Infusions failures in the use of peripheral venous catheters in children: integrative review
Falhas infusionais no uso do cateter venoso periférico em pediatria: revisão integrativa
Tathiana Silva de Souza Martins1, Zenith Rosa Silvino2.
1 Hospital Universitário Pedro Ernesto/ Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil; 2 Universidade Federal Fluminense, RJ, Brasil.
Abstract. During the time of maintenance therapy in the peripheral vein, many problems, known as faults that prevent the infusion therapy has continued a venous vessel. Looking for additional efforts and contribute to the improvement of nursing care provided to children in use of intravenous therapy, it was proposed this research to identify the available evidence in the literature on the main fault infusions related to the use of peripheral venous catheters in pediatrics and propose strategies for reducing them. In this research, was selected as a method of the resources of evidence-based practice, the integrative review of the literature, which enables the synthesis and analysis of scientific knowledge has produced on the subject investigated. Showed that the main flaw is the infusion phlebitis. With regard to the time of peripheral venous catheter venous access in the average time is 72 hours. Forward to the results mentioned in the material included in this integrative review, considers to be necessary to intensify efforts for the development of research design in producing strong evidence on the subject investigated, especially in reality the practice of pediatric nursing Brazil.
Keywords: iatrogenic, peripheral venous catheterization, pediatric nursing.
Resumo. Durante o tempo de manutenção da terapia em veia periférica, muitos problemas, denominados como falhas da infusão impedem que a terapia tenha continuidade num vaso venoso. Procurando contribuir e somar esforços para a melhoria da assistência de enfermagem prestada a criança em uso de terapia intravenosa, propôs-se a presente investigação com o objetivo de identificar as evidências disponíveis na literatura sobre as principais falhas infusionais relacionadas ao uso do cateter venoso periférico em pediatria e propor estratégias para a redução das mesmas. Na presente pesquisa, selecionou-se como método um dos recursos da prática baseada em evidências, ou seja, a revisão integrativa da literatura, a qual possibilita a síntese e a analise do conhecimento científico já produzido sobre o tema investigado. Evidenciou-se que a principal falha infusional é a flebite. No que concerne o tempo de permanência do cateter venoso periférico no acesso venoso o tempo médio é de 72 horas. Frente aos resultados apontados no material incluído nessa revisão integrativa, entende-se ser necessário intensificar esforços para o desenvolvimento de pesquisas com delineamento que produzam evidencias fortes relativas ao tema investigado, principalmente na realidade da prática da enfermagem pediátrica brasileira.
Palavras-chave: iatrogenia, cateterismo venoso periférico, enfermagem pediátrica.
INTRODUÇÃO
A hospitalização representa um marco considerável na história de vida de qualquer indivíduo, em especial, da criança, ocasionando a separação da mesma do seu contexto familiar e quebra na sua rotina de vida. Ao ser internada, cada criança deverá compor seu território e identidade na instituição, ou seja, cada criança deve receber seu leito, suas roupas de cama e vestiário, uma mesa de cabeceira e uma cadeira. Com relação à rotina hospitalar as crianças são freqüentemente submetidas às condutas terapêuticas (exames, administração de medicamentos, e outros) e situações variadas (rotinas de horários para o banho, a alimentação, as brincadeiras, o repouso, e etc) que podem agravar seu estado clínico, sua condição psicológica e social, dificultando desta forma sua adaptação durante esta fase 1.
Geralmente, a doença e o processo de hospitalização são os primeiros estressores aos quais as crianças são submetidas, e como estas ainda possuem limitados mecanismos de defesa para essas situações, suas reações podem ser as mais variadas possíveis. Desta forma acredita-se que o modo de a criança reagir à hospitalização depende de sua idade, da preparação, das experiências anteriores com doenças, das condições emocionais, do apoio da família e da equipe de saúde2.
Alguns autores referem que quando hospitalizadas, as crianças reagem com ansiedade pela separação da mãe, a lesão corporal e a dor3.
Um dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos que causam dor é a punção venosa e, dependendo das circunstâncias, as crianças passam por várias punções no mesmo dia.
Na medicina moderna, a infusão intravenosa tornou-se um poderoso recurso terapêutico, amplamente aceito e difundido e, portanto, o uso de algum tipo de dispositivo intravenoso é parte integrante do regime terapêutico.
