Pregnant adolescents and prenatal adherence: a exploratory study in urban area

Adolescentes grávidas e adesão ao pré-natal: um estudo exploratório em área urbana

Adolescentes embarazados y adherencia el prenatal: un estudio exploratório en área urbana

Úrsula Pérsia Paulo dos Santos¹; Helena Maria Scherlowski Leal David²; Lucia Helena Garcia Penna³

¹Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil; ²Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil; ³Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 

ABSTRACT – This article presents the profile of pregnant adolescents accompanied in the prenatal into a University Hospital of Rio de Janeiro, analyzing factors that can be interfering in their adherence. It is a descriptive and quantitative study, with analysis of secondary data. The profile was resembled to the results of other investigations with pregnant adolescents of popular classes in urban areas. The residence places and the distance to the prenatal service was configuring as potential influencers in prenatal adherence, expressing the accessibility to the health services. Thus, we concluded that it is necessary to develop changes in institutional practices able to interfere in the bond between pregnant adolescent and services. 

Keywords: Adolescence in pregnancy; prenatal care; health promotion; nursing 

RESUMO – Este artigo apresenta o perfil de adolescentes grávidas acompanhadas no pré-natal em um hospital universitário da cidade do Rio de Janeiro, analisando fatores que podem interferir na sua adesão. Trata-se de um estudo quantitativo descritivo, com análise de dados secundários. O perfil encontrado foi semelhante ao relatado noutras investigações com gestantes adolescentes de classes populares em áreas urbanas. Os locais de residência e a distância ao serviço de pré-natal configuraram-se como potenciais influenciadores da adesão, expressando a acessibilidade aos serviços de saúde. Conclui-se sobre a necessidade de efetivar mudanças nas práticas institucionais capazes de interferir no vínculo com a gestante adolescente.  

Palavras-chave: gravidez na adolescência; cuidado pré-natal; promoção da saúde; enfermagem

RÉSUMEM –  Este artículo presenta el perfil de adolescentes embarazadas acompañadas en el prenatal en un hospital universitario de la ciudad de Río de Janeiro, analizando factores que pueden intervenir en esta adherencia. Es un estudio cuantitativo descriptivo, con análisis de datos secundarios. El perfil encontrado fué similar al observado en otras investigaciones con gestantes adolescentes de clases populares en áreas urbanas. Los locales de residencia e la distancia a los servicios configurarán se como potenciales influenciadores de la adhesión,  expresando la accesibilidad a los servicios de salud. Se concluye acerca de la necesidad de haber cambios en las prácticas institucionales que pueden interferir en la formación de vínculos con las adolescentes embarazadas.

Palabras-claves: embarazo en adolescencias; atención prenatal; promoción de la salud; enfermería. 

1. Introdução

            O índice crescente de gravidez entre adolescentes nos últimos anos e no mundo é uma realidade que vêm alarmando a sociedade, sendo vista como um problema de saúde pública tanto em países desenvolvidos quanto nos considerados em desenvolvimento, por exemplo, o Brasil.

            Em 2004, na unidade de federação Rio de Janeiro – RJ, das internações por motivo de gravidez, parto e puerpério na rede pública de saúde, 73,1% foram jovens entre 15 a 19 anos; superando o percentual referente a mulheres com idade entre 20 e 49, situado em 37,5%⁽¹⁾.

            Sobre os riscos à saúde nos casos de gravidez na adolescência, esta é considerada, pela Organização Mundial de Saúde como situação de alta complexidade⁽²⁾, sendo consensual na literatura, que estas gestantes apresentam maiores chances de terem eclampsias, infecções urinárias, anemia, prematuridade fetal e baixo peso ao nascer, entre outros^(3,4).

            Apesar de ainda haver adeptos a essa corrente, que afirma que a gravidez nesta faixa etária significa risco de vida para mãe e bebê, já é possível observar alguns autores^(2;5-9) que acreditam na minimização dos riscos biológicos para o binômio quando este possui condições de vida favoráveis e recebe um atendimento de bom nível durante seu pré-natal. Além disso, acrescentam que levar uma gestação a termo não prejudicará seu desenvolvimento biopsicossocial, e pode contribuir para um amadurecimento em relação a sua sexualidade. Neste sentido, o pré-natal adequado envolve a adesão por parte da jovem gestante.

            Sabe-se que esta adesão ao pré-natal se dá de maneira diferenciada entre as adolescentes, o que inclui o cumprimento das condutas de diagnóstico, de terapêutica ou mesmo o comparecimento sistemático às consultas agendadas. Vale lembrar que adesão é um conceito amplo, dependente dos aspectos sociais, econômicos, psicológicos do indivíduo em acompanhamento, dos relacionados à doença (quando este é portador de uma patologia) e das ações propostas para promoção, prevenção e reabilitação. No entanto, para avaliação da adesão ao pré-natal neste estudo, priorizaremos o critério do número de consultas realizadas, considerando como adequado um mínimo de seis consultas de pré-natal durante a gravidez, independente do intervalo, conforme preconiza o Ministério da Saúde através do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento – PHPN⁽¹⁰⁾.

            Sabe-se que outros fatores influenciam na adesão, com destaque para o  acesso aos serviços, o acolhimento recebido, a garantia da continuidade da atenção. Supõe-se que, de acordo com a atual Política de Humanização do Pré-natal e Nascimento (PHPN) do Ministério da Saúde, a rede de atenção e os fluxos de referência e contra-referência para acompanhamento destas gestantes estejam estabelecidos, como forma de garantia do acesso e do ingresso na rede de cuidados. Em uma cidade como o Rio de Janeiro, com ampla oferta de unidades públicas incorporadas ao SUS, é de se esperar que o acesso não seja uma questão impeditiva para a adesão de gestantes adolescentes.

