Neonatal pain: literature review from 1998 to 2008

 Dor neonatal: revisão de literatura no período de 1998 a 2008

 Maria Cristina Pauli da Rocha ¹   Lisabelle Mariano Rossato ¹

1 Universidade de São Paulo, SP, Brasil

Abstract: Literature review related to neonatal pain. Objectives: to identify scientific articles related to the theme in computerized database- Medline, Lilacs and Cinahl; to identify themes related to neonatal pain. The methodology utilizes research computer and/or manual bibliography. Data were obtained from 32 scientific literatures from 1998 to 2008. The descriptors used were pain, newborn, pain measurement, neonatal nursing and intensive care neonatal. Results: studies were published mainly in English. Five themes were identified: painful stimulation to neonates; expression of neonatal pain; assessment instruments of neonatal pain; methods for control and relief of neonatal pain; perception, assessment and management of neonatal pain. Conclusion: the reports revealed gap in care such as wrong methods of pain evaluation and management, inconsistent documentation, absence of written rules leading to sub or mistreatment. Although instruments of pain assessment in neonates are being clinically tested by several researchers, there is a deficiency of published studies such as nurses experience reports in the use of such tools in clinical practice in the daily life of neonatal intensive care unit.

Keywords: pain, newborn, pain measurement, neonatal nursing, intensive care neonatal. 

Resumo: Revisão de literatura relativa à dor neonatal. Objetivos: identificar artigos científicos relacionados ao tema nas bases de dados Lilacs e Medline e Pubmed, para identificar temas relacionados à dor neonatal. A metodologia utilizada para a pesquisa bibliográfica foi via computador e/ou manual. Foram selecionados 32 artigos científicos entre 1998 e 2008. Os descritores utilizados foram dor, neonato, avaliação da dor, enfermagem neonatal e terapia intensiva neonatal. Resultados: os artigos selecionados foram publicados, em sua maioria, no idioma inglês. Cinco temas foram identificados: estímulo doloroso ao neonato; manifestação da dor neonatal; instrumentos de avaliação de dor neonatal; métodos de controle e alívio da dor neonatal e percepção; avaliação e manejo da dor neonatal. Conclusão: os relatos deixam transparecer as lacunas existentes na prática tais como variações nos tipos de avaliação e no manejo da dor, inconsistências na documentação, falta de normas escritas para a dor e conseqüentemente subtratamento da mesma. Embora os instrumentos de avaliação de dor neonatal sejam clinicamente testados por diversos pesquisadores, há uma deficiência de estudos publicados que contemplem relatos de experiência de enfermeiras na utilização de tais ferramentas na prática clínica, no cotidiano da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.

Palavras-chave: dor, neonato, avaliação da dor, enfermagem neonatal e terapia intensiva neonatal. 

Introdução

Apesar dos avanços tecnológicos relacionados com o intensivismo neonatal contribuírem para aumentar a sobrevida de recém-nascidos criticamente doentes, os submetem a diversos estímulos dolorosos, ocorridos sem avaliação e tratamentos adequados.

Em contrapartida, a dor não tem recebido a devida atenção durante anos por acreditar-se que o neonato dispunha de um sistema nervoso central imaturo e uma mielinização incompleta, que somado a outros fatores como impossibilidade de verbalizar dor, ausência da memória para o evento doloroso, risco aumentado para dependência em opióides e depressão respiratória, culminando na ausência de tratamento da dor ^(1,2).

A partir da década de 70, emergiram os primeiros estudos que reconheceram a dor neonatal através de alterações comportamentais resultantes de circuncisão em recém-nascido (RN) a termo ⁽³⁾.

Somente a partir dos anos 80 a dor no período neonatal passou a ser considerada como um evento de importância clínica, incentivando estudos referentes à temática, o que ocasionou mudanças significativas no reconhecimento e na valorização da dor do neonato ^(4-12).

Atualmente, sabe-se que receptores sensoriais cutâneos, responsáveis por capacitar o indivíduo a sentir dor, estão presentes na área perioral do feto humano desde a 7º semana de gestação se expandindo pelo tronco e região proximal de membros superiores e inferiores na 15ª semana de gestação, e toda superfície cutânea e mucosa estão completamente inervadas em torno da 20º semana de gestação ⁽¹³⁾.

Os elementos neuroquímicos necessários para a transmissão de estímulos dolorosos estão presentes a partir da 20º semana de gestação ^{(14, 15)}. Sendo assim, o neonato prematuro ou não, apresenta sim condições anatômicas, neuroquímicos e funcionais para a percepção, integração e resposta aos impulsos dolorosos ^{(16, 17)}.

