Evaluation of prenatal care in low risk pregnancies in the city of Francisco Morato-SP

Avaliação da Assistência Pré-Natal de Baixo Risco no Município de Francisco Morato-SP.

Evaluación de la asistencia prenatal de bajo riesgo en el municipio de Francisco Morato

 Marco Antonio Barbosa¹, Rosa Áurea Quintella Fernandes²

1. PSF / Francisco Morato-SP. 2.Universidade Guarulhos/SP. 

Abstract: A descriptive exploratory study whose aim was to verify the quality of low-risk prenatal assistance in the city of Francisco Morato, based on indicators. The analysis observed the triad proposed by Donabedian⁹, (structure, process and outcome). Seventy-seven (77) puerperae were interviewed, the registries of the Pregnant Woman’s Card and the prenatal care records of those women were analyzed, and the physical structure of the Health Units was observed. Regarding the process indicators, none of the 9 analyzed Units achieved the desirable score (= or > 80%). The structure indicators showed that all the Units possess the minimum necessary material and equipment; nevertheless, none presented a documentation system nor carried out an active search of the pregnant women who failed to attend. The result indicators point out that the majority (79%) considered the service between good and excellent in regard to the assistance and 62.3% reported they were satisfied. It was concluded that for the quality improvement of prenatal assistance, it is essential that all professionals in the city’s Health Units take up continuing education courses.

Key words: quality control, prenatal care, obstetrics nursing.  

Resumo: Estudo exploratório descritivo que objetivou verificar com base em indicadores, a qualidade da assistência pré-natal de baixo risco, no município de Francisco Morato. A análise contemplou a tríade, estrutura, processo e resultado, proposta por Donabedian. Foram entrevistadas 77 puérperas, analisados os registros do Cartão da Gestante, os registros do prontuário de pré-natal, dessas mulheres, e observada a estrutura física das Unidades de Saúde. Quanto aos indicadores de processo nenhuma das 9 Unidades analisadas atingiu o escore desejável (= ou > 80%). Os indicadores de estrutura mostraram que todas as Unidades possuem os materiais e equipamentos mínimos necessários, entretanto nenhuma apresentou sistema de documentação e nenhuma realizou busca ativa das gestantes faltosas. Os indicadores de resultado apontam que a maioria (79%) atribuiu conceitos entre bom e ótimo à assistência e 62,3% referiram estar satisfeitas. Concluiu-se que para a melhoria da qualidade da assistência pré-natal, é imprescindível a educação continuada dos profissionais de todas as Unidades de Saúde, do município.

Palavras-chave: Controle de qualidade, Cuidado pré-natal, Enfermagem obstétrica.

Resumen: Estudio exploratorio descriptivo que objetivó verificar en base a indicadores, la calidad de la asistencia prenatal de bajo riesgo, en el municipio de Francisco Morato. El análisis contempló la tríada, estructura, proceso y resultado, propuesta por Donabedian. Fueron entrevistadas 77 puérperas, analizados los registros de la Tarjeta de la Gestante, los registros del prontuario de prenatal, de esas mujeres, y observada la estructura física de las Unidades de Salud. Cuánto a los indicadores de proceso ninguna de las 9 Unidades analizadas alcanzó el escore deseable (= o > 80%). Los indicadores de estructura mostraron que todas las Unidades poseen los materiales y equipamientos mínimos necesarios, sin embargo ninguna presentó sistema de documentación y ninguna realizó búsqueda activa de las gestantes que faltan en las consultas.Los indicadores de resultado apuntan que la mayoría (79%) atribuyó conceptos entre bueno y óptimo a la asistencia y 62,3% refirieron estar satisfechas. Se concluyó que para la mejoría de la calidad de la asistencia prenatal, es imprescindible la educación continuada de los profesionales de todas las Unidades de Salud, del municipio.

Palabras Claves: Control de calidad, Cuidado prenatal, Enfermería obstétrica.

