Conceptual validation of the nursing diagnosis impaired verbal communication

Validação conceitual do diagnóstico de enfermagem comunicação verbal prejudicada

 Débora Oliveira Favretto¹, Emilia Campos de Carvalho¹.

¹ Universidade de São Paulo, SP, Brasil.  

Abstract: This study aimed to carry out the conceptual validation of the elements of the diagnosis Impaired Verbal Communication and assess its inclusion in the taxonomy. The Concept Analysis step of Hoskins’ Validation Model was used, based on a bibliographic survey with the following descriptors: communication, nursing diagnosis, communication barriers, nursing and patient. The abstracts of 125 articles were identified, 29 of which attended to the inclusion criteria. These were analyzed to identify the defining characteristics for the diagnosis under study. It was observed that the title is limited in relation to the definition and the defining characteristics, which involve different types of communication. All characteristics presented in NANDA were found in literature; four others were also identified. The insertion of the diagnosis in domain 5 and class 5 is pertinent, although the human communication process is more comprehensive than what is previewed in this class.

Keywords: Nursing Diagnosis; Communication; Communication Disorders; Validation Studies; Nursing Care.  

Resumo: Este estudo objetivou realizar validação conceitual dos elementos do diagnóstico Comunicação Verbal Prejudicada e avaliar sua inclusão na taxonomia. Foi utilizado a etapa de Análise de Conceitos do Modelo de Validação de Hoskins, sendo realizada um levantamento bibliográfico com os descritores: comunicação, diagnóstico de enfermagem, barreiras de comunicação, enfermagem e paciente. Dos 125 artigos com resumos identificados, 29 atenderam aos critérios de inclusão. Estes foram analisados buscando identificar as características definidoras para o diagnóstico em estudo. Foi observado que o título é limitado em relação à definição e às características definidoras, as quais envolvem os diferentes tipos de comunicação. Todas as características apresentadas na NANDA foram encontradas na literatura; outras quatro diferentes também foram identificadas. A inserção do diagnóstico no domínio 5 e classe 5 é pertinente, embora o processo de comunicação humana é mais abrangente que o previsto nesta classe.

Palavras-chave: Diagnóstico de Enfermagem; Comunicação; Transtornos da Comunicação; Estudos de Validação; e Cuidados de Enfermagem. 

Introdução

A enfermagem, ao longo de sua história, vem procurando produzir conhecimentos científicos e aperfeiçoar sua prática. Certamente a criação do processo de enfermagem é um marco para o desenvolvimento da profissão, sendo considerado o principal método de trabalho e foco da prática de enfermagem⁽¹⁾. Sua finalidade é sistematizar a assistência dos profissionais de enfermagem, possibilitando perceber e reconhecer as necessidades dos pacientes, implementar medidas que supram tais necessidades e, ainda, analisar se essas medidas fizeram com que os resultados esperados fossem alcançados.

A literatura aponta que o processo de enfermagem é designado para organizar e priorizar o cuidado ao paciente e manter o foco naquilo que é importante (condição de saúde e qualidade de vida do paciente), fazendo uso do pensamento crítico⁽²⁾.

Dentre as etapas do processo de enfermagem, este estudo reporta-se ao diagnóstico de enfermagem, o qual é obtido a partir de informações coletadas. É entendido como um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família ou da comunidade a problemas de saúde / processo vitais reais ou potenciais⁽³⁾. É um processo complexo, exige “conhecimento teórico, experiência prática e habilidade intelectual, técnica e de interação interpessoal, aplicados à observação, avaliação e interpretação do comportamento da clientela relacionado à saúde e, portanto, à vida”⁽¹⁾.