O contexto da Unidade de Terapia Intensiva e Neonatal (UTIN) expõe o neonato a um ambiente diferente do útero materno, onde o nível sonoro é alto, a iluminação é exorbitante e contínua e o excesso de manipulação causa interrupções repetidas dos seus ciclos de sono.

Os resultados de um estudo mostram que os neonatos são submetidos de 50-150 procedimentos dolorosos por dia e prematuros menores de 1.000 g de 500 ou mais intervenções dolorosas ao longo de sua internação, com destaque para o fato de que muitos deles serem realizados sem analgesia eficiente ⁽¹⁸⁾.

A intervenção diagnóstica e terapêutica a um neonato gravemente enfermo é quase sempre invasiva onde procedimentos dolorosos e traumáticos como punções, cateterismos, intubações, sondagens, são freqüentemente realizados, causando agitação, dor, ansiedade e estresse no neonato. Nesse sentido, as UTINs tornam-se ambientes propensos à iatrogenias no processo de crescimento e desenvolvimento do neonato ⁽¹⁹⁾.

Compete à enfermeira utilizar estratégias que visem diminuir a dor e o estresse, aumentando a qualidade de vida do neonato. Portanto, torna-se necessário que a enfermeira disponha de conhecimentos e habilidades para manejar a dor do neonato de forma eficaz ⁽²⁰⁾.

O desenvolvimento científico em uma área depende da construção de um corpo de conhecimento que pode ser usado para chamar a atenção para problemas significativos relacionados ao exercício profissional.

A busca de conhecimento cientifico por meio de resultados de pesquisas é referendada como um dos objetivos para consolidar a capacitação do profissional em relação ao manejo da dor ⁽²¹⁾.

Nesse sentido, a revisão rigorosa da literatura contribui para o progresso da ciência e pode fornecer de maneira crescente acesso a relevantes resultados de pesquisa, nos quais, tanto o aluno de enfermagem quanto o profissional podem basear sua prática e assim, tomar decisões adequadas para a qualidade e a consistência do cuidado de enfermagem.

É nesse contexto que surge a necessidade de realizar este trabalho com o objetivo de obter um panorama geral de como a dor neonatal vem sendo abordada nesta última década, visando um cuidado mais efetivo ao neonato com dor.

Metodologia

Este trabalho foi realizado mediante uma revisão de literatura na temática e os dados obtidos foram analisados com a abordagem da pesquisa qualitativa.

A investigação qualitativa é desenvolvida por meio de três fases, a primeira, denominada exploração, envolve a seleção e definição do problema, a segunda chamada decisão comporta a busca sistemática dos dados selecionados como os mais importantes para compreender e interpretar o fenômeno estudado. A terceira fase denominada descoberta consiste na exploração da realidade, ou seja, na tentativa de situar as várias descobertas num contexto mais abrangente ⁽²²⁾.

As seguintes bases de dados informatizadas foram consultadas: Lilacs (Literatura Latino americana e do Caribe em Ciências de Saúde), Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System–on line) e Pubmed. Além destas, uma busca manual dos artigos pertinentes ao tema foi realizada.

Como critérios de inclusão das referências bibliográficas foram utilizados trabalhos publicados em português ou inglês, no período de 1998-2008 com resumos disponíveis nos bancos de dados informatizados consultados, a partir das seguintes palavras-chave: dor, neonato, avaliação da dor, enfermagem neonatal e terapia intensiva neonatal, utilizadas em diversas combinações.

A busca foi realizada mediante consulta de publicações de autores de referência na área e, posteriormente, pela leitura dos títulos, selecionando outros materiais pertinentes que constavam nas referências bibliográficas. A seguir foi realizada a leitura analítica dos resumos. Com a seleção finalizada, os textos na íntegra foram lidos de forma interpretativa, sendo as pesquisas avaliadas e agrupadas segundo a temática abordada pelos autores permitindo uma síntese dos estudos dentro da mesma área temática e um panorama de como cada uma delas vem sendo mostrada pela literatura.

Resultados

A partir da busca bibliográfica realizada, foi obtido um total de 32 trabalhos que abordavam em suas pesquisas aspectos da dor neonatal. Após a análise criteriosa destes estudos puderam destacar alguns temas provenientes da organização dos dados permitindo uma síntese dos estudos que ocorrem em relação a o tema exposto.