Uma das características da terapia intravenosa é a necessidade de sua manutenção ser condicionada a um tempo de duração determinado pelas condições clínicas do paciente. Este tempo será maior de acordo com a necessidade do paciente, geralmente excedendo o período de 24 horas.
Durante o tempo de manutenção da terapia em veia periférica, muitos problemas, denominados como falhas da infusão, impedem que a terapia tenha continuidade num vaso venoso, implicando sempre na retirada do dispositivo intravenoso e inserção de um novo dispositivo em outro local 4.
Outro fato notável é que aspectos como: curativo, complicações locais, sinais flogísticos e sinais indicativos de infecção da corrente sangüínea, não têm sido descritos nas anotações de enfermagem, e se o são, apresentam-se de forma incompleta. Assim, os registros sinalizam apenas a realização da punção venosa e a manutenção do acesso, não abrangendo as questões relacionadas as condições venosas do paciente 5.
Procurando contribuir e somar esforços para a melhoria da assistência de enfermagem prestada a criança em uso de terapia intravenosa, propôs-se a presente investigação com o objetivo de identificar as evidências disponíveis na literatura sobre as principais falhas infusionais relacionadas ao uso do cateter venoso periférico em pediatria e propor estratégias para a redução das mesmas
Na presente pesquisa, selecionou-se como método um dos recursos da prática baseada em evidencias, ou seja, a revisão integrativa da literatura, a qual possibilita a síntese e a analise do conhecimento científico já produzido sobre o tema investigado.
A prática, baseada em evidências, movimento estruturado como facilitador da tomada de decisão, pode ser definida como um processo de busca, avaliação e aplicação de evidências científicas para o tratamento e gerenciamento da saúde 6. É uma abordagem que possibilita a melhoria da qualidade da assistência prestada ao paciente e incentiva o profissional de saúde a buscar conhecimento cientifico por meio do desenvolvimento de pesquisas ou aplicação na sua prática dos resultados encontrados na literatura 7.
Esse movimento deu origem à medicina baseada em evidencias, e depois a enfermagem baseada em evidencias, a qual pode ser definida como uso explicito e judicioso das informações obtidas em pesquisa, derivada de teoria para a tomada de decisões sobre o cuidado dispensado a indivíduos ou grupos de pacientes, considerando as necessidades e preferências individuais 6 e tem sido intensamente discutida nas ultimas décadas 8, na busca da delimitação de suas potencialidades e limitações.
PROCEDIMENTO METODOLÓGICO
Para a elaboração da presente revisão integrativa as seguintes etapas foram percorridas: determinação dos critérios de inclusão e exclusão de artigos (seleção da amostra); definição das informações a serem extraídas dos artigos e resumos das teses do banco da CAPES selecionados; análise dos resultados; discussão e apresentação dos resultados.
Para guiar a revisão integrativa, formulou-se a seguinte questão: quais são as principais falhas infusionais relacionadas ao uso do cateter venoso periférico em pediatria?
Para a seleção dos artigos foram utilizadas as seguintes bases de dados: LILACS, MEDLINE, ADOLEC, BBO, BDENF, DESASTRES, HOMEOINDEX, MEDCARIBE, REPIDISCA, PAHO e WHOLIS. Para a seleção de resumos de teses e dissertações foi utilizado o banco de dados da CAPES. Dessa forma, procurou-se ampliar o âmbito da pesquisa, minimizando possíveis vieses nessa etapa do processo de elaboração da revisão integrativa.
Nas bases de dados consultadas foram encontrados artigos segundo os critérios de inclusão definidos para a presente revisão integrativa, que foram: artigos publicados na íntegra on-line em português e espanhol, no período compreendido entre 2002-2008; artigos publicados cuja metodologia adotada permitisse obter evidências das principais falhas infusionais em pediatria.
Os descritores utilizados foram: cateterismo venoso periférico, iatrogenia e enfermagem pediátrica. A busca foi realizada pelo acesso on-line e, utilizando os critérios de inclusão, a amostra final da pesquisa foi constituída 02 artigos e 03 resumos do banco de teses da CAPES.
