The Prevalence of breastfeeding in prematures with very low birth weight – a systematic review.

Prevalência do aleitamento materno em prematuros nascidos com muito baixo peso – uma revisão sistemática.

 

Julianna Letícia Gimenes Cotrick Gomes¹, Edilaine Giovanini Rossetto^{1 ,} Sarah Nancy Deggau Hegeto de Souza¹ ,Carmen Gracinda Silvan Scochi²

1Universidade Estadual de Londrina, PR, Brasil;  ²Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

 

Abstract: PROBLEM: Due to the difficulty in establishing breastfeeding among mothers of premature babies, several studies have been carried out to find out the frequency of this practice. National and international indexes are little known, particularly those related to extremely underweight premature babies. OBJECTIVES: a systematic bibliographic review on the prevalence/ duration of breastfeeding among mothers of very low birth weight infants. METHODOLOGY: Six data bases were consulted to search for articles on the subject published from 1997 onwards.  From the 78 articles related to the topic, 9 dealt with the prevalence and/or duration of breastfeeding among mothers of premature babies born weighing less than 1500 grams. Data were summarized in a table containing detailed information on each research. RESULTS: Some issues came up as essential to the subject of breast feeding among mothers of premature babies such as the concept of breastfeeding adopted, the sample, the place and year of the study, the design of the study and the time of data collection. CONCLUSION: As breastfeeding is closely related to cultural and social values from each region and country and the mother’s decision, it is difficult to compare prevalence from different contexts/worlds. However, some interventions in the studied population were efficient, showing that breastfeeding is necessary, difficult and highly demanding yet possible through simple and intentionally systematized actions. 

Key words: Infant, Very low birth weight; Breastfeeding; Infant, Premature; Review, systematic; Prevalence. 

Resumo: PROBLEMA: Diante da dificuldade em se estabelecer a prática do aleitamento materno entre os prematuros, vários estudos têm sido desenvolvidos para conhecer com que freqüência essa prática tem sido realizada. Porém, particularmente entre aqueles nascidos com muito baixo peso, os indicadores nacionais e internacionais são pouco conhecidos. OBJETIVO: realizar uma revisão bibliográfica sistemática sobre a prevalência/ duração do aleitamento materno entre os prematuros nascidos com muito baixo peso. METODOLOGIA: Seis bases de dados foram pesquisadas, com busca de artigos publicados a partir de 1997. Dos 78 artigos encontrados sobre a temática, foram selecionados nove estudos que trouxeram a prevalência e/ou duração do aleitamento materno entre os prematuros nascidos com peso inferior a 1500g. A síntese dos dados foi realizada por meio de quadro sinóptico com informações detalhadas de cada pesquisa. RESULTADOS: Algumas questões se sobressaíram como fundamentais na realização de estudos de prevalência de aleitamento materno em prematuros, a saber: o significado do conceito de aleitamento utilizado, a amostra, o local e ano do estudo, o desenho do estudo e momento da coleta de dados. CONCLUSÕES: Considerando a prática do aleitamento materno intimamente ligada aos valores culturais e sociais de cada região ou país, além da decisão materna individual, torna-se difícil a comparação entre as prevalências de locais do mundo tão distintos. Entretanto, algumas[1] intervenções se mostraram eficazes, levando-nos a concluir que a prática do aleitamento materno é extremamente necessária, difícil e trabalhosa na população estudada, mas que é possível a partir de ações simples e intencionalmente sistematizadas. 

Palavras-chave: Recém-nascido de muito baixo peso, Aleitamento Materno, Prematuro, Revisão, Prevalência. 

Introdução 

As evidências dos benefícios do leite materno estão amplamente estudadas e discutidas no âmbito científico, justificando a importância de se aumentar a prevalência do aleitamento materno (AM) entre os lactentes, visto a sua superioridade como alimento nos primeiros meses de vida ^(1,2). Dentre os benefícios do AM, incluem-se o crescimento ^([2]) e desenvolvimento adequado da criança, diminuição da morbimortalidade infantil, menor índice de infecções agudas, melhora do vínculo afetivo mãe-filho, entre muitos outros ⁽³⁾. A amamentação exclusiva deve ser mantida até os seis meses de vida, pois até aí a criança está vulnerável a um maior número de doenças e infecções e o leite materno tem um papel nutritivo e protetor ⁽⁴⁾.

