Adoption of measures of the precaution in the teaching care practice by health care workers team: perceptions and limitations

Adoção às medidas de precaução na prática assistencial pela equipe multiprofissional: percepções e limitações

Adhesión a las medidas de precaución en la practica asistencial por la equipo multiprofisionale: percepciones y limitaciones

Adriana Cristina de Oliveira¹, Thabata Coaglio Lucas²

1. Universidade Federal de Minas Gerais, MG, Brasil; 2. Universidade Federal de Minas Gerais, MG, Brasil.

Abstract. It was aimed at knowing the participation of the professionals in training about infections hospitals, cognitives and behavior aspects to adoption of the precaution and a perception regarding the activities that designates the CCIH. It was a descriptive study carried out in a public hospital in the period from july to November 2006. 159 health care workers took part of the study: 59,1% nursing technicians, 18,9% physicians,13,8% nurses, 5,0% nursing auxiliaries and 3,1% physiotherapeutics. It was verified that for 37,7% of the professionals the CCIH promotes training, but 56,6% never took part on them; 90,6% admitted the indication of the handwashing, however only 46,5% had known the type of the EPI to be used in the colonized patient healthcare and just 17% the type of the precaution to be established for this patient. Concerning the activities that designates the CCIH it was distinguished the training of the professionals and the infections control; the non-adoption of precautions among the professional was justified by inadequate training and knowledge lack. This study contributes for redefinition of the training strategies together the healthcare workers team, favouring the attention for precautions recommendations during the care.

Keywords: Cross Infection; Infection Control Services, Hospital; Inservice Training; Precaution.

Resumo. Objetivou-se conhecer a participação dos profissionais em relação a treinamentos sobre infecções hospitalares, aspectos cognitivos e comportamentais frente à adoção de precauções e a percepção em relação às atividades que competem à CCIH. Tratou-se de um estudo descritivo, realizado em um hospital público no período de julho a novembro de 2006. Participaram 159 profissionais de saúde: 59,1% técnicos de enfermagem, 18,9% médicos, 13,8% enfermeiros, 5,0% auxiliares de enfermagem e 3,1% fisioterapeutas. Verificou-se que para 37,7% dos profissionais a CCIH realizava treinamentos, porém 56,6% nunca participou; 90,6% reconheciam a indicação da higiene das mãos; entretanto somente 46,5% sabiam o tipo de EPI a ser utilizado no atendimento ao paciente colonizado e apenas 17% o tipo de precaução a ser instituído para este paciente. Quanto às atividades que competem a CCIH destacou-se o treinamento dos profissionais e o controle de infecções; a não adoção às precauções entre os profissionais foi justificada por treinamento inadequado e falta de conhecimento. Este estudo contribui para redefinição de estratégias de treinamento junto à equipe assistencial, favorecendo a atenção às recomendações de precauções durante o cuidado.

Descritores: Infecção Hospitalar; Serviços de Controle de Infecção Hospitalar; Capacitação em Serviço; Precaução.

Resumen. Se observó conocer la participación de los profisionales en entrenamiento sobre infecciones hospitalares, aspectos cognitivos y comportamientais frente al adhesión de precauciones y la percepción en relación a las actividades que competen a la CCIH. Se trató de un estudio descriptivo, realizado en un hospital publico en el período de julio a noviembre del 2006. Participaron 159 profesionales de salud: 59,1% técnicos de enfermería, 18,9% médicos, 13,8% enfermeros, 5,0% auxiliares de enfermería y 3,1% fisioterapeutas. Se verificó que para 37,7% de los profisionales a CCIH realizava entrenamientos, pero 56,6% nunca participó; 90,6% recoñecían la indicación de la higiene de las manos, sin embargo sólo 46,5% sabían el tipo de EPI la ser utilizado en el atención al paciente colonizado y sólo 17% el tipo de precaución la ser instituido en este paciente. En cuanto a las actividades que compete la CCIH se destacó el entrenamiento de las profisionales y el control de infección; la no adhesión a las precauciones entre las profisionales fue justificada por entrenamiento inadecuado y falta de conocimiento. Este estudio contribuye al redefinición de estrategias de entrenamiento, favoreciendo la atención a las encomiendas de precauciones durante el cuidado.