            Partindo do reconhecimento da importância do acompanhamento destas gestantes, como medida para evitar complicações para a saúde da mãe e do concepto, e visando compreender de modo mais amplo a questão, questionamo-nos se as gestantes adolescentes, atendidas numa policlínica de saúde do Rio de Janeiro, estão aderindo ao seu pré-natal, e quais fatores influenciam nesta adesão. Buscando responder tais questões, este estudo possui como objetivos: i) analisar o perfil das gestantes adolescentes em acompanhamento no pré-natal e ii) a identificar os fatores que podem interferir nesta adesão.

2. Metodologia

            Trata-se de um estudo quantitativo de base epidemiológica, transversal, com análise de dados secundários, a partir dos registros em prontuários de um serviço de pré-natal de clínica de adolescentes de um hospital universitário da cidade do Rio de Janeiro.  A população do estudo foi o conjunto das gestantes adolescentes, com idade entre 15 e 19 anos, acompanhadas neste serviço no período de 05 de novembro de 2004 a 31 de julho de 2006. 

            Os critérios de inclusão adotados foram: i) adolescentes gestantes com parto previsto até o final do mês julho de 2006; ii) ter realizado a sua primeira consulta com enfermeiros, tendo em vista que as consultas de pré-natal feitas nesta instituição são realizadas por enfermeiros e médicos pré-natalistas. Este último critério se deve à necessidade de tornar o grupo o mais homogêneo o possível, garantindo que todos os sujeitos tivessem tido o mesmo tipo de atendimento durante o pré-natal.

            Na primeira consulta com enfermeiros, além da solicitação de exames laboratoriais e de imagem, da avaliação do esquema vacinal e do exame colpocitológico, é realizada uma anamnese detalhada abordando aspectos familiares, sócio-demográficos, histórico sexual e obstétrico e de estilo de vida seguido por exame físico e orientações pertinentes a cada caso. Os dados são então registrados no prontuário individual.

            Elaborou-se um formulário para de coleta de dados, o qual contemplou as variáveis do estudo, organizadas de acordo com os objetivos. Foi definida como variável dependente o número de consultas realizadas durante o acompanhamento no pré-natal. As variáveis independentes incluíram as sócio-demográficas e familiares, de saúde reprodutiva e obstétrica, e relativas ao estilo de vida (comportamentos de risco), conforme demonstrado no Quadro 1.

Quadro 1 – Variáveis independentes definidas

Aspectos selecionados	Itens correspondentes
Comportamentais (estilo de vida)	Etilismo; tabagismo; uso de drogas ilícitas
Sócio-demográficos e familiares	Idade; escolaridade; atraso escolar; trabalho; núcleo familiar; renda familiar; condições da residência (luz, água e esgoto)
Saúde reprodutiva e obstétrica	Menarca; sexarca; uso de métodos contraceptivos; número de gestações/parturições; aborto/morte fetal; realização de exame colpocitológico; idade gestacional na primeira consulta

As variáveis foram selecionadas tomando como base os princípios explicativos que norteiam o modelo denominado Campo da Saúde, por concordar a interação entres os elementos biologia humana, estilo de vida, ambiente e organização do sistema de atenção à saúde podem determinar a ocorrência e/ou prognostico do agravo à saúde aqui abordado⁽¹⁰⁾. Nesta perspectiva, entende-se que existe uma rede explicativa complexa para os problemas e questões de saúde, referida às diversas dimensões da vida, organizadas segundo estes quatro elementos. Este modelo tem sido amplamente adotado para as análises explicativas sobre os agravos crônicos não-transmissíveis e outros problemas complexos de saúde, em contraposição ao modelo ecológico da cadeia de transmissão de doenças, cuja utilização é mais adequada para as doenças infecto-contagiosas.

Para o armazenamento dos dados levantados, foi utilizado um banco de dados criado no programa Microsoft Excel 2002. Com o objetivo de gerar consistência nos dados, foram realizados cruzamentos, com organização dos dados por meio de estatística descritiva e analítica. Em relação a esta última, algumas variáveis permitiram cálculos de associação estatística entre as mesmas, utilizando-se os programas EPI-INFO versão 2000 e SPSS versão 8.0. O nível de significância adotado para realização dos testes foi de 5%.

Os achados nesta pesquisa são representados através de tabelas e gráficos, e discutidos no texto, de acordo com as variáveis analisadas. Mesmo se tratando de um estudo com base em dados secundários, o projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto.

Ao realizar o levantamento nos prontuários, identificamos 125 adolescentes atendidas neste período. Deste total, apenas 2 prontuários não foram encontrados. Dentre os 123 prontuários pré-selecionados, 26 foram descartados por não atenderem os critérios de inclusão (2 não eram gestantes, 5 não tinham a ficha de anamnese da Enfermagem e 19 estavam com o parto previsto para depois de julho de 2006). Além disso, foram registradas 16 perdas, pois representam as que foram encaminhadas a serviços de maior complexidade para darem continuidade em seu atendimento restando 81 para coleta.

A população do estudo foi, assim, composta por 81 prontuários, que correspondeu a 65,8% da população total de adolescentes gestantes em acompanhamento no pré-natal, no período de 05 de novembro de 2004 a 31 de julho de 2006.

