Occurrence and recording of genitourinary tract infections during pregnancy

Ocorrência e registro de infecções do trato geniturinário na gestação

 Nádia Zanon Narchi 1, Adriana Kurdejak 2 

1 Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 2 Estudante do Curso de Obstetrícia e Bolsista do Programa Ensinar com Pesquisa da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Abstract. A quantitative descriptive research, whose objective was to verify the occurrence and recording of genitourinary tract infections in pregnant women. According to the data collected through interviews with 100 puerperae of a philanthropic maternity hospital and analyses of their prenatal care cards, 51% of the women reported having had urinary tract infection during pregnancy. Of these, only 70% reported having been treated with antibiotics and 47% having repeated urine tests after the treatment. Of the total cases of reported urinary tract infections, only 41% had been entered on the prenatal care cards, which in only 25% of the cases indicated uroculture as being the test of cure. Of the 8% of women who reported genital infections, 50% had been treated with vaginal cream. Concerning data entries, 11% of the prenatal care cards indicated genital infection and 64% of those did not report any treatment. All the data demonstrated high percentages of both failure to record data and inadequate knowledge of the women as to the actual presence of such infections, the need for treatment and the proper follow-up. It was concluded that health care professionals need to reevaluate the way they assist patients during the prenatal care period, especially regarding the women’s information and the complete recording of data on the prenatal care card.

Keywords: prenatal care, maternal and child health, health promotion 

Resumo. Pesquisa descritiva e quantitativa que objetivou verificar a ocorrência e o registro das infecções geniturinárias em gestantes. Os dados, coletados por meio de entrevista com 100 puérperas de uma maternidade filantrópica e análise do cartão de pré-natal, mostraram que 51% das mulheres referiram infecção urinária na gestação. Destas, apenas 70% informaram ter realizado tratamento com antibióticos e 47% a repetição do exame de urina após o tratamento. Do total de casos de infecções urinárias relatadas, apenas 41% foram registrados no cartão do pré-natal que, em somente 25% dos casos, mostrava a urocultura como exame de controle de cura. Das 8% de mulheres que referiram infecções genitais, 50% informaram tratamento com creme vaginal. Quanto ao registro, 11% dos cartões continham dados relativos à presença de infecção genital, sendo que 64% deles não indicavam qualquer tratamento. Todos os dados mostraram altos percentuais tanto de falta de registro quanto de conhecimento inadequado das mulheres quanto a real presença dessas infecções, a necessidade do tratamento e do seguimento adequado. Conclui-se que os profissionais de saúde precisam rever o modo como assistem o pré-natal, especialmente no que se refere à informação da mulher e o completo registro de dados no cartão da gestante.

Palavras-chave: cuidado pré-natal; saúde materno-infantil, promoção da saúde 

Introdução

O principal objetivo da atenção pré-natal e puerperal é o acolhimento da mulher desde o início da gravidez até o final do período pós-parto, o que deve assegurar o nascimento de uma criança saudável, além da garantia de bem-estar a ambos ¹.

É constatado que gestantes que freqüentam serviços de atenção pré-natal apresentam menos doenças e que seus filhos têm um melhor crescimento intra-uterino, fatores que contribuem para a redução da morbimortalidade materna e perinatal. Além disso, o número e a qualidade das consultas realizadas pela gestante também estão diretamente relacionados com melhores indicadores de saúde materno-infantil, ou seja, parece haver um resultado ação-efeito na atenção pré-natal ².  

Por este motivo, o Ministério da Saúde ³ recomenda iniciar o acompanhamento da gestante no primeiro trimestre de gravidez e a realização de pelo menos seis consultas de pré-natal. Durante esses atendimentos a mulher receberá orientações individuais e em grupo, será examinada, realizará exames laboratoriais necessários à determinação de suas condições de risco, receberá suplementação de ferro, além de outras ações individualmente específicas, como a vacinação antitetânica e os exames de secreção vaginal e de colpocitologia oncótica.

            Dentre as várias atividades da assistência pré-natal, encontra-se a prevenção, detecção precoce e tratamento adequado da infecção geniturinária, intercorrência freqüente durante a gestação, que acomete aproximadamente 10% das mulheres e traz conseqüências tanto à gestante quanto ao feto ^4,5.