Descriptores: Infección Hospitalaria; Servicios de Control de Infección Hospitalaria; Capacitación en Servicio;Precaución. 

 Introdução

Entende-se por infecção hospitalar qualquer infecção adquirida após a internação de um paciente em hospital e que se manifeste durante esta, ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionada com a hospitalização¹.

A infecção hospitalar surge com a criação dos primeiros hospitais, por volta de 325 d.C. Nessa época, e no decorrer de muitos séculos, as infecções disseminavam-se com facilidade entre pacientes sendo comum a ocorrência de mortes por complicações adquiridas no próprio hospital, devido principalmente a proximidade de leitos ou mesmo o compartilhar destes, além das precárias condições de higiene². Entretanto, somente em meados da década de 1950 nos Estados Unidos surgem as primeiras ações relacionadas ao controle de infecções hospitalares, por ocasião da pandemia de Staphylococcus aureus resistentes à penicilina associada à elevada mortalidade ^2,3.

No Brasil, diversas iniciativas surgiram a partir de 1980 direcionadas ao controle de infecções através de leis e portarias regulamentadas pelo Ministério da Saúde². Apesar disso, o problema das infecções hospitalares não foi debelado. E, com a instituição das Comissões de Controle de Infecção hospitalar (CCIH), estas trouxeram como uma de suas principais atribuições, uma grande preocupação não só com a redução das infecções em âmbito hospitalar, mas, sobretudo com as medidas de controle de infecção envolvendo o conhecimento e ação dos profissionais de saúde, devido ao risco de infecção cruzada entre profissionais e pacientes e da emergência de microrganismos resistentes ^2,4,5.

Ainda assim, apesar dos esforços das CCIH, nos últimos anos têm-se observado um crescente aumento das infecções hospitalares associadas à resistência dos microrganismos e acima de tudo a baixa adesão/credibilidade entre a equipe assistencial quanto às normas de precauções recomendadas para com os pacientes sob seus cuidados. Um dos aspectos relacionadas à baixa adesão pode ser justificado pela inferência de que, talvez os profissionais não compreendam a relação direta entre a disseminação das infecções hospitalares, da resistência bacteriana e a qualidade de cuidados prestados aos pacientes ^6,7,8.

Diante da relevância do tema em questão, neste estudo objetivou-se conhecer a participação dos profissionais em relação a treinamentos sobre infecções hospitalares, aspectos cognitivos e comportamentais frente à adoção de precauções e a percepção em relação às atividades que competem a CCIH

Material e métodos

Tratou-se de um estudo epidemiológico, descritivo e de abordagem quantitativa conduzido de julho a novembro de 2006 entre a equipe assistencial multiprofissional de um hospital público de médio porte da região metropolitana de Belo Horizonte.

Para a coleta de dados foi elaborado um questionário semi-estruturado dividido em três partes: a primeira voltou-se para dados de identificação dos respondentes (idade, categoria e tempo de atuação profissional na instituição de estudo, etc); a segunda abordou a participação em treinamentos, aspectos cognitivos e comportamentais dos profissionais frente a questões referentes à adoção de medidas de precauções na prática assistencial e, finalmente, a terceira parte buscou conhecer a percepção dos profissionais sobre as atividades que competem a CCIH e como esta é vista por eles.

Como critério de inclusão, optou-se por realizar a pesquisa com os profissionais envolvidos diretamente no cuidado com o paciente e com no mínimo um ano de atuação no hospital de estudo.

Os profissionais foram abordados no próprio local de trabalho e, antes da solicitação de preenchimento do questionário, explicitou-se a importância da participação, os propósitos e finalidades do estudo, sendo a eles garantido acima de tudo, a manutenção do sigilo, confidencialidade e preservação de sua identidade.

Foram convidados a participar o total de 200 funcionários da equipe multidisciplinar. No entanto, em conseqüência da sobrecarga de trabalho ou da recusa em respondê-los, durante a coleta de dados, obteve-se 159 questionários respondidos.