A taxonomia II dos Diagnósticos de Enfermagem da NANDA⁽³⁾ (North American Nursing Diagnosis Association) apresenta os diagnósticos de enfermagem em 13 domínios e 47 classes. Os domínios representam esferas de atividade, estudo ou interesse. As classes são subdivisões de um grupo maior; divisão de pessoas ou coisas por categoria, grau ou qualidade. Os diagnósticos de enfermagem citados por essa taxonomia podem apresentar um título, uma definição, características definidoras, e fatores relacionados, se forem considerados reais, como o objeto deste estudo.

Esta etapa do processo de enfermagem possibilita detectar e nomear as necessidades dos pacientes, proporcionando a base de seleção das intervenções de enfermagem para atingir os resultados os quais o enfermeiro é responsável⁽³⁾ e autorizado a tratar⁽⁴⁾.

Dentre as necessidades que os pacientes podem apresentar, diagnosticar alterações na comunicação é de fundamental importância, pois ao enfermeiro oferecer o cuidado ao paciente, é preciso estabelecer uma comunicação eficaz. Tal comunicação sustenta todo o processo de enfermagem permitindo um cuidado personalizado e necessário ao paciente⁽⁵⁾. Logo, qualquer alteração na capacidade de comunicação do paciente pode prejudicar todo o processo, levando ao déficit no cuidado.

Os distúrbios de comunicação são “qualquer desvio no padrão normal da fala ou linguagem de uma pessoa, que venha a interferir na comunicação, e que poderá levá-la a situações embaraçosas, de frustrações e/ou outras emoções negativas”⁽⁶⁾. Podem acometer a fala, a linguagem e a audição⁽⁷⁾.

Para as alterações de comunicação, a taxonomia da NANDA estabelece o diagnóstico de enfermagem “Comunicação Verbal Prejudicada” que é definido como “habilidade diminuída, retardada ou ausente para receber, processar, transmitir e usar um sistema de símbolos”. Este diagnóstico pertence ao domínio 5 – Percepção / Cognição, que se refere ao sistema humano de processamento de informações; e à classe 5 – Comunicação, que se refere ao envio e recebimento de informações verbais e não verbais⁽³⁾.

O diagnóstico “Comunicação Verbal Prejudicada”, também é apresentado por outros autores, sendo definido como “o estado no qual o individuo apresenta diminuição na habilidade de falar, mas pode entender o outro”. E também estabelece o diagnóstico “Comunicação Prejudicada”, “estado em que o individuo apresenta, ou tem um alto grau de apresentar um decréscimo da habilidade de enviar ou receber mensagem (ex.: possui dificuldade de trocar pensamentos, idéias ou desejos)”⁽⁸⁾.

Mediante a importância de uma comunicação efetiva no relacionamento entre enfermeiro e paciente, para a melhor qualidade do cuidado prestado e satisfação do paciente, nas situações em que a comunicação encontra-se prejudicada, é essencial que a definição e as características definidoras do diagnóstico sejam válidas. É importante que reflita a realidade em que é empregado, para que sejam implementadas intervenções eficientes para sua resolução ou minimização.

A validação refere ao processo em que evidências são coletadas para estabelecer validade, ou seja, verificar a capacidade de uma inferência especial ser própria, útil a partir de um dado⁽⁹⁾. Existem vários modelos de validação de um diagnóstico, como os de Gordon, Sweeney, Fehring e de Hoskins⁽¹⁰⁾. O processo de validação vem sendo utilizado de forma ampla entre os estudiosos na área da enfermagem, e tem demonstrado sua importância para o fim no qual é empregado⁽¹¹⁾.

O diagnóstico de enfermagem comunicação prejudicada já foi objeto de estudo nacional, onde foi considerado o contexto de pós-operatório de pacientes submetidos à traqueostomia total⁽¹²⁾.

A necessidade de revisão de um diagnóstico pode estar associada às modificações do conhecimento, modificações sociais, condições culturais ou cenários onde ele pode ser observado⁽¹³⁾. Portanto, como o diagnóstico em estudo pode ser encontrado em outros contextos e sofrendo transformação; vê-se a importância da continuidade dos processos de validação, não só deste, mas dos demais diagnósticos de enfermagem.

