordem psicológica como se estivesse em regressão, exigindo o acompanhamento por uma equipe multidisciplinar, pautada no atendimento individualizado4.
No que se refere aos padrões de higiene e de controle das eliminações alguns aspectos culturais importantes influenciam o indivíduo. A pessoa com estomia intestinal busca a adaptação, afim de atender às suas necessidades humanas básicas, rompidas pelo ato cirúrgico. Com o uso do dispositivo, placa e bolsa, onde são lançadas suas excretas, existe o risco do mesmo soltar-se espontaneamente se não aderido da forma recomendada e quando ocorrem as eliminações gasosas podem exalar um odor desagradável. Ao assistir o paciente com estomia intestinal, deve-se sempre lembrar o tríduo: estomia – pele periestoma – dispositivo, que embasará todo o seu ajustamento bio-psico-social, propício para sua adaptação 9,10.
O paciente é acompanhado pela equipe de enfermagem desde a sua fase pré operatória, quando é realizada a demarcação do local da estomia. Para se fazer tal procedimento deve ser considerado o tipo de cirurgia, a dimensão da exteriorização da alça intestinal através do músculo reto abdominal, manutenção de área suficiente para adesão do dispositivo e a visualização da estomia pelo paciente. Nos primeiros dias após a cirurgia, a estomia intestinal permanece edemaciada; o edema fisiológico é normal e irá regredir em aproximadamente um mês. A confecção programada de uma estomia possibilita sua disposição adequada na parede abdominal; favorece a visualização pelo paciente; facilita o autocuidado; possibilita a independência e a reinserção social precoce do mesmo na sociedade 6, 9, 11,12,13.
A adaptação do paciente com a estomia intestinal é, sem dúvida um dos objetivos básicos da assistência de enfermagem, seja especializada ou não. O aluno de enfermagem obtém o conhecimento da assistência de Enfermagem ao paciente com estomia nas disciplinas de clínica médico-cirúrgica, de estomaterapia e outras atividades curriculares ou extracurriculares. Como enfermeiro, deverá em algum momento, prestar assistência ao paciente com estomia. Além da habilidade técnica é necessário preparar-se em relação às diferentes dimensões do cuidar deste paciente numa visão holística, voltada à sua adaptação ao meio social 14.
O paciente ao deparar-se com a mutilação da sua imagem corporal altera a sua auto-estima, surgindo sentimentos de repugnância de si mesmo, julgando-se em situações de desprestígio diante da sociedade, sentindo-se incapazes de enfrentá-la14. O enfermeiro necessita identificar as dificuldades físicas, emocionais e as relacionadas aos aspectos da sexualidade dos pacientes com estomia intestinal e que decorrem das alterações da sua imagem corporal15.
Favorecendo a proposta da busca de uma atenção adequada aos pacientes com estomia intestinal, encontram-se no mercado de trabalho, enfermeiros (as) com especialização em estomaterapia. Esta especialidade surgiu, nos E.U.A em 1958, por influência de Norma Nattingham Gill, possuidora de estomia intestinal que contribuiu com seu trabalho na elaboração de programas de reabilitação, mostrando para a equipe de saúde a importância do preparo especial das enfermeiras para o cuidado com pessoas que vivenciam tal experiência 3.
Muitos programas de cuidados foram desenvolvidos para que as pessoas com estomia intestinal alcançassem melhor qualidade de vida. A primeira publicação realizada a respeito dos cuidados aos ostomizados foi em 1930 por Du Bois, no American Journal of Nursing; até os anos 50 os cuidados ao paciente com estomia eram baseados em métodos empíricos. Como marcos na história do cuidado surgiram inovações nas técnicas cirúrgicas; a criação das associações de ostomizados; a utilização da goma de Karaya para uso periestomal e o desenvolvimento dos dispositivos para coletores 9, 10.
A cada década vem crescendo o interesse dos profissionais para o aprimoramento dos cuidados ao paciente com estomia intestinal, em diversos países, como Estados Unidos, Canadá, Inglaterra e França. Apoiados pela figura de Norma Gill deu-se a criação, em 1978, do World Council of Enterostomal Therapist (WCET), com o objetivo de promover a identidade da estomaterapia no mundo, possibilitando a comunicação entre enfermeiros, transferindo informações a respeito da sua prática, efetivando o cadastramento de cada profissional estomaterapeuta por este órgão. No Brasil, a enfermeira Vera Lúcia Gouveia Santos, membro da Associação Brasileira de Estomaterapia – SOBEST foi e continua sendo uma das pioneiras na especialidade. Desde 1990 vem coordenando o curso de Estomaterapia da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo,SP, propagando-o pelo território nacional, preparando enfermeiros interessados em atender pacientes com estomia intestinal3,4.