Deste modo, a amostra final incluída foi de 159 (79,5%) profissionais que se distribuíram entre as seguintes categorias: 94 (59,1%) técnicos de enfermagem, 30 (18,9%) médicos, 22 (13,8%) enfermeiros, 8 (5,0%) auxiliares de enfermagem e 5 (3,1%) fisioterapeutas

A análise das questões abertas contidas no questionário foi feita a partir da leitura e categorização das respostas dos profissionais, verificação da sua freqüência e definição das categorias.

Para análise estatística, os dados foram armazenados e analisados no programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 13.0, 2004.

O estudo foi precedido da avaliação e aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, sob o número ETIC 486/2004, tendo-se observado a Resolução n⁰ 196/96 do Conselho Nacional de Saúde para pesquisa em seres Humanos em todas as fases da pesquisa⁹.

 Resultados e Discussão

Dos profissionais que foram incluídos no presente estudo, 50,3% tinham idade entre 20 e 30 anos, 38,4% entre 31 e 40 anos, 10,1% entre 41 e 50 anos e 1,3% com 51 anos ou mais, sendo a idade mínima de 20 anos e a máxima de 60 anos.

Quanto ao tempo de formação, 17,0% dos profissionais se distribuíram em até três anos, 10,1% entre três e cinco anos, 46,5% entre seis e dez anos e 26,4% superior a dez anos, sendo que a amplitude variou de um a 20 anos. Ressalta-se que dos profissionais que tinham mais de dez anos de formação, 80,5% conheciam as medidas e precauções indicadas para o cuidado de pacientes colonizados com microrganismo resistente. Outros estudos apontam que os profissionais com tempo superior a dez anos de formação apresentam um déficit do conhecimento a respeito das medidas de precaução padrão, pelo fato destas terem sido publicadas pelo Center for disease Control and Prevention (CDC) em 1996 reforçando a idéia da falta de rotina para atualização dos profissionais^{4, 7,8}.

No que se refere ao tempo de atuação no hospital estudado, 32,7% dos profissionais possuíam de um ano a três anos de atuação, 15,7% entre três e cinco anos, 45,9% entre seis e 10 anos e 5,7% acima de 10 anos, obtendo uma amplitude de um a 13 anos.

Dos profissionais que participaram do estudo, 69,2% responderam corretamente o significado da sigla CCIH e 30,8% não souberam responder. Entre os que não souberam responder, a maior porcentagem (41,2%) foi de técnicos e auxiliares de enfermagem.

Quanto à realização de treinamentos pela CCIH no sentido de controlar as infecções hospitalares, a participação da equipe multiprofissional nos mesmos e, a necessidade de treinamento em controle de infecção os resultados são apresentados na Tabela 1.

Tabela 1 - Distribuição dos profissionais respondentes (n=159) segundo a realização de treinamentos pela CCIH em controle de infecção, a participação da equipe multiprofissional nos mesmos e, a necessidade de treinamento em controle de infecção. Belo Horizonte, 2006.

Pelo exposto na Tabela 1, verificou-se que 62,3% dos profissionais desconhecem a realização de treinamentos na instituição ou não tinham certeza sobre a realização destes. E como conseqüência deste achado, a maioria dos profissionais (56,6%) nunca participou. Chama a atenção a expressiva percentagem de profissionais que desconheciam a realização de treinamentos e que nunca participaram destes, considerando que a proposição de atividades educativas pelas CCIH é uma premissa básica e essencial para o alcance de seus objetivos: redução das infecções hospitalares, minimização da disseminação da resistência bacteriana e envolvimento dos profissionais para adesão aos protocolos de controle e prevenção das infecções.

Vale ainda ressaltar que um aspecto importante não se limita à proposição de treinamentos pelas CCIH, mas a meta de que toda equipe seja incentivada a participar e assim a idéia de que estes sejam realizados levando em conta a sua programação em horário acessível, preferencialmente em vários momentos atendendo aos diversos turnos e durante a jornada de trabalho dos profissionais ^2,10. Assim as ações de prevenção e controle das infecções hospitalares poderão ser efetivas, possibilitando a participação de toda a equipe multiprofissional no que se refere à implantação de normas, rotinas, revisões de procedimentos e padronizações e protocolos.

