Antineoplasic Chemotherapy Extravasation Prevention: integrative review

Prevenção de Extravasamento por Quimioterapia Antineoplásica: revisão integrativa

 Marizete Tavares Ferreira¹, Paula Elaine Diniz dos Reis², Isabelle Pimentel Gomes³

¹Aluna do oitavo semestre do curso de graduação em enfermagem do Centro Universitário UNIEURO, DF, Brasil, ²Enfermeira Oncologista pelo INCA, Doutora pela EERP - USP, Docente do Centro Universitário UNIEURO, DF, Brasil, ³Enfermeira Oncologista, Residência em Enfermagem Oncológica no INCA, Enfermeira da Clínica Pediátrica do HULW – UFPB, PB, Brasil.

 Abstract: The dermatologic toxicity resulting from extravasation of chemotherapy is major adverse effect that demand more rigorous care from nurses. This study aimed to identify evidence in the scientific literature related to the prevention of leakage in patients with peripheral intravenous infusion of chemotherapy vesicant. For both, was held integrative review of the literature. The seven eligible studies presented strategies for prevention related evaluation of the patient, proper training of the nursing team and the existing conditions for the venous access. The authors conclude that it is extremely important that studies testing new forms of effective prevention are achieved by nurses, to be provided better evidence for decision-making and clinical support to prevent the escape of drugs in patients vesicants the peripheral intravenous chemotherapy.

Key words: Extravasation of Diagnostic and Therapeutic Materials, Drug Therapy, Nursing Care. 

Resumo: A toxicidade dermatológica decorrente do extravasamento de quimioterapia consiste em um dos principais efeitos adversos que demanda maior rigor assistencial por parte dos enfermeiros. Esse trabalho teve como objetivo identificar evidências na literatura científica relacionadas à prevenção de extravasamento em pacientes submetidos à infusão endovenosa periférica de quimioterapia vesicante. Foi realizada revisão integrativa da literatura. Sete estudos elegíveis apresentaram estratégias de prevenção relacionadas à avaliação do paciente, adequada formação da equipe de enfermagem e condições existentes para o acesso venoso. Os autores concluem que é de extrema importância que novos estudos testando formas eficazes de prevenção sejam realizados pelos enfermeiros, para que sejam fornecidas melhores evidências para tomadas de decisões e suporte clínico para prevenção do extravasamento em pacientes submetidos à quimioterapia endovenosa periférica.

Palavras-chave: Extravasamento de Materiais Terapêuticos e Diagnósticos, Quimioterapia, Cuidados de Enfermagem.

 INTRODUÇÃO

A quimioterapia antineoplásica é um dos mais importantes e promissores tratamento do câncer. Consiste na utilização de medicamentos que agem indiscriminadamente nas células do paciente produzindo efeitos colaterais^(1,2).

Os quimioterápicos podem ser classificados de acordo com a toxicidade dermatológica local como: vesicantes, responsáveis pelas reações mais graves no local de infusão endovenosa quando extravasados, provocando irritação severa e podendo levar à necrose tecidual, ou irritantes, cujos danos teciduais são menos intensos e não evoluem para necrose ^(2-4).

A toxicidade dermatológica decorrente do extravasamento de quimioterápicos consiste em um dos seus principais efeitos adversos que demanda maior rigor assistencial por parte dos enfermeiros. Reis et al. ao observar 15 indivíduos submetidos à infusão de quimioterapia endovenosa periférica, identificou como principais complicações observadas durante a infusão quimioterápica: eritema (5%), edema (25%) e extravasamento (15%) ⁽⁴⁾. O extravasamento por drogas vesicantes é considerado uma autêntica emergência oncológica pela morbidade que pode provocar ⁽³⁾.

Os fatores de risco que contribuem para o extravasamento de quimioterápicos incluem pacientes que não podem se comunicar ou falar sobre as sensações de dor que ocorrem durante o extravasamento; fragilidade capilar; radioterapia na área da punção; infusão continua longa; escolha de dispositivos venosos inadequados; administração de quimioterápicos por pessoas sem treinamento; localização inadequada da punção; pacientes obesos; neuropatia periférica ou algum distúrbio motor; membros excessivamente puncionados; edemas; membro correspondente à cirurgia ⁽²⁾.

