Nursing
diagnosis of patients with colorectal neoplasia undergoing chemotherapy
treatment – a qualitative research
Diagnósticos de enfermagem do paciente com neoplasia colorretal em tratamento quimioterápico- uma pesquisa qualitativa
Priscila de Oliveira da Silva¹; Maria Isabel Pinto Coelho Gorini²
¹Hospital de Clínicas de Porto Alegre; ²Departamento de Enfemagem Médico-Cirúrgica da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,RS, Brasil.
Abstract: Based on
a qualitative research of the case study type, this article aims at
establishing Nursing Diagnosis (ND`s) of patients with colorectal neoplasia
undergoing chemotherapy treatment considering their altered basic human needs.
The project was approved by the Research and Post-Graduation Group of Hospital
de Clínicas de
Key words: Nursing Diagnosis. Colorectal Neoplasia. Chemotherapy.
Resumo: Este artigo baseia-se em pesquisa qualitativa do tipo estudo de caso e tem, como objetivo, estabelecer Diagnósticos de Enfermagem (DE’s) de pacientes com neoplasia colorretal, em tratamento quimioterápico, a partir de suas necessidades humanas básicas alteradas. O projeto foi aprovado pelo Grupo de Pesquisa e Pós-Graduação do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) (projeto número 07-001). Foram analisados 11 sujeitos que estavam iniciando tratamento quimioterápico ambulatorial na Unidade de Quimioterapia Ambulatorial do HCPA. Foram estabelecidos 23 DE’s dos quais 15 estavam relacionados às necessidades fisiológicas, seis, às alterações nas necessidades de proteção e segurança e dois, relacionados às alterações nas necessidades de estima. A partir dos dados coletados, concluiu-se que os DE’s mais prevalentes estão relacionados às necessidades fisiológicas, a saber: Risco de infecção; Padrão de sono perturbado; Nutrição desequilibrada: abaixo das necessidades corporais; Integridade Tissular Prejudicada; e, Alto Risco para a Integridade da Pele Prejudicada. Em relação às alterações, nas necessidades de proteção e segurança, o DE Ansiedade foi o de maior prevalência. E, por fim, os DE’s estabelecidos a partir das necessidades de estima foram Imagem Corporal Perturbada e Impotência. De acordo com os resultados obtidos, é possível reafirmar a importância do DE como subsídio para uma assistência de enfermagem voltada ao paciente, podendo interferir, de maneira eficaz, individualizada e adequada, em cada tipo de problema, por ele, vivenciado.
Palavras-chave: Diagnóstico de Enfermagem. Neoplasias Colorretais. Quimioterapia.
INTRODUÇÃO
O câncer colorretal abrange tumores que atingem o cólon (intestino grosso) e o reto, afetando tanto homens como mulheres, sendo uma doença tratável e freqüentemente curável quando localizada no intestino (sem extensão para outros órgãos)(¹). Ele pode começar como um pólipo benigno, mas pode tornar-se maligno, invadir e destruir os tecidos normais, além de estender-se para dentro das estruturas circunvizinhas(2).
No Brasil, as estimativas para 2008 em relação ao câncer de cólon e reto na região sul são de 20,6 para cada 100 mil homens e 21,9 para cada 100 mil mulheres(3).Todo o ano há mais de 800.000 novos diagnósticos no mundo todo, com mortalidade global de mais de 500.000. Contudo, ainda podemos considerar uma melhoria na sobrevida para o câncer colorretal, principalmente devido a avanços nas técnicas cirúrgicas, na quimioterapia adjuvante, na radioterapia e na detecção precoce(4).
Uma das metas a ser alcançada na prestação de cuidados aos pacientes com câncer é a de proporcionar-lhes o melhor nível de conforto e qualidade de vida possível, tanto aos que estão em fase de tratamento, quanto aos que estão em cuidados paliativos. Assim, conhecer o impacto da doença e do tratamento na vida desses pacientes é de vital importância para o planejamento de ações que visem ao adequado atendimento de suas necessidades(5).
A enfermeira tem um papel importante na avaliação e controle de muitos dos problemas experimentados pelo paciente que se submete à quimioterapia(6). É ela quem permanece com o paciente durante o tratamento, e quem melhor pode avaliá-lo, intervindo adequadamente nos problemas apresentados.
