Skills of nurses needed for the development of home care: reflection

Competências do enfermeiro necessárias para o desenvolvimento do cuidado domiciliar: reflexão

Habilidades de enfermeras necesarias para el desarrollo de la atención domiciliaria: reflexión

 Fernanda Catafesta1; Maria Ribeiro Lacerda1 

1 Universidade Federal do Paraná, PR, Brasil

Abstract: The reflexive test herein is to introduce the utmost competences which are necessary for the nurse home-care development. Being competent does not mean having a certain type of know how, but most importantly, is to know what to do with one’s skills. When the scopes of providing specific professional services are put into practice, they can define and increase the value of the role of a nurse.   Home-care service is part of an strategy focused on health, whose objective is attend to and assess, not only the client, but also their family and the context of their home. In order to develop this sort of care in a very efficient manner, there is the need for the professional, who is currently working in this area, to be able to develop an array of knowledge, skills and attitudes which are within necessary care requirements that will be provided to the clients and their family in their home.

Key-words: Professional competence; Home Nursing; Nursing. 

RESUMO: Este ensaio reflexivo tem como objetivo apresentar quais são as competências necessárias para o desenvolvimento do cuidado domiciliar do enfermeiro. Ser competente não significa apenas ser detentor de um determinado conhecimento, mas sim saber o que fazer com este conhecimento. As competências de prestar serviços profissionais específicos, quando utilizadas na prática, podem ajudar a definir e valorizar o papel do enfermeiro. O cuidado domiciliar constitui-se em uma estratégia de atenção à saúde que tem como objetivo atender/avaliar não só o cliente, mas também sua família e o contexto de seu domicílio. Para desenvolver este tipo de cuidado de maneira eficaz, há necessidade de que o profissional atuante nesta área desenvolva uma série de conhecimentos, habilidades e atitudes que atendam às demandas de cuidados necessários a serem prestados ao cliente e seu familiar e ao contexto do domicilio.

Palavras-Chaves: Competência profissional; Assistência Domiciliar; Enfermagem. 

Resumen: El presente ensayo reflexivo es introducir el máximo de competencias que son necesarias De la enfermera de atención domiciliaria desarrollo. Ser competente no significa que tengan un cierto tipo de saber cómo, pero lo que es más importante, es saber qué hacer con sus competencias. Cuando alcances de la prestación de determinados servicios profesionales se ponen en práctica, pueden definir y aumentar el valor de la función de una enfermera. Servicio de atención domiciliaria es parte de una estrategia centrada en la salud, cuyo objetivo es atender y evaluar, no sólo del cliente, sino también de su familia y el contexto de su casa. Con el fin de desarrollar este tipo de atención en una manera muy eficiente, existe la necesidad de que el profesional, quien está trabajando actualmente en este ámbito, para poder desarrollar un conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes que son necesarias dentro de las necesidades de atención que Se facilitará a los clientes y de su familia en su hogar.

Palabras clave: Competencias profesionales; Atención Domiciliaria de Salud ; Enfermería. 

Introdução

O cuidado domiciliar é uma modalidade de assistência em saúde que enfatiza a autonomia do paciente e família, tendo como um dos objetivos desenvolver suas capacidades para se autocuidarem. Prestar este tipo de assistência à saúde não é tarefa fácil, pois exige que o profissional tenha a capacidade para perceber as várias especificidades que esta modalidade apresenta como um conjunto único e indivisível, (cliente, contexto domiciliar, família, cuidador, equipe multiprofissional e as relações entre os mesmos) e assim planejar, organizar e coordenar ações que atendam as demandas de cada casa. Lembrando-se sempre que cada cliente/família, em seu contexto, possui crenças, valores e costumes, que precisam ser respeitados e considerados. 

Assim é necessário que os profissionais, que compõem a equipe de saúde que presta esta assistência, estejam aptos a desenvolver ações de prevenção, promoção, proteção e reabilitação da saúde, tanto em nível individual quanto coletivo¹. No entanto, no desenvolvimento de tais atividades são necessárias algumas habilidades, conhecimentos e atitudes que a equipe de saúde e dentre ela o enfermeiro deve adquirir para realizar seu trabalho nas diferentes especificidades da profissão. O presente trabalho refere-se às competências necessárias ao enfermeiro no desenvolvimento do cuidado domiciliar. Para tanto se faz necessário um breve aprofundamento acerca do que significa ser competente.

