Oral health of low-income pregnant women in a community of a São Paulo municipality: problems perceived and access to treatment
Saúde bucal de gestantes de uma comunidade carente do município de São Paulo: problemas percebidos e acesso a tratamento
Rosa Áurea Quintella Fernandes 1, Nádia Zanon Narchi 2
1 Universidade Guarulhos, São Paulo, SP, Brasil; 2 Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Abstract An exploratory descriptive study whose purpose was to verify oral health problems perceived by low-income pregnant women in a community of a São Paulo municipality, as well as their access to treatment during pregnancy. The sample consisted of 169 women who participated in the pregnant women´s group in the São Lucas Nucleus for Women’s Health Care, from August 2004 to April 2007. Results showed that the pregnant women’s mean age was 23.7 years, with an age variation of 14 to 42 years, 21.8% of which were adolescent. The educational level was low, as only 16% had concluded the eighth grade, 15.3% had finished high school and 49.7% had not completed the basic education program. Only 10.6% were employed and the family income was 1.4 times the minimum wage. Regarding the perception of oral health problems, 44.9% of the sample identified some problems, such as pain (35.5%), dental cavities (27.6%) or gum bleeding (19.7%). Of the pregnant women who reported problems, only 39.4% sought professional help. Among these, 63.3% did not obtain access to treatment because they were unable to get dental appointments (70%) or due to the fact that they were pregnant (13.3%). It was therefore concluded that, at least in this community, full procedures to assist pregnant women are not being adequately provided. Some women and even some health practitioners erroneously believe that pregnancy represents an obstacle to dental treatments. Therefore, it is necessary to provide better attention from professionals in prenatal assistance regarding the importance of oral health care and its effects on both the women’s and the babies’ health.
Keywords: oral health, women’s health, pregnancy.
Resumo Estudo descritivo exploratório que teve por objetivo verificar os problemas bucais percebidos por gestantes de uma comunidade carente do município de São Paulo e seu acesso ao tratamento durante a gestação. A amostra foi constituída por 169 mulheres que participaram do grupo de gestantes no Núcleo São Lucas de Atendimento à Saúde da Mulher no período de agosto de 2004 a abril de 2007. Os resultados mostraram que a média de idade das gestantes era de 23,7 anos, com variação de 14 a 42 anos, sendo que 21,8% eram adolescentes. O nível de escolaridade era baixo, pois apenas 16% concluíram o primeiro grau, 15,3 % o segundo e 49,7% não completaram o ensino fundamental. Apenas 10,6% estavam empregadas e a renda familiar era de 1,4 salários mínimos. Em relação à percepção de problema bucal, 44,9% da amostra identificou algum problema, como dor (35,5%), cárie dentária (27,6%) ou sangramento da gengiva (19,7%). Das gestantes que referiram problemas, apenas 39,4% procuraram ajuda profissional. Entre elas, 63,3% não conseguiram acesso a tratamento por falta de vaga (70%) ou pelo fato de estarem grávidas (13,3%). Conclui-se que as ações integrais de atendimento à gestante, pelo menos nesta comunidade, não estão sendo atendidas adequadamente. Algumas mulheres e mesmo alguns profissionais acreditam, equivocadamente, que a gravidez representa um impeditivo para o tratamento odontológico. Por esse motivo há necessidade de maior atenção dos profissionais ligados à assistência pré-natal no que diz respeito à importância da saúde bucal e suas repercussões na saúde da mulher e do bebê.
Palavras-chave: saúde bucal, saúde da mulher, gravidez.
Introdução
De acordo com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), 28 milhões de brasileiros nunca foram ao dentista, 10 milhões não tem dentes ou dentaduras, falta diagnóstico precoce e é baixa a cobertura da saúde bucal 1. São as classes sociais menos favorecidas as que encontram maior dificuldade de acesso aos serviços odontológicos e as que têm menos informações sobre cuidados preventivos.
Estudo epidemiológico nacional de saúde bucal apontou forte associação entre perdas dentárias e gênero, pobreza, baixa escolaridade, idade avançada e indivíduos residentes na zona rural 2. Assim, a relação entre condição social da mulher e sua saúde caracteriza-se como condição que favorece o aparecimento de problemas periodontais.
No que tange à saúde bucal, a realidade de mulheres gestantes, principalmente aquelas com condições socioeconômicas precárias, não é diferente. A falta de informação e de acesso aos serviços, aliada a crenças e aspectos culturais, que desempenham um papel importante no cotidiano destas mulheres, as impedem de buscar ajuda de profissionais da área na vigência de problemas bucais.