Embora haja na prática clínica um esforço no intuito de adequar um protocolo específico para ocorrência de extravasamento, ainda não há uma conclusão por parte de enfermeiros e estudiosos no assunto acerca do melhor tipo de intervenção a ser aplicada com objetivo de prevenir a ocorrência de extravasamento por quimioterápico. E, mediante os danos que o extravasamento pode ocasionar ao paciente submetido à quimioterapia antineoplásica, é de suma importância o conhecimento de possíveis e eficazes formas de prevenção a serem adotadas, motivo pelo qual foi eleito esse tema para o presente trabalho.

Portanto, esse estudo teve como objetivo identificar evidências na literatura científica relacionadas à prevenção de extravasamento em pacientes submetidos à infusão endovenosa periférica de quimioterapia vesicante. 

MATERIAIS E MÉTODO

Trata-se de revisão integrativa da literatura ⁽⁵⁾, cuja questão norteadora da pesquisa foi a seguinte: “Quais são as intervenções utilizadas para a prevenção de extravasamento decorrente de quimioterapia em pacientes com infusão endovenosa periférica”?

Para tanto, realizou-se busca de publicações indexadas nas seguintes bases de dados: Biblioteca Cochrane, Pubmed/MedLINE, LILACS, BDENF e CINAHL, utilizando-se como descritores controlados: extravasamento de materiais terapêuticos e diagnósticos, prevenção de acidentes, antineoplásicos, e como não controlados: extravasamento, prevenção, quimioterapia, doxorrubicina, mitomicina, vincristina, vimblastina, os quais foram cruzados entre si.

Foram adotados como critérios de inclusão: estudos que abordassem alguma proposta ou recomendação de prevenção de extravasamento decorrente de quimioterapia, realizados em seres humanos, publicados em português, inglês ou espanhol, sem restrição quanto ao desenho do estudo.

O período de coleta de dados compreendeu os meses de dezembro de 2007 e agosto de 2008. A localização dos documentos ocorreu por intermédio de comutação bibliográfica, acesso de acervos disponíveis on line e acervos particulares de pesquisadores da área.

Os estudos foram analisados criticamente por meio de leitura na íntegra dos artigos selecionados. Para sistematizar o procedimento e garantir adequada análise qualitativa dos estudos, foi utilizado instrumento de coleta de dados específico para o tipo de método ⁽⁶⁾. Foram avaliados dados referentes ao periódico, autor e estudo.

Foram ainda categorizados segundo o tipo de prevenção proposta pelo autor e ainda pelo nível de evidência ⁽⁷⁾: nível 1 – revisões sistemáticas ou metanálise de relevantes ensaios clínicos; nível 2 – evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado; nível 3 – ensaios clínicos bem delineados sem randomização; nível 4 – estudos de coorte e de caso-controle bem delineados; nível 5 – revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; nível 6 – evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo; nível 7 – opinião de autoridades ou relatório de comitês de especialistas.

Foram identificados 56 estudos, dos quais 49 não atendiam aos critérios de inclusão estabelecidos, pois relatavam intervenções para o tratamento do extravasamento ou se referiam à incidência do extravasamento. 

Resultados

Seis estudos eleitos eram estudos descritivos do tipo survey (n=1), relato de experiência (n=1), estudo transversal retrospectivo (n=1) e revisão de literatura (n=3), todos com nível 6 de evidência. Um estudo foi classificado como nível 7 na hierarquia de evidências por se tratar de opinião de autoridade no assunto. 

Tabela I – Distribuição dos artigos segundo identificação, tipo de estudo, nível de evidência, ano de publicação, idioma e profissão do autor.

 Quanto aos profissionais autores do estudo, 71% dos estudos publicados (n=5) foram escritos por enfermeiros oncologistas (Tabela I). Com relação ao idioma, 57% (n=4) foram publicados em inglês.

Os estudos revelaram que a prevenção do extravasamento de quimioterápicos é preocupação constante na prática clínica dos enfermeiros que trabalham em serviços de terapia oncológica.