Ser competente é manifestar um (...) saber agir responsável e que é reconhecido pelos outros. Implica saber como mobilizar, integrar e transferir os conhecimentos, recursos e habilidades, num contexto profissional determinado^{2: 187}.

A competência de um indivíduo não é um estado, não se reduz a um conhecimento ou know how específico, “(...) os conhecimentos e o know how não adquirem status de competência a não ser que sejam comunicados e utilizados”^2:185-187. Com isso a competência de um indivíduo é “(...) a inteligência prática para situações que se apóiam sobre os conhecimentos adquiridos e os transformam com tanto mais força, quanto mais aumenta a complexidade das situações”^2:185-187.

A construção de competências dos profissionais de saúde no contexto domiciliar faz parte de um conjunto de iniciativas que buscam dar resposta às necessidades dos serviços, para a resolução dos problemas de saúde³. Contudo, ela é mais bem compreendida quando associada “(...) a verbos como: saber agir, mobilizar recursos, integrar saberes múltiplos e complexos, saber aprender, saber engajar-se, assumir responsabilidades, ter visão estratégica”^2:187. Dentro do contexto domiciliar é imprescindível que o profissional saiba agir competentemente comunicando estas ações e seu conhecimento junto ao seu fazer.  

O cuidado domiciliar constitui um desafio aos profissionais de saúde, pois ao adentrar no domicilio estes se deparam com a singularidade e intimidade do indivíduo, sua família, bem como as relações estabelecidas entre estes. O cuidado domiciliar de enfermagem é diferenciado de qualquer outro. “Quando a enfermeira domiciliar entra na casa do paciente, ela está num meio ambiente determinado pelo paciente e sua família. A casa reflete o estilo de vida do paciente suas condições socio-econômicas, e suas preferências pessoais e culturais” ^4-557.

É preciso considerar que o vinculo estabelecido com o indíviduo e família, oportuniza ao profissional visualizar características especificas deste individuo e família em seu cotidiano, permitindo ao profissional atuar de forma individualizada e humanizada, resultando em um cuidado mais efetivo e qualificado.

Todas as especificidades da assistência à saúde necessitam desenvolver e aplicar saberes que são próprios de cada especialidade. No cuidado domiciliar não poderia ser diferente. Assim o enfermeiro atuante nesta modalidade de assistência deve desenvolver e aplicar os conhecimentos pertinentes a sua área.  No entanto, desenvolver tais habilidades nem sempre é tarefa fácil, pois não basta apenas deter o conhecimento técnico-científico, deve-se também ter a sensibilidade para saber quando utilizá-lo e a capacidade de mobilizar os recursos disponíveis para o seu uso. Assim é necessário desenvolver competências específicas capazes de guiar e efetivar o cuidado no domicílio.

Ser competente significa avaliar e ponderar cada situação, encontrar uma solução e tomar a melhor decisão depois de examinar e discutir tal situação de maneira conveniente e adequada.  A competência exige o saber, o saber fazer e o ser/conviver (conhecimentos, habilidades e atitudes)⁵. A autora completa dizendo que a competência é uma construção mental e não a mera resolução de tarefas. Quem sabe fazer deve saber por que está fazendo desta maneira e não de outra.

As competências e habilidades específicas orientam, de forma explícita e direcionada, o desempenho prático que se espera do profissional, ou seja, elas representam o “(...) resultado contínuo e progressivo que se espera das ações desenvolvidas no seu exercício profissional”^6:69.

Outrossim, atuar no domicilio exige um profissional com capacidade para lidar com as mais diversas situações, considerando a singularidade de cada uma delas. Ou seja, exige do profissional, o saber, o saber fazer e o ser/conviver.  O desenvolvimento de tais ações envolve o conhecimento, responsabilidade, habilidades técnicas, afetivas, pedagógicas e psicológicas⁵.