Outro aspecto importante para um treinamento efetivo, se baseia na reformulação de programas de educação permanente, atendendo as especificidades do controle das infecções (vigilância epidemiológica, sistemas de notificações e prevenção da infecção cruzada) aliado à discussão sobre as dificuldades em adotar as recomendações de precaução padrão e a atenção a distribuição das infecções na instituição bem como o perfil dos microrganismos resistentes¹¹.

Quanto à opinião sobre quais profissionais necessitam receber treinamento sobre as medidas básicas de controle de infecções hospitalares e disseminação de microrganismos resistentes, verificou-se que a maior parte dos respondentes (96,3%) concorda que deve ser estendida a toda a equipe multiprofissional assistencial. Este fato demonstra, a mudança na percepção dos profissionais de que a disseminação da resistência bacteriana e a ocorrência da infecção hospitalar envolve a todos e não apenas a uma categoria, reafirmando assim a preocupação com o papel de cada um no controle das infecções hospitalares.

Ao ser perguntado para os profissionais, sobre qual seria a primeira escolha para reduzir eficientemente a transmissão de agentes infecciosos, 90,6% respondeu higienização das mãos, 4,4% o uso de luvas, 3,8% tanto a higienização das mãos quanto o uso de luvas, e 1,3% não souberam responder. Este achado ressalta que satisfatoriamente a grande maioria reconhece que a higienização das mãos é, isoladamente, a ação mais importante para a prevenção e controle das infecções hospitalares, reduzindo de maneira efetiva a prevalência destas no ambiente hospitalar. Entretanto apesar da grande maioria apontar a higienização das mãos como principal medida para o controle das infecções, vários estudos demonstram que essa adoção na prática ocorre de modo insuficiente, e é justificada pelos profissionais muitas vezes pela sobrecarga de trabalho^12,13.

A respeito da função de luvas descartáveis, 73% dos profissionais responderam que estas têm como finalidade proteger o profissional quando em contato com sangue ou fluídos corporais ou quando o paciente tem infecção sintomática; para 22,0% proteger o paciente e, 5,0% não souberam/não responderam. Este achado denota a visão unilateral sobre a prevenção da infecção por meio do uso da luva evidenciada apenas pelo registro da proteção do profissional, esquecendo-se a função do uso desta é proteger o paciente da microbiota das mãos do profissional e o profissional da matéria orgânica potencialmente contaminada do paciente, prevenindo a ocorrência de infecção cruzada entre os mesmos^13,14.

A efetividade do uso de luvas como barreira à contaminação das mãos também é referida como uma das medidas essenciais para prevenção de disseminação de microrganismos resistentes em ambiente hospitalar, reduzindo de duas a quatro vezes a transmissão de patógenos resistentes epidemiologicamente importantes⁷.

Quanto ao tipo de equipamento de proteção individual que deve ser utilizado no atendimento a pacientes colonizados com microrganismo resistente, apenas 46,5% apontaram corretamente o uso de luvas e avental. Chama a atenção novamente que para alguns profissionais, durante o atendimento de pacientes colonizados, além da luva e avental devem ainda ser utilizadas a máscara, o gorro ou até mesmo a máscara N95, cuja indicação é restrita a transmissão respiratória em caso em que o microrganismo possua tamanho inferior a cinco micras como em situações de pacientes portadores de tuberculose.

Destaca-se ainda, o aspecto relacionado ao custo, quando se verifica que o uso adicional e sem indicação de máscara e gorro além de desnecessário favorece o aumento do custo relacionado ao cuidado do paciente e até mesmo, a possibilidade de falta de materiais em situações em que os mesmos sejam realmente indicados e necessários. Isso ocorre, principalmente quando se avalia as condições dos serviços de saúde, especialmente, das instituições públicas cujos recursos são muitas vezes precários e a falta de material uma constate.

        A respeito do reconhecimento ao paciente portador de microrganismo de importância epidemiológica, a adoção de precaução durante o cuidado com o mesmo, foi apontada por 64,8% dos profissionais. Entretanto quanto ao tipo de precaução a ser utilizada nesta situação, apenas 17,0% indicaram a precaução de contato. Tal fato evidencia que não basta a informação da situação do paciente como portador de um microrganismo resistente, mas acima de tudo o conhecimento da sua forma de transmissão a fim de favorecer comportamentos de minimização/redução da disseminação destes.