Para o recém-nascido pré-termo (RNPT), o AM é um fator importante para a sua proteção contra infecções e no seu crescimento e desenvolvimento neurológico normais. Com base na literatura, entre as vantagens do AM para o prematuro são destacadas as propriedades nutritivas e imunológicas do leite humano, seu papel na maturação gastrointestinal e formação do vínculo mãe-filho, aumento do desenvolvimento cognitivo e psicomotor, menor incidência de re-hospitalização e menor incidência de infecção, dentre elas a enterocolite necrotizante (ECN) ^(5-6). Particularmente, os recém-nascidos com muito baixo peso (RNMBP) são aqueles mais vulneráreis ao risco de adoecer e morrer e apresentam maior risco de não serem amamentados por suas mães até o sexto mês de vida, conforme recomendado pela World Health Organization ⁽⁴⁾ .

Apesar dos esforços em manter o aleitamento materno exclusivo (AME), sabe-se que muitos prematuros recebem alta hospitalar com prescrição de fórmulas especiais de leite de vaca devido às dificuldades encontradas durante o processo da amamentação. Além disso, ocorrem dificuldades na manutenção da produção láctea e no manejo do aleitamento das mães dessas crianças pela equipe de saúde. Estudo realizado com 335 recém-nascidos internados em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) mostrou que 50,4% deles saíram em aleitamento misto na alta e apenas 38,8% com AME ⁽⁷⁾. Em Carolina do Norte, de 3080 díades mãe-filho constatou que crianças nascidas com peso inferior a 2500 gramas, 67% têm risco de não iniciar a amamentação ⁽⁸⁾. Em grande parte das UTIN não há rotinas estabelecidas para o incentivo ao AM precoce em prematuros ⁽⁵⁾.

Diante da dificuldade em se estabelecer a prática da amamentação e da sua especial importância entre os prematuros, vários estudos de prevalência do aleitamento materno têm sido desenvolvidos, mas, entre os RNMBP, os indicadores são pouco conhecidos em âmbito nacional e internacional, o que aponta para a necessidade de se realizar uma revisão e síntese dos estudos já publicados sobre o tema.

As questões que emergiram para a realização deste estudo foram: Considerando as particularidades dos RNMBP, quais práticas já evidenciaram seus benefícios/contribuições para a promoção do AM nessa população? Quais prevalências de AM seriam consideradas satisfatórias a partir das experiências descritas? Existem estudos clínicos controlados em qualidade e quantidade suficientes? Dessa forma a pergunta norteadora/problema dessa revisão foi: O que se conhece acerca da prevalência do AM em prematuros, especialmente entre aqueles com MBP ao nascer? 

Para responder a esses questionamentos, motivamo-nos realizar o presente estudo com o objetivo de realizar uma revisão bibliográfica sistemática sobre a prevalência e/ou duração do AM entre os prematuros nascidos com muito baixo peso. Com a finalidade de sistematizar as evidências encontradas e identificar possíveis lacunas do que ainda falta ser estudado para melhor compreensão e transformação da prática do AM entre prematuros de MBP. 

Metodologia

Foi utilizado o método da revisão sistemática da literatura que consiste na revisão retrospectiva da literatura sobre artigos científicos que dizem respeito ao AM do prematuro. Na construção do protocolo de revisão foram estabelecidos os seguintes passos: definição da pergunta norteadora da revisão, definição do problema, critérios de inclusão, estratégias para buscar as pesquisas, coleta dos dados, testes de relevância I, II e III, avaliação crítica dos estudos e a síntese dos dados ^(9,10).

Após ser estabelecida a pergunta norteadora, foi realizada a busca dos artigos em seis bases de dados eletrônicas nacionais e internacionais: Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Bdenf (Base de Dados de Enfermagem), SciELO (Scientific Electronic Library Online), Cochrane, PMC (PubMed Central) e Medline (Literatura Internacional em Ciências da Saúde). A busca foi realizada a partir dos descritores padronizados pelo DeCS: aleitamento materno (breastfeeding), recém-nascido de muito baixo peso (infant, very low birth weight) e prematuro (infant/premature).

 Após a coleta dos artigos foi aplicado o Teste de Relevância I (TRI) que teve a finalidade de filtrar os artigos a fim de responder a pergunta norteadora. O TRI foi composto pelas seguintes questões: O estudo foi publicado entre os anos de 1997 a 2008? O estudo traz o tema AM entre prematuros? A partir das leituras dos artigos selecionados após o TRI, foi aplicado o Teste de Relevância II (TR II) que foi composto pela seguinte questão: O estudo traz dados sobre a prevalência e/ou duração do AM entre prematuros? Após o TR II foi aplicado o Teste de Relevância III (TR III), a fim de finalizar a revisão com a seguinte questão: Os dados de prevalência e/ou duração do AM dizem respeito aos prematuros nascidos com MBP?  Após selecionar os artigos, foi realizada uma busca manual das referências.