3. Resultados e discussão

A idade mínima apresentada pelo grupo das 81 gestantes estudadas foi 13 anos e a máxima de 19 anos. A média das idades foi de 16,6 anos (com um erro padrão para a média de 0,14 anos), a mediana encontrada foi de 17 anos e a moda para esta amostra foi de 18 anos. Temos um desvio padrão de 1,3 e uma variância de 1,692, sendo assim há uma mínima dispersão dos dados em torno da média. A maior freqüência de jovens entre 15 e 18 anos, se justifica ser esta faixa etária atual de acompanhamento. Os demais representam casos particulares absorvidos pelo serviço.

O Ministério da Saúde preconiza vários indicadores de processos para a avaliação da atenção ao pré-natal e ao puerpério. Entre eles, está  que a gestante deverá realizar no mínimo de 6 consultas durante o pré-natal, e caso seja possível, uma aconteça no 1º trimestre,  duas no 2º trimestre e três no último trimestre⁽¹¹⁾.

Com base neste critério, as gestantes deste estudo foram organizadas em 2 grupos de acordo com o número de consultas feitas, independente do trimestre em que iniciaram o seu pré-natal. Assim, temos: Grupo A – no qual estão reunidas as que realizaram menos de 6 consultas; Grupo B – aquelas que tiveram 6 ou mais consultas. Correspondem a 50,6% (N= 41) e 49,4% (N=40) da amostra total, respectivamente.

Gráfico 1: Acompanhamento no pré-natal das gestantes adolescentes segundo idade. Rio de Janeiro, 2006.

No gráfico 1, visualizamos a distribuição do número de consultas realizadas pelas gestantes segundo a sua idade.  Constata-se um aumento gradativo do número de consultas com o avançar da faixa etária. Podemos visualizar que em todas as idades (exceto as com 13 e 19 anos) houve jovens com número adequado e inadequado de consultas de pré-natal. Neste grupo, ao se considerar apenas a idade, como fator isolado capaz de interferir na adesão ao pré-natal, não foi observada correlação estatística (p>0,05).

Para a definição da idade gestacional na 1ª consulta, foi utilizado o resultado da primeira ultrassonografia e/ou data da última menstruação. Somente 25,9% das gestantes iniciaram precocemente o pré-natal, ou seja, com idade gestacional menor que 13 semanas. O número de gestantes com 6 ou mais consultas e que iniciaram o pré-natal no 1º trimestre foi de 2,5 vezes o numero do outro grupo, com menos de 6 consultas. Na tabela 1 observa-se ainda que exista associação estatística entre as variáveis adesão e idade gestacional na primeira consulta (p<0,05).

Tabela 1: Distribuição das gestantes em acompanhamento no serviço de pré-natal segundo a idade gestacional na 1ª consulta. Rio de Janeiro, 2006.

Item pesquisado	Acompanhamento no pré-natal				Total		p^1
	Grupo A (menos de 6 consultas)		Grupo B (6 ou mais consultas)
	n = 40	%	n= 41	%	n = 81	%
Idade gestacional							0,00
- 1º trimestre (abaixo de 13 semanas)	6	15,0	15	36,6	21	25,9
- 2º trimestre (de 14 a 27 semanas)	27	67,5	26	63,4	53	65,4
- 3º trimestre (acima de 28 semanas)	7	17,5	-	-	7	8,6
^1 Valor estabelecido para alfa = 0,05

De acordo com os dados do Sistema de informação sobre os nascidos vivos, houve um aumento progressivo da cobertura do atendimento pré-natal no estado do Rio de Janeiro no período de 1997 a 2003. Estes ganhos também foram observados entre gestantes na faixa etária de 12 a 19 anos⁽¹²⁾.

No ano de 2004, mães com menos de 20 anos foram responsáveis por 17, 4% dos nascimentos na Cidade do Rio de Janeiro e na Área de Planejamento (AP) 3.2 esta porcentagem chegou a 17, 9 %. Mais de 96 % das gestantes do Município receberam algum tipo de assistência pré-natal. Entre tanto, 67,6% tiveram um número de consultas maior ou igual a 7, valor semelhante foi alcançado pela referida AP⁽¹³⁾.

Na tabela 2, são apresentados dados sobre a situação escolar das adolescentes  quando questionadas na 1º consulta.  Nota-se que a maioria (55,6%) das jovens estava freqüentando a escola no momento em que iniciaram o pré-natal (n=45), principalmente no grupo das gestantes com 6 consultas ou mais, configurou cerca de 61%. Já noutro grupo, não houve diferença entre as estavam ou não estudando. O atraso escolar maior que dois anos foi de 65% entre as futuras mamães. Não houve associação estatisticamente significativa entre estas duas variáveis e a variável adesão (p= 0,25). Ainda assim, torna-se pertinente fazer uma discussão sobre o impacto da gestação sobre a vida escolar devido aos encargos gerados ao levar a gestação a termo e dar continuidade aos estudos, principalmente para aquelas que já tem um filho. 

Ao correlacionamos as variáveis “estar estudando no inicial do pré-natal” e “idade gestacional na 1ª consulta”, verificamos que o grupo com evasão escolar trata-se das jovens com uma idade gestacional adiantada, ou seja, com mais de 1 trimestre de gestação. E existe associação significativa (p= 0,00) entre as mesmas, sinalizando que a gestação pode atuar como um fator que interfere na continuidade dos estudos neste período antecede o parto.

