Oncologic EmergencIes: Nursing Care proposed in Literature
Emergências Oncológicas: Assistência de Enfermagem proposta na Literatura
Suelem Cristina Pignatari*, Renata Cristina de Campos Pereira Silveira*, Emília Campos de Carvalho*.
* EERP-USP, Brasil
Abstract. Introduction: Cancer patients need special care which improve their quality of life and protect them from complications. Nevertheless, it is not always possible to prevent undesired events, thus knowledge on oncologic emergencies is needed for fast interventions that can save lives. Objectives: To identify the knowledge about nursing care in oncologic emergencies and present nursing interventions mentioned for these situations. Method: Integrative literature review, using LILACS and PubMed databases for the search of articles, 30 of them were selected. Results: Among the articles’ authors, 56,7% are nurses and 40% of the journals are Nursing journals. Knowledge and interventions in nursing appeared in only 26,7% of the articles, however, were described in a detailed way and valuing comprehensive care to patient.
Keywords: Nursing care; Emergency nursing; Medical oncology
Resumo. Introdução: Os pacientes com câncer necessitam de cuidados especiais que melhorem sua qualidade de vida e os protejam de possíveis complicações. Porém, nem sempre é possível fazer a prevenção de indesejáveis acometimentos, o que torna necessário o conhecimento das emergências oncológicas para rápidas intervenções que podem salvar vidas. Objetivos: Identificar o conhecimento sobre a assistência de enfermagem nas emergências oncológicas e apresentar as intervenções de enfermagem mencionadas para as situações de emergências oncológicas. Método: Revisão integrativa da literatura, utilizando as bases de dados LILACS e PubMed para seleção dos artigos, que se constituíram de 30 publicações. Resultados: 56,7% dos autores são enfermeiros e 40% das revistas são de enfermagem. O conhecimento e as intervenções de enfermagem apareceram em apenas 26,7% das publicações; no entanto foram descritas de forma detalhada e valorizando o cuidado integral do paciente.
Palavras-chave: Cuidados de enfermagem; Enfermagem em emergência; Oncologia.
O câncer pode ser visto como uma emergência em sua totalidade, pois se trata de condição de agravo à saúde, constante, que implica em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento imediato. Assim, o conhecimento das emergências oncológicas possibilita intervenções rápidas, específicas e eficazes; contribuindo e sendo de relevância, juntamente com a prevenção e o tratamento, para o combate ao câncer(1).
A prevenção e o tratamento, principalmente na fase inicial da doença, são fatores extremamente importantes na luta contra o câncer. Porém, quando essas medidas não têm sucesso ou demoram a conseguir resultados favoráveis, o conhecimento e a prática em emergências oncológicas viabilizam o controle imediato das alterações neoplásicas e restabelecem o nível de normalidade funcional do organismo, isto é, dentro das limitações da patologia.
A assistência de enfermagem em emergências oncológicas não envolve apenas os aspectos fisiológicos, mas também os psicológicos da doença. A avaliação psicológica do paciente inclui, sobretudo, expressão emocional, grau de ansiedade e função cognitiva. A ansiedade relacionada a possíveis resultados inesperados da doença ou do traumatismo e a ineficiente capacidade individual de resposta à situação de crise é comum nos portadores de patologias oncológicas. Aqueles que cuidam desses pacientes devem agir de forma confiante e competente, para ajudar a aliviar a ansiedade(2).
A avaliação de enfermagem nestas situações é difícil de ser constituída, pois os sinais e sintomas decorrentes de emergências oncológicas são parecidos entre si, sendo necessário, por exemplo, em casos de alterações metabólicas, dados laboratoriais que auxiliem o raciocínio clínico para a formação da hipótese diagnóstica.
Neste contexto, os procedimentos de enfermagem e da medicina são complementares. O enfermeiro antecipa os cuidados de enfermagem, com base nos dados de avaliação do quadro do paciente, atuando como um membro da equipe, executando-os com habilidade e sensibilidade. O conhecimento e a aplicação correta dessas medidas contribuem no aumento da taxa de sobrevida dos pacientes em estado de emergência oncológica, que possui alto risco de morte.
