Nursing diagnostic in nursing’s professional practice apply in a surgical clinic

O diagnóstico de enfermagem na prática profissional do enfermeiro em uma clínica cirúrgica

 Karla Crozeta¹, Maria Ribeiro Lacerda¹, Marineli Joaquim Meier¹, Mitzy Tannia Reichembach Danski¹

 ¹ Universidade Federal do Paraná, Curitiba – PR, Brasil.

ABSTRACT. Nursing diagnostic expresses the nurse’s clinical judgment. Its uses point the necessity of standardizing terms used by means of terminologies. This study has as objective analyze the process of transcription nursing diagnostics from NANDA terminology, to CIPE terminology in a surgical clinic. Deals of a descriptive study, of qualitative approach, that occurred after bibliographic review of nursing diagnostics in specific literature, which were found in NANDA terminologies. It was opted to use CIPE for its universal terminologies. It was performed the diagnostics transcription, which was analyzed in three categories: diagnostic of risk, equal titles and titles with ample differentiation. In this way, this study points that the terminologies are complementary, and that both have advantages and disadvantages. The use of nursing diagnostics is a valuable tool for an autonomy and visible professional practice. 

KEY-WORDS: Nursing Process, Nursing Diagnosis, Professional Practice. 

RESUMO. O diagnóstico de enfermagem expressa o julgamento clínico do enfermeiro, e sua utilização aponta a necessidade de padronizar os termos utilizados por meio das taxonomias. Para tanto, tem-se por objetivo analisar a transcrição dos diagnósticos de enfermagem da Taxonomia NANDA para a Taxonomia CIPE em uma clínica cirúrgica. Trata-se de um estudo descritivo, de abordagem qualitativa, que ocorreu após o levantamento bibliográfico dos diagnósticos de enfermagem em literatura específica, os quais foram encontrados na taxonomia NANDA. Optou-se por utilizar a CIPE por ser uma taxonomia universal. Realizou-se a transcrição dos diagnósticos, que foi analisada em três categorias: diagnósticos de risco, títulos semelhantes e títulos com ampla diferenciação. Dessa forma, este estudo aponta que as taxonomias são complementares e ambas tem vantagens e desvantagens. A utilização do diagnóstico de enfermagem é uma ferramenta valiosa para uma prática profissional autônoma e visível.

 PALAVRAS-CHAVES: Processos de Enfermagem; Diagnóstico de Enfermagem; Prática Profissional.

 1. INTRODUÇÃO

O advento das tecnologias e a ênfase no método científico emerge a necessidade da enfermagem contemporânea em estruturar e sistematizar o cuidado, a fim de conquistar autonomia e valorização profissional.

Esta é uma preocupação da enfermagem, uma vez que o ensino, a pesquisa e a elaboração de planos de cuidados individualizados e sistematizados foram destacados a partir da década de 1960 com o advento das teorias de enfermagem, bem como a estruturação do cuidado. A atuação do enfermeiro foi ampliada e os cuidados vistos pela ótica de um processo, ou seja, etapas a serem seguidas a fim de guiar a prática, o que caracterizou um marco teórico para a enfermagem¹.

Atualmente, o processo de enfermagem é amplamente discutido pelos profissionais enfermeiros em meios e eventos científicos, que reconhecem a contribuição de sua implementação para a prática profissional, bem como para o paciente. Além disso, este é legalmente reconhecido como atividade privativa do enfermeiro, de acordo com a Resolução 272/2002, do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN)². No entanto, a resistência em adotar uma metodologia de trabalho e terminologias novas representa um dos desafios desta década. Na prática profissional, percebe-se que as etapas do processo de enfermagem são aplicadas no cuidar, pois mentalmente o enfermeiro realiza os cuidados embasados no método científico bastando para isso, organizá-lo, formalizá-lo e registrá-lo.

Com isso, percebe-se a necessidade de uma compreensão ampliada de sua utilização, tanto por parte das instituições como das enfermeiras, uma vez que o uso deste não representa apenas a maneira de fazer sua prática profissional, mas sim a maneira de pensá-la. Deste modo, sua implementação requer o raciocínio e o julgamento diagnóstico, terapêutico e ético³.

