Analysis of cost in the nursing: integrative review

Análise de custo na enfermagem: revisão integrativa

 Daniella Soares dos Santos ¹,  Emilia Campos de Carvalho ²

¹ Faculdade de Medicina e Enfermagem de Marília, ² Escola de enfermagem de Ribeirão Preto-USP

Abstract. The use of studies on cost in the nursing practice allows the nurse to measure the available resources and to make decisions based on the best scientific evidence, ensuring the quality of assistance. Objectives: Identify knowledge on cost analysis related to nursing practice.  Method: Integrative literature review, using LILACS, MEDLINE and SCIELO to select Brazilian articles. After reading the full texts, the data referred to: identification of the article, type of study, evidence level obtained, categories related to the cost analysis: nursing practice (material, medication and hours worked), methods to obtain the costs and human resource development. Results: 29 publications were analyzed, most of them recent, using the descriptive method (72.5%), offering level 6 evidence (100%) and addressing costs related to clinical practice (59%), mainly in terms of material and hours worked, in the hospital environment. The evidence point to the lack of knowledge on costs among nursing professionals and students, few reference to the classification of cost variables, worry of nurses in relation to the quality of care provided by technical staff, and lack of cost management by nurses

Keywords:  costs, nursing, cost analysis

Resumo. A utilização de estudos de custos na prática da enfermagem permite ao enfermeiro dimensionar os recursos disponíveis e tomar decisões com base na melhor evidência científica, garantindo a qualidade da assistência. Objetivos: Identificar o conhecimento sobre análise de  custos relacionados à prática da enfermagem.  Método: Revisão integrativa da literatura, utilizando o LILACS, MEDLINE e SCIELO para seleção dos artigos nacionais; após leitura do texto na íntegra os dados consideraram: identificação do artigo, tipo de estudo, nível de evidência obtida, categorias relacionadas a análise de custos: prática de enfermagem ( materiais, medicamentos e horas trabalhadas), metodologias para obtenção dos custos e desenvolvimento de recursos humanos. Resultados: Foram analisadas 29 publicações, sendo a maioria recente, com metodologia descritiva (72,5%), com nível seis de evidência (100%),   referindo-se aos custos relacionados à prática clínica (59%), sobretudo quanto a materiais e horas trabalhadas, no ambiente hospitalar. As evidências apontam para o desconhecimento dos custos entre profissionais e estudantes de enfermagem, pouca referência à classificação das variáveis de custos, preocupação dos enfermeiros com a qualidade dos cuidados do pessoal de nível técnico e ausência de gerenciamento dos custos por parte dos enfermeiros.

Descritores: custos,  enfermagem, análise de custo

Introdução

A preocupação com o adequado gerenciamento dos custos na área da saúde em virtude da desproporção entre a demanda de necessidades e a disponibilidade dos recursos tem chamado a atenção para um enfoque recente na literatura de enfermagem nacional: os custos relacionados aos serviços de enfermagem.

            O aumento da complexidade assistencial advindo com o desenvolvimento tecnológico das últimas décadas culminou com o incremento do consumo da força de trabalho da enfermagem, o que gera um impacto nos custos da assistência tanto em termos de quantitativo de mão de obra, quanto no consumo de recursos materiais ⁽¹⁾.

            Conhecer os custos da assistência possibilita conhecer o valor econômico do trabalho e planejar a obtenção e manutenção dos recursos ⁽²⁾.

            Sabe-se que os serviços de enfermagem costumam ser vistos como geradores de despesas nas instituições de saúde, considerando-se que os resultados e os benefícios das ações da enfermagem não costumam ser coletados e analisados ⁽³⁾.

            A primeira dificuldade em se quantificar o trabalho da enfermagem está na grande diversidade de procedimentos e materiais utilizados nas atividades assistenciais da equipe, seguida pelo reduzido número de estudos realizados e na falta de uma metodologia adequada de quantificação dos custos ⁽⁴⁾.

            Ao resultado de um estudo realizado por meio do desenho metodológico mais adequado para o objetivo pretendido chamamos evidência. As evidências buscam a eficiência nas condutas em saúde em termos de melhora e segurança para os pacientes, além de custo adequado à circunstância ⁽⁵⁾.