 Introdução

As inovações científicas e tecnológicas vêm contribuindo para a melhoria da qualidade de saúde da população. Todavia, a Saúde Materna e Perinatal continuam sendo um problema na maioria dos paises em desenvolvimento, em razão das condições socioeconômicas e culturais da população, assim como dos sistemas de saúde que apresentam grandes deficiências quantitativas e qualitativas, além de estarem distribuídos de maneira não eqüitativa o que gera altas taxas de mortalidade materna e perinatal. ¹

Na América Latina e Caribe, mesmo com os investimentos direcionados para as políticas públicas de saúde, a Mortalidade Materna continua um problema inaceitável de saúde pública.¹

A mortalidade materna e infantil é considerada como excelente indicador de saúde da população sendo, a mortalidade perinatal um indicador sensível da qualidade da assistência obstétrica e neonatal e do impacto de programas de prevenção nesta área, devido à relação estreita que guarda com a assistência prestada à gestante e ao recém-nascido. ²

Segundo dados da 26º Conferência Sanitária Panamericana de 2002, em nosso país a Razão entre nascimento e Mortalidade Materna era de 190 por 100.000 nascidos vivos¹ . Estes dados, ao serem confrontados com dados de outros países, como o Chile, Cuba, Costa Rica e Uruguai onde os óbitos são 40 por 100.000 nascidos vivos, demonstram a falta de compromisso político com a assistência à saúde da mulher ³

A oferta de serviços de saúde de qualidade, durante a gestação, pré-parto, parto e puerpério, poderia evitar cerca de 95% das mortes maternas. Portanto, a chave para a redução da mortalidade materna não reside exclusivamente no desenvolvimento socioeconômico e cultural geral, nem simplesmente no aumento da cobertura da assistência pré-natal e sim na melhoria da qualidade da assistência pré-natal, ao parto e ao puerpério. ^{1, 4}

No que tange à assistência pré-natal, sua qualidade não depende de procedimentos complexos e alta tecnologia, pois um dos grandes segredos da qualidade desta assistência esta na construção de um relacionamento de confiança entre os profissionais, a gestante e sua família.

A qualidade da assistência, segundo Starfield ⁵ é caracterizada quando as necessidades de saúde existentes ou potenciais estão sendo atendidas de forma otimizada pelos serviços de saúde.

O Ministério da Saúde estabeleceu indicadores de qualidade da assistência pré-natal e recomenda a avaliação permanente desta assistência, com vistas à identificação dos problemas de saúde da população-alvo, bem como o desempenho do serviço. ⁶

Para melhorar o funcionamento do serviço, o desempenho da instituição e colaborar para o direcionamento de políticas públicas em saúde é fundamental a investigação do funcionamento dos serviços de saúde. ⁷

Como enfermeiro atuante em uma das Unidades de Saúde da Família no município de Francisco Morato e envolvido com a assistência à saúde da mulher, a observação diária de problemas referentes à qualidade da atenção à mulher, provocou a inquietação que motivou o desenvolvimento deste trabalho, cujo objetivo foi verificar, com base em indicadores, a qualidade da assistência pré-natal de baixo risco no município de Francisco Morato.  

Métodos

Trata-se de pesquisa de campo, exploratória descritiva com abordagem quantitativa que foi desenvolvida na Santa Casa de Misericórdia e nas Unidades de Saúde da Família do município de Francisco Morato o qual faz parte, com mais 37 cidades, da região metropolitana da Grande São Paulo.

O município conta, em sua rede básica de saúde, com 7 equipes de Programa Saúde da Família (PSF), 3 equipes de Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), 1 Unidade Básica de Saúde (UBS), 1 Centro de Atendimento Psicossocial (CAPS) e 1 Centro Integrado à Saúde da Mulher (CISM). O PSF e o PACS representam uma cobertura de saúde no município de aproximadamente 80%.

A população deste estudo foi constituída por todas as puérperas, que estiveram internadas na Unidade de Alojamento Conjunto da Santa Casa de Misericórdia no período de julho a setembro de 2006 e que realizaram o pré-natal em uma das nove Unidades de Saúde do município. O tamanho da amostra correspondeu a aproximadamente 10% das gestantes, de cada uma das nove Unidades avaliadas, que estavam em acompanhamento pré-natal no período determinado para a coleta dos dados. (Dados obtidos do SIAB em 18/08/2006) ⁸

A amostra foi por conveniência e participaram 77puérperas. Para a coleta de dados foi elaborado um instrumento, com base nas ações preconizadas pelo Ministério da Saúde ⁶ para a assistência pré-natal de baixo risco e no documento da OPAS / OMS sobre delineamentos e diretrizes para a melhoria da atenção pré-natal de baixo risco na América Latina e Caribe¹ e contempla a tríade conceitual para avaliação da qualidade em saúde proposta por Donabedian⁹, (estrutura, processo e resultados).