Dessa forma, representa um modo de fazer, de cuidar, uma metodologia científica que direciona a identificação, compreensão, descrição das respostas do cliente aos problemas de saúde ou processos vitais, com o objetivo de estabelecer as intervenções de enfermagem que satisfaçam as necessidades³.

No que concerne às etapas do processo de enfermagem, a literatura consultada aponta genericamente cinco etapas: coleta de dados, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação. A diferenciação na determinação do número de etapas está relacionada à maneira como se compreende o diagnóstico, ou ainda, de acordo com o referencial teórico³. Para transpor esta diversidade existente na literatura, optou-se por adotar neste estudo o modelo descrito pela Resolução 272/2002 do COFEN² que propõe um PE composto pelas seguintes etapas: histórico (entrevista), exame físico, diagnóstico, prescrição e evolução. Por fim, na estruturação do estudo, preferiu-se o agrupamento das duas primeiras etapas (histórico e exame físico) sob a denominação de avaliação de enfermagem. Para tanto, considera-se que o Processo de Enfermagem é composto por quatro etapas: Avaliação de Enfermagem (entrevista e exame físico), Diagnóstico de Enfermagem, Prescrição de Enfermagem e Evolução de Enfermagem, as quais são confluentes, dinâmicas, interdependentes que se renovam e são cíclicas.

Didaticamente as etapas são delimitadas, porém na prática elas representam um conjunto de ações interdependentes, uma vez que ao avaliar o cliente as hipóteses emergem e suscitam diagnósticos, os quais determinam os cuidados que serão implementados e reavaliados.

Na perspectiva de resolução de problemas, o diagnóstico de enfermagem é um elemento independente do processo de enfermagem, que expressa o julgamento clínico do enfermeiro^1:64. As primeiras referências de diagnóstico de enfermagem aparecem na literatura desde a década de 1950, mas somente na década de 1970 foi incluído como fase do processo de enfermagem por meio de várias denominações recebidas, tais como: problemas de enfermagem, problemas do cliente, necessidades do cliente, entre outros¹.  De maneira geral, considera-se como uma forma de expressão ou um método de descrever as condições do cliente, que sob o raciocínio clínico do enfermeiro precisam de intervenção, para alcançar a resolução de problemas.

No entanto, torna-se imprescindível a padronização da linguagem, a fim de que essas necessidades sejam compreendidas pelos demais profissionais e não somente por aquele que os determinou. Assim, uma das limitações da ciência Enfermagem é a falta de uma “linguagem universal” que defina e descreva a prática profissional⁴. As taxonomias estabelecem padrões de cuidados, que são utilizados internacionalmente, na promoção da qualidade da assistência de enfermagem por meio da sistematização, registro e quantificação⁴. Neste contexto, o diagnóstico se torna base para o planejamento dos cuidados de enfermagem, e, para tanto, “não há cuidar sem diagnóstico”, e o que há de novo é o estabelecimento de uma linguagem padronizada⁵.

Existem várias taxonomias, dentre elas as mais utilizadas e conhecidas são: NANDA – North American Nursing Diagnosis Association, a Classificação das Intervenções de Enfermagem – NIC, a Classificação dos Resultados de Enfermagem – NOC, o Sistema OMAHA, a Classificação dos Cuidados Clínicos de Saba – CCC (Clinical Care Classification) e a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem – CIPE^3;4. Este estudo se restringe a dois sistemas de classificação: NANDA e CIPE, as quais foram utilizadas nas versões Taxonomia II versão 2003-2004, e Beta 2, respectivamente, tendo em vista a disponibilidade destas no período de realização do estudo.

Tais taxonomias representam a categorização dos elementos da prática da enfermagem, em interação dinâmica com a execução do processo de enfermagem. Assim, são utilizados no âmbito do diagnóstico, de intervenção e resultados de enfermagem. Representam os conhecimentos estruturados em grupos ou classes estabelecidas pelas similaridades, e sua organização é um processo teórico, o qual utiliza abordagens dedutivas e indutivas para sua organização³.