A escolaridade não atuou com um fator que influenciasse na ida das jovens ao pré-natal, ou seja, ter um maior grau de escolaridade ou estar freqüentando a escola não implicou necessariamente em ter feito um número adequado de consultas. Faz-se necessário questionar até que ponto o acesso a informação implica na adoção de comportamentos ou atitudes saudáveis e de proteção.

Percebe-se que o afastamento está intimamente ligado ao histórico obstétrico agravado pela falta de suporte financeiro e social, com destaque para o familiar. Então, seria importante investigar um pouco mais sobre ambiente escolar, como a existência de atividades relacionadas à saúde reprodutiva, o conhecimento gerado ao se discutir sobre assuntos e a partir disso verificar a sua repercussão no acompanhamento de  pré-natal.

Tabela 2: Distribuição das gestantes em acompanhamento no serviço de pré-natal segundo variáveis escolares. Rio de Janeiro, 2006.

Item pesquisado	Acompanhamento no pré-natal				Total		p^1
	Grupo A (menos de 6 consultas)		Grupo B (6 ou mais consultas)
	f = 40	%	f = 41	%	f = 81	%
Está estudando?							0,32
- Sim	20	50,0	25	61,0	45	55,6
- Não	20	50,0	15	36,6	35	43,2
- Não identificado	-	-	1	2,4	1	1,2
Grau de escolaridade							0,65
- Fundamental	25	62,5	23	56,1	48	59,3
- Ensino médio	13	32,5	17	41,5	30	37,0
- Ensino superior	1	2,5	-	0,0	1	1,2
- Não identificado	1	2,5	1	2,4	2	2,5
Atraso escolar > 2 anos							0,88
- Sim	26	65,0	26	63,4	52	64,2
- Não	13	32,5	14	34,1	27	33,3
- Não identificado	1	2,5	1	2,4	2	2,5
^1 Valor estabelecido para alfa = 0,05

O total de adultos e adolescentes por residência variou de 2 a 7; e das crianças ficou entre 0 e 6. As moradias em média tinham 5 cômodos (média= 5,03; desvio padrão= 1,69). Podemos inferir que essas moças pertencem a famílias com um grande número de membros e, geralmente, residem em ambientes incompatíveis ao número de pessoas que ali vivem.

No que se refere à situação de trabalho, encontrou-se sempre algum relato sobre experiências anteriores de empregos, geralmente por períodos curtos, entretanto, 9 adolescentes estavam trabalhando no momento do pré-natal. Apesar de ter sido mais freqüente entre as que pertencem ao Grupo B (N= 7), essas diferenças não mostram significância. As principais ocupações estão na área de prestação de serviços, como operadoras de caixa, secretárias, babás, telefonistas, domésticas, vendedoras, garçonete, divulgadoras de panfletos.

Diferente do exposto em nossa legislação, como a proibição do trabalho para crianças e adolescentes até os 14 anos de idade, a permissão para aqueles entre 14 aos 16 anos na qualidade de aprendiz de alguma profissão, sem prejuízo das atividades escolares; e para os maiores de 16 anos, trabalharem em atividades não perigosas ou não insalubres com os seus direitos garantidos como um trabalhador adulto, esta não é a realidade das adolescentes estudadas, assim como de tantas outras em nosso país. Por fim, desempenham atividades informais com baixos rendimentos como forma de minimizar as dificuldades de acesso a bens ou serviços, de suprir as necessidades básicas de sua família e agora, também  a do seu filho.

Na análise de núcleo familiar foram elaboradas 6 categorias. São elas: as famílias monoparentais configuram-se pela presença da adolescente com pelo menos um dos progenitores (pai ou mãe) com/sem irmãos ou terceiros. Já as biparentais, ambos os progenitores estão presentes.

Quando os membros da família se resumem a jovem gestante e seu companheiro com/sem filhos; e com ou sem a presença dos sogros, denominou-se de famílias nucleares. Aos jovens em custódia em abrigos referimos por família institucional. E as demais que não se enquadram nessas categorias foram agrupadas em outras.

Nesta amostra, nos deparamos com diversas acomodações familiares, que variaram não só no número de integrantes, mas em função do tipo de vínculo estabelecido (consangüinidade ou afetividade) e da capacidade de recomposição (inserção de novos elementos a família)

Não houve uma associação real entre estas variáveis (p = 0,24) e isto, nos diz que a presença do companheiro junto a gestante num mesmo lar pode não influenciar a conduta das jovens durante o pré-natal, seja na sua permanência ou no seguimento das condutas traçadas. O mesmo pode se aferir com relação ao fato de viver com pelo menos um dos progenitores (pai ou a mãe).

Em função disso, a presença  de pessoas significativas, como um familiar próximo, o companheiro ou um amigo, representa para a futura mãe um suporte psíquico e emocional  necessário durante a gestação.

Por isso, não basta conhecer o contexto familiar e conjugal, é preciso que o acolhimento seja estendido a gestante e aqueles que a apóiam neste momento. Inclui principalmente a figura paterna, quando se fizer presente. Em alguns casos serão adolescentes, experimentando sentimentos tão intensos e contraditórios tanto quanto a gestante. A adoção de condutas que promovam a participação e integração dos mesmos durante o pré-natal e o fortalecimento do vínculo com o bebê, ajudará na elaboração psíquica.