            A obtenção de evidências em análises financeiras envolve a definição das variáveis de custo que serão mensuradas, assim, o temo “custo” pode ser entendido como todo o gasto despendido na produção de bens ou prestação dos serviços finais de uma organização ⁽⁶⁾; pode ser classificado em Direto, como as horas despendidas na provisão de cuidados diretos ao cliente, e Indireto, considerado como todos os serviços de suporte necessários ao cuidado direto ⁽⁷⁾.

            Neste contexto, como responsável pelo planejamento, coordenação, supervisão e controle do trabalho da enfermagem, ao conhecer os custos do seu trabalho, o enfermeiro se instrumentaliza para tomar decisões que garantam a otimização dos recursos disponíveis, sem que o controle dos custos venha a depreciar a qualidade da assistência ⁽²⁾.

            Considerando-se o conhecimento dos custos da enfermagem como uma ferramenta de gestão que permite ao enfermeiro dimensionar os recursos disponíveis e tomar decisões com base na melhor evidência científica, este estudo tem como objetivo - Identificar o conhecimento sobre análise de custos relacionados à prática da enfermagem, publicados no Brasil.

Método

            Trata-se de uma revisão integrativa da literatura ^(8,9) que percorreu as seguintes etapas: elaboração da questão norteadora, busca dos estudos e amostragem, categorização dos estudos segundo o nível de evidência, validação dos estudos incluídos na revisão integrativa, apresentação e interpretação dos resultados.  Neste sentido, a busca pelas evidências baseou-se na questão norteadora: qual é o conhecimento sobre análise de custos relacionada a  prática da enfermagem na literatura nacional?

            A busca dos artigos foi feita por meio das bases de dados LILACS, MEDLINE e SCIELO, utilizando-se na pesquisa avançada as palavras-chave custo e enfermagem.

            Os critérios para a inclusão foram: artigos com resumo; publicados no Brasil; no período de 1980 a junho de 2008; que apresentassem análise de custos relacionados à prática da enfermagem.

            Foram identificados 135 estudos; destes, 106 (78,5%) foram excluídos por se tratarem de citações repetidas nas diferentes bases ou por não contemplarem o objetivo do estudo (63 LILACS, 20 MEDLINE e 23 SCIELO). A amostra final foi composta por artigos obtidos na íntegra nas bases de dados e na Biblioteca da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA) por meio de busca direta à revista ou Comutação Bibliográfica (COMUT).

            Para análise e extração dos dados foi utilizado um instrumento ⁽⁸⁾ contendo a identificação do artigo (n^º. de ordem, título, periódico, base de dados, autores, idioma e ano de publicação); instituição sede do estudo; características metodológicas (delineamento, objetivo, amostra, técnica de amostragem, variáveis, técnica de coleta dos dados, análise dos dados, resultados) e o nível de evidência.

            A classificação do nível de evidência foi realizada utilizando-se o sistema de hierarquia ⁽¹⁰⁾ composto por evidências obtidas em 7 níveis: nível 1 (revisões sistemáticas com ou sem metanálise de ensaios clínicos randomizados e guidelines baseados em revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados); nível 2 (pelo menos um ensaio clínico randomizado); nível 3 (ensaios clínicos sem randomização); nível 4 (estudos com caso controle e de coorte); nível 5 (revisões sistemáticas de estudos descritivos ou qualitativos); nível 6 (um único estudo quantitativo ou qualitativo) e nível 7 (opinião de autoridade ou comitê de especialistas).

      A análise do conteúdo foi realizada com base na abordagem dos custos apresentada, após o estabelecimento, pelas autoras, das seguintes categorias: custos relacionados à prática clínica, referente aos custos originados diretamente do cuidado, como materiais, medicamentos e horas de trabalho assistencial; metodologias para obtenção de custos, ou seja, estudos dedicados à apresentação de métodos de alocação e determinação de custos; custos relacionados ao desenvolvimento de recursos humanos na enfermagem, referentes ao custo de programas de treinamento/educação continuada e conhecimento de custos, referente à identificação do conhecimento dos custos por profissionais ou estudantes de enfermagem.