O desenvolvimento de infecções urinárias se dá por meio das transformações anatômicas e fisiológicas que ocorrem no trato urinário durante a gravidez. A compressão extrínseca dos ureteres e a redução da atividade peristáltica provocada pela progesterona provocam dilatação progressiva das pelves renais e dos ureteres. Estas mudanças, junto com o aumento do débito urinário, levam à estase urinária que, juntamente com outros fatores, predispõe à infecção ⁴.

A infecção do trato genital freqüentemente se associa à do trato urinário, tanto pelas modificações anatômicas e funcionais dessa região, decorrentes da gestação, quanto pelas modificações no pH e na flora vaginais. Muitas vezes, esse tipo de infecção é assintomática, o que pode resultar em problemas maternos e fetais, especialmente a ruptura prematura de membranas amnióticas, o parto pré-termo e a conseqüente prematuridade ⁵.

Como já frisado, estes problemas podem ser evitados desde que ocorra atenção pré-natal qualificada que pressupõe, inclusive, o registro de dados de modo que seja possível acompanhar as gestantes de forma adequada e sistematizada.

Uma importante fonte de informações sobre a atenção pré-natal é o cartão da gestante, que deve conter todos os dados do histórico de vida e saúde da mulher, especialmente a ginecológica e obstétrica, bem como informações sobre a evolução da gestação atual, resultados dos exames, consultas e tratamentos e/ou procedimentos instituídos, acompanhamentos e/ou encaminhamentos efetuados.

Tal documento é fundamental para a continuidade da assistência à mulher no período gravídico-puerperal e para o atendimento da gestante por qualquer serviço de saúde de saúde e em qualquer situação.

Diante dessas considerações, decidiu-se elaborar este estudo pela observação empírica de que nem sempre ocorre o acompanhamento das infecções geniturinárias durante o pré-natal. Parte-se do pressuposto de que, mesmo com atenção adequada, muitas gestantes desconhecem a ocorrência da infecção ou, até mesmo, os tratamentos a que se submeteram, não havendo, muitas vezes, o registro de informações relevantes nos cartões de pré-natal, o que seguramente dificulta a determinação de fatores causais das complicações materno-fetais que ocorrem no período gravídico-puerperal.

Nessa perspectiva, este estudo tem como objetivo verificar a ocorrência e o registro no cartão da gestante de infecções do trato geniturinário. 

Metodologia

Este foi um estudo descritivo, com abordagem quantitativa, desenvolvido com 100 puérperas internadas no alojamento conjunto de uma maternidade filantrópica do município de São Paulo que atende mulheres provenientes de diversas regiões da cidade e que, por este motivo, realizaram o pré-natal em diferentes locais.

A escolha recaiu sobre a população de puérperas da referida instituição, por ela ser predominantemente usuária do Sistema Único de Saúde (SUS), ou seja, com pré-natal realizado em unidades básicas de saúde (UBS).

Os critérios de inclusão de puérperas para a composição da amostra foram que estivessem presentes no local, no dia e na hora em que a coleta de dados foi realizada; em condições de serem entrevistadas; com o cartão da gestante em seu prontuário; e, por fim, que aceitassem fazer parte do estudo.

A coleta de dados, ocorrida no período de junho a julho de 2007, foi realizada por meio de entrevistas com as puérperas e pela análise do cartão de gestante, sendo coletadas informações sociodemográficas, da história obstétrica e do pré-natal, do conhecimento da mulher sobre a ocorrência de infecção geniturinária na última gestação, dos tratamentos e exames realizados em função dessas intercorrências, do número de consultas registradas no cartão, dos registros de exames, tratamentos e condutas no cartão. Após cada entrevista foi efetuada comparação entre os dados relatados pela mulher e os registrados no seu documento de pré-natal.

Todas as participantes foram informadas das finalidades da pesquisa e o processo de coleta de dados somente foi efetuado mediante concordância e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Além disso, o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (Processo nº 618/2007/CEP-EEUSP). 

Resultados

A caracterização sócio-demográfica das mulheres mostrou que a maioria delas (55%) situava-se na faixa etária dos 20 aos 29 anos, havendo 27% de adolescentes. A menor idade encontrada foi 14 anos e a maior, 42 anos; a idade média foi 22 anos. Quanto à escolaridade, houve predomínio (55%) do ensino fundamental, completo ou não, seguido do nível médio (38%) e do superior (6%); havendo um caso (1%) de analfabetismo. Em relação à situação conjugal, predominou o índice de mulheres que viviam em união estável com seus companheiros (69%), seguidas das solteiras (17%) e depois das casadas (14%). No que se refere à atividade profissional, estudo ou ocupação, 53% não exerciam trabalho fora do lar e, aquelas que referiram algum tipo de trabalho remunerado, exerciam profissões ou ocupações diversas tais como: vendedora, empregada doméstica, operadora de telemarketing, manicure, entre outros.