A tabela 3 traz informações sobre hábitos comportamentais como o tabagismo, etilismo e uso de drogas. No que diz respeito ao uso de cigarros (p= 0,03) podemos destacar um fato curioso, a proporção foi expressivamente maior entre as que tiveram 6 ou mais consulta durante o pré-natal (24,4%) se comparado ao outro grupo (7,5%). Em média o consumo foi maior, sendo 13,4 e 9 cigarros/dia, respectivamente. O tempo médio de uso foi 2,7 anos (desvio padrão de 1,5246) com um mínimo de 5 meses até 5 anos entre as adolescentes que se declararam fumante em algum momento de suas vidas.

Dentre as que fumavam antes de engravidar, uma maior proporção abandonou o hábito ao suspeitar da gravidez ou após aconselhamento no pré-natal, fato semelhante foi observado por outros autores^(7,14)  e tiveram um maior número de consultas. Das bebidas utilizadas, temos a cerveja e vinho.

O apelo dos efeitos causados pela droga como o prazer passivo, imediato, sem precisar de grandes espaços físicos ou esforços associado ao fácil acesso e baixo custo, tornam muito simples para o jovem satisfazer esse tipo de curiosidade. E o uso precoce de álcool e drogas pode afastar o adolescente de seu desenvolvimento saudável, impedindo o de experimentar outras atividades importantes nesta fase da vida e coloca em situação de maior exposição a outros fatores de risco⁽¹⁵⁾.

Quando esses hábitos e comportamentos de risco são praticados durante a gestação como o uso de cigarro, bebidas alcoólicas e drogas ilícitas trazem sérios prejuízos tanto para mãe quanto o concepto. Dependendo da substância, estes efeitos são mais nocivos ao feto, pois é capaz de atravessar a barreira placentária e por ter um processo de eliminação mais lento. E se este sobreviver aos malefícios, carregará consigo as conseqüências do uso durante o seu desenvolvimento.

Tabela 3: Distribuição das gestantes em acompanhamento no serviço de pré-natal segundo o uso de cigarros, álcool e drogas ilícitas. Rio de Janeiro, 2006.

Item pesquisado	Acompanhamento no pré-natal				Total		p^1
	Grupo A (menos de 6 consultas)		Grupo B (6 ou mais consultas)
	f = 40	%	f = 41	%	f = 81	%
Tabagismo							0,03
- Fuma/fumava	3	7,5	10	24,4	13	16,0
- Nunca Fuma/fumava	37	92,5	31	75,6	68	84,0
Etilismo							0,39
- Bebe socialmente	5	12,5	8	19,5	13	16,0
- Não faz uso	35	87,5	33	80,5	68	84,0
Uso de drogas ilícitas
- Já experimentou pelo menos 1 vez	3	7,5	4	9,8	7	8,6	0,51
- Nunca utilizou	37	92,5	37	90,2	74	91,4
^1 Valor estabelecido para alfa = 0,05

A média geral da menarca foi 11,9 anos (desvio padrão: 1,32 anos). A iniciação sexual ocorreu em média por volta dos 14,3 anos (desvio padrão: 1,46 anos) em ambos os grupos. No tocante ao tempo decorrido entre a menarca e a sexarca, foi constatado um período 2,5 anos considerando a amostra total (desvio padrão = 1,84).

Já o histórico obstétrico encontra-se na tabela 4. Houve uma relação estatisticamente significante entre ter menos de 15 anos na 1ª gestação e menor número de consultas de pré-natal (p= 0,03), associação não alcançada  no cálculo com as outras variáveis sobre a vida obstétrica. Considerando o número de gestações e partos ocorridos, visualizamos que a amostra e composta em sua essência por primigestas e primíparas.          

Entre as 22 adolescentes com mais de uma gestação, 8 possuíam  um filho. O percentual de jovens que tiveram abortos no Grupo A (N=10; 25%) representam mais que o dobro se comparar com o Grupo B (N=5; 12,2%). O número de jovens que já optaram por interromper alguma gestação configurou quase a metade das que tiveram aborto. A porcentagem de casos prevalentes de aborto provocado entre aquelas com mais de uma gestação foi de 31,8%. Outros dados encontram-se na Tabela 4.

Tabela 4: Distribuição das gestantes em acompanhamento no serviço de pré-natal segundo história obstétrica. Rio de Janeiro, 2006.

Item pesquisado	Acompanhamento no pré-natal				Total		p^1
	Grupo A (menos de 6 consultas)		Grupo B (6 ou mais consultas)
	f = 40	%	f = 41	%	f = 81	%
Idade na 1ª gestação							0,03
- Menos que 15 anos	8	20,0	2	4,9	10	12,3
- Mais que 15 anos	32	80,0	39	95,1	71	87,7
Número de gestações							0,11
- 1 gestação	26	65,0	33	80,5	59	72,8
- 2 ou mais gestações	14	35,0	8	19,5	22	27,2
Número de filhos vivos							0,12
- 1 filho	6	15,0	2	4,9	8	9,9
- Não tem	34	85,0	39	95,1	73	90,1
Episódio de aborto							0,13
- Sim	10	25,0	5	12,2	15	18,5
- Não	30	75,0	36	87,8	66	81,5
Intervalo entre as 2 últimas gestações							0,12
- Menos de 24 meses	34	85,0	39	95,1	73	90,1
- Mais de 24 meses	6	15,0	2	4,9	8	9,9
^1 Valor estabelecido para alfa = 0,05

Em referência a saúde reprodutiva, percebe-se que mais da metade das jovens que não utilizam um método contraceptivo (69,1%). Os contraceptivos hormonais foram os métodos utilizados pelas adolescentes, em sua maioria por via oral (95,8%, N= 23), apenas uma usava a forma injetável (4,2%). O uso eventual do preservativo nas relações sexuais representou 60,5% dos registros encontrados. Com relação à coleta do preventivo, quase a metade das adolescentes (N=38) vieram a realizar o primeiro exame durante o pré-natal (Tabela 5).