Este estudo tem como objetivo principal realizar a validação de conceitos do diagnóstico de enfermagem da Taxonomia II da NANDA Comunicação Verbal Prejudicada. São objetivos específicos: avaliar a pertinência da definição ao título do diagnóstico; identificar na literatura outras possíveis características definidoras e fatores relacionados do diagnóstico de enfermagem estudado; estabelecer as definições das características definidoras identificadas analisando sua pertinência à definição do diagnóstico; e avaliar a pertinência da inclusão do diagnóstico em estudo no domínio e classe propostos pela NANDA.

Métodos

Neste estudo foi adotado o Modelo de Validação de Hoskins⁽¹⁴⁾, que é composto por três etapas: análise de conceitos, “realizada para identificar os atributos particulares e característicos de um conceito”; validação por especialistas, onde a lista de características definidoras, gerada na etapa anterior, é revisada por peritos no assunto, que atribuem um valor para cada característica no que diz respeito à sua importância para o diagnóstico estudado; e validação clínica que testa se a listagem de características definidoras do diagnostico, desenvolvida na analise de conceito e validação por especialistas, é sustentada por clínicos, por meio de uma interação direta e uma observação do comportamento do paciente.

Para a validação conceitual do diagnóstico de enfermagem Comunicação Verbal Prejudicada foi realizada a primeira etapa (análise de conceitos); ela corresponde à estrutura teórica do processo de pesquisa, que permite o desenvolvimento de um modelo para explicar por que se espera que certas características estejam presentes, quando ocorre um determinado fenômeno⁽¹⁴⁾.

Foi realizado levantamento bibliográfico sobre o diagnóstico em estudo, utilizando as bases de dados on-line: “Lilacs” – Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde; “Medline” – Literatura Internacional em Ciências da Saúde e Biomédica; e “Dedalus” – Banco de Dados Bibliográficos da USP. Os descritores utilizados foram: comunicação, diagnóstico de enfermagem, barreiras de comunicação, enfermagem e paciente, agrupados em diferentes formas. Para as bases de dados “Lilacs” e “Medline” foram adotados os limites: descritores de assunto, para campo de busca; humanos, para espécie; e português, inglês e espanhol para idioma. E para o banco de dados “Medline” a busca foi selecionada para artigos dos anos 1996 a 2006.

Após o levantamento bibliográfico, foram selecionados os artigos que apresentaram resumos. Dentre esses, após leitura e analise quanto à pertinência ao tema proposto, foram excluídos os repetidos e os que não se relacionavam ao objeto em estudo. 

Foram elegíveis para análise integral 25 publicações indexadas pelo “Medline”, 04 pelo “Lilacs” e 09 pelo “Dedalus”, totalizando 38. Foi realizada a busca destas publicações na íntegra, por meio do recurso on-line Sibinet, por busca manual na Biblioteca Central do Campus da USP de Ribeirão Preto e por pedido no Comut. Foram encontrados 34 deles, dos quais cinco foram excluídos por não terem relevância para o estudo. As 29 publicações^(15-43) foram submetidas à leitura e análise, sendo utilizado o instrumento, para extração dos dados, já empregado com sucesso em estudos similares⁽⁴⁴⁾.

O instrumento buscou caracterizar os artigos quanto a autor, procedência, periódico, ano de publicação; a pesquisa quanto a seus objetivos, passos e desenho metodológicos e resultados e o nível de evidência desses achados.