Os critérios de exclusão foram: estudos publicados com data anterior à estabelecida e estudos ainda não publicados como, por exemplo, dissertações, teses, monografias, entre outros.

Para melhor assegurar a qualidade da busca, neste estudo, todos os artigos encontrados por uma das autoras foram revisados por outra pesquisadora especialista na área de neonatologia com experiência em aleitamento materno.

As variáveis selecionadas para comparação entre os artigos encontrados foram organizadas num instrumento que constava: local e época estudada; população de estudo: tamanho, natureza e representatividade da amostra; delineamento do estudo; classificação utilizada para o AM: AME, aleitamento misto, predominante, aleitamento artificial; resultados obtidos: prevalência e/ou duração do AM.

A síntese dos dados e a apresentação dos resultados foi realizada por meio de quadro sinóptico com informações de cada pesquisa analisada, contemplando as variáveis estabelecidas anteriormente. 

Resultados 

Após a busca pelas seis bases de dados eletrônicas e após o TR I, foram selecionados 78 artigos relacionados ao universo do AM entre prematuros. Dentre eles, surgiram estudos que tratavam do AM com temas variados, relacionados com o tipo de leite ideal para prematuros, com a prontidão do início da sua sucção, com os benefícios e a importância do AM, entre outros. Após aplicação do TR II nos 78 artigos, foram selecionados 19 que traziam dados sobre a prevalência/duração de AM entre prematuros. Desses 19, dez traziam as taxas de AM entre todos os prematuros, ou seja, contemplava também aqueles com peso superior a 1500g. Os outros nove estudos trouxeram a prevalência de aleitamento materno especificamente entre os RNMBP, contemplando, portanto, o critério do TR III e foram selecionados para a presente revisão. Dos nove artigos selecionados, seis foram encontrados nas bases de dados pesquisadas e, a partir de suas referências, foram encontrados outros três estudos. A revisão foi finalizada com nove estudos que trouxeram as taxas de aleitamento materno entre prematuros com MBP ao nascer, dos quais seis eram internacionais e três nacionais. Esses estudos foram sistematizados no quadro 1.

Quadro 1 – Estudos sobre prevalência e/ou duração do aleitamento materno entre prematuros nascidos com muito baixo peso segundo autor, local, ano, amostra, delineamento do estudo e resultados.

Discussão 

Os estudos da presente revisão foram realizados em diferentes países: Estados Unidos ⁽¹¹⁾, Malásia ⁽¹²⁾, Áustria ⁽¹³⁾, Índia ⁽¹⁴⁾, Itália ⁽¹⁵⁾, Brasil ^(16-18) e Canadá ⁽¹⁹⁾, o que nos revela a importância global do tema pesquisado. Considerando a prática do AM como uma decisão materna individual sustentada pelos valores culturais e sociais de cada região ou país, torna-se difícil a comparação entre as diferenças de prevalências entre locais do mundo tão distintos ⁽²⁰⁾. Dos estudos selecionados três são nacionais (30%) ^(16-18), e dois destes foram realizados na cidade de Ribeirão Preto ^(16,17).

Esse período dos últimos dez anos escolhido é nacionalmente relevante devido à implantação dos dez passos de incentivo ao aleitamento materno da Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) que constitui uma das ações mais importantes para a mudança das rotinas hospitalares em relação ao incentivo pró-aleitamento no país ⁽²¹⁾. Devido ao critério relacionado ao período de publicação, um único estudo sobre prevalência de AM entre prematuros nascidos com MBP encontrado, não foi incluído nesta revisão sistemática ⁽²²⁾.

O estabelecimento da amostra é uma questão relevante para a validade de um estudo, tanto que a amplitude da prematuridade altera muito as prevalências encontradas. Além disso, dentre as pesquisas analisadas, o estudo com a menor amostra utilizou 28 RNMBP ⁽¹⁴⁾, e o que obteve a maior amostra conduziu o mesmo durante quatro anos, totalizando 225 RNMBP ⁽¹³⁾. A obtenção de uma numerosa população de RNMBP tem se mostrado como uma grande limitação para os pesquisadores, devido esse grupo representar apenas 1,4% do total de nascidos vivos no Brasil além da alta proporção de óbitos entre eles ⁽²³⁾.