Os estudos que relacionam as más condições de saúde bucal ao baixo nível socioeconômico e de instrução de gestantes, alertam para os riscos potenciais dessa associação, não só para a própria mulher como também para o concepto 3-5.
O acesso aos serviços de atenção à saúde bucal é dificultado por diferentes tipos de barreiras, sendo o próprio estado gravídico uma delas. A crença popular de que mulheres grávidas não podem e não devem ir ao dentista parece não estar restrita apenas à camada menos informada da população 5-7. Entre os profissionais de saúde da área, menos atualizados, este mito também representa uma barreira ao atendimento das grávidas.
Nesse sentido, a literatura indica que alguns profissionais acreditam não ser aconselhável o tratamento dentário em gestantes, o que reforça a crença popular 5,6.
Entretanto, está provado que a saúde geral interfere na saúde bucal e vive-versa. Doenças sistêmicas podem afetar o sistema estomatológico, bem como problemas bucais podem influenciar na saúde integral das pessoas 9.
A gestação em si não é causadora de problemas bucais, mas as alterações fisiológicas da gravidez podem agravar problemas pré-existentes, sobretudo em mulheres carentes, porque, em geral, são as que menos procuram assistência odontológica preventiva 5,6-8.
Como já foi frisado, a procura para tratamento odontológico não é uma ação prioritária no entender das gestantes, havendo receio dos próprios dentistas em atendê-las. No entanto, o encaminhamento precoce de mulheres grávidas para consulta odontológica é defendido por diversos autores que consideram a influência e a repercussão da saúde bucal muito importantes no desenvolvimento e saúde do feto 4,9.
Há estudos que buscam associar problemas periodontais da gestante com risco de baixo peso ao nascer 4,6,8,10. E, embora haja controvérsia entre os autores, alguns concluem por fortes evidências desta associação, o que representa um risco para o binômio.
Não são apenas os problemas periodontais da mãe que podem influir negativamente na saúde da criança. Sabe-se até que o incremento de cárie dentária de mulheres gestantes apresenta correlação significativa com a incidência de cárie na dentição das crianças 3.
Portanto, a gravidade dos problemas bucais e sua influência na gestação merecem atenção dos profissionais responsáveis pela saúde materna. Nessa perspectiva, as ações preventivas em saúde vêm ganhando comprovada importância e são altamente estimuladas na atenção pré-natal.
Todavia, essas ações nem sempre são valorizadas pelos profissionais que atuam diretamente na assistência à mulher. Nesse contexto, Barbosa 11, em estudo que avaliou a qualidade da assistência pré-natal, identificou baixíssimo percentual de Unidades Básicas de Saúde (UBS) que empreendiam programas de orientação para as gestantes.
Infelizmente, o mesmo resultado é encontrado em outros estudos 10,12 apesar da recomendação expressa do Ministério da Saúde (MS) a favor de ações educativas ao longo de todo o processo gestacional. Nesse sentido, destaca-se que no conteúdo mínimo indicado pelo MS não estão previstas orientações específicas à saúde bucal 13.
A despeito das ações preventivas relacionadas à saúde bucal não serem abordadas nos programas de promoção à saúde de gestantes, a literatura da área sinaliza a importância da educação em higiene oral durante o pré-natal.
As publicações dos profissionais envolvidos com a odontologia social enfatizam a carência de abordagem no modelo de promoção de saúde e a necessidade de medidas preventivas e educativas e em âmbito multiprofissional no atendimento das gestantes, lamentando a falta de entrosamento entre os profissionais da saúde 5,6,9,10,14.
Alguns desses estudos apontam a premência de ações conjuntas, principalmente preventivas, com vistas à melhoria da integralidade da assistência às mulheres grávidas e conseqüente melhoria da saúde bucal, com diminuição dos riscos advindos da má higienização e conservação dos dentes.
A experiência das autoras deste estudo em grupos de promoção da saúde de gestantes de uma comunidade carente do município de São Paulo corrobora com estas informações. As mulheres freqüentemente informam que não são orientadas sobre saúde bucal durante o pré-natal e queixam-se de dificuldade de acesso ao atendimento de suas necessidades nesta esfera.
Diante dessas considerações, o objetivo deste estudo foi verificar os problemas de saúde bucal percebidos por essas gestantes e seu acesso a tratamento.