A taxonomia da NANDA é amplamente divulgada e utilizada em âmbito mundial. Em contraponto à Taxonomia I, que utilizava como estrutura os Padrões das Respostas Humanas, a Taxonomia II é uma classificação multiaxial, composta por 13 domínios, 46 classes, apresenta 93 conceitos diagnósticos e 155 diagnósticos de enfermagem⁶. A característica multiaxial confere a uma taxonomia a flexibilidade em realizar acréscimos ou modificações². É constituída por sete eixos: 1) conceito diagnóstico, 2) tempo, 3) unidade de cuidado (individuo, família, comunidade, grupo-alvo), 4) idade (de feto a idoso), 5) potencialidade (real, risco para, entre outros), 6) descritor (limita ou especifica o significado do conceito diagnóstico) e, 7) topologia (partes/ regiões do corpo)⁶.

Esta taxonomia contempla três tipos de diagnóstico, de acordo com a potencialidade: 1) diagnóstico real (respostas humanas a condições de saúde/ processos vitais de um indivíduo, família e comunidade, é sustentado por título diagnóstico, características definidoras e fatores relacionados); 2) diagnóstico de risco (respostas humanas a condições de saúde/ processos vitais que podem desenvolver-se em um indivíduo, família e comunidade, é sustentado por título diagnóstico e fatores de risco) e, 3) diagnósticos de bem-estar (respostas humanas a níveis de bem-estar em um individuo, família e comunidade, que tem um potencial aumentado para um estado mais alto, assemelha-se ao diagnóstico real em sua estrutura)⁶.

De forma semelhante, a CIPE é um instrumento de informação para descrever a prática, além de evidenciar dados que identifiquem a contribuição da Enfermagem no cuidado de saúde. Seus pressupostos estão contemplados em seus objetivos, que conferem o estabelecimento de uma linguagem comum a enfermagem, a representação de conceitos empregados no cuidado aos indivíduos, famílias e comunidades no âmbito mundial, o resgate de dados da prática, e a promoção de mudanças nesta por meio da educação, administração e pesquisa⁷. 

Semelhantemente a NANDA, a versão Alfa (primeira versão da CIPE) não se dispunha de maneira multiaxial. Este enfoque foi uma significativa mudança ocorrida na versão Beta 2, a qual segue a classificação multiaxial, constituída por oito eixos: Foco da Prática de Enfermagem, Julgamento, Freqüência, Duração, Topologia, Localização, Probabilidade e Portador. Nesta classificação o fenômeno de Enfermagem é definido como aspecto de saúde de relevância para a prática e o diagnóstico como o título dado pela enfermeira para uma decisão sobre um fenômeno, que é foco das intervenções⁷.

Um diagnóstico de enfermagem segundo a CIPE é composto de um conceito dos eixos de classificação dos fenômenos de enfermagem e deve incluir: um termo do eixo Foco da Prática de Enfermagem e um termo do eixo Julgamento ou do Eixo Probabilidade; os demais eixos são opcionais e complementares⁷ e apenas um termo de cada eixo deve ser selecionado para estabelecer o diagnóstico.

Para tanto, refletir acerca das taxonomias e a necessidade de padronizar os termos utilizados pelos enfermeiros para identificar as necessidades dos clientes é fundamental. Nesta perspectiva, tem-se por objetivo analisar a correspondência entre os diagnósticos de enfermagem na Taxonomia NANDA e da Taxonomia CIPE em uma clínica cirúrgica gastrointestinal.

 2. METODOLOGIA

O projeto de pesquisa intitulado “Avaliação Tecnológica das Práticas de Cuidar em Enfermagem” aborda o Processo de Enfermagem como uma Tecnologia para o cuidado, e encontra-se no terceiro ano de condução, com o objetivo de implementar o PE em um hospital de ensino. O presente estudo descreve uma das etapas deste projeto, a qual é de caráter descritivo, de abordagem qualitativa, realizado de agosto a dezembro de 2007 em uma clínica cirúrgica gastrointestinal de um hospital de ensino. Participaram desta as duas enfermeiras que atuam na clínica.

Nas etapas iniciais do projeto, realizaram-se discussões acerca de aspectos teóricos que subsidiam o desenvolvimento das práticas de cuidar, dentre eles as taxonomias NANDA e CIPE. No intuito de direcionar a elaboração da etapa de diagnóstico de enfermagem, após a análise dos planos de cuidado da literatura específica de enfermagem perioperatória gastrointestinal, elencou-se os títulos diagnósticos que os compunham. Ressalta-se que as referências consultadas utilizam a taxonomia NANDA.  