            A partir da classificação dos estudos segundo o enfoque, foram identificadas as variáveis, a fonte dos dados, o cenário utilizado e a classificação temporal da coleta de dados (prospectiva ou retrospectiva).

Resultados

Dos 29 artigos selecionados ^(11-40), 21 deles foram encontrados na base de dados LILACS, dois no MEDLINE e seis no SCIELO.

Os artigos analisados foram publicados entre os anos de 1983 a 2008 sendo a maioria recente (após 2000); quanto ao tipo de publicação predominam os estudos descritivos 21 (72,5%). No que diz respeito ao nível de evidência os artigos (100%) foram classificados como nível 6 (Tabela 1). 

Tabela 1 – Distribuição dos estudos selecionados sobre análises de custos na prática da enfermagem,
segundo período de publicação, nível de evidência e delineamento.

Classificação dos estudos	N^o	%
Período de Publicação ·         1983 – 1990 ·         1991 – 1999 ·         2000 - 2008	03 04 22	10 13,3 76,7
Nível de Evidência ·         Nível 6	29	100
Delineamento ·         Estudo Descritivo ·         Revisão de Literatura ·         Estudo de Caso	21 01 07	72,5 3,4 24,1
Total	29	100

             Quanto à categoria, 17 (59%) referiam-se aos custos relacionados à prática clínica, dois (7%) apresentavam metodologias para obtenção de custos, sete (24%) eram de custos relacionados ao desenvolvimento de recursos humanos e três (10%) referiam-se ao conhecimento dos custos por profissionais ou estudantes de enfermagem.

            As variáveis de custo identificadas entre os estudos que apresentam custos relacionados á prática clínica foram materiais ^{(11-13, 16-19, 21, 22, 24, 25, 27-29, 31-33, 37-39)}  (68,9%), medicamentos ^{(13,16, 20, 21, 25, 28, 32,38)} (27,5%) e horas trabalhadas ^{(11,15, 24, 26, 28-30, 32-38)} (48,2%), alguns estudos ^{(11,13,16, 21, 24, 25, 28, 29, 32, 33, 37,38)} analisavam  mais de uma variável.

Os métodos utilizados para obtenção dos dados de custos incluíram a verificação do tempo trabalhado pela enfermagem ^{(11,15, 24, 26, 28-30,32-38)} (48,3%), a análise de dados de documentos das instituições como o prontuário do paciente ^{(12,13,16, 17, 20-22, 25, 27, 28,31, 38, 39)} (41,4%), aplicação de questionário ^{(19, 23)} (6,9%) e observação não participativa ⁽¹⁸⁾ (3,4%). Dentre eles, 23 ^{(11, 15-18,20-22 , 24-38)} (79,4%) obtiveram os valores financeiros dos materiais e medicamentos na própria instituição, três ^(12,13,19) (10,4%) buscaram estes valores no comércio local, em um estudo ⁽³⁹⁾ (3,4%) foi realizada consulta ao Registro de Pregões e Diário Oficial. Um estudo discorre sobre o ensino dos custos nas escolas de graduação de enfermagem ⁽²³⁾, e outro sobre a classificação do paciente e os custos assistenciais ⁽¹⁴⁾  o que corresponde a 6,8%. Em 58,6% dos estudos a coleta dos dados foi realizada prospectivamente e 41,4% obtiveram dados retrospectivos. Seis estudos ^{(15,26,31,33,35,37)} (21%) fizeram referência ao custo das horas trabalhadas por outros profissionais.

            Quanto ao cenário onde foram desenvolvidos os estudos, dois ^(25,34) (7%) abordam o cuidado domiciliar; 18 deles ^{(14,16-18,20-22,24,26-29,31,33,35-38)} (62%) foram realizados em hospitais;  sete ^{(11-13,15,30,32,39)} (24%) em ambulatórios/UBS (Unidade Básica de Saúde) e os demais estudos ^(19,23) (7%) foram realizados em salas de aula.Dos 18 estudos realizados em hospitais, seis ^{(16,18,21,33,36,38)} (33%) foram realizados em Unidade de Terapia Intensiva ( UTI).