É esperado que o enfermeiro generalista adquira no seu curso de graduação noções básicas da assistência ao paciente com estomia intestinal e desenvolva a habilidade na prática. Esta assistência fundamenta-se no processo de reabilitação direcionado à sua adaptação, considerando as necessidades bio-psico-sociais do paciente e família, integrantes ativos deste processo. Para facilitar a reinserção da pessoa com estomia na sociedade, cada vez mais é incentivada a sua participação nas associações dos ostomizados (ou estomizados). O seu surgimento, com a finalidade de agremiar os que possuem tais condições, nos Estados Unidos, a International Ostomy Association (I.O.A) representa a força que opera os mecanismos necessários como sustentáculos dos serviços de prestação da assistência à pessoa com estomia16.
Assim, este estudo da percepção dos enfermeiros sobre assistência de Enfermagem aos pacientes com estomia intestinal é relevante no sentido de proporcionar uma visão dos aspectos que permeiam seu processo de adaptação.
Modelo Conceitual de Adaptação de Sor Callista Roy
Toda prática de Enfermagem é construída a partir de um referencial teórico ou de um modelo estabelecido para se entender o fenômeno no qual está inserido o objeto de estudo. Neste trabalho utilizou-se o Modelo Conceitual de Sor Callista Roy, expresso na Teoria da Adaptação, como processo auxiliar na análise da percepção do enfermeiro frente ao modo de adaptação em relação à assistência aos pacientes com estomia intestinal. Este modelo, baseado em critérios e considerações próprias, explora a percepção das pessoas sobre sua adaptação, permitindo que a mesma seja vista como um sistema composto por vertentes de ordens biopsicosociais, as quais requerem respostas para a sua adaptação17,18,19.
O termo adaptação é utilizado por Roy para representar o sistema adaptativo da pessoa; este sistema tem entradas de estímulos e níveis de adaptação, saídas como respostas comportamentais que servem como retroalimentação e processos de controle conhecidos como mecanismos de enfrentamento. Segundo o referencial de Roy, os mecanismos de enfrentamento são herdados ou genéticos e aprendidos, considerando-os como um sistema adaptativo da pessoa. Em suas respostas à adaptação, as pessoas processam os estímulos em relação aos mecanismos de enfrentamento, integrados nos subsistemas: regulador (química, neuronal e endócrino) ou cognato (canais cognitivos – emocionais). O subsistema cognato relaciona-se com as funções cerebrais superiores de percepção ou de processamento das informações do conhecimento, do julgamento e da emoção. Este enfrentamento gera um comportamento que é observado a partir da busca de adaptação da atenção às necessidades básicas humanas, considerando os modos adaptativos: fisiológico, autoconceito, função de papel e interdependência 17,18, 19.
O modo adaptativo fisiológico compreende as respostas físicas aos estímulos focais, contextuais e residuais e as manifestações das atividades fisiológicas; contempla as necessidades básicas (oxigenação; eliminação; nutrição; atividades e repouso e integridade da pele) e os processos de regulação (os sentidos, líquidos e eletrólitos, a função endócrina e neurológica);
- o modo adaptativo autoconceito ou identidade grupal considera os aspectos psicológicos, morais e espirituais da pessoa, constituindo seu conjunto de crenças, valores e sentimentos;
- o modo adaptativo função do papel ou desempenho do papel expressa a natureza social e os papéis (primário, secundário e terciário) que a pessoa desempenha na sociedade. O papel primário determina a maioria dos comportamentos e é definido pelo sexo, idade e estágio de desenvolvimento da pessoa; o papel secundário inclui as tarefas exigidas pelo estágio de desenvolvimento incluindo o papel primário; já o terciário são papéis temporários, escolhidos livremente e podem incluir atividades relacionadas com as escolhas e
- o modo adaptativo da interdependência enfoca as interações relacionadas às trocas, incluindo afeto, respeito e valores. A necessidade básica deste modo é a afetiva, ou seja, o sentimento de segurança que permeia as relações interpessoais17, 18, 19.