Percebendo a importância de uma prática qualificada no domicílio e baseada em ações competentes, tem-se por objetivo, neste trabalho, refletir sobre quais são as competências necessárias para o desenvolvimento do cuidado domiciliar do enfermeiro.  

Competências: suas definições e a enfermagem 

O conceito de competência é pensado como o conjunto de conhecimentos, habilidades e atitudes que se utilizados de maneira articulada resultem em um alto desempenho, isto por acreditar que os melhores resultados estão fundamentados na inteligência e personalidade das pessoas, ou seja, a competência é percebida como um conjunto de recursos que um indivíduo possui, sabendo o que fazer com estes recursos². Assim uma “competência se define como um saber agir responsável e reconhecido, que implica mobilizar, integrar, transferir conhecimentos, recursos e habilidades, que agreguem (...) valor social ao indivíduo”^2:187.

Na enfermagem a relação do saber-fazer é muito importante, pois é o fazer que nos constrói e nos apresenta como profissionais. Para o “cliente que cuidamos e seus familiares, o importante é o fazer do profissional, pois este tem que resolver problemas, apontar soluções, melhorar as situações com as quais está interagindo”^7:9. Esta descrição acima se explica em decorrência de que competência se revela e concretiza na ação, ou seja, é na prática profissional que se 

 (...) mostram suas capacidades, que exercitam suas possibilidades, que se atualizam suas potencialidades. É no fazer que se revela o domínio dos saberes e o compromisso com o que é necessário, concretamente, e que se qualifica como bom – por quê e para quem^6:69. 

Assim para desenvolver eficazmente o cuidar, o fazer da enfermagem refere-se em utilizar os conhecimentos pertinentes a sua atuação, mobilizando e combinando os recursos existentes. Sabe-se que existem vários tipos de conhecimentos, sendo que não há um mais ou um menos importante, todos são fundamentais. Para o desenvolvimento do cuidar são exigidos da enfermagem outros conhecimentos além do científico, visto que existem algumas soluções que a ciência não fornece. Assim são necessários também os conhecimentos: empírico, estético, pessoal, ético, do desconhecimento e sócio-político⁸. É preciso, no entanto ter a sensibilidade para identificar o melhor momento para usar os conhecimentos ou parte deles de maneira articulada e intencionada visando um resultado efetivo.

Sabe-se que o cuidado pode ser desenvolvido em diferentes contextos, entretanto neste trabalho voltar-se-á a visão do cuidado ao contexto domiciliar, razão pela qual o texto será dirigido no que tange das competências necessárias para o desenvolvimento do cuidado domiciliar do  enfermeiro.  Para tanto, faz-se necessário aprofundarmos nosso entendimento acerca do conceito de cuidado domiciliar. 

Cuidado domiciliar e a competência do enfermeiro 

O cuidado domiciliar é entendido como o cuidado desenvolvido ao cliente e família no espaço de suas residências. As ações desenvolvidas no contexto domiciliar vão do acompanhamento, conservação, tratamento, recuperação até a reabilitação de clientes e de seus familiares em diferentes faixas etárias, em resposta as suas necessidades, providenciando o funcionamento efetivo do contexto domiciliar⁹. O contexto domiciliar abrange

aspectos econômicos, sociais e afetivos da família; os recursos que dispõem, tanto materiais quanto humanos; a rede social de apoio; as relações que estabelecem dentro e fora do domicílio; o espaço físico; as condições de higiene e segurança da casa; tudo o que envolve o cliente e sua família^10:240.  

Para que se torne possível proporcionar ao cliente e família o apoio necessário e sustentar um sistema de cuidados é necessário algumas competências (conhecimentos, habilidades e atitudes) que subsidiem e fundamentem a prática do cuidado domiciliar do enfermeiro, tornando a mesma, uma prática reflexiva e não mecanicista.