 Critérios adotados para análise dos instrumentos

Para cada padrão explicitado no instrumento de coleta de dados foi elaborado um critério específico. Após a análise de cada registro efetuado nos impressos da gestante, foi atribuído um escore que variou de 1 a 3 de acordo com o nível de atendimento do critério. Assim, quando o padrão estava atendido por completo, era atribuído o escore 3,  quando incompleto o escore 2 e insuficiente escore 1. Estabeleceu-se como padrão aceitável o percentual de pelo menos  80% para o escore final de cada item analisado.

Os dados foram coletados pelo próprio pesquisador que entrevistou as mulheres enquanto estavam internadas no Alojamento Conjunto e analisou os dados registrados no Cartão da Gestante. A seguir, identificou as Unidades onde estas mulheres realizaram o pré-natal, de modo a consultar  e analisar os registros  efetuados no prontuário e observar a estrutura física da Unidade.

No desenvolvimento do estudo foram observados todos os preceitos éticos estabelecidos pelo Decreto 196/96 para pesquisas que envolvem seres humanos, assim, todas as puérperas assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e o Projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Guarulhos (SISNEP/146).

 Resultados

As nove Unidades do município analisadas foram identificadas por letras, assim as Unidades A, B, D, E e G são Unidades do Programa Saúde da Família, as Unidades F, H e I são Unidades do Programa de Agentes Comunitários de Saúde e, somente a Unidade C é uma Unidade Básica de Saúde. 

 Dados Sócio-demográficos

O perfil sócio-demográfico das puérperas pode ser assim caracterizado; tratava-se de  uma população jovem, pois a maioria das mulheres (53,3%), encontrava-se entre 14 e 24 anos e o percentual de gestantes adolescentes foi de 26%. A variação da idade das mulheres foi de 14 a 45 anos e, a idade média 25,1 anos.

A  escolaridade era  baixa, uma vez que a maioria (68,8%) não ultrapassou o Ensino Fundamental.

Em relação à procedência evidencia-se que a maioria das gestantes (63,2%) é procedente das regiões sul / sudeste e que 36,8% migraram das regiões norte / nordeste do país. 

No que tange à situação conjugal, 87% das mulheres tinham companheiro fixo sendo que 29,9% eram casadas e 57,1%, viviam em união consensual.

Quanto à questão ocupação a grande maioria (84,4%) não tinha trabalho remunerado, prevalecendo as que exerciam atividades no lar. A maioria das mulheres (54,5%) tem renda familiar entre 1 e 2 salários mínimos, e a renda média das famílias foi de 1,4 salários mínimos, com uma variação de menos de 1 salário até 8 salários mínimos, de renda mensal, o que está compatível com os dados do município.

Quanto ao número de pessoas por domicílio, a maioria das famílias (57,1%) tem entre 4 e 6 pessoas residentes, a média por domicilio é de 4,9 pessoas, com variação entre 03 e 12 indivíduos.

Ao associar a questão renda familiar e número de pessoas por domicilio percebe-se que a população tem baixo poder aquisitivo e provavelmente apresente dificuldades com a subsistência, com renda insuficiente para a alimentação, moradia e educação. O que condiz com a condição econômica do município de Francisco Morato, o segundo mais pobre do estado de São Paulo.

 Dados Obstétricos

No que se refere aos dados obstétricos temos que 75,3% das mulheres tiveram entre 1 e 3 gestações e que a grande maioria delas, ou seja, 77,9% têm até 3 filhos vivos. A média de gestação foi de 2,7 com uma variação de 1 a 10. A média de filhos vivos foi de 2,5 com uma variação de 1 a 9.

A maioria das mulheres (57,1%) iniciou o pré-natal no segundo trimestre e somente 33,8% delas iniciaram o pré-natal no primeiro trimestre da gestação.

Já em relação ao parto, o número de cesarianas realizadas na Santa Casa de Francisco Morato (24,1%) está de acordo com a Portaria do Ministério da Saúde (MS/GM 2816) ¹⁰ que determina que as instituições tenham um limite máximo de 35,0% de cesáreas.

 Avaliação Geral da Assistência Pré-Natal no Município (Processo)

A análise da qualidade da assistência foi baseada nos procedimentos efetuados, e registrados pela equipe no cartão e no prontuário das gestantes, e seu confronto com os padrões previamente estabelecidos.

O registro das informações, de maneira adequada e sistemática, além de garantir a segurança para o profissional, que deve saber que somente o que foi registrado lhe garante respaldo legal, traz benefícios tanto para a equipe multidisciplinar, como para a própria pessoa assistida. ¹¹ Além disto, possibilita a análise comparativa entre padrões pré-estabelecidos de qualidade e o desempenho real, ou seja, permite verificar se os padrões estão eficazmente implementados e adequados para atingir os objetivos.