A função de promover a adaptação positiva do indivíduo envolve ações que integram as fases do processo de enfermagem, identificando situações problemas e seus respectivos estímulos, conduzindo-os ou orientando-os para que sejam eliminados ou inseridos nas condições de adaptação da pessoa. O processo de enfermagem, desenvolvido pela teorista Roy, na sua seqüência de fases compreende: avaliação do comportamento e de investigação dos estímulos (focais, contextuais e residuais); diagnóstico de Enfermagem; estabelecimento de metas; intervenção e avaliação 19,20.
A fase da avaliação do comportamento inicia-se com a coleta de dados realizada através da observação, medição cuidadosa e utilização de técnicas habilidosas de entrevista sobre o comportamento da pessoa;
· a fase da avaliação dos estímulos focais, contextuais e residuais descreve a identificação das respostas adaptativas ou ineficientes que exigem apoio; caso haja comportamentos ineficientes faz-se necessário uma investigação sobre os estímulos que podem estar afetando a adaptação.
· a fase do diagnóstico de enfermagem, é estabelecida de acordo com a tipologia adotada, nos modos adaptativos: fisiológicos, autoconceito, função de papel e interdependência.
· a fase do estabelecimento de metas compreende o comportamento final que a pessoa deve atingir, incluindo as mudanças esperadas, considerando a estrutura de tempo, que pode ser a longo ou a curto prazo;
· a fase da intervenção de enfermagem é planejada com a finalidade de alterar ou controlar os estímulos focais, contextuais ou residuais, e finalmente,
· a fase da avaliação completa o processo de enfermagem quanto à readaptação às metas e às intervenções propostas com base nas informações analisadas e avaliadas 19, 20.
No estudo da percepção do enfermeiro sobre a assistência de enfermagem ao paciente com estomia intestinal foi enfatizado apenas o subsistema cognato porquanto recebe estímulos tanto do ambiente interno quanto do externo e a eles responde permitindo o processamento das informações da aprendizagem, do julgamento e das emoções. Os mecanismos de enfrentamento desencadeiam respostas classificadas em adaptativas e ineficazes. São respostas adaptativas aquelas que promovem a integridade da pessoa, em termos de metas de sobrevivência, crescimento, controle e as ineficazes são as que interrompem esta integridade ou não contribuem para ela 20.
OBJETIVO
Analisar a percepção dos enfermeiros sobre a assistência de enfermagem ao paciente com estomia intestinal, à luz do referencial teórico de Sor Callista Roy.
MÉTODO
O estudo foi realizado numa Instituição universitária particular da Grande São Paulo. Sua população foi constituída por 23 alunos do mestrado acadêmico em enfermagem das turmas de 2006 (11 alunos) e 2007 (12 alunos), que concordaram participar após terem sido informados sobre o objetivo da pesquisa, sendo-lhes dada a garantia do anonimato da sua participação e oficializada através de sua assinatura no termo de consentimento livre esclarecido, conforme Resolução nº. 196/96 do Ministério da Saúde 21.
Utilizou-se como instrumento de coleta um questionário, incluindo na primeira parte as questões sobre o perfil sócio-demográfico dos enfermeiros como: faixa etária; estado civil; procedência; tempo de conclusão da graduação; instituição de formação; desenvolvimento (pós-graduação/ áreas); funções e cargos; experiência em docência. Uma segunda parte do estudo foi desenvolvida tendo-se como questão norteadora: “qual a percepção do enfermeiro frente à assistência de enfermagem aos pacientes com estomia intestinal”. Os dados foram coletados no mês de agosto/07, após aprovação do CEP – Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Guarulhos - UnG, parecer nº 112/2007.