Estudos que requerem seguimento da população são mais trabalhosos e deveriam ser uma característica inerente dos estudos de prevalência em AM, sendo que a prática é considerada satisfatória quando a recomendação de pelo menos seis meses de AME for atendida ⁽⁴⁾. Dos nove estudos analisados, somente dois deles seguiram as crianças até os seis meses de vida para verificar a prática de AM, que foram os dois ensaios clínicos randomizados encontrados ^(16,18).

Considerando as características da população pesquisada, assegurar a manutenção da produção láctea materna durante longos períodos de internação do bebê, muitas vezes sem o estímulo da sucção do bebê em sua mãe, tem sido um dos primeiros desafios enfrentados pela equipe. A partir desse contexto, todos os estudos selecionados pesquisaram o tipo de aleitamento no momento da alta, porém a maioria não especifica o critério utilizado para a coleta deste dado. Um estudo revelou que a taxa de aleitamento no momento da alta referia-se à alimentação nas últimas 24 horas antes do neonato ir embora do ambiente hospitalar ⁽¹⁷⁾. Esse tipo de informação pode modificar significativamente a prevalência encontrada. Outros momentos muito importantes foram utilizados para verificar a prática do AM, por exemplo, durante os sete primeiros dias de vida ⁽¹⁷⁾ e também os sete primeiros dias em casa após a alta hospitalar ⁽¹⁶⁾, já que é nesse período que percebemos uma alta taxa de desmame, principalmente devido à insegurança materna e também aos inúmeros fatores que contribuem para esse fato.  No mesmo estudo, observou-se que do grupo intervenção com 36 RN, 19,5% estava em AME na alta hospitalar e logo uma semana depois, a taxa teve uma queda para 16,6% ⁽¹⁶⁾. Um aspecto importante a ser observado nessa população é a fonte desse leite dito materno, que pode ser fornecido pelo banco de leite humano, não necessariamente de sua própria mãe. Este aspecto não foi estudado em nenhum dos estudos analisados.

Um estudo, não incluído nesta revisão por ter sido realizado com 78 prematuros nascidos com peso inferior a 1700g, constatou que 56% dos bebês encontravam-se em desmame no primeiro retorno ambulatorial, ocorrido de cinco a quinze dias após a alta hospitalar ⁽²⁴⁾. Outro pesquisou 33 binômios participantes do Método Mãe-Canguru e encontrou uma maior ocorrência de desmame no terceiro mês de vida (27,3%), sendo as causas mais frequentemente expressadas pelas mães de ordem sociocultural ⁽²⁵⁾. Esses binômios foram favorecidos pelo método que permite a permanência constante da mãe com seu bebê, o que nem sempre acontece em outras realidades. Estudo realizado no Rio de Janeiro com 30 mães de recém-nascidos internados em UTI Neonatal, mostrou que o desmame precoce esteve relacionado com a idade materna, renda familiar e principalmente desconhecimento materno sobre a importância da amamentação ⁽¹²⁾. Os dados revelados por tais estudos demonstram a fragilidade e dificuldade em se manter o AM distante do apoio e suporte oferecido à díade mãe-filho no âmbito hospitalar.

Muitos estudos verificaram a taxa de AM entre os prematuros, geralmente aqueles nascidos com menos de 37 semanas ou com baixo peso ^(7,25-33). Em relação a alguns desses, observou-se uma variação de 31% ⁽³¹⁾ até 54% de AME na alta ⁽³³⁾. Pode-se perceber que essa variação se deve aos diferentes graus de prematuridade e também ao conceito de AME que cada autor utiliza. No estudo com a menor taxa, o autor considerou que o bebê se encontrava em AME a partir de dados no prontuário que comprovavam que em nenhum momento aquele bebê recebeu fórmula durante toda sua internação ⁽³¹⁾. Porém, no estudo que encontrou a maior taxa, o autor considerou em AME os bebês que receberam leite materno no dia da alta hospitalar ⁽³³⁾. As diferenças de conceitos devem ser cuidadosamente observadas nos estudos de prevalência que podem variar dependendo do desfecho que cada autor quer avaliar. Também dependem do desenvolvimento do estudo, da instituição onde ocorre e também do tipo de intervenção utilizada. Essa variabilidade dos conceitos pode produzir freqüências de AM muito variáveis quando comparadas entre os diferentes estudos.