A metodologia empregada na organização do conhecimento e do cuidado ao paciente denomina-se Processo de Enfermagem (PE). O seu uso possibilita a aplicação, na prática, dos fundamentos teóricos da enfermagem, ordenando e direcionando o cuidado de forma individualizada, personalizada e humanizada(7).
O Diagnóstico de Enfermagem é a segunda etapa do PE e pode ser descrito como um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família ou da comunidade aos problemas de saúde/processos vitais reais ou potenciais. Proporciona a base para a seleção das intervenções de enfermagem, buscando alcançar resultados pelos quais o enfermeiro é responsável(8).
Ao estabelecer os diagnósticos de enfermagem para determinado paciente, a enfermeira deve identificar, em primeiro lugar, as semelhanças entre os dados históricos coletados. Esses aspectos comuns levam à categorização dos dados correlacionados que revelam a existência de um problema e a necessidade de prescrição de enfermagem. Os problemas identificados do paciente são então definidos nos diagnósticos de enfermagem. Os diagnósticos de enfermagem mais comumente selecionados são compilados e categorizados pela North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) em uma taxonomia que é atualizada, pelo menos, a cada dois anos(9).
Assim como as demais Unidades do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) vêm organizando-se na utilização da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), através do uso dos DE´s, a Unidade de Quimioterapia Ambulatorial (UQA) está em fase de planejamento e implementação desta parte do Processo de Enfermagem, uma vez que faz parte da filosofia do HCPA, que todas as Unidades utilizem a SAE.
Com o intuito de contribuir para a SAE na UQA, o objetivo deste estudo é estabelecer os DE’s para os pacientes portadores de câncer colorretal em tratamento na UQA a partir de suas Necessidades Humanas Básicas (NHB) alteradas.
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa qualitativa, do tipo estudo de caso, envolvendo pacientes que estavam iniciando quimioterapia ambulatorial no período da coleta de dados (de março a junho, de 2007). O projeto dessa pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa e Pós-Graduação, do HCPA (projeto número 07-001). Os dados foram coletados na UQA do HCPA.
Foram selecionados onze pacientes adultos que estavam iniciando tratamento quimioterápico ambulatorial, e que atenderam aos critérios de inclusão: o aceite em participar da pesquisa com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; a idade de 18 anos completos ou mais; o tratamento quimioterápico ter sido iniciado e ser portador de diagnóstico de câncer colorretal.
Não foram incluídos na pesquisa os pacientes que não obedeceram aos critérios de inclusão, assim como pacientes portadores de doenças crônicas descompensadas.
A coleta de dados foi realizada pelos autores após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do HCPA. Os dados foram obtidos através de uma entrevista realizada com os pacientes durante a admissão na UQA. Durante a entrevista, foi realizado um exame físico, utilizando principalmente a técnica de inspeção. Para informações complementares, realizou-se uma consulta nos prontuários dos pacientes.
Foram utilizados dois instrumentos para a coleta de dados. O primeiro, caracteriza os sujeitos da pesquisa com informações referentes a dados socio-demográficos e sobre a patologia. O segundo, foi extraído da Tese de Doutorado realizada por Gorini(10,11), incluindo tópicos referentes à hierarquia das Necessidades Humanas Básicas de Maslow (10,12).
Os princípios éticos foram preservados conforme a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde(13). Para a elaboração dos DEs, utilizou-se como referencial a publicação de Carpenito(8), por ser de domínio dos pesquisadores.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Dos 11 sujeitos entrevistados, sete sujeitos são do sexo feminino. Em relação à idade, estão entre 48 e 81 anos, dos quais cinco são considerados idosos segundo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)(14). De acordo com a literatura, um dos fatores de risco é idade superior a 50 anos, sendo que a taxa média de câncer colorretal é em torno de 67 anos, e devido ao envelhecimento da população, a proporção de carcinoma colorretal em pessoas de mais de 75 anos cresceu(1,4).
O câncer de cólon foi o mais freqüente aparecendo em seis pacientes. Já o câncer de reto foi encontrado em cinco pacientes, dos quais quatro são mulheres. Dados mostram que o câncer colorretal está localizado com maior freqüência no reto(4). Este fato pode ser atribuído a localização do tumor, pois os sinais e os sintomas são mais precoces e as lesões mais facilmente acessíveis(15).