Características da amostra – Das 29 publicações estudadas, 82,75% são artigos publicados em revistas e 17,24% são Teses ou Dissertações; dentre elas, 23 são pesquisas, quatro são reflexões teóricas e dois são estudos de caso. Das 23 pesquisas, 86,95% são de abordagem qualitativa, 8,69% qualitativa e 4,34% de abordagem quanti-qualitativa. Quanto ao nível de evidência, dois artigos são de nível 2 (estudo de desenho experimental - clássico), um é de nível 3 (estudo com desenho quase experimental – não tem grupo controle e/ou randomização), 20 são do nível 4 (estudo descritivo ou qualitativo), dois são de nível 5 (relato de caso ou experiência), e quatro artigos são do nível 6 (opinião/experiência de especialista; não houve artigos com nível de evidência 1, referente à metanálise de estudos clínicos controlados e randomizados.

Para análise do diagnóstico estudado e de seus elementos, serviram de suporte o conhecimento teórico sobre comunicação geral e comunicação verbal e os dados obtidos na busca bibliográfica. Foi realizada análise de pertinência entre os conceitos pelas pesquisadoras individualmente, sendo as discordâncias decididas por consenso.

É importante destacar que após o período em que foram realizadas a coleta e análise dos dados, foi publicada a Taxonomia II da NANDA de 2007-2008⁽⁴⁵⁾. Comparando esta versão⁽⁴⁵⁾ com a utilizada⁽³⁾, quanto ao diagnóstico estudado, as alterações  encontradas em algumas características definidoras e um fator relacionado foram apenas de desdobramentos e não de alterações ou inclusões de novos termos; frente a isto foi considerado desnecessário realizar análise complementar.

Resultados e Discussão

Pertinência da definição ao título do diagnóstico

O diagnóstico de enfermagem Comunicação Verbal Prejudicada é definido pela Taxonomia II da NANDA como “habilidade diminuída, retardada ou ausente para receber, processar, transmitir e usar um sistema de símbolos” ⁽³⁾. O termo “prejudicado” é definido como “tornado pior, enfraquecido, danificado, reduzido, deteriorado”, sendo pertinente à definição⁽³⁾. Entretanto, considera-se que os sistemas de símbolos englobam aspectos verbais, não verbais e gráficos⁽⁷⁾. Portanto, observa-se que a definição é mais ampla que o título do diagnóstico, por aquela não fazer referência apenas à comunicação verbal (que faz uso da linguagem falada e escrita^{(46, 47)}).

Também é notada, entre as características definidoras, uma que se refere à “inabilidade ou dificuldade para usar expressões faciais ou corporais” ⁽³⁾. O uso de expressões faciais ou corporais é caracterizado como manifestação de comportamento não expressa por palavras, isto é, comunicação não verbal⁽⁴⁶⁾. Portanto, observa-se que o título não engloba todas as características definidoras apresentadas pelo diagnóstico.

Características definidoras e suas definições obtidas na literatura.

Foram encontradas na literatura diversas evidências para o diagnóstico de enfermagem Comunicação Prejudicada; estas foram relacionadas com as apresentadas na taxonomia da NANDA e arroladas as suas definições  (quadro 1); entretanto, algumas dessas evidências  não foram ainda incluídas na respectiva taxonomia, e estão apresentadas com suas respectivas definições (quadro 2).

Quadro 1 – Características definidoras observadas na NANDA e definições oriundas da literatura.

Quadro 2 – Evidências  clínicas não observadas na NANDA e definições oriundas da literatura.

Todas as características definidoras apresentadas na Taxonomia da NANDA para o diagnóstico estudado foram encontradas nos artigos analisados; outras quatro características diferentes foram ainda identificadas.

Das características presentes na NANDA, duas (nº. 7 e 8) foram complementadas de acordo com o que foi encontrado na literatura. Quanto à característica definidora “Gagueira”, por ser um distúrbio que acomete a fala⁽⁷⁾, assim como os demais apresentados na característica definidora nº. 7, foi sugerida, no quadro acima, a sua inclusão nesta característica definidora.

Fatores relacionados obtidos na literatura.