Além disso, as causas constituem-se no elemento fundamental de reconhecimento e de prevenção às emergências. A avaliação do paciente aponta o quadro atual e prévio de intercorrências que poderão ser tratadas antes do organismo entrar em colapso, ou no início da disfunção, com intervenção imediata, fazendo o corpo retornar ao normal. Cabe ao enfermeiro identificar previamente possíveis eventos adversos, propiciando segurança ao paciente, reconhecendo precocemente e intervindo em anormalidades fisiológicos(3).
A classificação das emergências oncológicas é diversa e sua proposta difere dependendo do autor. Ela pode ser dividida em: acometimentos cardíacos; processos infecciosos; alterações metabólicas; alterações hematológicas; acometimentos neurológicos; e, emergências respiratórias(4). Frente ao exposto, este estudo teve como objetivo sintetizar as intervenções de enfermagem mencionadas para as situações de emergências oncológicas.
Método
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura que percorreu as seguintes etapas: identificação do tema, amostragem, categorização dos estudos, avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa, interpretação dos resultados e síntese dos resultados. Uma etapa muito importante da pesquisa é a de determinar as variáveis que respondam perguntas ou questionamentos relevantes e, para isso, a correta seleção da literatura torna-se necessária. Os estudos são analisados em relação aos seus objetivos, materiais e métodos permitindo desta forma que o leitor analise o conhecimento pré-existente sobre o tema abordado(5).
A revisão integrativa é um forte instrumento para obtenção, análise e síntese da literatura, direcionados a um tema específico, ou seja, as conclusões dos estudos analisados podem formar inferências sobre o assunto selecionado, contribuindo para a prática profissional, uma vez que os resultados de pesquisa são sintetizados(6-7).
Nesse sentido, no âmbito desta pesquisa, a identificação dos estudos foi baseada na questão norteadora: qual é a produção de conhecimento sobre a assistência de enfermagem em situações de emergências oncológicas?
Os critérios de inclusão foram os artigos publicados em espanhol, inglês e português, no período de janeiro de 1990 a agosto de 2006. Foram excluídos os artigos que não continham resumos, que não estavam disponíveis na íntegra no Brasil e que não retrataram conteúdo referente à assistência de enfermagem nas emergências oncológicas.
O procedimento para seleção dos estudos foi por meio do acesso eletrônico às bases de dados Medline/PubMed, Medline/Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Lilacs, utilizando as seguintes palavras-chave: cuidados de enfermagem, intervenções de enfermagem, emergência, urgência e oncologia.
No dia 17 de agosto de 2006, na base de dados Medline/PubMed, com as palavras-chave: emergency and (nursing care or nursing intervention) and oncology, foram encontrados 36 artigos, sendo que dois deles foram excluídos por não serem publicados nos idiomas português, inglês ou espanhol. Com as palavras-chave: urgency and oncology and nursing, foi encontrado um artigo. A utilização da combinação das palavras-chave: emergency and oncology and nursing, resultou em 46 artigos, sendo que 36 deles já haviam sido identificados na primeira pesquisa. Dessa forma, foram pré-selecionados 45 artigos.
Ainda na base Medline, porém acessada na BVS, utilizando as palavras-chave: emergency (palavras) and oncologic (palavras), foram encontrados 45 artigos, sendo que três deles já haviam sido identificados, restando 42 artigos, dos quais nove foram excluídos por não serem publicados nos idiomas inglês, português ou espanhol. Já com as palavras-chave: emergência (descritor de assunto) and enfermagem (palavras) and oncologia (palavras), foi encontrado um artigo, que já tinha sido identificado anteriormente. Assim, foram identificados 33 artigos.
Neste mesmo dia, na base de dados Lilacs com as palavras-chave: urgências (descritor de assunto) and oncologia (palavras), foram encontrados sete artigos. A combinação das palavras-chave: oncologia (palavras) and emergência (palavras) and enfermagem (palavras), resultou em um artigo. E a utilização das palavras-chave: oncologia (descritor de assunto) and emergência (palavras), identificou seis artigos. E, por fim, com as palavras-chave: emergências (palavras) and oncológicas (palavras), foram encontrados cinco artigos, sendo que um deles já tinha sido encontrado na primeira pesquisa Lilacs. O total de artigos identificados nesta base de dados foi 18.