Esses resultados nos apontam para a existência de entraves para se inserir ou manter um acompanhamento regular num serviço de ginecologia. Apesar de não estarem na faixa etária no qual há um maior direcionamento das políticas publicas com o objetivo de reduzir o número de casos de câncer uterino, estas jovens são sexualmente ativas, tiveram mais de um parceiro e, geralmente, não possuem atitudes de proteção e estilos de vida saudáveis; portanto, sua inclusão nesta especialidade contribuiria não só para a prevenção secundária do câncer, o tratamento precoce de outras doenças facilmente diagnosticadas num exame especular e a realização de um planejamento familiar, mas também a redução dos fatores de risco a qual estão expostas através de práticas educativas que contribua para mudanças de comportamentos saudáveis que irão refletir em sua fase adulta.

Neste complexo sistema ideológico, conhecido popularmente como machismo, as mulheres exercem pouco ou nenhum direito em relação a expressão sexual dos homens, enquanto estes exercem poder quase absoluto sobre o comportamento sexual das mulheres⁽¹⁶⁾. Apesar das mudanças no posicionamento feminino na sociedade ainda se mantém certa postura de dedicação e subserviência que se fazem refletir na vida saúde sexual e reprodutiva, como a falta de diálogo nos relacionamentos, dificuldade em dividir com seus pares a responsabilidade sobre contracepção e a negociação do uso de preservativos, priorização das vontades e satisfação do parceiro em detrimento as suas. E aceitação outras atitudes que produzem repercussões sobre a sua saúde por gostar dele e ter medo de perdê-lo, convicções religiosas, acomodação, baixa-estima ou por dependência econômica.

Tabela 5: Distribuição das gestantes em acompanhamento no serviço de pré-natal segundo informações sobre a saúde reprodutiva. Rio de Janeiro, 2006.

Item pesquisado	Acompanhamento no pré-natal				Total		p^1
	Grupo A (menos de 6 consultas)		Grupo B (6 ou mais consultas)
	f = 40	%	f = 41	%	f = 81	%
Uso de método contraceptivo							0,48
- Sim	10	25,0	13	34,1	24	29,6
- Não	29	72,5	27	65,9	56	69,1
- Não identificado	1	2,5	1		1	1,2
Uso de preservativo
- Sempre	2	5,0	3	7,3	5	6,2	0,18
- Às vezes	22	55,0	27	65,9	49	60,5
- Nunca	15	37,5	11	26,8	26	32,1
- Não identificado	1	2,5	-	-	1	1,2
Já fez algum preventivo?
- Sim	17	42,5	23	56,1	40	49,4	0,21
- Não	21	52,5	17	41,5	38	46,9
- Não identificado	2	5,0	1	2,4	3	3,7
^1 Valor estabelecido para alfa = 0,05

A partir da Norma Operacional da Assistência à Saúde 2001/2002 - NOAS-SUS 01/02, os estados e municípios estão construindo seus planos diretores de regionalização. Um dos eixos principais para o alcance de seus objetivos é divisão territorial de planejamento da atenção à saúde em regiões ou microrregiões para a otimização dos recursos disponíveis.

Na cidade do Rio de Janeiro, podem-se considerar áreas de planejamento. Em linhas gerais, correspondem a uma divisão do território municipal em regiões administrativas (cada uma delas agrupará uma série de bairros) considerando a disposição geográfica, características demográficas, sócio-econômicas e epidemiológicas e ofertas de serviços, informações estas que serão utilizadas no planejamento e implementação das políticas públicas destes distritos. De acordo com as zonas residenciais (AP): AP 1.0 compõe a Zona Central; AP 2.1, Zona Sul; já a Zona Norte é formada pelas AP(s) 2.2, 3.1, 3.2, 3.3. Por fim, na Zona Oeste temos AP(s) 4.0, 5.1, 5.2, 5.3⁽¹⁷⁾. 

As gestantes foram provenientes de diversos bairros pertencentes ou não ao limite do Município do Rio de Janeiro.  Muitas jovens moram em alguns bairros que compõe a AP 3.2 e na qual se localiza a unidade de atendimento A segunda mais freqüente foi a AP 1.0 que reúne os bairros mais próximos à unidade. Encontrou-se uma relação estatisticamente significante para um nível de alfa igual 0,05 entre não pertencer a AP 3.2 e acompanhamento pré-natal.

Na tabela 6, verificamos que a maioria das jovens mães que fizeram 6 ou menos consultas não morava em bairros na incluídos na A.P.3.2, no Grupo com mais de 6 consultas esta porcentagem representou mais que a metade das adolescentes deste grupo. Por outro lado as jovens que moram na A.P. 3.2 tiveram um número adequado e inadequado, sendo 2/3 realizaram mais do que o mínimo de consultas. Portanto, a acessibilidade da assistência em saúde atuou como um importante influenciador na continuidade no pré-natal.

Tratando sobre a entrada das gestantes no serviço são dados digno de nota, pois aproximadamente 71,6% das grávidas (N= 58) buscaram diretamente o serviço, ou seja, não foram encaminhadas por outros serviços internos ou externos. Entretanto, a maioria destas (82,5%; N= 53 do grupo B) mesmo tendo optado por freqüentar o pré-natal, realizaram menos de 6 consultas. A diferença averiguada na comparação das vias de entrada nestes dois grupos foi estatisticamente significante (p= 0,03).