Quanto aos fatores relacionados, dos 18 fatores apresentados na NANDA, 16 também foram mencionados na literatura estudada; são eles: - Diferenças culturais^{(3, 15, 30-39)} incluindo-se ainda imposição de esquemas de valores^{(13, 16)}; - Barreiras psicológicas (p.ex., psicose, falta de estímulo)^{(3, 15, 26)}; - Barreira física (p.ex., traqueostomia, intubação)^{(3, 15, 17, 19, 24, 25, 40)}; - Defeito anatômico (p.ex., fenda palatina, alteração do sistema visual neuromuscular, sistema auditivo ou aparelho fonador) ^{(3, 15, 17)}; - Diferenças relacionadas à idade de desenvolvimento^{(3, 15)}; - Efeitos colaterais de medicamentos^{(3, 15)}; - Barreiras ambientais^{(3, 15)}; - Ausência de pessoas significativas^{(3, 15, 41)}; - Percepções alteradas^{(3, 15, 19)}; - Falta de informação e conhecimento^{(3, 15, 42)}, incluindo-se ausência de significados comuns⁽²⁰⁾; - Estresse^{(3, 15, 30)}; - Alteração da auto-estima ou auto-conceito^{(3, 15)}; - Condições fisiológicas (ex.: edema facial generalizado, conseqüências de queimaduras, coma, Estupor ou catatonia) ^{(3, 15, 25, 26, 430)}, onde sugere-se ainda a inclusão do processo de internalização da parturiente devido ao processo de parturição⁽²³⁾; - Alteração do sistema nervoso^{(3, 15)}; - Enfraquecimento do sistema músculo esquelético^{(3, 15)} e; - Condições emocionais^{(3, 28)}.

Os dois fatores relacionados apresentados na NANDA que não foram citados no material estudado são “Diminuição na circulação cerebral” e “Tumor cerebral”. Embora não foram citados, tais fatores favorecem o aparecimento de distúrbios de comunicação como a afasia. Esta “é a perda ou comprometimento da linguagem causada por disfunção cerebral”, sendo resultante de qualquer lesão nas áreas de linguagem do cérebro, as quais podem se originar a partir de acidente vascular encefálico, neoplasia intracraniana, lesão cerebral traumática e doença de Alzheimer. A afasia ocasiona diferentes alterações na fluência, na compreensão auditiva, na repetição, na geração de uma lista de palavras e na denominação, leitura e escrita⁽⁴⁷⁾.

Também foram encontrados, na literatura, outros cinco fatores relacionados não propostos pela NANDA; são eles: - Fatores proxêmicos^{(17, 29)}; - Sobrecarga de informações⁽⁴¹⁾; - Falta de capacidade de concentração da atenção⁽³⁰⁾; - Pressuposição da compreensão⁽³⁰⁾; - Influência de mecanismos inconscientes ou parcialmente conscientes⁽³⁰⁾.

É importante destacar que os fatores proxêmicos não são relacionados apenas com o paciente, mas envolve a posição que ele e seu cuidador assumem no espaço, assim como o contato entre eles.

Pertinência da inclusão do diagnóstico no domínio e classe propostos pela NANDA.

O diagnóstico de enfermagem Comunicação Verbal Prejudicada insere-se no domínio 5 – Percepção/Cognição, o qual se refere ao sistema humano de processamento de informações, que de acordo com a NANDA, inclui a comunicação – termo central do diagnóstico estudado. Portanto, a inserção do diagnóstico no domínio 5 é pertinente⁽³⁾.

A localização do diagnóstico na classe 5 – Comunicação, também é pertinente, pois ela, assim como o domínio 5 e o diagnóstico estudado, refere-se ao envio e recebimento de informações verbais e não verbais. Entretanto, como já citado, o diagnóstico Comunicação Verbal Prejudicada não menciona o aspecto não verbal em seu título, apenas em sua definição e características definidoras.