A história obstétrica, inclusive a relativa à última gestação e parto, mostrou que 45% das mulheres haviam tido seu primeiro filho, 34% o segundo, 10% o terceiro e 11% eram multíparas. O parto de 95% das puérperas havia sido normal, havendo 5% de cesarianas.

Com relação às informações das mulheres sobre o seu pré-natal, 93% realizaram as consultas em UBS próximas de sua residência e 7% em clínicas particulares. Nas consultas, 58% foram atendidas alternadamente por médicos e enfermeiras, 36% só por médicos e 6% só por enfermeiras. Quanto aos exames realizados durante a gestação, 97% das entrevistadas afirmaram ter realizado todos os exames solicitados e apenas 3% referiram ter deixado de fazer alguns dos exames. Nestes casos, duas informaram não terem realizado exames de sangue, não precisando o tipo, e uma relatou não ter feito o teste de tolerância à glicose solicitado pelo pré-natalista,

Quanto ao conhecimento sobre a ocorrência de infecção geniturinária na última gravidez, 51% das mulheres relataram infecção do trato urinário (ITU), 38% negaram, 3% disseram não se recordar ou desconhecer esta informação e 8% informaram infecção genital, associando-a com a presença de leucorréia.

Das mulheres que afirmaram episódios de leucorréia durante a gestação, quatro (50%) informaram tratamento com pomada ginecológica durante uma semana, não sabendo informar o tipo de pomada e a infecção, duas (25%) não se lembravam de qualquer tratamento e as outras duas (25%) afirmaram não ter realizado tratamento algum, desconhecendo o motivo desta conduta.

Na Tabela 1, pode-se observar que, do total de mulheres que afirmaram ITU, 70,5% informaram tratamento com antibióticos, 11,7% relataram não ter recebido qualquer tratamento, pois a ITU era “fraca”, segundo informação do pré-natalista, e 17,6% não se recordavam de ter feito tratamento. Das 36 mulheres que afirmaram ocorrência de ITU na gestação, 38,8% informaram repetição do exame de urina Tipo I após o tratamento com antibióticos, 8,3% fizeram urocultura e 52,7% disseram que não houve repetição de exame.  

Tabela 1. Tratamento da ITU e controle de cura, segundo relato das mulheres. São Paulo, 2007.

         Nos documentos de pré-natal, ou seja, no cartão da gestante, verificou-se que 75% das mulheres realizaram seis ou mais consultas de pré-natal e 25% menos que isso, sendo que a maioria (49%) iniciou o atendimento no segundo trimestre, 38% no primeiro e 12% no terceiro, havendo um caso (1%) em que esta anotação não constava do cartão.

No que se refere aos exames específicos para diagnóstico e controle de infecções do trato urinário anotados no referido documento, em 27% dos casos houve o registro de resultado normal para urina Tipo I, em 21% de resultado alterado, com respectivo diagnóstico de ITU, em 13% de registro de exame de urocultura, dos quais quatro (30,7%) apresentavam resultados normais e nove (69,3%) alterados, confirmando a suspeita de ITU. O restante dos cartões (39%) não continha qualquer informação a respeito de resultados de exames de urina.

Observou-se também que dos 61% de cartões que apresentavam anotações referentes aos exames de urina, 16 (26%) também mostravam a repetição de exames em função de alterações e respectivo tratamento, 20% relativos à  exame de urina Tipo I e 6% à urocultura.

No caso de infecções genitais, em nenhum cartão constava esta informação. Avaliando-se o registro de realização e resultado do exame colpocitológico, observou-se que 22% dos documentos continham essa anotação. Destes, 50% indicavam resultado normal de colpocitologia, 36% resultado alterado e 14% presença de candidíase. Dos 50% de casos em que houve registro de alterações, 64% não mostravam que condutas haviam sido tomadas, 27% indicavam tratamento para “corrimento”, não precisando de que tipo, e 9% pomada para candidíase.