Material e Método
Tratou-se de estudo descritivo exploratório, retrospectivo, com abordagem quantitativa, que analisou as fichas das gestantes que participaram de grupos de promoção da saúde no Núcleo São Lucas de Atendimento à Saúde da Mulher e da Criança, no período de agosto de 2004 a abril de 2007.
O Núcleo está inserido em uma comunidade carente do município de São Paulo onde, há oito anos, é desenvolvido programa de promoção da saúde direcionado ao auto-cuidado de gestantes e de seus bebês.
Neste estudo, foram analisadas as fichas das 169 gestantes que participaram do referido programa no período determinado para a coleta dos dados.
Observa-se que para todas as mulheres que aderem espontaneamente ao grupo de promoção da saúde é constituído um prontuário do qual constam a ficha da gestante, com dados socioeconômicos, de antecedentes pessoais e obstétricos, da gestação atual, do parto, do puerpério e do bebê, que é acompanhado até o sexto mês de vida. Esta ficha é preenchida em entrevista individual, durante o período em que elas permanecem nas atividades de educação em saúde, cerca de dois meses e meio.
Dos itens referentes à gestação atual, constam perguntas sobre problemas odontológicos que estejam incomodando as mulheres ou que elas tenham percebido no decorrer da gravidez. No mesmo inquérito, quando elas apontam alguma dificuldade em relação à saúde bucal, é questionado se elas procuraram algum serviço de saúde para solucionar o problema e se obtiveram êxito na busca de tratamento.
Todas as gestantes antes do preenchimento deste documento são informadas dos objetivos do Núcleo, que envolvem, além das atividades de promoção da saúde, a pesquisa. São esclarecidas sobre a utilização das informações do prontuário para fins de estudos e ainda que estas possam ser utilizadas para publicação de artigos científicos. Após estas orientações e cientes de que poderão recusar-se a participar ou interromper sua participação se assim o desejarem, assinam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Guarulhos (SISNEP/316).
Resultados e Discussão
Quanto às variáveis socioeconômicas, foram analisadas a idade, a escolaridade, a renda familiar e a situação conjugal e empregatícia.
Assim, os dados mostraram que a amostra era composta por mulheres jovens, com média de 23,7 anos de idade e uma variação de 14 a 42 anos. A maioria (58%) tinha até 24 anos e 29,6% eram adolescentes.
O nível de escolaridade e a renda familiar eram baixos, pois apenas 16% das gestantes completaram o 1º grau e 15,3% o segundo, havendo 49,7% que não completaram o ensino fundamental. A renda familiar informada era de 1,4 salários mínimos e apenas 10,6% delas trabalhavam, em geral em empregos informais. Ressalta-se que estes dados são semelhantes aos encontrados em outros estudos realizados com gestantes carentes 2,4,12.
No que tange à situação conjugal, a maioria das mulheres (52%) vivia em união estável com o companheiro e 23,6% eram casadas.
Os dados obstétricos revelaram que 46,7% eram primigestas, o que está compatível com a faixa etária em que se encontrava a maioria delas, 36,6% tinham até dois filhos e 15,3% de três a cinco.
Em relação aos problemas bucais percebidos e acesso ao tratamento, 44,9% das gestantes referiram algum, sendo que a maioria (59,2%) não procurou ajuda profissional. Daquelas que procuraram ajuda especializada, 63,3% não conseguiram acesso a tratamento. Os principais motivos alegados para esta dificuldade relacionaram-se à falta de vagas para atendimento odontológico nas UBS (70%) e ao fato de estarem grávidas (13,3%).
Do mesmo modo, outro estudo 4,5 aponta a dificuldade de acesso ao dentista por gestantes carentes, o que certamente representa agravo da saúde bucal das mulheres, já que a gravidez é fator de risco de potencialização dos problemas. Destaca-se que na literatura há referência de que entre 12,7 e 13,45% das gestantes nunca foram ao dentista 6.
Conforme já frisado, a gestação pode representar uma barreira para acesso a tratamento odontológico, havendo associação errônea entre gestação e odontologia 5,7. A crença de que na gestação não se deve tratar os dentes não está ligada apenas ao ideário dos usuários, é partilhada também por alguns profissionais. No entanto, o conhecimento científico atualmente disponível mostra que qualquer tratamento odontológico pode ser realizado durante a gravidez, recomendando-se que seu início seja no segundo trimestre, época em que haveria menos risco para a gestante e o bebê 10.