Também é importante destacar que o processo de comunicação humana é mais abrangente que o previsto pela classe 5. Além do envio e recebimento de informações, este processo também consiste no processamento de informações, o que já é citado na definição do diagnóstico. Outro fator que não se observa na classe 5, e também no diagnóstico, é a comunicação para-verbal que ocorre concomitantemente à comunicação verbal e é expressa pelo tom de voz, ritmo com que são pronunciadas das palavras, choro, pausa, entre outros⁽⁴⁶⁾. No entanto, é necessário mais estudos sobre como este tipo de comunicação pode estar alterado caracterizando o diagnóstico estudado.

Conclusões

Por meio dos métodos utilizados foi possível alcançar os objetivos propostos neste estudo.

Com um olhar detalhado para o diagnóstico de enfermagem Comunicação Verbal Prejudicada, analisando seu título, definição, características definidoras e fatores relacionados, foi possível perceber que a definição é mais ampla que o título, uma vez que aquela leva em consideração todas as formas de comunicação, enquanto que o título faz referência apenas à comunicação verbal. Também foi encontrada divergência do título em relação às características definidoras, por estas apontarem aspectos de comunicação não verbal.

A classificação do diagnóstico no domínio 5 é pertinente, assim como para a e classe 5; mas foi percebida a necessidade de incluir a comunicação para-verbal. Concluímos ser importante que a comunicação seja contemplada em todas as suas formas, verbal, não verbal e para-verbal, para que toda alteração de comunicação possa ser percebida e diagnosticada, visando a realização de intervenções adequadas.

Esse diagnóstico já é citado, por outros, de forma mais abrangente, com o título Comunicação Prejudicada, é definido como “o estado em que o individuo apresenta, ou tem um alto grau de apresentar um decréscimo da habilidade de enviar ou receber mensagem (ex.: possui dificuldade de trocar pensamentos, idéias ou desejos)”⁽⁸⁾, cabendo lembrar as considerações já feitas sobre o processamento dessas informações. Propomos que, na Taxonomia da NANDA, também adote esse título ao diagnóstico, por ser ele mais amplo, mantendo coerência com a definição e características definidoras apresentadas pela própria NANDA.

Por meio do levantamento bibliográfico, foram encontradas características definidoras e fatores relacionados similares àqueles apresentados pela NANDA, para o diagnóstico Comunicação Verbal Prejudicada. Mas, foram encontrados elementos diferentes e que contemplam a comunicação em todas as suas formas e etapas. É importante que as quatro características definidoras identificadas na presente revisão e a sugestão de inserção da característica definidora “Gagueira” na característica “Dificuldade de verbalizar ou falar (...)” sejam analisadas quanto à sua validade clínica, em diferentes clientelas. Análise complementar também deve ser empreendida face á sugestão dos presentes autores de se incluir cinco novos fatores relacionados à taxonomia. Portanto, sugere-se a realização das demais etapas do processo de validação proposto pelo Modelo de Hoskins – validação por especialista e validação clínica - objetivo a ser alcançado futuramente.

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Contribuição de cada autor: - Concepção e desenho: Débora Oliveira Favretto e Emilia Campos de Carvalho. - Análise e interpretação: Débora Oliveira Favretto e Emilia Campos de Carvalho. - Escrita do Artigo: Débora Oliveira Favretto e Emilia Campos de Carvalho. - Revisão crítica do artigo: Débora Oliveira Favretto e Emilia Campos de Carvalho. - Aprovação Final do Artigo: Emilia Campos de Carvalho e Débora Oliveira Favretto. - Colheita de dados: Débora Oliveira Favretto.

Endereço para correspondência: Emilia Campos de Carvalho

Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – USP. Av. Bandeirantes, 3900 Campos Universitário – Monte Alegre. Ribeirão Preto – SP, Brasil. CEP: 14040-902. E-mail: ecdcava@usp.br.

Apoio de: Universidade de São Paulo (Bolsa Institucional da Pró-Reitoria de Pesquisa - iniciação científica) e do Grupo de Pesquisa Enfermagem e Comunicação da EERP-USP (CNPq).