Em estudo envolvendo 30 sujeitos vítimas de lesões graves decorrentes de infusão endovenosa periférica de quimioterapia ⁽⁸⁾, os autores observaram que alguns aspectos eram comuns dentre os sujeitos, a saber: idade, estado geral do paciente e doença vascular generalizada, e ainda, como fatores de risco locais: cirurgia prévia, radioterapia ou doença linfática locorregional. No entanto, também observaram que aproximadamente 50% dos pacientes sem os fatores de risco descritos apresentaram lesões graves, o que permitiu concluir que haviam fatores externos associados ao extravasamento, tais como: tipo da droga, volume extravasado, localização anatômica do acidente, técnica de venopunção, diluição e velocidade de infusão e, principalmente, o local escolhido pelo profissional para a realização do procedimento de punção venosa.

Os autores supracitados ⁽⁸⁾ elegeram como principal estratégia de prevenção a seguinte ordem de escolha para o local de venopunção: antebraço, dorso da mão, punho e, por último, fossa antecubital, sendo que para cada local escolhido a punção venosa deve ser feita obedecendo o sentido distal-proximal. Reiteram, ainda, a necessidade de uma equipe experiente, técnica de venopunção padronizada, diluição da droga e velocidade de infusão adequadas.

Friedhoffer et al.⁽⁹⁾ acompanhou seis pacientes que sofreram extravasamento acidental de adriamicina nos locais de infusão endovenosa periférica. Destacou que as principais causas do extravasamento acidental de drogas foram infusão da medicação sob pressão, manutenção do garrote durante o ato de infusão, escolha de veias finas, esclerosadas ou com tromboflebite proximalmente ao local da infusão, múltiplas perfurações e transfixação venosa durante o procedimento de venopunção.

Como estratégia de prevenção, ressaltam ser de fundamental importância dispor de equipe de enfermagem especializada e com conhecimento adequado para realizar infusão de drogas de ação tóxica local, como é o caso dos quimioterápicos. Propõem o uso de cateteres flexíveis, como equipamento seguro na prevenção de extravasamento, uma vez que minimizam os danos causados por eventual movimentação do paciente durante a infusão ⁽⁹⁾.

Silva⁽¹⁰⁾ descreve a assistência prestada a um paciente portador de linfoma histiocítico que apresentou extravasamento de adriamicina infundida através de veia periférica em face anterior do braço esquerdo. Relaciona como fatores de risco precariedade da rede venosa e fragilidade capilar. Além disso refere que pacientes com elevada pressão venosa, decorrente da Síndrome de Veia Cava Superior, ou com obstrução venosa e edema em extremidades, após cirurgia axilar, apresentam maior risco de infiltração quimioterápica durante sua infusão, devido a deficiência circulatória e dificuldade em absorver o medicamento. Como fatores predisponentes, destaca múltiplas punções e administração de quimioterapia em membros com alterações cutâneas provocadas por irradiação prévia.

Recomenda, como estratégia preventiva, que cada equipe de enfermagem deva padronizar, em forma de protocolo, as condutas de enfermagem para a prevenção do dano tissular causado por extravasamento de quimioterápicos ⁽¹⁰⁾.

How e Brown ⁽¹¹⁾ reiteram a necessidade de capacitação constante dos profissionais envolvidos na administração de drogas vesicantes, devido aos graves potenciais de danos relacionados a esses fármacos. Consideram como fatores de risco a fragilidade venosa dos indivíduos que recebem infusão de quimioterapia; veias móveis; múltiplas punções; além de outros fatores como Síndrome de Veia Cava Superior, linfedema, Síndrome de Raynaud, diabetes com neuropatia periférica, trombose venosa profunda e quimioterapia prévia.

Enfatizam que seja fornecida a informação ao paciente do quanto a queixa de sensação de ardência, queimação ou dor podem ser importantes uma vez que ele é quem primeiro percebe tais sintomas. Sugerem como estratégia a utilização de folhetos explicativos⁽¹¹⁾.

Kassner⁽¹²⁾ considera que o extravasamento de quimioterápico vesicante pode influenciar negativamente na qualidade de vida do paciente pelas seqüelas geradas, relata que atualmente não se conhece um tratamento preventivo para o extravasamento e coloca a detecção precoce e intervenção imediata como essenciais para reduzir as chances de lesões.

Considera a qualidade técnica da punção venosa como crucial na prevenção de extravasamento. Recomenda, portanto, que só seja realizada por profissional experiente com habilidade técnica e conhecimento das rotinas preventivas e terapêuticas relacionadas ao extravasamento. Havendo falha no procedimento deve ser feita segunda tentativa em membro oposto ou local distante do primeiro sítio de punção. Ressalta que se dê preferência ao membro superior não dominante, evitando-se dorso da mão, pé e fossa antecubital ⁽¹²⁾.