Ainda se destaca, que a adoção de precauções de contato, indicadas quando do cuidado de pacientes portadores de microrganismos resistentes, visa reduzir infecções que podem ser transmitidas por contato direto com o paciente (mãos ou pele) e/ou por contato indireto (superfícies ambientais ou objetos do paciente)¹⁵.

E ainda, quando se questionou como os profissionais justificavam a não adoção de medidas de precaução, 33,2% dos profissionais responderam treinamento inadequado ou insuficiente e 26,2% responderam a falta de conhecimento sobre o assunto.

Percebe-se assim, que a atenção por parte das instituições e de suas CCIH quanto à realização de treinamento sobre os princípios de controle de infecção é um elemento crítico para um programa efetivo de vigilância à adoção de medidas de precaução, considerando-se principalmente que a utilização de tais medidas preventivas requerem constante aprendizagem e fundamentalmente mudança de hábitos, comportamentos, crenças e atitudes ^1,4,10.

Por outro lado, a não adoção de medidas de precaução na rotina dos profissionais em outros estudos, tem sido muitas vezes atribuída à falta de tempo, acúmulo de funções, falta de apoio administrativo ou falta de treinamento específico e sistematizado. Além destes, fatores individuais, cognitivos e psicológicos, outros como o gênero, profissão, conhecimentos, atitudes e percepções da equipe multiprofissional também podem influenciar ^8,10,14,15.

Em relação às atividades que competem à CCIH e, à percepção dos profissionais a respeito da CCIH da instituição de estudo as respostas foram divididas em categorias, sendo que mais de um profissional respondeu a mais de uma categoria no item 1 apresentado na Tabela 2.  

Tabela 2 – Distribuição das respostas dos profissionais em relação às atividades competem à CCIH e, à

percepção a respeito da CCIH. Belo Horizonte,2006.

 Verificou-se no presente estudo, que as competências da CCIH mais citadas, foram treinamento dos profissionais e o controle de infecções. Contudo, um menor número de profissionais têm conhecimento de que, além disso, a CCIH também realiza auditoria de antimicrobianos e faz vigilância epidemiológica.

De acordo com a Portaria 2.616/98, compete à CCIH, estabelecer cooperação com o setor de treinamento ou responsabilizar-se pelo mesmo; definir em consonância com a comissão de farmácia e terapêutica, a política de utilização de antimicrobiano, germicidas e matérias médico-hospitalares; realizar investigação epidemiológica de casos e surtos, além de aplicar normas e rotinas técnico-operacionais visando limitar a disseminação de microrganismos¹. Porém, apesar de sua vasta atribuição, na prática observou-se um grande desconhecimento dos profissionais quanto a importantes atividades da CCIH, principalmente, em relação a sua função básica de vigilância epidemiológica.

Apesar disso, pode-se dizer que uma transformação da percepção da CCIH para a equipe mutiprofissional foi evidenciada, quando se verificou que em relação ao passado em que freqüentemente à CCIH era atribuída a função primeira de fiscalizadora. A esta função comportamentos distantes da CCIH eram claros e notórios entre os profissionais e os protocolos/recomendações. Entretanto, atualmente, a CCIH muito tem buscado mudar esta imagem de fiscalizadora para com os profissionais, estabelecer uma relação de confiança, co-responsabilidade com participação mútua nos problemas assistenciais e não somente a divulgação isolada de taxas de infecção e implementação de protocolos e rotinas.

É preocupante, porém a verificação de que 29,5% dos profissionais participantes do estudo não souberam responder a respeito de sua percepção em relação à CCIH. Infere-se assim que esse desconhecimento se deva à falta de informação por parte dos profissionais e/ou de divulgação do trabalho por parte da CCIH da instituição.