Ao se comparar os exames de colpocitologia oncótica relatados pelas mulheres e registrados no cartão (Tabela 2), observou-se discrepância, ou seja, 33% das mulheres relataram haver realizado esse exame mas somente 22% dos cartões continham tal informação. 

Tabela 2. Comparação entre os exames de colpocitologia oncótica relatados e registrados. São Paulo, 2007.

 Discussão

Os dados apresentados mostram que a freqüência das infecções urinárias na população deste estudo registrou índices bastante relevantes, pois mais da metade das puérperas entrevistadas a relataram.

A literatura indica que de 3 a 8% das gestantes apresentam bacteriúria assintomática, com história ou não de ITU pregressa, sendo que 15 a 45% delas possivelmente desenvolverão infecções sintomáticas da bexiga ou do rim, como cistite ou pielonefrite aguda. Por este motivo, é necessário submeter toda gestante a exames de triagem para bacteriúria assintomática, a fim de se instituir tratamento precoce e reduzir a taxa de progressão para infecções sintomáticas ^6,7.

Neste sentido, observou-se que apenas 41% das mulheres tinham registro de exame de urina Tipo I em seus cartões de pré-natal, havendo 21% de resultados alterados, o que se contrapõe à informação de 51% de puérperas que afirmaram ITU durante a gestação. Além da falta dos registros da ocorrência de infecção urinária, não havia qualquer indicação de tratamento, ou sequer informação sobre repetição de exames para controle de cura.

Pode ser que o registro não tenha sido efetuado por descuido ou pelo não reconhecimento da sua importância. Em qualquer situação, a deficiência na assistência pré-natal impede a devida integração entre os diferentes níveis de complexidade dos serviços de saúde.

Quando informações referentes ao período gestacional não se encontram disponíveis para os profissionais que assistem as mulheres no processo de parto e nascimento, podem ocorrer fragilidade de ações que elevam os índices de morbi-mortalidade materna e perinatal ^8,9.

Além da ausência de registro nos cartões pré-natais, o que se notou durante a entrevista com as mulheres foi sua falta de informação quanto aos exames de rotina, resultados e tratamentos. Isto se relaciona com a forma como ocorre, normalmente, o atendimento pré-natal, isto é, em consultas baseadas em queixas e condutas, exame obstétrico e solicitação de exames. Nesse contexto, não há tempo nem espaço para que a mulher receba informações ou possa tirar dúvidas; a assistência torna-se muito mais ritualística do que propriamente preventiva ou resolutiva ¹⁰.

Já foram sugeridos outros métodos mais econômicos para o rastreamento de ITU, que apresentam baixa sensibilidade em gestantes e, portanto, não são suficientemente qualificados para substituir a urina Tipo I e a urocultura, considerados padrão para o diagnóstico laboratorial desse tipo de infecção ¹¹. Conforme exposto, estes exames ou não foram solicitados ou não foram registrados pelos profissionais que realizaram o pré-natal das mulheres deste estudo.

Outro aspecto que merece destaque relaciona-se à possibilidade de resultados falso-positivos nos exames de urina Tipo I decorrentes de falta de informação da mulher sobre a técnica de coleta e armazenamento do material. Por isso, o melhor tratamento da ITU é o baseado em antibiogramas realizados após confirmação de presença de bactérias em cultura da urina ^11,12.

Salienta-se que, além do tratamento antimicrobiano da ITU, orientações gerais, tais como o caráter recorrente dessa infecção na gestação, o aporte hídrico adequado e as correções do hábito higiênico, miccional e intestinal, também são muito importantes e aumentam a eficácia do tratamento medicamentoso ¹³.

A adequada propedêutica da gestante associada à avaliação física uroginecológica é parte essencial da adequada atenção pré-natal ^14,15. Nessa perspectiva, a realização do exame colpocitológico também contribui para a detecção de ITU, pois, além de servir para a caracterização de alterações celulares no colo uterino, possibilita o diagnóstico físico e laboratorial de diversas doenças sexualmente transmissíveis que provocam desde queixas urinárias até lesões no trato urinário da mulher ^16,17.

Observa-se que a colpocitologia nem sempre é realizada durante o pré-natal, por haver sido feita há menos de um ou dois anos ou por resistência das mulheres ou dos profissionais à sua execução durante a gestação. No caso das mulheres deste estudo, foram poucas as que realizaram o exame colpocitológico, havendo muitas que demonstravam desconhecê-lo. Ainda que se considere o sub-registro e a falta de conhecimentos, os dados de baixa realização de exame colpocitológico aqui apresentados não diferem de outros trabalhos ^{9, 18}. 