Dessa forma, foram identificados 96 artigos elegíveis, sendo que 16 deles (16,67%) não dispunham de resumos e, portanto, foram excluídos da pesquisa (10 Medline/PubMed e seis Lilacs). Deste modo, foram pré-selecionados 80 artigos, os quais continham resumos disponíveis.
Após a leitura destes resumos, foram excluídos 10 por não contemplarem os objetivos deste estudo. Portanto, foram elegíveis para análise na íntegra 70 artigos (62 Medline/PubMed/BVS e oito Lilacs).
Obteve-se 39 artigos por meio do Sistema Integrado de Bibliotecas Integradas no site da Biblioteca Central, câmpus de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, além disso, por meio da Comutação Bibliográfica, foram solicitados oito artigos, disponíveis no Brasil, representando estes 47 artigos, 67,14 % dos elegíveis para a análise na íntegra.
Após leitura, foram selecionados 30 artigos, sendo que o restante foi excluído por não retratar o conteúdo em estudo.
A extração de dados dos artigos incluídos na revisão integrativa foi baseada nos seguintes itens: nome do periódico, volume, número, número de páginas, ano/mês de publicação, autores, título e características metodológicas do estudo (tipo de publicação, objetivo ou questão da investigação, amostra, tratamento dos dados, intervenções realizadas, resultados, análise, implicações e nível de evidência)(8-9).
Quanto ao nível de evidência utilizou-se a seguinte hierarquia: nível 1 – revisões sistemáticas ou metanálise de relevantes ensaios clínicos randomizados controlados; nível 2 – evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado; nível 3 – ensaios clínicos bem delineados sem randomização; nível 4 – estudos de coorte e de caso-controle bem delineados; nível 5 – revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; nível 6 – evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo; nível 7 – opinião de autoridades ou relatório de comitês de especialistas(10).
Nos artigos foram verificadas as citações de estratégias, intervenções e assistência de enfermagem em emergências oncológicas. Após a verificação, estas foram categorizadas respeitando as características que abordam nas diferentes situações de emergências oncológicas.
Após a leitura de cada artigo e preenchimento do instrumento de extração dos dados pelo autor, um segundo pesquisador analisou uma amostra de artigos, aleatoriamente, para se estabelecer confiabilidade no processo de codificação.
Foram selecionados e analisados 30 artigos(11-40) conforme os critérios de inclusão estabelecidos na presente revisão integrativa da literatura. Em relação à base de dados foram obtidos quatro artigos na Lilacs e 26 na Medline/PubMed/BVS, sendo 26 em inglês, três em espanhol e apenas um em língua portuguesa.
Tais estudos foram divulgados em 19 periódicos, tal fato justifica-se, pois alguns periódicos publicaram mais de um dos artigos analisados. Dentre os periódicos cinco são de enfermagem e 14 da área médica. Quanto à área de conhecimento dos artigos analisados, 12 são da enfermagem e 18 da medicina. Sobre a autoria dos artigos, 10 são médicos, 17 são enfermeiros e em três artigos não foi identificada à profissão dos autores. Todas as publicações em revistas de enfermagem tiveram como autores enfermeiros. Dentre as revistas da área médica, a autoria de cinco estudos era de enfermeiros (27,8%).
Os Estados Unidos da América o país com maior número de publicações (66,7%); o Brasil contribuiu com apenas um artigo. Não constavam, em dois dos artigos, os países de origem do periódico.
Quanto ao ano de publicação, o período de 1996 a 2000 apresenta a maior divulgação desses artigos, sendo o ano de 1999 o de maior ocorrência (20%).
O nível de evidência(10) identificado nos artigos é igual ou superior a 5, retratando um conhecimento ainda incipiente e a maioria alicerçada em opiniões de seus autores.
Quanto ao tipo de emergência retratada nas publicações examinadas, cabe lembrar que a maioria dos artigos aborda mais de um tipo dessas ocorrências. Outro aspecto diz respeito à classificação de emergências oncológicas deste estudo(4). Elegeu-se uma que permite englobar a maior parte das emergências oncológicas. Contudo, cabe lembrar que existem outras formas de classificação dessas emergências, como por exemplo, a divisão em relacionadas ao tumor e as provocadas por seu tratamento(16).