Custos relacionados à prática clínica

            Nesta categoria foram identificados 17 estudos ^{(11-13, 16, 18, 20-22, 25, 28-30, 32, 36-39) ;} dentre os quais, quatro relacionados ao custo de procedimentos técnicos ^{(11, 18, 21, 29)}, onze relativos à descrição dos custos de tratamentos ^{(12, 13, 16, 20, 25, 28, 32, 36-39)}, um que relaciona as anotações de enfermagem à glosas de pagamentos efetuadas por planos de saúde⁽²²⁾ e um estudo relacionado ao custo da consulta de enfermagem ⁽³⁰⁾, onde as autoras apresentam a discrepância entre o seu valor real, estimado em R$ 18,01, e o valor pago pelo SUS (Sistema Único de Saúde), que é de R$ 2,04.

            Os custos de tratamentos longos ou crônicos como para diabetes e câncer foram alguns dos focos econômicos da prática clínica da enfermagem encontrados. No caso, o tratamento insulínico para os pacientes diabéticos foi abordado em dois estudos: um realizado para se determinar a redução nos custos do tratamento domiciliar por meio das orientações da enfermeira, pois tais custos podem chegar a 47% do salário mínimo e as orientações podem diminuí-los em 18% ⁽¹³⁾. No outro estudo, os autores encontraram que a reutilização de seringas descartáveis não influencia o aparecimento de lesões no local de aplicação da insulina, sendo esta prática  60% menos onerosa do que a utilização de seringas de vidro ⁽¹²⁾ (o estudo foi realizado em 1985, quando as seringas de vidro ainda eram amplamente utilizadas).

            Em um estudo realizado para a identificação dos custos dos coletores e dos protetores de pele utilizados por pacientes estomizados ⁽³⁹⁾ os autores encontraram que o tempo médio de acompanhamento destes pacientes é de 66,8 meses, com um custo mensal de R$ 137,70.

            Ao considerarmos o enfoque da Farmacoeconomia, dois estudos foram identificados: um publicado em 2003 ⁽²⁰⁾ onde as autoras compararam diferentes métodos analgésicos quanto aos custos e ao alívio da dor e concluíram que, clinicamente, não houve diferença entre os métodos quanto ao potencial analgésico, mas quanto aos custos, o método de analgesia peridural por meio de doses em bolo realizadas com seringa apresentou o menor custo, estimado em US$ 139; em outro estudo publicado em 2006 ⁽²⁸⁾ os autores encontraram que o custo da terapia farmacológica no tratamento da dor pós operatória de pacientes submetidos a hemorroidectomia é R$ 10.649,20.

            O custo de alguns procedimentos mereceu a atenção dos autores. Dentre os estudos realizados em Unidades de Terapia Intensivas, um concluiu que o sistema fechado de aspiração endotraqueal apresenta custo inferior ao sistema aberto ⁽¹⁸⁾; outro apontou que o custo do curativo preventivo para úlcera de pressão é menor do que o custo do curativo depois de instalada a úlcera ⁽¹⁶⁾; e um outro estudo levantou o custo do procedimento de hemodiálise veno-venosa contínua ⁽³⁸⁾. 

            A escassez e a necessidade de conhecimento dos custos da assistência domiciliária são apontadas em um estudo realizado para o levantamento dos custos de materiais e medicamentos utilizados por pacientes que tiveram AVC (Acidente Vascular Cerebral) e Neoplasias, estimados em cerca de R$ 52,72 e R$ 65,13, mensais ⁽²⁵⁾.

            Metodologias para identificação de custo

            Dois estudos se dedicaram à apresentação de metodologias que podem ser utilizadas pelos enfermeiros para a identificação dos custos da enfermagem ^(14,27). Um deles, publicado em 1994 ⁽¹⁴⁾, apresenta os aspectos positivos e negativos os métodos de aferição de custos utilizados naquela época, custo diário e medida de intensidade relativa. Já, naquela época, o autor chamava a atenção para a aferição do custo da enfermagem considerando a classificação da gravidade do paciente, conhecida como sistema de classificação de pacientes, a fim de se obter dados para um efetivo dimensionamento de pessoal com base no consumo da força de trabalho da enfermagem. O outro, mais recente, publicado em 2006 ^(27), traz uma complementação para a aferição dos custos da enfermagem ao apresentar a classificação ABC como meio efetivo de obtenção dos custos dos materiais utilizados pela enfermagem durante sua prática.