Em relação ao tipo de tratamento, dois sujeitos realizavam tratamento paliativo, sendo que um deles, devido à idade e possíveis repercussões do tratamento, optou-se por não realizar cirurgia. Dois sujeitos realizavam tratamento neoadjuvante, a fim de reduzir o tamanho tumoral, e com previsão de cirurgia. Os sete restantes realizavam tratamento adjuvante. Os sujeitos que realizaram cirurgia foram oito, dos quais, três colocaram colostomia, e dois, ileostomia. Em tratamento radioterápico concomitante, estavam cinco sujeitos.
Foram encontrados 23 DE’s, distribuídos em três níveis da Hierarquia das Necessidades Humanas Básicas de Maslow: necessidades fisiológicas, de segurança e proteção e de estima.
Nas alterações nas necessidades fisiológicas, foram estabelecidos 15 DE’s. São eles, com suas respectivas ocorrências: Padrão do sono perturbado (5); Náusea (2); Risco para infecção (11); Constipação (3); Nutrição desequilibrada: menos que as necessidades corporais (4); Fadiga (3); Diarréia (1); Padrões de sexualidade ineficazes (3); Integridade da pele prejudicada (3); Integridade tissular prejudicada (5); Alto risco para integridade da pele prejudicada(5); Conforto prejudicado (2); Déficit no autocuidado: banho e higiene (1); Risco para volume de líquidos desequilibrado (2); Eliminação urinária prejudicada (1).
O DE Risco para infecção aparece em todos os pacientes uma vez que todos passarão pelo período de Nadir, o qual é caracterizado como o tempo transcorrido entre a aplicação da droga e o aparecimento do menor valor de contagem hematológica, ocorrendo geralmente entre o oitavo e décimo quarto dia após a administração da medicação quimioterápica(16).
A partir dos efeitos adversos relacionados ao protocolo 5-fluouracil, associado ou não ao ácido folínico, utilizado por todos os sujeitos do estudo, foram estabelecidos os DE’s Náusea, Fadiga e Diarréia(16). O medicamento 5-fluouracil é usado nos dias atuais como droga de escolha no tratamento do câncer colorretal, sendo considerada de potencial “leve” para náuseas e vômitos, entretanto estes sintomas têm sido relatados como a principal causa de desconforto pelos pacientes(17).
Aos pacientes que apresentavam ostomias foram estabelecidos os seguintes DE’s: Integridade da pele prejudicada, Integridade tissular prejudicada, Alto risco para integridade da pele prejudicada e Risco para volume de líquidos desequilibrado. Este último relacionado especialmente aos dois pacientes portadores de ileostomia, uma abertura cirúrgica para dentro do íleo por meio de um ostoma para possibilitar a drenagem do conteúdo intestinal, tendo assim parte do intestino (intestino grosso), responsável pela absorção de água e eletrólitos, retirada, causando então uma deficiência na absorção destas substâncias(2).
Os DE’s Padrão do sono perturbado, Constipação, Nutrição desequilibrada: menos que as necessidades corporais, Padrões de sexualidade ineficazes, Conforto prejudicado, Déficit no autocuidado: banho e higiene e Eliminação urinária prejudicada estão relacionados aos efeitos do câncer e as repercussões que a doença causou na vida dos pacientes. Os profissionais, enfermeiros, reconhecem a importância dos diversos tratamentos do câncer, porém as prioridades não devem recair apenas no manejo da doença, mas se estender ao ambiente construído ao seu redor, ou seja, a atenção não deve se ater apenas ao mundo biológico da doença do paciente, mas incluir o mundo do seu corpo, no sentido sociológico(18).
Em relação às alterações das Necessidades de Segurança e Proteção encontraram-se os seguintes DE´s: Ansiedade (5); Medo (1); Negação ineficaz (2); Controle ineficaz do regime terapêutico (1); Manutenção do lar prejudicada (2); Desesperança (1).