Mesmo que as gestantes tenham um bom conhecimento sobre o exame colpocitológico, elas necessitam de esclarecimento quanto à freqüência e importância do procedimento, sendo o pré-natal o fórum ideal para a discussão de uma série de informações relativas aos cuidados que a mulher deve ter com sua saúde ¹⁸.

Ressalta-se que a colpocitologia também serve para identificação de agentes infecciosos que provocam a maior parte das leucorréias patológicas nas mulheres ¹⁷. Nesse sentido, torna-se importante salientar que as gestantes normalmente queixam-se de leucorréia devido às mudanças fisiológicas que ocorrem na flora e na secreção vaginal, sendo muito importante observar as características dessa secreção, por meio do exame físico nas consultas de pré-natal, associando essa observação com as queixas ginecológicas e urinárias.

Analisa-se que, ainda que 100% das mulheres deste estudo tenham tido acesso aos cuidados pré-natais, com realização de todos os procedimentos que qualificam essa atenção, o cartão da gestante não espelhou essa possibilidade.  A ausência de registro ou o sub-registro na atenção pré-natal, problemas indicados em outros trabalhos que avaliam essa assistência ^9,19, apontam para a necessidade de alertar os profissionais para o correto preenchimento de documentos em saúde.  

            A ausência de anotação pelo profissional por si só já caracteriza uma insuficiente atenção. Além disso, a falta de informações das mulheres aponta para a necessária educação em saúde durante o acompanhamento pré-natal. É inegável que a conscientização faz com que o sujeito possa requerer e controlar a melhor assistência, afastando-o de ser objeto passivo de intervenção ¹⁹.

 Conclusões

Todos os dados mostraram altos percentuais tanto de falta de registro quanto de falta de conhecimento adequado das mulheres quanto a real presença de infecções geniturinárias durante a gestação, bem como a necessidade do tratamento e do seguimento.

É possível concluir que os profissionais de saúde precisam rever o modo como assistem o pré-natal, especialmente no que se refere à informação da mulher e ao registro adequado de resultados de exames e de condutas apropriadas.

Outra observação refere-se à assistência pré-natal. Parece que aumentar o número de consultas, conforme preconizado pelo Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento ²⁰, sem treinamento e conscientização dos profissionais de saúde que prestam essa atenção, não melhorará o quadro vigente.

Espera-se que os dados desta pesquisa alertem para a necessária assistência à gestante com melhor qualidade e com resultados mais eficazes. Contudo, é iminente atentar às características individuais de cada mulher, de forma a personalizar o atendimento desde o inicio do pré-natal. Estudos como este mostram que todos os implicados na assistência materno-infantil devem se empenhar a fim de garantir melhores resultados maternos e perinatais e oferecer maior segurança à mulher.

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Contribuição dos autores: Nádia Zanon Narchi foi orientadora do trabalho e Adriana Kurdejak foi bolsista do Programa Ensinar com Pesquisa da Universidade de São Paulo.

Concepção e desenho: Nádia Zanon Narchi, docente do Curso de Obstetrícia e líder do Grupo de Pesquisa Qualidade de Atenção e Educação na Saúde da Mulher e do Recém-Nascido. Análise e interpretação: Nádia Zanon Narchi e Adriana Kurdejak utilizaram a estatística descritiva para análise e interpretação dos dados. Escrita do artigo: Nádia Zanon Narchi e Adriana Kurdejak. Revisão crítica do artigo: Nádia Zanon Narchi. Aprovação final do artigo: Nádia Zanon Narchi. Colheita de dados: Adriana Kurdejak. Provisão de pacientes, materiais ou recursos: Maternidade filantrópica situada no município de São Paulo. Obtenção de suporte financeiro: Programa Ensinar com Pesquisa da Universidade de São Paulo. Pesquisa bibliográfica: Nádia Zanon Narchi e Adriana Kurdejak. Suporte administrativo, logístico e técnico: Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo.

Endereço para correspondência: Nádia Zanon Narchi. EACH-USP. Av. Arlindo Bettio, 1000. Ermelino Matarazzo, CEP: 03828-000, São Paulo, SP, Brasil. 

Apoio: Programa Ensinar com Pesquisa da Universidade de São Paulo.