O material relativo ao perfil sócio-demográfico foi organizado, colocando em relevo as informações pertinentes. O material relativo à questão norteadora foi analisado utilizando-se a técnica de análise do conteúdo22. Os depoimentos foram lidos repetidas vezes com o objetivo de apreender o seu sentido e após leitura exaustiva, buscou-se para cada aspecto do depoimento suas similaridades e padrões de respostas, procedendo-se à sua classificação, estabelecendo-se as unidades de registro. Estas unidades constituíram as partes da descrição, expressando as realidades dos sujeitos da pesquisa. Seguidamente foram estabelecidos os núcleos de sentido pela convergência e divergência dos conteúdos trabalhados, confluindo para o estabelecimento de unidades temáticas que, apreendendo as estruturas de relevância e idéias centrais codificadas, produziram as categorias, em número de 3 (três), sendo a 1ª categoria- “comportamento de enfrentamento individual”; a 2ª categoria – “comportamento de enfrentamento do aspecto familiar, social e do trabalho” e a 3ª categoria –“comportamento de enfrentamento das atividades e experiências anteriores”.
Cada categoria estabelecida foi analisada em conformidade com a seqüência das 6 (seis) fases do processo de enfermagem de Roy19, 20, como segue:
· na primeira fase do processo, avaliação do comportamento, após análise e organização, foi identificado o modo de enfrentamento dos enfermeiros em relação aos estímulos focais, contextuais e residuais, como segue:
- das respostas imediatas dos enfermeiros, originaram os estímulos focais, decorrentes da mobilização rápida das manifestações expressas como forma de enfrentamento, sobressaindo “os conhecimentos específicos; o despreparo, inabilidade, postura mecanicista e outros”;
- as experiências cotidianas dos enfermeiros, representaram os estímulos contextuais envolvendo seu contexto de vivência; sendo identificados segundo a influência exercida sobre a situação de enfrentamento como: “participação, visão holística, desmistificação, subalternidade e outros”;
- ante as possibilidades de influenciar a situação de enfrentamento do enfermeiro os estímulos residuais caracterizaram-se de forma relevante como: “a banalização do cuidar/tratar, lidar com excretas, ansiedade e temores”;
· Na segunda fase, da investigação, foram os estímulos focalizados relacionados às respostas adaptativas positivas ou negativas. Como respostas adaptativas positivas dos enfermeiros emergiu: “eficácia do conhecimento, da percepção, padrão de coerência”. As respostas ineficientes foram decorrentes dos estímulos negativos e afetaram a adaptação dos enfermeiros como “aprendizado ineficiente, fracasso e distância do papel profissional”.
· A terceira fase, do estabelecimento do diagnóstico de Enfermagem, resultou da adoção da tipologia relacionada aos seguintes modos adaptativos; “auto conceito”, “função de papel”, e “interdependência”, gerados do comportamento de enfrentamento observado segundo seus indicadores de adaptação.
· Na quarta fase, de estabelecimento de metas de enfrentamento, considerando os indicadores de adaptação, positiva ou negativa e os fatores que influenciaram o seu modo de adaptação, foram determinados os pontos focais para serem alcançadas segundo as mudanças esperadas no comportamento dos enfermeiros.
· Na quinta fase deste estudo, foram propostas as intervenções para a consecução das metas, com a finalidade de controle ou alteração dos comportamentos de enfrentamento em relação aos modos adaptativos.
A sexta fase que completa o processo de Enfermagem, não foi considerada por não ser pertinente ao estudo, porquanto se propõe avaliar as ações geradas das intervenções de Enfermagem.
RESULTADOS
A 1ª parte do estudo incluiu os dados sócio-demográficos de uma população composta por vinte e três enfermeiros, mestrandos do Programa de Pós-graduação em Enfermagem. No momento da coleta desenvolviam funções assistenciais em instituições de saúde; cargos de gerenciamento e docência em diversas instituições da capital, do Estado de São Paulo e de cidades do Estado de Minas Gerais. Quanto à faixa etária, doze enfermeiros possuíam entre 25 a 35 anos, seguidos por dez entre 36 e 46 anos e apenas um com 47 anos. Sobre estado civil dez enfermeiros eram solteiros; dez casados e três divorciados. Procediam, em sua maioria, da cidade de São Paulo (onze); interior do Estado de São Paulo (sete); da cidade Rio de Janeiro (dois); Uberaba (MG); Recife (PE) e Salvador (BA) com um cada. A população predominantemente feminina, era composta por vinte e uma enfermeiras e dois enfermeiros. Sobre o tempo de conclusão da graduação, constatou-se que dez enfermeiros tinham entre 5 e 10 anos; três enfermeiros entre 11 e 16 anos; nove entre 17 e 22 e um enfermeiro com 28 anos. Quanto à formação profissional, vinte enfermeiros procediam de instituições privadas e três de públicas e em relação à pós-graduação, vinte e três enfermeiros possuiam cursos de especialização em áreas de enfermagem.