Quanto ao tipo de dispositivo venoso, aconselha cateter intravenoso de pequeno calibre uma vez que evita trauma vascular, facilita a circulação sanguínea circunjacente ao cateter e promove melhor diluição intravascular da droga. Aponta que cateteres confeccionados por polietileno ou teflon devem ser preferenciais para as infusões intravenosas devido a maior flexibilidade do material, o que diminui o risco de deslocamento ⁽¹²⁾.

Destaca ainda a necessidade de que o local de inserção do dispositivo venoso permaneça visível, seguro e estável, e que haja certificação da integridade venosa testando o refluxo sanguíneo regularmente, o que possibilita o diagnóstico precoce do extravasamento ⁽¹²⁾.

Em revisão de literatura acerca dos mecanismos, fisiopatologia e cuidado de enfermagem para redução do risco oriundo de extravasamento de drogas vesicantes ⁽¹⁵⁾, são apontados como fatores de risco: o tipo de dispositivo utilizado para acesso venoso periférico, recomendando que se dê preferência ao uso de cateteres plásticos ao invés de metálicos; extremos de idade, pacientes mais jovens e idosos apresentam maiores chances de terem extravasamento; comprometimento circulatório.

Como estratégia de prevenção, os autores ⁽¹³⁾ ressaltam que é fundamental que os enfermeiros responsáveis pela administração de quimioterapia devam ter adequado conhecimento da prática clínica que envolve o monitoramento de pacientes submetidos à infusão endovenosa periférica de quimioterapia e possíveis complicações relacionadas, promovendo assim, uma assistência de enfermagem segura e qualificada ao paciente.

Schulmeister ⁽¹⁴⁾ considera como competência do enfermeiro responsável pela administração do quimioterápico a identificação dos fatores de risco, prevenção e gerenciamento do extravasamento, bem como o uso apropriado de dispositivos venosos periféricos. Reitera, ainda, que a equipe – enfermeiro, médico e farmacêutico - deva estar integrada para implementar estratégias para a redução de riscos e danos relacionados a infusão de drogas vesicantes.

No quadro abaixo, está apresentada a síntese das estratégias identificadas nos estudos em relação à prevenção do extravasamento:

 Quadro 1 – Implicações para a prevenção de extravasamento de quimioterápico na prática clínica do enfermeiro

 Discussão

A prevenção do extravasamento, especialmente de drogas vesicantes, é fundamental devido aos graves danos oriundos desta intercorrência ^(3,11). Pelo ano de publicação dos artigos elegíveis para este estudo nota-se que, a partir da década de 90, a prevenção do extravasamento passou ser uma preocupação do enfermeiro.

É importante ressaltar que todos os artigos destacaram a relevância da adequada formação do conhecimento teórico e técnico da equipe de enfermagem responsável pela infusão de quimioterapia. De acordo com Bonassa e Santana ⁽²⁾ uma equipe de enfermagem orientada, treinada, conscientizada e periodicamente reciclada é fundamental na prevenção do extravasamento de quimioterápicos.

No Brasil, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) por intermédio da resolução 257/2001⁽¹⁵⁾, determina ao enfermeiro a administração de drogas quimioterápicas sendo que técnicos e auxiliares de enfermagem não podem assumir este procedimento em hipótese alguma. Ressalta, ainda, que esses profissionais somente poderão assumir o controle de infusão do quimioterápica em apoio operacional ao enfermeiro desde que o mesmo esteja presente em tempo integral no setor durante o tempo de infusão. Destaca ainda que é responsabilidade exclusiva do enfermeiro o controle da infusão quimioterápica, determinação do gotejamento e capacitação de técnicos e auxiliares de enfermagem para o acompanhamento da infusão, assumindo toda e qualquer responsabilidade por qualquer intercorrência relacionada ao procedimento, inclusive extravasamento de quimioterápicos.

A Oncology Nursing Society (ONS) recomenda que a administração de quimioterápicos seja feita exclusivamente por enfermeiros oncologistas, para garantir um elevado padrão de qualidade ^(2,3).