Ressalta-se que dentre os 03 resumos da CAPES, apenas 01 contemplava todos os descritores da pesquisa, pois os outros resumos não apresentavam a faixa etária da amostra estudada. Contudo, os mesmos foram inseridos na presente revisão por apresentarem questões importantes e intrínsecas ao uso do cateter venoso periférico independente da idade.
Para a coleta de dados do material que foi incluído na revisão integrativa, foi elaborado um instrumento, que contempla os seguintes itens: Identificação do artigo / resumo original; propósito do estudo; tamanho da amostra, características e cenário; desenho da pesquisa e instrumento; principais achados e conclusões / recomendações.
A apresentação dos resultados e discussão dos dados obtidos foi feita de forma descritiva, possibilitando ao leitor a avaliação da aplicabilidade da revisão integrativa elaborada, de forma a atingir o objetivo desse método, ou seja, impactar positivamente na qualidade da prática de enfermagem, fornecendo subsídios ao enfermeiro na sua tomada de decisão.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Na presente revisão integrativa, foram encontrados 02 artigos a partir dos critérios de inclusão nas bases de dados BDENF e LILACS; e 03 resumos do banco de teses da CAPES e, a seguir, apresentar-se-á um panorama geral dos dados avaliados.
Todos os artigos e resumos incluídos na revisão integrativa são de autoria de Enfermeiros.
Em relação ao tipo de revista nas quais foram publicados os artigos incluídos na revisão, todos foram publicados em revistas de enfermagem geral.
Quanto ao tipo de delineamento de pesquisa dos artigos e resumos de teses avaliados, evidenciou-se, na amostra: dois estudos descritivos exploratórios, um estudo coorte prospectivo, um estudo prospectivo randomizado e um estudo epidemiológico.
Abaixo se apresenta a síntese dos dois artigos e dos três resumos de teses, respectivamente:
1. Rodrigues ZS; Chaves EMC; Cardoso MV LML8. Atuação do enfermeiro no cuidado com o cateter central de inserção periférica no recém-nascido. Objetivo: Investigar a atuação do enfermeiro no cuidado com o Cateter Central de Inserção Periférica (PICC) em recém – nascido (RN) de alto risco em uma unidade neonatal. Principais resultados: Os enfermeiros desconhecem a veia de eleição para implantação do cateter, conhecem a maneira correta de fixar o cateter e reconhecem a importância de lavar o PICC antes e após cada medicação, mas não o realizam no inicio de cada turno, a fim de identificar possíveis falhas infusionais e/ ou complicações. Recomendações/Conclusões: O estudo aponta que o PICC é um cateter novo e por isso a qualificação dos profissionais se faz necessária para garantir a qualidade na assistência prestada e que o manuseio deste dispositivo requer conhecimento, destreza e habilidades por parte dos enfermeiros e membros da equipe de saúde.
2. Machado AF; Pedreira MLG; Chaud MN 9. Estudo prospectivo, randomizado e controlado sobre o tempo de permanência de cateteres venosos periféricos em crianças, segundo três tipos de curativos. Objetivo: Analisar a influência do tipo de curativo no tempo de permanência de cateteres venosos periféricos (CVP) em crianças submetidas à terapia intravenosa. Principais resultados: A amostra foi composta por 150 cateteres inseridos em 68 crianças, predominantemente pré-escolares, sexo masculino, cor da pele parda, eutróficas com patologias do sistema gastrointestinal. Os grupos de estudo foram compostos por curativos com gaze estéril (GE 1), película transparente estéril (GE 2) e fita adesiva hipoalergênica (GC). Foram selecionadas variáveis para o controle de características referentes às crianças, profissionais executantes dos procedimentos e terapia intravenosa. Recomendações/ Conclusões: Os autores concluíram que: A maioria dos CVP foi instalada por auxiliares de enfermagem, em veias do arco dorsal da mão; que o tipo de curativo influenciou significantemente o tempo médio de permanência dos CVP estudados, onde CVP fixados com GE 1 duraram 46,12 horas, GE 2 duraram 29,53 horas e GC duraram 38,18 horas. Desta forma concluiu-se que o curativo com gaze estéril manteve o cateter por mais tempo.