Já a saída do serviço de pré-natal (p= 0,00), aproximadamente 38,3% das jovens (N= 31) não deu continuidade ao acompanhamento até o momento do parto. O abandono ao pré-natal foi empregado para as jovens que não compareceram as consultas subseqüentes, estarem com uma idade gestacional menor que 37 semanas e sem registro sobre a ocorrência de aborto, parto prematuro ou morte fetal nesta gestação. Como poderíamos espera moças do Grupo A realizaram menor número de consultas por já faltarem às consultas antes de mesmo de deixar efetivamente o pré-natal. Foram encontrados casos de abandono nos três trimestres de gestação, o último trimestre foi o mais freqüente e por volta de 27 a 37 semanas (N= 16). Entretanto, mesmo entre as que realizaram um mínimo de 6 consultas, houve casos de abandono do pré-natal (9,8%; N= 4).

Tabela 6: Distribuição das gestantes em acompanhamento no serviço de pré-natal segundo a área de planejamento (AP). Rio de Janeiro, 2006.

Item pesquisado	Acompanhamento no pré-natal				Total		p^1
	Grupo A (menos de 6 consultas)		Grupo B (6 ou mais consultas)
	f = 40	%	f = 41	%	f = 81	%
Área de planejamento (AP)
- 1.0	14	35	13	31,7	27	33,3
- 2.1	1	2,5	-	-	1	1,2
- 2.2	2	5	2	4,9	4	4,9
- 3.1	7	17,5	2	4,9	9	11,1
- 3.2	10	25	20	48,8	30	37,0
- 4.0	-	-	1	2,4	1	1,2
- 5.1	2	5	-	-	2	2,5
- Outros municípios^2	2	5	2	4,9	4	4,9
Pertence a AP 3.2							0,02
- Sim	10	25,0	20	48,8	30	37,0
- Não	30	75,0	21	51,2	51	63,0
^1 Valor estabelecido para alfa = 0,05; ^2Outros municípios do estado do Rio de Janeiro

Apesar das AP(s) nossa cidade, possuir uma extensa e complexa rede de serviços, incluindo programa de saúde voltado para a assistência pré-natal e ao puerpério⁽¹⁸⁾,  que grande parte das jovens, mesmo morando em bairros distantes da instituição ou em outros municípios, buscou esta unidade para realização seu acompanhamento. Logo, os dados encontrados refletem uma situação totalmente contrária ao que foi exposto anteriormente, que se justifica pela dificuldade em conseguir atendimento nas unidades próximas a sua residência ou marcação de exames ou necessidade de procurar uma melhor qualidade no atendimento. Outros obstáculos como o longo tempo e trajeto para chegar a unidade pelos meios habituais de transporte, horário do atendimento, a demora para obter uma consulta, falta de conforto durante o período de espera contribuem para a baixa freqüência nos atendimentos e alguns momentos, pelo abandono do pré-natal.

Vale relembra que a adesão é um fator de suma importância quando se pensa em alcançar o sucesso com a terapêutica a ser implantada, seja ela medicamentosa ou não. E envolve a interação entre quem é cuidado e o cuidador, ambos como sujeitos ativos neste processo, mas que vivemos numa sociedade que ainda valoriza mais as práticas de curativas frente aos assuntos de saúde e isso influencia na tomada de decisão.  Além disso, precisamos considerar que talvez seja difícil para o adolescente passar de uma postura expectante e passiva, algumas vezes assumida durante os atendimentos em saúde na infância para outra em qual é responsável pelo seu tratamento e seu autocuidado, conferindo-lhe uma autonomia relativa. E tende a se complicar quando além de si também responde por outro ser em transformação tanto quanto ela. Sem contar que em nossa sociedade, as atitudes frente aos assuntos de saúde expressam uma valorização das práticas de remediar (espera a doença se manifestar para tratar) do que as de prevenir. Por isso, que além dos fatores condicionantes para a não adesão, faz-se necessário conhecer suas reais razões, o que significar dizer, os determinantes para este fenômeno.

Exceto por algumas particularidades, o perfil das jovens atendidas neste Serviço de Pré-natal foi bastante semelhante ao relatado em outras investigações com gestantes adolescentes de classes populares e que vivem em áreas urbanas^(19;20;21).

As análises dos dados descritos revelam algumas variáveis que apresentaram correlações estatisticamente significantes entre o grupo de adolescentes com um número adequado ou não de consultas. Tais como: o trimestre em que iniciou o pré-natal, a experiência anterior de tabagismo ou a desistência durante a gestação, idade na 1ª gestação menor que 15 anos, abandono do pré-natal e área de planejamento onde mora. Contudo, apenas a última configura-se como um potencial influenciador sobre o número de atendimentos realizados por expressar a acessibilidade dos usuários aos serviços de saúde.

Ficou evidente que a coleta de informações a partir do prontuário de saúde contribuiu para algumas limitações deste estudo. A ausência ou inconsistência de dados sobre a população evidenciou a necessidade de ajustar alguns parâmetros para a viabilização desta pesquisa, portanto, a análise foi direcionada a um dos itens que compõe, a nosso ver, a adesão e nos detivemos ao número de consultas realizadas. Com base nisso, precedemos que as variáveis que mostram influenciar nesta freqüência, foi o acesso à instituição, viver com companheiro (o que parecer significar o apoio do companheiro) e formas de entrada no serviço.