As emergências neurológicas (53,3%) foram as mais apontadas pelos autores, seguindo-se as metabólicas (46,6%), cardíacas (46,6%) e hematológicas (33,3%). Nesse sentido, a emergência mais abordada pelos autores foi compressão medular com 46,7%. A síndrome da veia cava superior apareceu em 40% das publicações, a síndrome da lise tumoral em 26,7% e o tamponamento cardíaco em 20%. Diversas outras alterações foram apresentadas, porém com menores freqüências.
Alguns autores consideram os sintomas da doença e as conseqüências das emergências como verdadeiras emergências oncológicas. Por exemplo, desidratação é um sintoma comum em vários tipos de câncer e se apresenta em um dos artigos como um tipo de emergência oncológica(16-17). A hiponatremia, hipocalemia, hipoglicemia e hiperamoniemia são, na maioria dos artigos, conseqüências da síndrome da lise tumoral, porém, em alguns artigos aparecem separados dessa emergência, sendo reconhecidos como emergências oncológicas e não como conseqüências(12,16,20-23, 25-26, 28,32).
Os dados evidenciam ainda que 40% das publicações discutem sobre hipercalcemia e em 25% desses artigos os autores destacam a importância do cálculo de correção do cálcio, relacionado com o nível de albumina, já que grande parte do cálcio total circula ligada a proteínas, principalmente a albumina(11-13).
Quanto à assistência de enfermagem propostas nas situações de emergências oncológicas 26,7% das publicações propõem intervenções de enfermagem, ressaltando que analisando apenas os artigos publicados em periódicos da enfermagem, esse número eleva-se a 66,7%. No entanto, os demais artigos analisados continham o conhecimento que embasa a avaliação clínica do indivíduo com câncer relacionando os sinais e sintomas com potenciais situações de emergências oncológicas, onde a equipe de enfermagem atua de forma colaborativa, a fim de minimizar ou evitar o agravamento dessas situações.
As intervenções de enfermagem destacam, em sua maioria, o cuidado integral, vendo o paciente como um todo que tem necessidades biológicas, físicas e psicológicas. Além disso, engloba uma parte importante da função do enfermeiro, o diálogo com o paciente e seus familiares, por meio da escuta das queixas e das orientações, construindo assim o vínculo profissional-cliente.
Observou-se que nos acometimentos cardíacos descritos como efusão pleural maligna, tamponamento cardíaco e síndrome da veia cava superior, os estudos propuseram as seguintes intervenções de enfermagem: avaliar sistema respiratório e cardiovascular; posicionar paciente na posição Fowler; monitorizar oxigenoterapia; registrar a quantidade e as características da drenagem em indivíduos com toracotomia; avaliar nível de conforto, as condições da ferida e administrar medicação para dor, se necessário; monitorar efeitos colaterais da dor, irritação no local e dificuldade para respirar; amenizar ansiedade relacionada ao tratamento; assegurar o entendimento do processo tanto para o indivíduo quanto para sua família/cuidador; orientar ao indivíduo e familiares/cuidadores que reportem quaisquer sinais e sintomas(14, 18, 24).
Dentre os acometimentos neurológicos descritos como metástase cerebral, compressão medular e aumento da pressão intracraniana, as seguintes intervenções de enfermagem foram propostas: avaliar sistema neurológico; observar disfunções neurológicas, tais como hemiparesia e dificuldade da linguagem; monitorizar as manifestações de bradicardia em presença de aumento da pressão sistólica e redução do nível de consciência; investigar sinais e sintomas como fraqueza e movimentação ocular anormal; avaliar dor quanto local, tipo, duração e intensidade; observar mobilidade do paciente e distensão da bexiga; orientar os indivíduos e familiares/cuidadores quanto aos efeitos colaterais dos medicamentos administrados, possíveis convulsões e comunicar quaisquer queixas a equipe de saúde(14, 29-30).