Luke⁽¹⁶⁾ destaca que o enfermeiro deve prover adequado gerenciamento do cuidado de forma a garantir um cuidado qualificado e seguro ao paciente e deve estar constantemente preocupado em desenvolver educação continuada da equipe de enfermagem pautada em atualizações de práticas clínicas oriundas de evidências observadas durante a administração de quimioterapia nos serviços de terapias antineoplásicas o que corrobora com a literatura identificada ^{(13, 14)}.

Com relação ao local de escolha para acesso venoso periférico, recomenda-se que a mão, punho e fossa antecubital não são locais adequados para administração de drogas vesicantes devido ao elevado risco de danos significativos teciduais e funcionais, caso ocorra extravasamento. As faces anteriores e posteriores dos antebraços devem ser escolhidas preferencialmente, sempre obedecendo ao sentido distal para proximal ^{(2, 17)}.

Acessos venosos periféricos devem estar sempre bem fixados antes da instalação de drogas vesicantes, bem como o enfermeiro responsável pela administração da quimioterapia deve checar retorno venoso antes do início da infusão e a cada 5 a 10 minutos durante a infusão. Com relação ao tempo de infusão, a administração de drogas vesicantes cujo tempo for superior a 60 minutos não devem ser realizadas por meio de acesso venoso periférico ^(16,17).

Permanece ainda a controvérsia quanto à ordem de administração dos quimioterápicos, há estudos que preconizam que drogas vesicantes sejam administradas primeiro com o intuito de preservar a integridade venosa, uma vez que as veias ainda não foram irritadas por nenhum agente químico. No entanto, há outros autores que defendem que para maior preservação da rede venosa drogas vesicantes devam ser administradas entre drogas não vesicantes, como se fosse um verdadeiro “sanduíche” ^{(3,12, 17)}.

Quanto ao paciente, é importante que este seja devidamente orientado quanto aos riscos de complicações dermatológicas relacionadas à administração de drogas vesicantes sob infusão endovenosa periférica, para que o mesmo reporte qualquer sintoma de dor, desconforto e queimação no local de acesso venoso. Caso o enfermeiro não consiga distinguir se o sintoma possa ser relativo a um possível indício de extravasamento, deve parar imediatamente a infusão e buscar a garantia de que o dispositivo está adequadamente inserido dentro do vaso e que não houve lesões circunjacentes.

A educação de pacientes e cuidadores é crucial, principalmente no que se refere aos pacientes que recebem drogas vesicantes em regime ambulatorial e retorna para seu domicílio. As orientações verbais ao paciente devem também vir acompanhadas de informações escritas sobre como proceder em caso de surgimento de complicações relacionadas ao local onde foi infundida a droga^{(11,12, 16, 17)}. 

ConclusõeS

Embora os estudos não tenham apresentado um nível elevado de evidência, são coerentes e concordantes quanto às estratégias de prevenção, e destacam três categorias de enfoque para prevenção de extravasamento: avaliação do paciente, adequada formação da equipe de enfermagem e as condições existentes para o acesso venoso.

O pequeno número de artigos encontrados associado ao pequeno poder de inferência relacionado aos delineamentos metodológicos utilizados, bem como as datas anteriores de publicação, mostram que ao contrário do que deveria acontecer, a prevenção não tem sido um tema tão abordado quanto o tratamento do extravasamento.

Dessa forma, diante do escasso número de publicações obtidas, é de extrema importância que novos estudos testando formas eficazes de prevenção sejam realizados pelos enfermeiros que atuam diretamente na prática clínica, para que sejam fornecidas melhores evidências para tomadas de decisões e suporte clínico para prevenção do extravasamento de drogas vesicantes em pacientes submetidos à quimioterapia endovenosa periférica. 

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Contribuição dos autores: Concepção e Desenho: Marizete Tavares Ferreira, Paula Elaine Diniz dos Reis; Pesquisa Bibliográfica, Análise, Interpretação e Escrita do Artigo: Marizete Tavares Ferreira, Paula Elaine Diniz dos Reis, Isabelle Pimentel Gomes; Revisão Crítica do Artigo: Paula Elaine Diniz dos Reis, Isabelle Pimentel Gomes; Aprovação Final do Artigo: Paula Elaine Diniz dos Reis.

Endereço para correspondência: Paula Elaine Diniz dos Reis - SQSW 105 BLOCO I APTO 210; BRASÍLIA-DF; CEP: 70670-429