O estigma social do câncer faz com que os pacientes frente a este diagnóstico experimentem certos tipos de pavor ao ser acometida por uma “doença mistério” e “moralmente contagiosa” e evitam sequer pronunciar o nome da doença(18,19).Esses fatores, associados aos relatos de insônia, preocupação, sentimento de medo, verbalização diminuída, motivação diminuída, dificuldade em manter o tratamento nos levaram a estabelecer os DE’s Ansiedade, Medo, Negação ineficaz, Controle ineficaz do regime terapêutico e Desesperança para os pacientes em estudo.
A quimioterapia exclui o paciente dos papéis sociais que desempenhava, fazendo-o sentir-se impotente, aumentando suas inseguranças e ameaçando a sua integridade(18), muitos pacientes necessitam parar de trabalhar para realizar o tratamento e isto se torna um problema quando o mesmo é o provedor do sustento da família. Deve-se dar uma atenção especial ao DE Manutenção do lar Prejudicada, pois os fatores relacionados a ele poderão interferir no tratamento, provocando o abandono do mesmo.
No que se refere às alterações relacionadas às necessidades de estima, 4 sujeitos apresentaram o DE Impotência. Anjos e Zago(18) definem a sensação de impotência como uma conseqüência do modo pelo qual a sociedade determina aos seus membros os comportamentos, a aparência, as contribuições e a produtividade apropriada, sem lhes dar a alternativa de uma saída.
O DE Imagem corporal perturbada esteve presente em cinco pacientes, todos portadores de ostomias. Um estudo realizado apenas com mulheres ostomizadas mostrou que as principais mudanças na vida dessas mulheres, após a cirurgia para realização de ostomia intestinal, estão relacionadas à não-aceitação do corpo e à dificuldade do convívio com a bolsa coletora(20).Neste estudo, três, dos cinco pacientes com ostomias, eram mulheres.
A assistência psicológica prestada pelo enfermeiro ao ostomizado visa fornecer informações que auxiliem a adaptação à nova condição de vida, bem como o incentivo para o autocuidado, pois, este, além de desmistificar os cuidados com o ostoma, auxilia a aceitação da alteração da imagem corporal e propicia o aprendizado de conviver com o ostoma(20). Não podemos esquecer que a experiência de estar com câncer e ter uma colostomia causa impacto e sofrimento em função dos valores e crenças presentes na sociedade(21). Os pacientes portadores de ostomias além de terem que aceitar o diagnóstico de câncer, ainda precisam se adaptar com esta nova condição, de ter suas fezes exteriorizadas numa bolsa.
CONCLUSÕES
Com este estudo foi possível identificar os DE’s em pacientes com câncer colorretal, em tratamento quimioterápico, a partir de suas Necessidades Humanas Básicas alteradas. Foram entrevistados onze sujeitos admitidos no Ambulatório de Quimioterapia, com diagnóstico de neoplasia colorretal.
A partir dos dados coletados, foram encontrados 23 Diagnósticos de Enfermagem, divididos em necessidades fisiológicas (15), necessidades de segurança e proteção (6) e necessidades de estima (2).
Para que este estudo abordasse a integralidade do paciente foi necessário o uso de dois instrumentos, o que mostra a complexidade em estabelecer os DE. Entender as repercussões de estar com câncer também se torna um desafio, uma vez que na UQA temos a oportunidade de conviver com pacientes de diversas classes sociais e níveis de escolaridade.
Com os resultados obtidos, é possível reafirmar a importância do DE como subsídio para uma assistência de enfermagem voltada ao paciente, podendo interferir de maneira eficaz, individualizada e adequada para cada tipo de problema vivenciado pelo mesmo.
Observou-se que o cuidado de enfermagem baseado nos DE’s torna-se completo, uma vez que as reais necessidades de saúde estão contempladas neles. A sistematização da assistência de enfermagem é fundamental para que o paciente tenha um atendimento de qualidade.
Recomenda-se a realização de mais estudos na área da sistematização da assistência direcionados aos pacientes portadores de câncer, de modo a favorecer a qualidade de vida desses indivíduos.
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Contribuição dos
autores:-Análise e interpretação: Priscila de Oliveira da Silva e Maria Isabel
Pinto Coelho Gorini
-Escrita do artigo: Priscila de Oliveira da Silva e Maria Isabel Pinto Coelho
Gorini; -Revisão crítica do artigo: Priscila de Oliveira da Silva e Maria
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