No entanto, em discussões anteriores deste projeto, optou-se por utilizar a taxonomia CIPE, tendo em vista que o município de Curitiba adota a Classificação Internacional para a prática da Enfermagem em Saúde Coletiva (CIPESC^®) na rede básica de saúde. Deste modo, foram feitas quatro reuniões semanais com as enfermeiras, de setembro a outubro de 2007, para a equivalência dos termos na taxonomia NANDA para a CIPE. Após a conferência dos títulos descritos e concordância entre as participantes, os mesmos foram incluídos no formulário de implementação do processo de enfermagem, na etapa de diagnóstico, que representa uma etapa piloto para continuidade da pesquisa.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição, sob registro nº 1510.175/2007-08 por atender aos aspectos das Resoluções CNS 196/96 e demais, sobre Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo seres humanos.

 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Após as considerações teóricas acerca das taxonomias, as enfermeiras optaram por utilizar a taxonomia CIPE, tendo em vista que tem sido adotada na cidade em questão. Diante do objetivo de analisar a correspondência entre os diagnósticos de enfermagem na Taxonomia NANDA e na Taxonomia CIPE em uma clínica cirúrgica gastrointestinal, apresentam-se os dados por meio de quadros para facilitar o entendimento.

A análise da correspondência entre as taxonomias possibilitou a comparação da estrutura dos diagnósticos, com o resgate dos eixos que compõe o título diagnóstico na taxonomia NANDA e em contraponto, os eixos utilizados para expressá-lo na CIPE, os quais foram categorizados em diagnósticos de risco, títulos semelhantes e títulos com ampla diferenciação.

3.1 DIAGNÓSTICOS DE RISCO

A comparação entre a estrutura dos títulos diagnósticos evidencia a similaridade entre as taxonomias, pois sua composição utiliza eixos semelhantes. Os diagnósticos de risco elencados neste estudo na NANDA são compostos por três eixos: ‘conceito diagnóstico’, ‘potencialidade’ e ‘descritor’. Na CIPE, a transcrição resultou em títulos compostos por ‘foco da prática’, ‘julgamento’, probabilidade’ e ‘local do corpo’. Com isto, a CIPE apresenta a ampliação de eixos empregados para descrever os riscos potenciais ou reais, bem como elenca os termos ‘chance’ e ‘susceptibilidade’ para descrever respostas humanas a condições de saúde/ processos vitais que podem desenvolver-se em um indivíduo, família e comunidade.

Como exemplo, têm-se os diagnósticos ‘Risco para Integridade da Pele Prejudicada’ (NANDA) e ‘Chance para Integridade do tecido corporal comprometida’ (CIPE), os quais expressam julgamento semelhante, porém utiliza termos complementares na CIPE, conforme o quadro 1, que aponta os diagnósticos de risco de acordo com a nomenclatura da NANDA.

 FONTE: North American Nursing Diagnoses (NANDA). Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: definições e classificação – 2003-2004. Porto Alegre: Artmed, 2005.

No quadro 2,  os eixos e termos, com o título resultante na composição dos diagnósticos de risco da CIPE.

 FONTE: Conselho Internacional de Enfermagem. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem CIPE Beta 2. São Paulo: CENFOBS/UNIFEP, 2003. 

Observa-se nos quadros anteriores que a correspondência é parcial entre os diagnósticos de enfermagem na Taxonomia NANDA e na Taxonomia CIPE, pois há acréscimo de termos, bem como diferenciação na sua composição, mas se apresenta similar. 

3.2 TÍTULOS DIAGNÓSTICOS SEMELHANTES

Em consonância com os diagnósticos de risco, os títulos que se mantiveram semelhantes após a correspondência entre as taxonomias, são compostos na NANDA por ‘conceito diagnóstico’ e ‘descritor, e na CIPE por ‘foco da prática’ e ‘julgamento’. Para tanto, percebe-se que a estrutura dos diagnósticos em ambas as taxonomias é semelhante, e, portanto não sofreram importantes alterações.