Esses temas se caracterizam como: 1. Estímulo doloroso ao neonato; 2. Manifestação da dor neonatal; 3. Instrumentos de avaliação de dor neonatal; 4. Métodos de controle e alívio da dor neonatal; 5. Percepção; avaliação e manejo da dor neonatal.

1. Estímulo doloroso ao neonato

Esse tema é composto por pesquisas que relatam o quanto os estímulos dolorosos repetitivos e múltiplos podem ocasionar efeitos deletérios para o neonato tanto a curto quanto em longo prazo ^{(11, 23-26)}.

Pesquisadoras afirmam que a exposição freqüente do neonato a diversos e constantes estímulos como luminosidade, ruídos em excesso e manipulações freqüentes, provocam desorganização comportamental e fisiológica, promovendo desvio de energia, que é habitualmente utilizada para o crescimento e desenvolvimento e recuperação do neonato hospitalizado ⁽²⁸⁾.

A exposição do neonato a estímulos dolorosos pode ocasionar diversas conseqüências futuras que comprometem o desenvolvimento cerebral, tornando-o mais vulnerável a alterações no desenvolvimento neurológico e comportamental ⁽¹¹⁾. Investigações vêm relatando que o mesmo submetido a constantes dores também está sujeito a conseqüências negativas, tais como hipersensibilidade ou diminuição de sensibilidade a dor ^{(25, 26)}.

A dor sentida pelo neonato criticamente enfermo pode alterar a sua estabilidade respiratória, cardiovascular e metabólica, aumentando os índices de morbidade e mortalidade neonatal ⁽²³⁾. Alguns autores citam ainda, como conseqüências da dor, os problemas psiquiátricos, tais como ansiedade, depressão e esquizofrenias, além de enfatizar o desenvolvimento cerebral prejudicado o que ameaçará a estabilidade fisiológica do neonato ocasionando reflexos negativos, como problemas comportamentais, que serão percebidos apenas na infância ⁽²⁴⁾.

A partir de evidências em relação aos efeitos deletérios causados por constantes estímulos dolorosos ao neonato, os dados são remetidos a uma reflexão sobre a importância de rever as práticas de cuidado objetivando buscar estratégias de cuidado mais eficazes para aliviar a dor neonatal.

2. Manifestação da dor Neonatal

Os parâmetros específicos também nomeados na literatura como indicadores correspondem a alterações fisiológicas e comportamentais do neonato frente ao estimulo doloroso, o que se torna uma ferramenta poderosa aliada à avaliação de dor à medida que auxilia na sua interpretação, visto ser o neonato incapaz de se expressar verbalmente.

Esses indicadores podem ser utilizados na avaliação da dor, na quantificação e qualificação dos estímulos dolorosos, e quando analisados em conjunto, permitem a diferenciação entre a dor e estímulos não dolorosos ⁽²³⁾.

A dor ativa os mecanismos compensatórios do sistema nervoso autônomo produzindo respostas que incluem alterações fisiológicas como: aumento das freqüências cardíacas, respiratórias e da pressão arterial, diminuição da saturação de oxigênio, vasoconstrição periférica, sudorese, dilatação de pupilas e aumento da liberação de catecolaminas e hormônios adrenocorticoesteróides. Porém, as autoras ressaltam que as alterações de parâmetros fisiológicos e endócrinos podem resultar da gravidade da patologia e do estado clínico do neonato e não como resposta ao efeito doloroso não devendo, portanto ser utilizadas isoladamente para avaliar a dor no neonato ⁽⁵⁾.

As variáveis fisiológicas foram avaliadas exclusivamente como repostas à dor aguda e de curta duração o que pode dificultar a sua aplicação em outros tipos de dor encontrados no neonato da UTIN.

Os parâmetros fisiológicos não são específicos para afirmar que a reação apresentada pelo neonato após a manipulação é decorrente da dor, sendo necessário utilizar vários indicadores simultâneos, englobando o choro, a atividade motora e a expressão facial ⁽¹⁷⁾.

Ainda segundo alguns autores, outros parâmetros indicativos de dor são os comportamentais que correspondem ao choro, testa franzida, fenda palpebral estreitada, acentuação do sulco nasolabial, lábios entreabertos, tremor de queixo, movimentação excessiva de membros, rigidez torácica, tensão muscular, além de alterações no comportamento do neonato como indisponibilidade para o contato visual e auditivo, sono não REM por tempo prolongado e manutenção do estado de vigília ^{(1, 29)}.

A partir desse contexto, diversos instrumentos (escalas unidimensionais e multidimensionais), que se baseiam nas alterações fisiológicas e comportamentais do neonato frente a um estímulo doloroso, vêm sendo desenvolvidos com o intuito de tornar a avaliação da dor do neonato mais eficaz.