Nas alterações hematológicas descritas como síndrome da lise tumoral e coagulação intravascular disseminada, as intervenções de enfermagem relacionadas são: avaliar sistemas cardiovascular, neurológico, gastrointestinal e renal; orientar o indivíduo e família/cuidador sobre os sinais e sintomas mais freqüentes; monitorar sedimentos e pH urinário; prevenir e minimizar esse tipo de complicação, evitando hidratação excessiva e alcalinização do paciente; realizar balanço hídrico rigoroso; avaliar pele e abdome(14, 27).
Por fim, as alterações metabólicas que foram descritas como síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético e hipercalcemia. As intervenções de enfermagem propostas foram: avaliar nível de consciência e tônus muscular; realizar balanço hídrico rigoroso; avaliar turgor e hidratação das mucosas; verificar periodicamente o peso; avaliar habilidade para se alimentar e freqüência das náuseas; avaliar cavidade bucal(27).
Nota-se, portanto a preocupação, nas diferentes emergências com o conforto e segurança do paciente, orientações aos seus familiares, além dos aspectos de avaliação física ou de parâmetros fisiológicos, essenciais no cenário em estudo.
Um fato preocupante é que essas intervenções são oriundas de estudos com evidências fracas, pois a maioria (n = 21) é de nível 7, ou seja, tais evidências são oriundas de opinião de autoridades e/ou relatório de comitês de especialistas.
Conclusões
O conhecimento identificado neste estudo sobre a assistência de enfermagem nas emergências oncológicas nas publicações selecionadas mostrou-se incipiente, isto é, o volume de estudos sobre o assunto é pequeno se comparado com a quantidade de artigos médicos publicados sobre assistência medica e emergências oncológicas. Todavia, dentre os artigos de enfermagem contendo emergências oncológicas, a maioria apresentou as intervenções de enfermagem específicas para cada situação.
Tais intervenções estão voltadas para: a observação do paciente, tanto de suas condições físicas como de parâmetros fisiológicos; favorecer o conforto físico; orientar o paciente e seus familiares sobre os mais diversos aspectos; manejo da dor, de lesão tecidual, alterações metabólicas, hemodinâmicas e hematológicas.
As intervenções de enfermagem são executadas interdependentemente de acordo com a prescrição e a orientação do médico. Considerando-se que o enfermeiro deva estar habilitado para avaliar e identificar os problemas de assistência à saúde do paciente em situações de crise, sobretudo em emergências oncológicas, torna-se necessário um maior incentivo nesta área de pesquisa.
Limitações do estudo
O alto custo para obtenção de artigos na íntegra em bibliotecas internacionais inviabilizou a aquisição e análise de algumas citações bibliográficas. Assim, esta revisão integrativa da literatura reúne parte do conhecimento científico produzido sobre as intervenções de enfermagem propostas em situações de emergências oncológicas. Retrata um período delimitado de tempo e sintetiza parte dos artigos citados nas bases de dados eletrônicas utilizadas no presente estudo. Em que pese tais limitações, os achados permitiram apontar os principais temas em análise pelos enfermeiros favorecendo a reflexão das áreas em que se observam vazios do conhecimento.
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Apoio: CNPq (Bolsa de iniciação científica PIBIC- CNPq).
Contribuição de cada autor: Concepção e desenho: Suelem Cristina Pignatari e Emília Campos de Carvalho. Coleta dos dados: Suelem Cristina Pignatari. Análise e interpretação: Suelem Cristina Pignatari, Renata Cristina de Campos Pereira Silveira e Emília Campos de Carvalho. Escrita do Artigo: Suelem Cristina Pignatari, Renata Cristina de Campos Pereira Silveira e Emília Campos de Carvalho. Revisão crítica do artigo: Suelem Cristina Pignatari, Renata Cristina de Campos Pereira Silveira e Emília Campos de Carvalho. Aprovação Final do Artigo: Emília Campos de Carvalho.
Endereço para correspondência: Emília Campos de Carvalho
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – USP. Av. Bandeirantes, 3900 Campos Universitário – Monte Alegre. Ribeirão Preto – SP, Brasil. CEP: 14040-902. E-mail: ecdcava@usp.br.