Dentre os estudos com prematuros nascidos com baixo peso, dois se destacaram pelas altas prevalências apresentadas. O primeiro com 94,6% de AME na alta entre 244 prematuros nascidos em um Hospital Amigo da Criança que possui um reconhecido programa de suporte ao AM ⁽³⁴⁾. O outro estudo obteve uma taxa de 100% de AME no momento da alta de 33 binômios participantes do método mãe canguru ⁽²⁵⁾. Comparando-se os resultados obtidos dos estudos integrantes desta revisão, observou-se que um estudo apresentou a maior prevalência de AME (85,7%) entre os RNMBP no período de seis semanas após a alta hospitalar ⁽¹⁴⁾. Vale ressaltar que essa taxa diz respeito a um grupo de 14 binômios que sofreram intervenção, portanto, questiona-se o tamanho amostral muito pequeno e a sua capacidade de representatividade e generalização.

 Comparando as diferenças das taxas de aleitamento entre RNBP com os RNMBP, evidencia-se uma maior freqüência de AM entre os bebês prematuros de maior peso ao nascer ⁽²⁰⁾. Em contrapartida, estudo realizado com 29.940 recém-nascidos dos Estados Unidos admitidos em UTI Neonatal revelou que os bebês PT obtiveram índices maiores de AM quando comparados aos bebês a termo que não receberam o cuidado intensivo ⁽³⁵⁾, já que esse ambiente possui uma forte característica de promover suporte ao aleitamento. Esse estudo vem corroborar os achados da presente revisão que encontrou seis estudos com intervenções, demonstrando resultados satisfatórios e significativos para a promoção, proteção e apoio ao AM.

 Um dos estudos, realizado em 2000, revelou um aumento da taxa de AME entre os prematuros, em relação à 1998, fato explicado pelas mudanças que ocorreram na instituição nesse período como: melhoria da infra-estrutura para as mães, treinamento das equipes sobre manejo do aleitamento materno, entre outros ⁽¹⁵⁾. Outro estudo identificou uma redução significativa na taxa de desmame de 64,3% no grupo controle (GC) para 19,5% no grupo intervenção (GI), devido ao aconselhamento e as orientações sobre ordenha para as mães participantes desse último grupo ⁽¹⁶⁾. Observou-se ainda num ensaio clínico randomizado, elevadas taxas de prevalência do AM no grupo que recebia estimulação oral e sucção não nutritiva (GI), quando comparadas às taxas obtidas no controle ⁽¹⁸⁾. As intervenções nos mostram que é possível elevar as taxas de AM entre os prematuros com MBP e, também, como a prática do AM vem sofrendo alterações nas diversas instituições nos últimos dez anos. 

Conclusão

A presente revisão aponta que dentre os estudos selecionados, as práticas de incentivo e apoio ao AM contribuíram para a promoção do AM entre os RNMBP. Concluiu-se que, apesar das dificuldades peculiares de amamentar esse segmento populacional de risco, muitos avanços têm ocorrido com relação ao aumento das taxas de aleitamento, entretanto, ainda são insatisfatórias em muitos locais.

Considerando os benefícios do leite materno para essa população, o grande desafio para os profissionais de saúde que atuam nessa área e para os familiares desses bebês é a busca da superação das dificuldades inerentes ao contexto. Este desafio deve se iniciar pelo reconhecimento da promoção do AM como uma prioridade de investimento em ações de promoção, proteção e recuperação da saúde destes bebês.

Por fim, essa revisão evidenciou a necessidade da realização de outras pesquisas, com forte evidência científica para propor e comprovar ações alternativas eficazes a fim de superarmos o desafio que é amamentar um prematuro nascido com MBP, exclusivamente ao peito, até pelo menos o sexto mês de vida.  

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Contribuição das autoras: Concepção e desenho: Julianna Letícia Gimenes Cotrick Gomes e Edilaine Giovanini Rossetto. Pesquisa Bibliográfica, Análise e Interpretação: Julianna Letícia Gimenes Cotrick Gomes e Edilaine Giovanini Rossetto. Escrita do artigo: Julianna Letícia Gimenes Cotrick Gomes, Edilaine Giovanini Rossetto, Sarah Nancy Deggau Hegeto de Souza e Carmen Gracinda Silvan Scochi. Revisão crítica do artigo: Julianna Letícia Gimenes Cotrick Gomes, Edilaine Giovanini Rossetto, Sarah Nancy Deggau Hegeto de Souza e Carmen Gracinda Silvan Scochi. Aprovação final do artigo: Edilaine Giovanini Rossetto. 

Endereço para correspondência de Julianna Letícia Gimenes Cotrick Gomes Rua Graúna, 165, apto 303 bloco 1. Bairro Vitória Régia, Londrina, PR, CEP:86038-230 E-mail: jlgcg@uol.com.br