3. Nunes AA; Carvalho DV 10. Terapia Intravenosa Periférica em Pediatria - Complicações Locais. Objetivo: Analisar as complicações locais e intercorrências relacionadas à terapia intravenosa, administrada através de cateter periférico em crianças. Principais resultados: Foram estudados 789 cateteres periféricos e a média de cateter utilizada por criança foi de 2,97. Na análise dos dados relativos às condições da linha de infusão, fixação do cateter e imobilização do membro da criança onde estava inserido o cateter; foram encontradas as seguintes intercorrências: presença de umidade e sujidade na fixação do cateter, presença de sangue e ar na linha de infusão e compressão do membro nas imobilizações. As complicações mais freqüentes que ocorreram no local de inserção do cateter foram infiltração, hematoma, obstrução e flebite. Recomendações/ Conclusões: Os autores concluíram que os profissionais envolvidos devem fazer o planejamento da assistência de forma individualizada para atender às necessidades de cada criança. Desta forma a implantação de protocolos pode contribuir significativamente para a efetividade da assistência à criança submetida à terapia intravenosa por cateter periférico.
4. Kleine TCR; Ramos FRS 11. A prática da terapia intravenosa: uso de cateteres e suas implicações. Objetivo: Abordar os temas básicos de conhecimento ao profissional, em especial ao enfermeiro que trabalha com cateter venoso e terapia intravenosa, retratando a realidade encontrada. Principais resultados: Foram avaliados 2240 cateteres, sendo 261 cânulas metálicas, 1815 cânulas flexíveis, 156 cateteres venosos centrais e 08 dissecções venosas. O tempo de permanência dos cateteres variou entre 1 (32,23%) e 25 dias (1,11%). A média de punções por paciente foi 16. O material mais utilizado para curativo foi micropore (51,53%). Apresentaram intercorrências nos curativos, 462 cateteres, sendo a mais freqüente, a presença de sujidades (198), seguida pelo fato de estar descolado (177), e a presença de umidade (76). Apresentaram intercorrências no local após a retirada do cateter, 428 locais, com eritema (48,83%), soroma (33,17%%), hematoma (12,38%), purulência (4,43%) e secreção serosa (3,27%). Recomendações/ Conclusões: Os autores sugerem estratégias para prevenção de infecções relacionadas a cateteres, recomendações úteis no momento de punção venosa periférica, proposta de diagnósticos das complicações locais da terapia intravenosa e relacionados os aspectos éticos envolvidos na punção venosa.
5. Oliveira FT; Silva LP 12. Resultados do Emprego da Solução Salina em Cateteres Venosos Periféricos: Fundamentando O Cuidado de Enfermagem. Objetivos: Criar um guia para o emprego de solução salina 0,9% em cateteres venosos periféricos (CVP) baseado nas recomendações da Intravenous Nurses Society (INS); Treinar a equipe de enfermagem no uso do guia de salinização de CVP e Analisar os resultados obtidos com o emprego do guia de salinização para CVP. Principais resultados: O tempo de permanência foi de 15 punções com permeabilidade por 24 horas, 16 por 48 horas e 48 punções permaneceram por 72 horas pérvias. Estas 48 punções foram avaliadas quanto ao local da punção, calibre do CVP, dispositivo de infusão, uso ou não de medicamentos, aspecto do sítio de punção. Conclusões: 60.75% das veias puncionadas mantiveram-se pérvias por 72 horas. Recomendações/ Conclusões: Foi construído o guia de salinização embasado na INS e foi feita capacitação da equipe de enfermagem. Os resultados da capacitação foram considerados satisfatórios.
Evidenciou-se em 02 dos estudos que a principal falha infusional é a flebite. No entanto 01 estudo menciona também a infiltração, o hematoma e a obstrução.
Desta forma, durante o tempo de manutenção da terapia em veia periférica, muitos problemas, denominados como falhas da infusão impedem que a terapia tenha continuidade num vaso venoso, implicando sempre na retirada do dispositivo intravenoso e inserção de um novo dispositivo em outro local 13.
As falhas da infusão são consideradas seqüelas iatrogênicas da terapia intravenosa e as mais observadas são a flebite e o extravasamento ou infiltração 15.
Se considerarmos que as falhas da infusão são aquelas que resultam na interrupção da mesma enquanto ela é ainda necessária, a obstrução e a saída acidental do dispositivo intravenoso também constituem falhas da infusão 15.