Dos vinte e três mestrandos, onze ingressaram no Curso de Mestrado no ano de 2006 e doze em 2007. Sobre a experiência profissional, apresentaram, em média, oito anos em atividades de assistência; quatro anos em atividades gerenciais e seis anos em ensino. Desenvolviam atividades assistenciais (dois enfermeiros); atividades gerenciais de serviços de enfermagem (dois enfermeiros), e atividades de docência (dezenove enfermeiros). Diante desse perfil foi possível verificar a diversidade das informações coletadas.
Na 2ª parte do estudo, a análise das categorias de comportamento de enfrentamento dos enfermeiros permeou um processo de adaptação segundo os estímulos focal, contextual e residual e o modo adaptativo do enfermeiro como “auto-conceito”, “função de papel” e “interdependência”, considerando seus indicadores de adaptação positiva e negativa e os fatores que afetaram a sua adaptação.
Na primeira categoria “comportamento de enfrentamento individual” segundo o estímulo focal, ficou explicitado o que os enfermeiros percebiam de imediato ante a assistência ao paciente com estomia intestinal, apresentando indicadores de adaptação positiva e negativa.
Na sua percepção foram evidenciados como indicadores de adaptação positiva:
“necessidade do preparo do profissional para a assistência especializada, diferenciada, exigência da capacitação profissional e treinamento para a efetividade do cuidado e disponibilidade de informações”.
O modo adaptativo neste processo, assumido pelos enfermeiros, foi o “auto conceito” e os indicadores de adaptação positiva alicerçaram-se no padrão estável de autocoerência e nos processos efetivos de enfrentamento dos enfermeiros. Nesta categoria os fatores influentes que determinaram sua adaptação foram estabelecidos como: conhecimento e eficácia da percepção do enfermeiro.
Ainda nesta primeira categoria, os indicadores de adaptação negativa revelaram:
“o despreparo do profissional para a prática; atuação acentuada no procedimento técnico; postura mecanicista; inexperiência/inabilidade profissional e falta de treinamento para o cuidado ao paciente com estomia.”
Neste modo adaptativo, interpretado como “função de papel”, segundo o comportamento assumido pelos enfermeiros, considerou-se como indicadores de adaptação negativa o aprendizado ineficiente, fracasso e distância do papel. Seus fatores influentes foram conhecimento e percepção ineficaz, desempenho insuficiente.
Na segunda categoria “comportamento de enfrentamento no aspecto familiar, social e do trabalho”, segundo o estímulo contextual positivo, identificou-se em sua percepção:
“a carência de conhecimento técnico-prático; habilidade no cuidar e sua relação com o problema do paciente; benefício da desmistificação da prática, informação e atualização do profissional, percepção holística do cuidado, integração social e relacionamento.”
- Como modo adaptativo sobressaiu o “auto conceito”, a “função de papel” e a “interdependência”. Nesta categoria os indicadores da sua adaptação positiva como: o estabelecimento de estratégias de enfrentamento efetivas; a integração dos comportamentos dos papéis instrumentais e expressivos e o domínio dos papéis, denotaram a existência de um padrão efetivo de relacionamento. Com isto os fatores influentes que conduziram à sua adaptação resumiram-se em: eficácia do conhecimento, auto percepção; integração dos modos adaptativos do enfermeiro.
- Nesta mesma categoria, segundo o “estímulo contextual negativo”, o processo de adaptação foi afetado, considerando:
“a falta de incentivo da equipe de trabalho, da instituição; de autonomia para o desenvolvimento profissional, a subalternidade do profissional; relações degeneradas, medo e dúvida; temores e mitos relativos ao papel a ser desempenhado.”
O modo adaptativo afetado, a “interdependência”, teve como indicadores da sua adaptação negativa o padrão ineficiente de relacionamento; o processamento perceptivo-informativo defeituoso e o conflito e fracasso de papel. Emergiram como fatores influentes o déficit de auto estima; percepção distanciada do papel e processo perceptivo e informativo defeituoso.