            Custos relacionados ao desenvolvimento de recursos humanos da enfermagem

            Os estudos ^{(15, 24, 26, 31, 33-35)} voltados para os custos de pessoal o fizeram sob três óticas: custos de programas de treinamentos, custos relacionados aos processos de admissão e demissão e os custos da enfermagem no sistema operacional de UBS.

            Três estudos apresentam os custos de programas de treinamento. Em um deles ⁽³³⁾, os autores apresentam o custo de R$ 9.081,44 para um programa de treinamento, com um investimento per capita de R$ 206,26. O outro estudo apresenta um custo de R$ 225.493,84 como o montante do custo de sete programas de treinamento, com investimento per capita de R$ 27,41; as autoras consideraram o investimento per capita  inferior ao valor mundial, estimado em U$ 252 ⁽²⁴⁾.

            No terceiro estudo ⁽³¹⁾, as autoras apresentam os custos de um programa de treinamento realizado a fim de se diminuir a incidência de erros nas coletas de material biológico para exame (denominados anomalias) e constataram a necessidade do enfermeiro de relacionar os programas de treinamento às necessidades da instituição, uma vez que os custos relacionados à anomalias foram de R$ 154,10 e os custos do treinamento foram de R$ 2.431,29.

            Dois estudos apresentaram os custos relacionados ao processo de contratação de recursos humanos, em um ⁽³⁴⁾, os autores afirmam que o custo do processo de recrutamento, seleção e alocação do profissional para cuidados domiciliares é de R$ 499,92. Em outro estudo realizado a fim de apresentar os custos dos processos de admissão e desligamento de enfermeiros, estimado em R$ 881,43, os autores encontraram uma alta rotatividade na instituição estudada, com um alto índice de enfermeiros desligando-se com menos de um ano de serviço.

            Conhecimento de custos

            Nesta categoria foram encontrados três estudos ^(17,19,23) que abordam o conhecimento dos custos. Em um estudo é levantado o conhecimento dos custos de materiais de uso corriqueiro na prática da enfermagem por alunos de graduação ⁽¹⁹⁾, e em outro, por profissionais de enfermagem ⁽¹⁷⁾. Em ambos os estudos os autores concluem que há desconhecimento acerca destes custos. Em um estudo ⁽²³⁾ realizado para saber qual a importância que os docentes da disciplina de Administração no curso de Enfermagem conferem ao tema custos e como administram este conteúdo, as autoras concluíram que embora o tema seja considerado relevante, a maioria dos docentes revelou ter dificuldades em abordar o tema.

Discussão

            O conhecimento sobre os custos da prática da enfermagem na literatura nacional se mostra ainda incipiente, conforme identificado pelo nível de evidência dos estudos que fizeram parte desta revisão integrativa. Estudos que apresentam evidências mais sólidas são os de modelo experimental ⁽⁴¹⁾.

            Ainda que muitos autores considerem o conhecimento dos custos como essenciais para o gerenciamento da assistência ^(40,42), nota-se reduzido número de estudos primários; e dentre estes, há predomínio de estudos descritivos e que foram desenvolvidos no nível terciário de atenção, o que significa que a enfermagem brasileira ainda constrói seu corpo de conhecimento baseado na descrição da sua prática hospitalar em detrimento da assistência domiciliar e/ou primária, ao contrário do que ocorre na literatura internacional, pouco relacionando os custos desta prática com os seus resultados específicos, estratégias ou qualidade da assistência.

            Considerando as variáveis de custo analisadas nos estudos, há pouca referência à classificação proposta ⁽⁷⁾ de considerar custos diretos e indiretos. O reduzido número de estudos também reflete a dificuldade de quantificação dos custos devido, talvez, à falta de uma metodologia adequada à grande diversidade de procedimentos e materiais utilizados nas atividades assistenciais de enfermagem.