Embora o dispositivo intravenoso do tipo cateter plástico sobre agulha apresente menor ocorrência de extravasamento ou infiltração, ele é associado a uma maior ocorrência de flebite, que é a mais importante complicação destes dispositivos. Isto se deve ao fato destes dispositivos permanecerem por maior tempo em uma inserção e ser a flebite, tanto a físico-química, quanto à mecânica e a infecciosa, uma complicação ligada ao tempo de permanência de um cateter numa inserção 16.
Quanto ao tempo de permanência do cateter venoso periférico no acesso venoso, 02 estudos relatam que o tempo médio é de 72 horas, aproximando-se do que é preconizado pelo Centers for Disease Control (CDC).
Assim, o CDC recomenda a substituição de cateteres como procedimento para prevenir flebite e infecção relacionada ao cateter, fixando o tempo de permanência máxima de 04 dias. Este tempo foi determinado através dos estudos realizados pelo CDC que demonstraram o quanto à colonização bacteriana de cateteres aumenta quando os mesmos são deixados no local por tempo superior a 96 horas 17.
No entanto, para promover a eficácia terapêutica dos medicamentos administrados por via intravenosa, enfermeiras devem implementar ações específicas no que concerne à reconstituição, diluição, acondicionamento e cuidados na administração de fármacos, a fim de evitar prejuízos no tratamento resultantes da incompatibilidade medicamentosa 18.
Diante do exposto, acredito que para podermos reduzir a incidência das principais falhas infusionais nas unidades pediátrica é preciso a adoção de algumas estratégias, como por exemplo, a abordagem de tal assunto junto aos funcionários dos serviços de saúde em parceria com o setor de educação permanente. É preciso também que seja instalada nos setores pediátricos uma rotina para troca de equipos de infusão de medicamentos e hidratação venosa, bem como o uso de técnica correta e asséptica para realização de punção venosa periférica, tal feito deverá ocorrer em consonância com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH).
CONCLUSÃO
Concluindo a presente revisão integrativa, na busca da melhor evidência disponível, em relação às principais falhas infusionais relacionadas ao uso do Cateter Venoso Periférico em pediatria, entende-se que a tomada de decisão do enfermeiro sobre o uso do dispositivo intravascular, tipo de curativo para fixação do mesmo e rotina de troca de um acesso, deve ser realizada baseada em avaliação criteriosa e individualiza de cada cliente pediátrico. Para essa avaliação é necessário que o profissional esteja embasado cientificamente, para implementar intervenções eficazes que sejam capazes de reduzir e, até mesmo, evitar as iatrogenias oriundas da terapia intravenosa.
Nesse sentido sugere-se que o enfermeiro atue também frente a equipe de enfermagem de modo a conscientizá-la da importância da comunicação escrita a fim de procederem adequadamente às anotações, pois desta forma serão capazes de avaliar o tempo de permanência do acesso venoso periférico e os fatores que levaram a troca do mesmo em suas unidades.
Avaliando a proposta inicial desta revisão, observa-se lacunas na investigação relacionadas às iatrogenias que poderiam ocorrer durante a terapia intravenosa pediátrica. Apesar da palavra-chave selecionada incluir diferentes tipos de iatrogenias, somente se localizou material referente à flebite, os quais preencheram os critérios de inclusão previamente estabelecidos.
Os fatores que intermediam essa lacuna escapam do âmbito desta revisão, no entanto, parece claro que, como é possível localizar publicações, as quais indicam a possibilidade de ocorrência de falhas decorrentes de extravasamento de líquidos para o espaço extravascular e a saída acidental do dispositivo intravenoso da veia, há a necessidade do enfermeiro implementar medidas preventivas e, portanto, a necessidade do desenvolvimento de pesquisas sobre a prevenção dessas iatrogenias.
Frente a tal desafio, pode-se contar com a parceria da Educação continuada. Diante das lacunas evidenciadas e dos resultados apontados no material incluído nessa revisão integrativa, entende-se ser necessário intensificar esforços para o desenvolvimento de pesquisas com delineamento que produzam evidências fortes relativas ao tema investigado, principalmente na realidade da prática da enfermagem pediátrica brasileira.
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Contribuição dos autores: Todas as etapas do manuscrito foram construídas em conjunto pelas autoras.
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