Muitas pessoas encontram barreiras para acesso ao dentista e estas não dizem respeito apenas à dificuldade econômica. O medo e a ansiedade também são óbices importantes ao tratamento odontológico 7. Nesse sentido, verificou-se que o medo também foi referido pelas mulheres como motivo para não buscar tratamento, assim como o fato de acharem desnecessário, por desaprovarem o modo como o dentista as tratava ou por recomendação médica.
Quanto aos problemas odontológicos mais referidos pelas gestantes, os mais freqüentes foram dor (35,5%), cárie (27,6%) e sangramento das gengivas (19,7%).
A dor também foi o principal motivo de queixa de porcentagem semelhante (38,2%) de grávidas de baixa renda em pesquisa desenvolvida em Porto Alegre 6 .
A cárie também é um problema citado por grávidas de baixo poder aquisitivo de outras pesquisas. Nelas, as mulheres citam a cárie não só como o problema bucal mais conhecido como também o de maior prevalência 6,14.
O sangramento da gengiva é um desconforto normalmente fisiológico e decorrente dos elevados níveis de estrogênio que provocam aumento da vascularidade e conseqüentes gengivites inespecíficas 8,10, podendo piorar quando associado à má higiene bucal.
Os problemas relatados pelas gestantes deste estudo podem ser considerados pequenos quando comparados a outros trabalhos 4 que indicam percentuais mais altos de problemas periodontais em gestantes, havendo um que conclui que todas as grávidas necessitam de algum tratamento bucal 9, indicando, por isso, que todas sejam encaminhadas ao dentista durante as primeiras consultas de pré-natal.
Conclusões e Considerações Finais
Conclui-se que as ações integrais de atendimento às gestantes, pelo menos naquela comunidade carente, não estão sendo atendidas adequadamente. As três queixas mais freqüentes, dor, cárie e sangramento gengival, associadas à alta porcentagem de impossibilidade de tratamento, mostram que algo deve ser melhorado, tanto no que se refere ao acesso quanto à educação em saúde.
A saúde bucal depende basicamente de ações preventivas como uma boa higienização e visitas profiláticas periódicas ao dentista. Para a população de baixa renda, entretanto, faltam informações básicas e oportunidade para adquiri-las. Por isto, ações de educação em saúde devem ter início o mais cedo possível de modo a criar hábitos saudáveis em relação à saúde bucal, não só os de higiene como também de os de alimentação.
Desta forma, qualquer oportunidade que se apresente, seja de ações educativas, preventivas ou curativas, deve ser aproveitada 15. Os trabalhos que dizem respeito à saúde bucal de gestantes são unânimes em defender a idéia de que o pré-natal é o momento ideal para educar, pois neste período a mulher está receptiva a informações que poderão melhorar sua saúde e a de seu bebê.
Por outro lado, está patente o desperdício desta chance, pois praticamente nenhum serviço inclui orientações sobre saúde bucal durante o período gestacional. Estudo realizado em Porto Alegre em 2007 6 aponta um percentual de apenas 5% de gestantes que referiram ter recebido alguma orientação sobre saúde bucal durante o pré-natal. Nesse sentido, outra investigação mostra que 84% das mulheres responderam não ter tido nenhuma informação sobre esse tema durante a gestação 14.
A par dos avanços já obtidos pelo Projeto Brasil sorridente 16, há carência de políticas públicas efetivas que possibilitem o amplo acesso de gestantes a este tipo de benefício em todo o território nacional. Muitas Unidades do Programa Saúde da Família já contam com odontólogos, mas o caminho para atingir a universalidade é longo e os profissionais envolvidos na assistência à gestante, sejam eles enfermeiros ou médicos, não podem ficar indiferentes ou menosprezarem as demandas odontológicas das mulheres no período gravídico.
Mesmo sem a presença de dentistas na equipe é possível a execução de ações educativas que alertem as mulheres sobre a possibilidade de melhorar suas condições de saúde bucal, desmistificando a crença de que devem padecer com males estomatológicos porque estão grávidas.
Conhecer a percepção das gestantes deste estudo sobre os problemas e as dificuldades que enfrentam no acesso ao tratamento foi importante, pois motivou as autoras a buscar parcerias a fim de melhorar essa situação.
Nesse contexto, foram incorporados temas referentes à saúde bucal aos conteúdos do programa de promoção da saúde desenvolvido no Núcleo. Além disso, com o apoio de um curso de mestrado em odontologia, iniciou-se trabalho de consultas individuais por um odontólogo para auxílio nas ações educativas, diagnóstico inicial e atendimento das demandas dos diferentes grupos de mulheres.
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