            Embora a literatura aponte o benefício de se conhecer os custos para fundamentar a obtenção e manutenção de recursos e permitir o conhecimento dos custos reais do trabalho da enfermagem ⁽²⁾ os dados apontam que o gerenciamento dos custos ainda não faz parte da realidade gerencial do enfermeiro.

            A existência de estudos centrados na descrição de custos de tratamentos ^{(12,13,16,20,21,25,28,32,38,39)} aponta para a possibilidade de que no futuro os estudos possam relacionar estes custos aos melhores resultados obtidos especificamente com alguma intervenção de enfermagem, os verdadeiros estudos de custo-efetividade.

            Os estudos realizados abordando o conhecimento dos custos ^(17,19,23), embora tenham concluído o desconhecimento deste tópico específico, evidenciam que as próximas gerações de enfermeiros devam adentrar no mercado de trabalho com conhecimento prévio desta temática, o que a longo prazo pode contribuir tanto para uma mudança no panorama de deficiência de recursos disponíveis, quanto para o reconhecimento social do profissional enfermeiro como responsável pelo adequado dimensionamento destes recursos assistenciais. Ainda, possibilita sua inserção no gerenciamento de recursos empregados nos diferentes procedimentos⁽³⁸⁾.

            Sugere-se que os custos gerados pela prescrição de enfermagem sejam mais explorados, uma vez que ela representa, na prática, a responsabilidade do enfermeiro pelo gerenciamento dos recursos necessários à assistência ao cliente.

            Pesquisas sobre a relação entre os custos da enfermagem e os resultados obtidos com a implementação de cuidados prescritos com base em diferentes métodos de trabalho ou com a utilização de diferentes classificações (NANDA, NIC, NOC), podem ser úteis para a determinação das intervenções mais custo-efetivas ⁽⁴³⁾ para as necessidades específicas dos clientes, para o reconhecimento da importância do enfermeiro, e para a melhora de autonomia profissional.

            Embora no Brasil a responsabilidade pela prescrição de medicamentos seja do médico, a Farmacoeconomia traz a possibilidade de que os enfermeiros realizem estudos bem desenhados metodologicamente, que colaborem para a tomada de decisão clínica na prescrição destes medicamentos, uma vez que o enfermeiro deve conhecer as modalidades terapêuticas empregadas nos tratamentos dos pacientes sob seus cuidados; portanto este tipo de análise permite inserir o enfermeiro na “aplicação da economia ao estudo dos medicamentos” ⁽¹⁰⁾.

            Os estudos que retratam os custos com recursos humanos apontam para a preocupação existente, entre os enfermeiros, com a qualidade dos cuidados dispensados pelos profissionais de nível técnico. Comparados ao cenário internacional, os investimentos nessa área  ainda são deficitários. O conhecimento do custo dos programas de treinamento pode fornecer dados  sobre as melhores estratégias a serem empregadas, tanto para a avaliação das necessidades dos profissionais e implementação dos programas, quanto para a comparação do investimento per capita entre os cenários.

Considerações finais

            Considerando a necessidade do enfermeiro de se familiarizar com os custos do seu trabalho a fim de utilizar este conhecimento como ferramenta de gestão dos cuidados sobre os quais é responsável, torna-se necessário que mais estudos nessa área sejam realizados; destaca-se ainda a necessidade, em nosso meio, de investigações com delineamentos que permitam a obtenção de evidências mais concretas e que possam ser utilizadas nas tomadas de decisão sobe o dimensionamento destes recursos.

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Contribuição dos autores:DS Santos: concepção e desenho; coleta dos dados;análise e interpretação; escrita do artigo; pesquisa bibliográfica.EC Carvalho: concepção e desenho;análise e interpretação; escrita do artigo; aprovação final do artigo. 

Apoio:- Trabalho desenvolvido no Grupo de Pesquisa Enfermagem e Comunicação da EERP-USP / Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento da pesquisa em Enfermagem

Correspondência: EC Carvalho (ecdcava@usp.br) Av Bandeirantes 3900 - CEP 14024-902 – Ribeirão Preto – SP- Brasil