Concluímos que assim como outros tipos de agravos à saúde, existem outras variáveis influenciando neste processo de adesão, não abordadas estatisticamente devido ao grande número de não identificados, mas que estiveram presentes em alguns prontuários: presença de acompanhante nas consultas, renda familiar, aceitação e satisfação com a gravidez, apoio do parceiro, tipo de relação conjugal, espontaneidade em buscar o pré-natal, horário da consulta, tempo de espera para o atendimento e outras ainda não listadas. Assim, é valido citar que as motivações serão peculiares para cada grupo e isto significa dizer que poderão não ser as mesmas, o que nos leva a pensar sobre o quanto estão interligados.

4. Conclusão

            Entendemos que a adesão ao pré-natal vai além do número mínimo de consultas preconizadas, significa que a gestante segue as prescrições feitas, seja estas medicamentosas ou não; procura esclarecer dúvidas sobre assuntos relacionados à gestação, ao parto e/ou outros que lhe trazem algum tipo de inquietação; realiza seus exames, cumprindo as condutas de preparo para a realização dos mesmos; fortalece o vínculo com seu bebê, percebe e vivencia cada mudança que ocorre em seu corpo e do ambiente que a cerca, como também há participação da família, do companheiro ou de pessoas próximas que fazem parte do seu círculo familial e que lhe são significativas neste momento.

            Nota-se que as gestantes estão atendendo a convocação dos serviços de saúde para a realização do pré-natal e isto é facilmente comprovado com o aumento da cobertura do acompanhamento no pré-natal. Entretanto, não permanecem nos serviços durante toda a gestação.  Daí a necessidade de se realizar um trabalho integrado, em parceria/participação das gestantes e de seus pares que favoreça o estabelecimento de vínculo/confiança e na construção de uma percepção de nós, profissionais de saúde, como mais uma referência, com quem podem contar.

            Convém ressaltar, que em muitos casos, o pré-natal configura-se para estas jovens como uma porta de entrada no serviço de saúde para o atendimento de suas demandas. Logo, considerar que os adolescentes detêm o conhecimento sobre o mundo e a realidade, na qual estão inseridos, significa abrir possibilidade para a proposição, elaboração e sistematização de práticas de educação em saúde e assistenciais que busquem a real identificação com o jovem.

Torna-se necessário a mudanças de algumas práticas institucionais que enrijecem o serviço e levam um distanciamento das jovens. E lançar mão de instrumentos de informação que permita uma avaliação constante da vigilância à saúde da gestante, e ações de busca ativa para aquelas que são faltosas e para as desmotivadas, novas formas de entretenimento para que permaneçam no serviço.

            Compreender o contexto em que cada gestação se insere, bem como, os seus múltiplos significados para a mulher e sua família é determinante para se entender a forma como se dá a relação destes com a criança mesmo antes de seu nascimento. Nesse sentido, esta estratégia de trabalho científico para traçar o perfil da clientela para qual direcionamos nossos cuidados, e ainda, estabelecer relações entre as variáveis estudadas numa tentativa incipiente de apreender alguns fatores/motivos que levam a uma adesão diferenciada, permiti oferecer subsídios ao processo de institucionalização da sistematização de assistência de enfermagem às jovens mães durante o acompanhamento de pré-natal e, propor ações que possam contribuir para a prevenção recuperação e reabilitação da saúde tanto do indivíduo, quanto de sua família e comunidade, como propõe a Resolução COFEN – 200/1997.

            Para assistência de enfermagem, num âmbito individual, estes achados podem contribuir para o fortalecimento e sedimentação de um plano assistencial que fomente mudanças de comportamento das adolescentes em razão da aquisição de novos conhecimentos e atitudes frente à gravidez, assuntos a este relacionados; são importantes, no sentido, de mostrar aos indivíduos o quanto são capazes de ter comportamentos que ampliem a auto-consciência a respeito da própria saúde e reflitam positivamente em sua vida adulta.

            Já para a coletividade, possam corroborar para uma compreensão cada vez mais ampliada desta questão, ajudando na definição de parâmetros de avaliação e também como ferramentas de aprimoramento do serviço de pré-natal, na melhoria do acolhimento e no desenho de políticas públicas para este grupo populacional.

Referências

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20- Aquino EML, Heilborn ML, Knauth D, Bozon M, Almeida MC, Araújo J et al. Adolescência e reprodução no Brasil: a heterogeneidade dos perfis sociais. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro 2003; 19(Sup. 2): 377-88.

21- Pinto LF, Malafaia MF, Borges JA, Baccaro A, Soranz DR. Perfil social das gestantes em unidades de saúde da família do município de Teresópolis. Ciência & Saúde Coletiva, Brasília 2005; 10(1): 205-13.

Contribuição dos autores: Úrsula P.  P. Santos ─ autora principal, responsável pela concepção, desenho e condução do estudo como requisito parcial para Conclusão do Programa de Residência de Enfermagem Hospital Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro na área de Saúde ao Adolescente. Helena Maria S. L. David ─ orientadora da monografia, assessorou o desenho e desenvolvimento do estudo, bem como, orientou a análise estatística. Lucia Helena G. Penna ─ participação na banca examinadora da monografia, colaborou na discussão sobre a saúde da mulher adolescente. Todos os autores atuaram na elaboração, revisão crítica e aprovação final do manuscrito. 

Endereço para correspondência: Úrsula Pérsia Paulo dos Santos – Tel: (21)3271-5814. E-mail: persiasantos@yahoo.com.br.