Assim, para desenvolver – se efetivamente no cuidado domiciliar, o enfermeiro necessita tomar para si competências “(...) que possibilitem a compreensão do trabalho em saúde, autonomia, a iniciativa, a capacidade de resolver problemas, trabalhar em equipe multiprofissional, aprender continuamente e pautar-se pelos princípios éticos (...)”, ou seja, que tenha a capacidade para lidar com as mais diversas situações, desenvolvendo eficazmente o seu trabalho^11:159.

Desta forma, para o atendimento domiciliar à saúde o enfermeiro deve estar atento para o planejamento de suas ações, com objetivos voltados ao cuidado, ao diagnóstico e também nas condições familiares e do contexto da casa sob as quais se encontra o paciente⁸.

Para ser um profissional competente no contexto domiciliar o enfermeiro, além de possuir o conhecimento necessário ao desenvolvimento desta prática, bem como sabendo mobilizar os recursos necessários à aplicação dos mesmos, deve estar atento a aspectos que envolvem o paciente, geralmente o idoso, o contexto domiciliar, a família, o cuidador e a equipe multiprofissional. Pois estes elementos são pontos fundamentais ao desenvolvimento do cuidado domiciliar. Assim toda a competência necessária para o desenvolvimento desta prática ocorre em torno destes elementos.

O conhecimento científico constitui um dos vários conhecimentos que o enfermeiro deve possuir para desenvolver o cuidado domiciliar. Ao fazer uso deste conhecimento, o profissional tem como objetivo alcançar o melhor nível de saúde do indivíduo e de sua família. Necessitando do conhecimento que respalde suas ações, de maneira que ao relacionar a teoria com a prática, tenha a clareza e o domínio sobre o cuidado a ser prestado. O conhecimento científico constitui um dos alicerces para a realização do cuidado domiciliar, tornando-o um processo contínuo de busca e aperfeiçoamento⁸.

O enfermeiro que presta o cuidado domiciliar, torna-se competente quando sabe agir utilizando o conhecimento científico. Utiliza o que aprendeu tanto em sua formação universitária como também o que aprende com sua vivência prática, assim, com posse disto utiliza o raciocínio para adaptar as situações, procurando utilizar recursos da casa para resolver os problemas¹².

Alem do conhecimento cientifico é necessário que o enfermeiro assuma uma postura política ao atuar no domicilio. A política compreende um conjunto de esforços que são utilizados para participar ou influenciar a divisão do poder. Sendo que o poder mencionado aqui, não é aquele de conotação coercitiva ao qual estamos acostumados. O poder a que me refiro, e que deve ser utilizado no contexto domiciliar, tem uma positividade, ele produz saber¹³.

Desta forma, confirma-se que o enfermeiro pode e deve ter uma participação política no contexto domiciliar. No entanto é preciso entender e conhecer o conceito de política, fala-se em conhecer porque infelizmente muitos entendem política como eleição, presidente, senadores, etc. Ainda é comum encontrar na mentalidade de algumas pessoas, uma tradição em colocar-se fora dos processos políticos.  Com isso o enfermeiro perde espaço, pois no “não querer envolver-se”, deixa-se de ter uma postura política, e ainda, deixa de tornar-se competente no seu contexto profissional.

O conhecimento sóciopolítico no desenvolvimento da assistência domiciliar à saúde, também se torna fundamental uma vez que cuidado domiciliar envolve além da compreensão da família e sua vida doméstica também a compreensão da comunidade como partes inseridas na dinâmica política e econômica da sociedade. Assim, enquanto os demais conhecimentos se preocupam com “o quem, como e o que da prática da enfermagem, o conhecimento sóciopolítico dirige sua preocupação para em que lugar. Levando-se em consideração a cultura de cada contexto”^14:359.

O conhecimento ético é fundamento decisório para a prática do cuidado domiciliar, devendo-se respeitar a privacidade e a confidencialidade das informações. A privacidade é um princípio que deriva dar “autonomia, e engloba a vida privada, a honra das pessoas, significando que são os próprios indivíduos que têm direito de comunicar a quem, quando, onde e em que condições as informações pessoais devem ser reveladas”^8:32. As informações reveladas confidencialmente, no contexto domiciliar, “são todas aquelas que a equipe de saúde descobre no exercício de sua atividade, mesmo havendo desconhecimento do usuário”^8:32.