3. Instrumentos de avaliação de dor neonatal

Esse tema corresponde ao conjunto de instrumentos mais abordados na literatura analisada, que podem ser utilizados como facilitadores na avaliação da dor do neonato.

O primeiro instrumento compreende o Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal–NFCS ⁽⁴⁾, e avalia oito parâmetros de mímica facial: fronte, olhos, sulco nasolabial, movimento da boca e lábios (três parâmetros) e tremor de queixo.

Dentre as escalas de dor multidimensionais, as mais publicadas são as Escalas de Avaliação de Dor, NIPS ⁽⁵⁾, CRIES ⁽⁶⁾ e PIPP ⁽⁷⁾.

A NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) é composta por seis indicadores de dor, cinco comportamentais (expressão facial, choro, movimento do braço, movimento da perna, e o estado de excitação) e um fisiológico (padrão respiratório).

O terceiro instrumento desenvolvido foi a escala CRIES, esta sigla baseia-se nas iniciais, em inglês, dos parâmetros utilizados (Crying, Requires O2 for saturation above 95%, Increased vital signs, Expression and Sleeplessness): choro, necessidade de oxigênio para manter a saturação maior que 95%, aumento da freqüência cardíaca (FC), aumento da pressão arterial (PA), expressão facial e ausência de sono. É indicada para avaliação da dor no recém nascido pós-cirúrgico.

O quarto instrumento desenvolvido foi à escala PIIP (Premature Infant Profile), avalia a dor aguda tanto de neonatos prematuros quanto a termo e engloba os seguintes parâmetros: magnitude de elevação da freqüência cardíaca e da queda da saturação de oxigênio; percentual de tempo em que o neonato permanece com a testa franzida, olhos espremidos e aprofundamento do sulco nasolabial; idade gestacional no momento da avaliação e estado de alerta.

Diante do surgimento de inúmeras escalas para avaliação de dor do neonato, vários ensaios em contextos clínicos da utilização das mesmas têm sido realizados e demonstrados sua alta confiabilidade ^{(8, 30-32)}.

4. Métodos de controle e alívio da dor neonatal

Esse tema corresponde a estratégias com os objetivos de prevenir, controlar, aliviar a dor neonatal. Autores enfatizam que o tratamento da dor inicia-se pelas ações e atitudes de humanização das UTIs através de ações como redução do ruído e da luz, protocolos de intervenção mínima do neonato e abordagem não farmacológica da dor alcançando por fim a terapêutica medicamentosa ⁽¹⁷⁾.

Dentre as medidas não-farmacológicas que podem amenizar o sofrimento desses neonatos estão: a diminuição de ruídos, pouca luminosidade, cuidados no caso de troca de curativos, uso de berços ou incubadoras aquecidas, evitar inúmeras punções venosas, estimular mãe-canguru. Outros métodos englobam, também, a sucção não nutritiva e a água glicosada, além de massagem, embalar e acariciar o neonato também são importantes à medida que o tranqüiliza ⁽¹⁾.

Resultado de estudo realizado com profissionais de enfermagem de UTIN evidencia que os mesmos possuem pouco conhecimento teórico sobre métodos não-farmacológicos para o alívio da dor e sobre a influência do meio ambiente na dor do neonato ⁽³³⁾.

Apesar dos profissionais acreditarem na eficácia de medidas não-farmacológicas para a prevenção e tratamento da dor no neonato, a utilização destas medidas nas suas práticas diárias é muito pequena ⁽³⁴⁾.

Outra forma de controlar e aliviar a dor corresponde às medidas farmacológicas, que equivalem ao uso de analgésicos antiinflamatórios não esteroidais e opióides ou anestésicos locais e sedativos ^{(1, 17, 23)}.

Na Itália, foi conduzido um estudo no qual se procurou avaliar a prática médica em relação à prevenção da dor durante procedimentos invasivos em UTINs. Evidenciou-se que a dor do neonato ainda é subestimada ou inadequadamente manejada. A falta de tempo para administrar medicações analgésicas durante procedimentos de emergência e o medo de risco de efeitos adversos são razões comumente utilizadas para justificar a falta de administração das mesmas ⁽³⁵⁾.

5. Percepção e avaliação da dor neonatal

Esse tema é caracterizado por diversos trabalhos que expõem a forma que os profissionais de saúde têm abordado a dor neonatal no que se refere à percepção e avaliação.