- Na terceira categoria “comportamento de enfrentamento das atitudes/experiências anteriores” segundo o estímulo residual, sobressaíram apenas os indicadores de adaptação negativa, emergindo como percepção
“ a banalização do cuidado por tratar, lidar, mexer com excretas; informação ineficiente, insegurança, ansiedade e temor dos profissionais”.
Como modo adaptativo sobressaiu a “função de papel”, tendo como indicadores de adaptação negativa a distância, conflito, fracasso e transição de papéis e padrão ineficiente de relacionamento. Os fatores influentes resumiram-se em processamento perceptivo informativo deficitário do enfermeiro e déficit de auto-estima.
Concluída a análise das fases do processo de enfermagem, segundo o Modelo de Adaptação de Roy, como base referencial deste estudo, foram estabelecidas as “metas” de comportamento para serem atingidas e as “propostas de intervenções” para consecução das metas, concebidas como conseqüência da apropriação realizada, considerando as tendências e contradições expressas nas percepções dos enfermeiros, em seus modos de adaptação.
Um dos modos adaptativos dos enfermeiros, frente à assistência ao paciente com estomia, foi o “autoconceito”, que emergiu inserido no conjunto das representações de suas crenças, valores e sentimentos. O “autoconceito” permeou as categorias em relação ao estímulo focal positivo e estímulo contextual positivo e negativo.
O “autoconceito” como modo adaptativo decorrente do estímulo focal positivo, enfatizou a influência do fator conhecimento, como exigência da atenção específica, diferenciada e especializada da assistência de enfermagem, apresentando como meta “o alcance do conhecimento básico sobre os cuidados ao paciente com estomia intestinal”, estabelecendo-se como proposta de intervenção a “integração de conteúdo específico em disciplinas obrigatórias desenvolvidas no plano curricular de formação do enfermeiro”.
O “autoconceito” como modo adaptativo em relação ao estímulo contextual positivo emergiu como um processo de comportamento de enfrentamento, tendo como meta “a busca e o reforço do papel expressivo do enfermeiro”, utilizando como proposta de intervenção a “estratégia de educação contínua ou progressiva na enfermagem”. Com relação ao estímulo contextual negativo, emergiu como significativo os sentimentos de medo, dúvidas e mitos dos enfermeiros num processo perceptivo e informativo defeituoso, provocado pelo déficit da auto-estima, vindo afetar a sua adaptação. Estabeleceu-se como meta “identificar lideranças e fortalecer suas posições ante condições emocionais favoráveis”, apoiando-se em “estratégias voltadas à manifestação grupal como reuniões, debates, discussões e outros”.
A “função de papel”, como modo adaptativo, foi predominante nas três categorias de comportamento quer seja em relação aos estímulos focal positivo e negativo; contextual positivo e negativo e residual negativo.
Quanto ao estímulo focal positivo, a “função de papel”, como modo adaptativo, resultou da exigência do preparo especializado dos profissionais e da disponibilidade de informações sobre a atenção ao paciente com estomia. Emergiu como meta do comportamento de enfrentamento, “o preparo do enfermeiro com cursos de curta duração e o incentivo aos estudos e pesquisas”, e quanto às propostas de intervenção , “a formação de grupos de interesse nos locais de trabalho, integrando elementos da equipe multidisciplinar”. Quanto ao estímulo focal negativo, o modo de adaptação do enfermeiro na “função de papel”, deixou patente o seu despreparo, sua postura mecanicista com acentuada atuação técnica. A meta colocada foi “o alcance da integração dos papéis instrumental e expressivo do enfermeiro”, estabelecendo como proposta de intervenção o “desenvolvimento da competência para uma prática equilibrada entre ações técnicas e significativas do enfermeiro”.
A “função de papel”, no modo adaptativo proveniente do estímulo contextual positivo, emergiu como decorrente da carência do conhecimento e da habilidade técnica do enfermeiro e de uma visão holística do paciente, num processo de geração da práxis integrativa, o que propiciou o estabelecimento de metas voltadas aos aspectos efetivos do “domínio de papéis, valorizando a experiência profissional na assistência ao paciente com estomia”, tendo como proposta de intervenção a “necessidade de assegurar o alcance de um padrão mínimo de desempenho para os profissionais”.