Isto é verificado no diagnóstico ‘Deglutição Prejudicada’, que permaneceu inalterado, e nos títulos ‘Diarréia’ e ‘Diarréia presente’, os quais sofreram pequenas alterações, sendo que no último foi acrescido o termo presença, diante do requisito de composição da CIPE em conter o foco da prática (diarréia) e o julgamento (presente).

Assim, os títulos observados nos quadros 3 e 4 foram acrescidos de termos como ‘aumentada’ e ‘presente’, ou permaneceram inalterados, como se visualiza a seguir.  

 FONTE: North American Nursing Diagnoses (NANDA). Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: definições e classificação – 2003-2004. Porto Alegre: Artmed, 2005. 

 FONTE: Conselho Internacional de Enfermagem. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem CIPE Beta 2. São Paulo: CENFOBS/UNIFEP, 2003. 

Observa-se nos quadros anteriores uma  correspondência significativa  entre os diagnósticos de enfermagem na Taxonomia NANDA e na Taxonomia CIPE na clínica cirúrgica gastrointestinal. 

3.3 TÍTULOS COM AMPLA DIFERENCIAÇÃO

Em contraponto aos diagnósticos correspondentes com pequenas alterações, outra classe de diagnósticos transcritos para CIPE apresentou ampla diferenciação do título expresso na NANDA. Nesta classe, percebe-se que as variações ocorridas são resultantes de maior complementação ao diagnóstico como a especificação do local e freqüência da dor, por exemplo.

Esta especificação é observada na transcrição do diagnóstico ‘dor aguda’, o qual após a transcrição foi descrito por ‘Dor elevada intermitente em abdome’, o que denota maior detalhamento da localização, intensidade e qualidade da dor.

Dessa forma, em relação aos eixos utilizados, por ambas as taxonomias, percebe-se maior variabilidade, como a utilização de ‘tempo’, ‘potencialidade’ pela NANDA, conforme quadro 5, e ‘freqüência’, ‘local do corpo’ e ‘topologia’ pela CIPE, conforme quadro 6. 

 FONTE: North American Nursing Diagnoses (NANDA). Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: definições e classificação – 2003-2004. Porto Alegre: Artmed, 2005.

 FONTE: Conselho Internacional de Enfermagem. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem CIPE Beta 2. São Paulo: CENFOBS/UNIFEP, 2003. 

Observa-se nos quadros uma correspondência não significativa  entre os diagnósticos de enfermagem na Taxonomia NANDA e na Taxonomia CIPE na clínica cirúrgica gastrointestinal, isto é uma ampla diferenciação.

Em síntese, observou-se que as taxonomias NANDA E CIPE se complementam, e que esta última, embora mais abrangente, não contempla as características definidoras e os sinais e sintomas apontados pela primeira. Assim, nota-se que a CIPE proporciona maior variabilidade de termos empregados aos diagnósticos, o que expressa as respostas humanas a condições de saúde e processos vitais.

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A utilização de um método científico ultrapassa o planejamento das ações e norteia a prática profissional. Neste contexto, o Processo de Enfermagem contribui para a promoção, manutenção ou restauração da saúde, e para o registro da assistência prestada com vistas à avaliação da qualidade da mesma. O diagnóstico de enfermagem e as taxonomias representam instrumentos de trabalho fundamentais, uma vez que propiciam a relação entre conhecimento e cuidado.

Este estudo aponta que as taxonomias são complementares, e que ambas tem vantagens e desvantagens. Em relação a NANDA, os diagnósticos são limitados, porém são classificados em classes e domínios, e ordenados em características definidoras e fatores relacionados, que facilitam sua utilização. Em contrapartida, a CIPE constitui-se por características mais flexíveis e abrangentes acerca de seu uso, porém carece de especificações e definições delimitadas, que conduzam a padronização de sua utilização.

Observou-se nas análises anteriores uma correspondência entre os diagnósticos de enfermagem na Taxonomia NANDA e na Taxonomia CIPE na clínica cirúrgica gastrointestinal, entretanto este variou de significativa, parcial até não significativa. Foram semelhantes, alguns termos diferentes, mas com mesmo significado ou ainda, com uma ampla diferenciação.