Uma estratégia interessante a ser pensada pelas CCIH se refere a proposta de construção conjunta com a equipe assistencial de indicadores que avaliem e divulguem continuamente as novas tendências da situação das infecções na instituição. Tais indicadores devem enfatizar a prevalência e o perfil de sensibilidade/resistência dos microrganismos, propiciando assim, uma percepção efetiva dos profissionais em relação ao trabalho desenvolvido pela CCIH, e conseqüentemente favorecendo a adesão dos profissionais de saúde às medidas de precauções pelo conhecimento e co-participação na situação institucional.    

Considerações finais

No presente trabalho buscando-se conhecer a participação dos profissionais da instituição de estudo em treinamentos voltados para o controle das infecções hospitalares e redução da disseminação de microrganismos resistentes verificou-se que 62,3% dos profissionais desconheciam a realização de treinamentos na instituição ou não tinham certeza sobre a realização destes. E como conseqüência deste achado, a maioria dos profissionais (56,6%) nunca participou de treinamentos.

Quanto aos aspectos cognitivos e comportamentais dos profissionais frente à adoção de medidas de precauções na prática assistencial observou-se que entre profissionais com mais de dez anos de formação 80,5% conheciam as medidas e precauções indicadas para o cuidado de pacientes colonizados com microrganismo resistente, porém, apenas 69,2% responderam corretamente o significado da sigla CCIH.

A respeito da função de luvas descartáveis evidenciou-se uma visão unilateral em que apenas a proteção do profissional foi destacada.

A necessidade de treinamentos em medidas básicas de controle de infecções foi apontada como importante para toda a equipe multiprofissional assistencial.

Chamou atenção o fato de que apenas 46,5% dos profissionais apontaram o equipamento de proteção individual adequado para o atendimento de pacientes colonizados com microrganismo resistente; 64,8% dos profissionais reconheceram um paciente portador de microrganismo de importância epidemiológica; e, apenas 17,0% indicaram a precaução adequada a este paciente.

A não adoção as precauções pelos profissionais foi justificada por treinamento inadequado/insuficiente e falta de conhecimento sobre o assunto.

No que se refere à percepção da equipe multiprofissional em relação às atividades que competem a CCIH verificou-se que quanto às competências da CCIH, o treinamento dos profissionais e o controle de infecções foram as mais citadas, porém 29,5% dos profissionais não souberam responder a respeito de sua percepção em relação à CCIH.

Finalizando, vale ressaltar a importância das atividades educativas propostas pelas CCIH, como uma premissa básica e essencial visando a redução das infecções hospitalares, envolvimento dos profissionais a adesão aos protocolos de controle e prevenção das infecções e minimização da disseminação da resistência bacteriana. E, sobretudo, incentivos à participação de todos os profissionais aos treinamentos, promovendo o reconhecimento e valorização da educação permanente na instituição. Deve-se ainda levar em conta a possibilidade de uma programação em horário acessível aos profissionais, preferencialmente em vários turnos e durante a jornada de trabalho dos mesmos.

Os resultados deste estudo permitem a inferência de que o principal ponto de destaque é a proposição de treinamentos periódicos aos profissionais visando seu maior envolvimento nas ações de controle de infecção e maior atenção às recomendações de precauções fazendo com que as ações de prevenção e controle das infecções hospitalares sejam efetivas, por meio da participação de toda a equipe multiprofissional.

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Contribuição dos autores: Concepção e desenho: Adriana Cristina de Oliveira e Thabata Coaglio Lucas. Análise e interpretação: Adriana Cristina de Oliveira e Thabata Coaglio Lucas. Escrita do artigo: Adriana Cristina de Oliveira e Thabata Coaglio Lucas. Revisão crítica do artigo: Adriana Cristina de Oliviera e Thabata Coaglio Lucas. Aprovação final do artigo: Adriana Cristina de Oliveira. Colheita dos dados: Thabata Coaglio Lucas. Pesquisa bilbiográfica: Thabata Coaglio Lucas. Suporte administrativo logístico e técnico: Thabata Coaglio Lucas.

Endereço para correspondência: Adriana Cristina de Oliveira. Rua Espírito Santo, 1607, apt. 301. Centro – CEP: 30160-031. Belo Horizonte MG.Tel: (31) 88786554/Fax 34099853. Email: adrianacoliveira@gmail.com.