Ao procurar conhecer a percepção e a vivência da equipe de saúde de uma UTIN diante da dor do neonato foi observado que, apesar dos avanços ocorridos no manuseio da dor, ainda há necessidade de investimento no preparo de profissionais de saúde acerca da identificação, avaliação e controle da mesma. Os relatos dos profissionais entrevistados não demonstraram preocupação com analgesia, mesmo quando prescrita pelo médico. Foi apontada ainda, a necessidade de protocolo para o serviço com o objetivo de reconhecer e tratar a dor ⁽¹⁶⁾.

Resultados de pesquisa recente reforçaram que para haver um controle adequado da dor neonatal é necessário a implementação de protocolos de avaliação e tratamento da mesma ⁽³⁶⁾.

Enfermeiras entrevistadas em estudo relataram fatores que dificultavam a avaliação e o tratamento da dor, como o número escasso de profissionais que compõe a equipe de enfermagem, o reduzido preparo da equipe na avaliação da dor e sentimento de ambivalência em relação ao uso de medicações ⁽³⁷⁾.

Embora os profissionais tenham conhecimento de alguns instrumentos para avaliação da dor como as escalas NIPS e NFCS, as mesmas são utilizadas de maneira inapropriada ⁽³⁸⁾.

Autoras francesas constataram, em seus estudos que, das 116 UTINs que participaram da pesquisa, 30% não utilizavam escalas para pontuação de dor e os motivos alegados foram a falta de informação acerca da pontuação da dor, a falha em não priorizar o manejo da dor, a crença de que os instrumentos não são válidos e a falta de tempo ⁽³⁹⁾.

No Brasil, resultados de pesquisa também mostraram que os profissionais avaliavam a dor, porém a utilização de escalas de avaliação era escassa ⁽³³⁾. Os resultados de outro estudo apontaram para o fato de que 25% das enfermeiras possuíam pouco conhecimento sobre algum tipo de escala para avaliação da dor em neonatos pré-termos ⁽⁴⁰⁾.

Os resultados de um estudo australiano identificaram a atual avaliação e prática de manejo de dor nas UTINs em 105 instituições, das quais apenas 6% relataram utilizar um ou mais instrumentos de avaliação da dor de forma regular. Concluiu-se que a maioria dos profissionais não tem realizado a avaliação da dor de forma regulamentada e não há uma política articulada para orientar o manejo da dor ⁽⁴¹⁾.

Estudo recente aponta uma mudança na conduta dos profissionais que já vêm utilizando conhecimentos científicos relacionados à avaliação (através de instrumentos) e manejo da dor (medidas farmacológicas e não-farmacológicas) no neonato ⁽⁴²⁾.

Considerações finais

A partir dos resultados deste estudo, percebe-se um aumento de evidências científicas as quais mostram um acúmulo de conhecimentos a respeito dos indicadores de dor, a existência de ferramentas específicas para avaliação da dor, uma grande disponibilidade de medidas farmacológicas e não-farmacológicas, além de comprovações de quanto os estímulos dolorosos múltiplos e repetitivos podem ser transformados em efeitos deletérios futuros ao neonato.

Os resultados mostram as lacunas existentes na prática clínica tais como variações nos tipos de avaliação e no manejo da dor, inconsistências na documentação, falta de normas escritas para aliviar a dor e, conseqüentemente, subtratamento da mesma.

Embora os instrumentos sejam clinicamente testados por diversos pesquisadores, há uma carência nos estudos publicados que contemplem relatos de experiência de enfermeiras na utilização destes instrumentos no cotidiano da UTIN. Ainda há uma grande distância entre o conhecimento teórico e a conduta prática dos profissionais em relação à avaliação e manejo da dor neonatal.

A partir dos resultados deste estudo, fica explícita a urgência de mais pesquisas que contemplem as lacunas aqui reveladas para que o cuidado ao neonato que vivencia a situação de dor seja eficaz.

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Contribuição das autoras: Concepção e desenho: Lisabelle Mariano Rossato, Maria Cristina Pauli da Rocha, Pesquisa Bibliográfica, Análise e Interpretação: Lisabelle Mariano Rossato, Maria Cristina Pauli da Rocha, Escrita do artigo: Lisabelle Mariano Rossato, Maria Cristina Pauli da Rocha, Revisão crítica do artigo: Lisabelle Mariano Rossato, Maria Cristina Pauli da Rocha, Aprovação final do artigo: Lisabelle Mariano Rossato.

Endereço para correspondência: Lisabelle Mariano Rossato; Escola de Enfermagem- USP.

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