No estímulo contextual negativo o modo adaptativo “função de papel” expresso na subalternidade ante o processo de cuidar do paciente, apresentou como fator influente um processo informativo perceptivo defeituoso. A meta de comportamento estabelecida foi “o resgate da autonomia do profissional em relação aos cuidados de Enfermagem no preparo do paciente para confecção da estomia”. Como proposta de consecução da meta formulou-se a seguinte intervenção: “realizar treinamento periódico dos enfermeiros quanto ao efetivo processo de assistência perioperatoria do paciente/família, fortalecendo seus vínculos”.
Os modos de adaptação em relação ao estímulo residual negativo, surgiu como “função de papel”, identificados nos comportamentos de transição, distância, conflito e fracasso dos papéis, conforme percepção do enfermeiro, frente ao desenvolvimento do cuidado com os pacientes com estomia intestinal. Estabeleceu-se como meta de comportamento “reconhecimento da limitação na função do papel do enfermeiro”, tendo como proposta para o alcance dessa meta a seguinte intervenção: “desenvolver processos que facilitem a transição de papel, por meio da educação continuada.
Conforme tipologia adotada surgiu como modo adaptativo nas categorias de comportamento de enfrentamento, a “interdependência”. Em relação ao estímulo contextual positivo, como fator efetivo das interações na integração e relacionamento do enfermeiro/paciente, a “interdependência” alicerçou-se em sentimentos de valor, afeto e respeito. Estabeleceu-se como meta de comportamento “a identificação de valores humanos inerentes ao relacionamento interpessoal, individual ou grupal”, tendo como proposta de intervenção um “processo de desenvolvimento dos relacionamentos, enfatizando padrões de valores éticos, expressos em condutas receptivas e contributivas dos profissionais enfermeiros”.
Como modo adaptativo, a “interdependência”, conseqüente ao estímulo contextual negativo, expressou a falta de incentivo do profissional em relação à equipe de trabalho e de autonomia para seu desenvolvimento. A meta proposta foi focada na necessidade da “busca de compromisso dos profissionais e da instituição, para o estabelecimento de vínculos com associações/grupos de pacientes com estomia para participações periódicas”, firmando como proposta de intervenção “a realização de um processo de construção conjunta de grupos de estudos”.
Ante a complexidade do modelo conceitual de Roy pode-se perceber que um mesmo estímulo encontra-se permeando os vários modos de adaptação dos enfermeiros de acordo com os contextos de vivência e experiência profissional, conduzindo aos diferentes mecanismos de enfrentamento adaptativo, frente a assistência de enfermagem aos pacientes com estomia intestinal.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo possibilitou verificar a percepção dos enfermeiros sobre a assistência de enfermagem ao paciente com estomia intestinal. Nele ficou evidente a falta de preparo dos enfermeiros para atuarem junto aos pacientes com estomia intestinal, apresentando rejeição aos cuidados, por múltiplos motivos, tendo como dificuldades expressas a formação acadêmica deficiente, falta de desenvolvimento dos relacionamentos com condutas receptivas e contributivas, seja em reuniões, eventos, participações em grupo ou em associações. Considerou-se como maior contribuição deste estudo a visibilidade de uma situação desconhecida e comprometedora para o desempenho do papel profissional do enfermeiro.
Tomando como apoio as metas e intervenções explicitadas, há que se refletir sobre as necessidades de fundamentação e atualização do conhecimento e de um permanente estado de prontidão relativo às habilidades que favorecerão o desempenho do profissional frente às responsabilidades de estarem preparados não só para assistir o paciente com estomia intestinal, mas também para o ensino e a pesquisa na área. Assim, espera-se sobrepujar o saber fazer técnico/científico, ampliando-se para o alcance das diferentes dimensões do cuidar humano, alicerçadas em posturas que poderão favorecer a sua adaptação contínua frente às situações de exigências da assistência aos pacientes com estomia intestinal, mantendo assim, sua dignidade de profissional da saúde ante a sua condição na sociedade.
Referências bibliográficas
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Endereço para correspondência: Roberta Araujo Monge, Av. Dep. Emilio Carlos, n 521 apt 57, Limão, são Paulo, CEP: 02420-000. E-mail: silrobsp@terra.com.br.
Nota: Este estudo é parte da Dissertação de Mestrado apresentada ao Curso de Mestrado Acadêmico em Enfermagem da Universidade Guarulhos em 2008.