Na avaliação da qualidade alguns autores são complacentes com 80% de itens com escore 3, resultado considerado bastante positivo, ¹² entretanto, na abordagem gerencial  da qualidade total, a excelência é atingida quando 100% dos itens estão em conformidade com o padrão estabelecido.

Apresentam-se a seguir os dados referentes à análise do processo e que resultam da consolidação de todos os dados registrados nos cartões e prontuários das gestantes e que englobam as áreas: dados gerais, procedimentos executados nas consultas, exames laboratoriais solicitados, antecedentes obstétricos, antecedentes pessoais, gestação atual, antecedentes familiares, referência e contra-referência.

 Quadro 1 – Demonstrativo dos escores máximos possíveis por Unidades de saúde e  

                   escores obtidos, na consolidação de todas as áreas  analisadas no

                   Cartão e Prontuário da gestante. Francisco Morato – SP, 2006.

 No que tange ao processo os dados apresentados no Quadro 1 demonstram que há necessidade de se rever os processos de assistência em todas as 9  Unidades analisadas, pois nenhuma Unidade atingiu o escore desejável (= ou > 80%). O maior escore foi atingido pela Unidade G (71,7%) seguida da Unidade C (71,1%).

Estes resultados permitem inferir que, para a melhoria da qualidade da assistência pré-natal neste município, é imprescindível que sejam realizadas ações focais de educação continuada. Estas ações poderão estar respaldadas nos resultados encontrados para cada Unidade de Saúde estudada.

Esperava-se que as Unidades de Saúde da Família (A, B, D, E, G) por terem por princípio uma abordagem inovadora na atenção às pessoas, tivessem escores mais elevados o que não ocorreu, pois das Unidades de Saúde da Família do Município apenas a Unidade G destacou-se por ter atingido o maior escore (71,7%), embora o resultado esteja aquém do desejável. As Unidades A, E ,I atingiram escores inferiores a 70%, e as Unidades B, D, F e H obtiveram escores sofríveis, ou seja, inferiores a 60%.

A avaliação da qualidade da assistência é de fundamental importância, pois possibilita identificar a dimensão dos desvios e as áreas de fragilidade da assistência, assim como permite a elaboração de ações educativas voltadas para melhoria do desempenho da equipe, de modo a se atingir o padrão de qualidade desejável.

Os dados apresentados no Quadro 2 englobam as áreas: dados gerais, procedimentos executados nas consultas, exames laboratoriais solicitados, antecedentes obstétricos, antecedentes pessoais, gestação atual.

 Quadro 2. Demonstrativo  dos escores máximos possíveis e escores obtidos por                    

         Unidade Básica, na análise dos registros do Cartão da Gestante.   

                 Francisco Morato – SP, 2006.

 Todas as Unidades analisadas obtiveram na análise dos registros efetuados no cartão da gestante o escore desejável (= ou > 80%). A Unidade G destacou-se, pois atingiu o maior escore dentre todas (91,6%).

Os resultados são bem divergentes dos obtidos na análise dos dados consolidados no prontuário da mulher. Na realidade não há como identificar o porque destes dados, especificamente, terem tido tão bom desempenho, entretanto pode-se fazer algumas inferências, como: são os mais utilizados em estatísticas obstétricas, integram o cabeçalho do cartão da gestante e estão mais expostos à observação o que pode  influenciar os profissionais a registrarem mais estas informações. 

Quadro 3. Demonstrativo  dos escores máximos possíveis e escores obtidos por

          Unidade Básica, na análise dos registros do Prontuário da Gestante. 

          Francisco Morato – SP, 2006.

 Os resultados obtidos da análise dos registros do Prontuário estão muito aquém dos encontrados no Cartão da Gestante, pois nenhuma Unidade chegou a obter sequer escore  70%. A Unidade C foi a que apresentou o melhor resultado (65,1%).

Os resultados demonstram sub-registro das informações no prontuário, e um número maior de registros no cartão da gestante, essa precariedade de registros é relatada em outros estudos. Em um deles o atendimento foi caracterizado como ritualístico, pois havia falta de informações básicas acerca da anamnese geral, exame físico e tocoginecológico e as condições da gestante. Outros trabalhos apontam a falta de anotações no prontuário, ou registros ilegíveis, caracterizando a inadequação do prontuário como fonte segura de informação. ^11,13

Mesmo sabendo da obrigatoriedade de registrar de forma legível os achados clínicos, pôde-se evidenciar a desvalorização do registro das informações, o que dificulta a avaliação e pode comprometer a qualidade da assistência pré-natal.  