O conhecimento estético também é essencial para esta estratégia de cuidado, pois corresponde ao que é subjetivo e somente se torna visível na ação do cuidar. Se expressa no processo de interação entre enfermeira, cliente e família, despertando nos últimos a capacidade de enfrentar desafios.  O cuidado humano torna-se uma postura ética e estética exigindo a articulação e mobilização do conhecimento, habilidade e da intuição¹⁵.

A intuição é descrita como conhecimento e sentimento que possibilita a tomada de decisão sem o recurso do processo analítico consciente¹⁶. No entanto cabe esclarecer, que a mesma somente constitui uma competência se utilizada de maneira intencionada e articulada a outros recursos. A intuição é um legítimo e essencial instrumento para o julgamento clínico. Assim, os julgamentos intuitivos distinguem-se de outras decisões que uma máquina, computador, por exemplo, pode tomar, pois este não tem a sensibilidade que o enfermeiro expert possui para fazê-lo¹⁷.

O enfermeiro no contexto domiciliar está atento “(...) à viabilidade das ações de cuidados propostas, porque tem o feeling da situação, a vivência e a expertise para perceber a adequabilidade/pertinência do cuidado proposto^12:132-133”.

Expertise é geralmente considerada como uma característica dos indivíduos que tenham atingido o auge de sua performance em sua área de conhecimento. Os experts possuem dois tipos de conhecimentos, o experimental e o teórico, e utilizam suas experiências para resolver os problemas. Ainda, em determinadas situações, os experts tomam decisões inconscientes, ou seja, algumas atitudes, na solução de problemas, são tomadas sem saber as razões para tais¹⁸.

Um enfermeiro expert é capaz de interagir com o cliente e família utilizando o conhecimento técnico-científico, sócio-cultural, ético e estético e também o conhecimento intuitivo de maneira peculiar, de um jeito que só ele sabe, é capaz de sentir coisas, as quais não deixa passar despercebidas, utilizando-as para um bem comum, ou seja, ao seu favor na prática profissional e também em benefício do cliente e família.

As pessoas são consideradas competentes quando conseguem resolver com segurança e agilidade, situações inéditas e complexas, quando tem uma pratica expert, assim, uma pessoa que tenha o mesmo grau de conhecimento da primeira só consegue resolver determinadas situações se souber utilizar esses conhecimentos de forma tão eficaz quanto à primeira⁶.

Ainda no contexto domiciliar, é preciso que o enfermeiro conheça-se a si próprio antes de adentrar na casa do cliente, se despindo de todo o etnocentrismo com vista a um atendimento humanizado e qualificado. Para isto é necessário ter a sensibilidade para aceitar que não se conhece outro. 

Assim, o conhecimento pessoal e o desconhecimento pertencem a um processo dinâmico de tornar-se consciente de si. Tornando-se preciso também que o enfermeiro esteja disposto e receptivo ao outro, reconhecendo que não se conhece a subjetividade do outro. Assim para um cuidado efetivo no contexto domiciliar é preciso além do auto-conhecimento, perceber o desconhecimento em relação ao outro. Talvez esta seja a habilidade mais difícil para ser desenvolvida no contexto do cuidado domiciliar, pois é preciso se despir de sua própria história, valores e experiências e mostrar-se verdadeiramente aberto ao outro⁸.

Sabe-se que todos esses conhecimentos são importantes e fundamentais para o cuidado domiciliar, no entanto, para se tornar um enfermeiro competente, não basta apenas conhecê-los, é preciso que se tenha a sensibilidade e capacidade de utilizá-los em sua prática profissional. Também no cuidado domiciliar, o enfermeiro

(...) ao realizar determinada ação, fazer determinado cuidado, usa a avaliação, através de um exame clínico, observando, coletando dados e acrescentando as informações que já obteve. (...) É necessário estar analisando, refletindo para delimitar a área de atuação e para julgar a situação^12:130. 