Assim, apreende-se que a utilização dos diagnósticos de enfermagem, embasada nas taxonomias como instrumento de padronização da linguagem, é uma ferramenta valiosa para a implementação dos cuidados, no entanto representa um desafio para a prática profissional, uma vez que o estabelecimento de um diagnóstico especifica uma situação a ser alcançado, o que demanda uma dupla obrigação: intervir e avaliar a eficácia da intervenção realizada⁹.

Estes elementos configuram a determinação do papel do enfermeiro responsável pelo cuidado ou de sua gerência, pois repercutem na reflexão acerca da elaboração diagnóstica, das intervenções e dos resultados do cuidado, bem como objetivos determinados por este. E, por meio desta identificação é que se conduz a uma prática visível e autônoma para os clientes, família e comunidade.

Mediante as discussões ocorridas no mestrado, considera-se que a utilização dos diagnósticos de enfermagem delimita a identidade profissional particular, uma vez que expressa o subjetivo, o conhecimento e raciocínio clínico do enfermeiro, bem como confirma e transforma a prática de cuidar pautada no método científico. Tais fatores influenciam a imagem da profissão no contexto sócio-econômico e político da sociedade, em vista ao reconhecimento e valorização profissional, aspectos estes que ainda são apontados como fragilidades na enfermagem.

Percebe-se, contudo, a necessidade de emponderamento pessoal e profissional desta temática, com a capacitação dos profissionais e o desenvolvimento da habilidade de raciocínio clínico, bem como o processo reflexivo de cuidar mediante a expressão de necessidades de cuidado.

REFERÊNCIAS 

1 Cianciarullo TI organizadora. Sistema de Assistência de Enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ícone, 2001.

2 Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº 272/2002, Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE - nas Instituições de Saúde Brasileiras. Disponível em: <http://www.portalcofen.com.br> Acesso em: 29/10/2008.

3 Garcia TR, Nobrega MML. Processo de Enfermagem e os Sistemas de Classificação dos elementos da prática profissional: instrumentos metodológicos e tecnológicos do cuidar. In: Santos I organizadora. Enfermagem assistencial no ambiente hospitalar: realidade, questões e soluções. São Paulo: Atheneu, 2004.  

4 Nobrega MML, Garcia TR. Terminologias em Enfermagem: desenvolvimento e perspectivas de incorporação na prática profissional. In: Albuquerque LM, Cubas MR. Cipescando em Curitiba: construção e implementação da nomenclatura de diagnósticos e intervenções de enfermagem na rede básica de saúde. Curitiba: ABEn, 2005.

5 Cruz DALM. A Inserção do diagnóstico de enfermagem no processo assistencial. In: Cianciarullo TI organizadora. Sistema de Assistência de Enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ícone, 2001.

6 North American Nursing Diagnoses (NANDA). Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: definições e classificação – 2003-2004. Porto Alegre: Artmed, 2005.

7 Conselho Internacional de Enfermagem. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem CIPE Beta 2. São Paulo: CENFOBS/UNIFEP, 2003.

8 Truppel TC. Reestruturação da Sistematização da Assistência de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva [Monografia] 2006. Curitiba (PR): Universidade Federal do Paraná/UFPR.

9 Garcia TR, Nóbrega MML, Carvalho EC. Processo de enfermagem: aplicação à prática profissional. Online braz j of nurs [periódico na Internet]. 2004 [acesso em 20 jul. 2006]; 3(2):[aproximadamente 8 p.]. Disponível em:http://www.uff.br/nepae/siteantigo/objn302garciatal.htm

Contribuição dos autores: Karla Crozeta (concepção e desenho, análise e interpretação, escrita do artigo, colheita de dados, pesquisa bibliográfica), Maria Ribeiro Lacerda (revisão crítica do artigo, aprovação final do artigo), Marineli Joaquim Meier (concepção e desenho, análise e interpretação, revisão crítica do artigo, aprovação final do artigo), Mitzy Tannia Reichembach Danski (revisão crítica do artigo, aprovação final do artigo).
 

Endereço para correspondência: Rua Padre Camargo, 120. Alto da Glória, Curitiba-PR, CEP 80.060-240, (41)3360-7252/ 3253-5043.  E-mail: Karla_rlf@yahoo.com.br