A informação quando registrada de maneira clara e completa, permite que outros profissionais da equipe multidisciplinar tenham conhecimento da informação e a utilizem na tomada de suas decisões e possibilita, ainda a continuidade da assistência.

Pelos registros analisados, e ao considerar que, apenas o que está registrado foi realizado, a qualidade da atenção pré-natal no município está prejudicada.

Avaliação dos Indicadores de Estrutura

Para Donabedian ⁹ os indicadores de estrutura são aqueles que descrevem os objetivos da instituição, suas características operacionais, recursos materiais e humanos. Neste trabalho o indicador “Recursos Humanos” não foi avaliado.

Ao que se refere aos recursos materiais todas as Unidades de Saúde possuem os materiais e equipamentos mínimos para uma assistência pré-natal de qualidade.

Para que a assistência pré-natal aconteça de maneira satisfatória, o Ministério da Saúde ⁶ preconiza materiais e equipamentos básicos. O elenco de indicadores para esta área baseou-se nestas recomendações e que foram plenamente atendidas por todas as Unidades de Saúde.

Quanto aos aspectos operacionais, nenhuma das Unidades (100%) apresentou sistema de documentação que é a relação das mulheres em acompanhamento pré-natal e, nenhuma (100%) realizou busca ativa das gestantes faltosas.  

O fato do município não ser cadastrado no SISPRENATAL dificulta o controle das gestantes em atendimento. Os resultados encontrados possibilitam verificar que não houve controle da evasão ou absenteísmo das mulheres às consultas. 

Cada gestante que abandona o pré-natal e interrompe seu acompanhamento, aumenta a probabilidade de morbimortalidade materna e perinatal. Por isso, é responsabilidade da Unidade de Saúde o acompanhamento rigoroso desta mulher, para a redução desses índices.

 Avaliação dos Indicadores de Resultado

As mulheres que fizeram parte da amostra foram entrevistadas no sentido de obter sua avaliação em relação à consulta e o conceito que atribuíram à assistência recebida e sua satisfação com a mesma. 

O tempo de espera para as consultas, foi superior a trinta minutos em sete das nove Unidades. Quanto ao tempo de consulta, preconizado pelo Ministério em 15’ ou mais, somente duas Unidades alcançaram o escore desejável.

Apesar destes problemas, apenas 21% das mulheres avaliaram a assistência como ruim ou péssima e a maioria (79%) atribuiu conceitos entre bom e ótimo. No que se refere à satisfação com a assistência recebida 62,3% referiram estar satisfeitas.

Entretanto, o fato das gestantes estarem satisfeitas com o atendimento, não quer dizer obrigatoriamente que, do ponto de vista técnico a qualidade esteja satisfatória. O cliente tem sua visão da assistência, mas não tem competência para avaliar os aspectos técnicos que determinam a qualidade do serviço.

Considerações Finais

Este estudo pôde identificar as áreas que merecem mais atenção na assistência pré-natal no município e, possibilitará o estabelecimento de ações programáticas para sua melhoria, se houver vontade política e os profissionais que prestam esta assistência estiverem comprometidos com a qualidade.

O processo de avaliação e controle da qualidade é fundamental, pois possibilita identificar a dimensão dos desvios e as áreas deficientes da assistência, permitindo a elaboração de ações educativas, a fim de reciclar a equipe para atingir um padrão de qualidade desejável.

Os resultados da avaliação, como parte do processo educativo, devem ser apresentados aos profissionais das Unidades de Saúde e com eles discutidos, para que possam perceber os pontos a serem corrigidos e melhorados. Entretanto, para que os objetivos sejam plenamente alcançados a equipe deve compreender o processo avaliativo e valorizá-lo como ferramenta para melhoria da qualidade assistencial.

Por outro lado, a avaliação e controle para ser efetiva, deve ser um processo sistemático e contínuo de modo a possibilitar a visualização dos progressos obtidos pelo grupo, no que tange à qualidade.

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Endereço para correspondência: Marco Antonio Barbosa. R.19 de novembro, nº40, Jd. Benintende – Franco da Rocha, SP, CEP:07851-080. E-mail: marcoantonioenf@yahoo.com.br

Nota: Este estudo é parte da Dissertação de Mestrado apresentada ao Curso de Mestrado Acadêmico em Enfermagem da Universidade Guarulhos em 2007.