Outro aspecto importante a ser observado no cuidado domiciliar e que também se torna uma atitude/habilidade necessária nesta prática é a contextualização do domicilio e seus integrantes, considerando também o cuidador domiciliar um integrante deste contexto, pois nem sempre o cuidador é um familiar, mas pode ser considerado como tal pela família. Isto vai depender do conceito que o cliente tem do que é família. Vale ressaltar que o cuidador também é um ser merecedor de cuidados, muitas vezes ele necessita de maiores cuidados por parte do  enfermeiro, do que o próprio cliente e família.

Com relação ao contexto domiciliar e seus integrantes, torna-se necessário considerar que cada casa apresenta diferentes realidades, culturas, valores e crenças¹² . Assim para considerar o ser humano em sua totalidade, faz-se preciso se vestir de diferentes “óculos” a fim de compreender as várias realidades de maneira aquém de sua própria visão.

O enfermeiro assume grande responsabilidade ao prestar o cuidado domiciliar, para que sua atuação seja eficaz, o cuidado oferecido não pode ser considerado uma mera atividade assistencial, faz-se necessário que o enfermeiro tenha um preparo anterior trazendo consigo as competências necessárias que fundamentem essa prática, sendo que a sua capacitação não pode ser algo estático, assim é preciso que o enfermeiro esteja a todo o momento refletindo sobre sua prática e buscando um constante aperfeiçoamento¹². 

Considerações finais 

Atuar no domicílio exige conhecimento, habilidades para compreender o contexto e saber agir eficazmente às situações que surgem no contexto domiciliar e que é singular a cada pessoa. Além de exigir atitudes profissionais compatíveis para se obter as melhores respostas possíveis à intervenção proposta e conjuntamente aceita entre o cliente, seu familiar e o profissional.

Cuidar no domicilio refere-se em conhecer e saber utilizar o conhecimento técnico-científico, ético-estético, pessoal e cultural, além de outras habilidades e atitudes para desenvolver ações que visam um atendimento humanizado e qualificado junto ao ser humano.

Dentre as habilidades e atitudes que o enfermeiro deve assumir para atuar no domicilio está a capacidade de saber agir no melhor momento, com a intenção de potencializar tanto suas ações bem como os seus resultados esperados. Assim, além de ter a destreza manual, necessária ao desenvolvimento dos mais diversos procedimentos, o enfermeiro deve ser detentor de habilidades como a observação, que permite a ele identificar aspectos favoráveis e desfavoráveis para a assistência à saúde do indivíduo e família, sendo que nestas estão inclusas o contexto domiciliar, a família, o cuidador, as relações estabelecidas entre os integrantes da casa e o cotidiano desta família.

Também se faz necessário que o enfermeiro tenha a habilidade/atitude para saber se comunicar, pois a mesma, quando realmente efetiva, permite ao enfermeiro estabelecer um forte vínculo com o indíviduo e família, trazendo como conseqüência uma relação de respeito e confiança entre ambos. Cabe lembrar aqui, que a comunicação estabelecida não é apenas verbal, pois também nossos gestos e atitudes acabam se traduzindo em palavras que algumas vezes não são necessariamente ditas.

Os conhecimentos, quando utilizados de maneira eficiente pelo enfermeiro, articulados à habilidades e atitudes importantes na prática do cuidado domiciliar, conferem ao mesmo maior visibilidade e autonomia, características estas que contribuem para o sucesso e solidificação desta modalidade de assistência à saúde. Com isso o enfermeiro torna-se figura fundamental para esta solidificação. Conhecer e aplicar as competências necessárias ao cuidado domiciliar constitui-se em um fator importante que auxilia o enfermeiro na busca pela visibilidade e qualidade do cuidado domiciliar à saúde.

Para desenvolver uma prática competente no contexto domiciliar, é de suma importância que o enfermeiro tenha sempre uma prática reflexiva, impedindo desta forma, que sua atuação neste contexto se resuma a ações mecanicista, desqualificada e tão pouco humanizada.  

Referências  

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Received: Ma11, 2008
 Revised: May 17, 2008
 Accepted: May 30, 2008