Cardiovascular risk in ambulatorial clientele –
a quantitative study
Risco cardiovascular numa clientela ambulatorial – Um estudo quantitativo
Marluci Andrade Conceição Stipp1 Natalia Machado da Cunha2
1 Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
2 Bolsista de Iniciação Cientifica PIBIC-CNPq, Aluna de Graduação da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Abstract. This quantitative study presents the partial analysis of the results
of the project entitled “The nursing care in the promotion of cardiovascular
health: prevention and risk factor control”. The study has two objectives: to
identify the risk factors related to hypertension and diabetes mellitus of a
clientele assisted at the School Hospital of Rio de Janeiro and to discuss
nursing care management given to the clientele above. The instrument used for
data collection is a questionnaire currently applied to 73 people containing
questions about their risk profile for cardiovascular diseases. As regards the
results, it has been observed that the greatest majority is composed by women
(84,93%) at productive age whose age range varies between 41 to 60 years of
age, elementary schooling level (52,05%), family revenue of 1 - 3 minimum
salaries average (60,27%), absence of regular of physical exercise (61,64%),
complaints of stress (55,68%), family cardiovascular risk (69%). Ambulatorial
assistance is characterized by health educational activities and nursing
consultation. It is expected to establish guiding principles for basic actions
in the management of nursing care especially in relation to the clientele life
style and the adoption of new practices for their ambulatorial monitoring.
Nursing consultation is one of the ways of helping the ambulatorial clientele
in the identification of cardiovascular risk factors, what implies in planning
activities, coordination, direction and risk factor control in the assistance
of ambulatorial nursing not only in the individual aspect but also in
collective health.
Keywords: Nursing. Risk factors. Cardiovascular Diseases
Resumo. Estudo de natureza quantitativa apresenta análise parcial
dos resultados do Projeto intitulado “O Cuidado de Enfermagem na Promoção da
Saúde Cardiovascular: Prevenção e controle dos fatores de risco”. Objetivos:
identificar os fatores de risco relacionados à hipertensão arterial e a
diabetes mellitus de uma clientela atendida num Hospital Escola do Município do
Rio de Janeiro e discutir sobre gerência do cuidado de enfermagem a esta
clientela. O instrumento para coleta de dados foi um questionário aplicado até
o momento a 73 pessoas com perguntas sobre perfil de risco para doenças
cardiovasculares. Nos resultados observou-se que a grande maioria é composta
por mulheres (84,93%) em idade produtiva, na faixa etária de
Palavras-chave: Enfermagem; fatores de risco; doenças cardiovasculares.
Introdução
Este artigo apresenta a discussão parcial dos resultados do Projeto intitulado “O Cuidado de Enfermagem na Promoção da Saúde Cardiovascular: Prevenção e controle dos fatores de risco” que trata da convivência com os fatores de risco cardiovasculares de uma clientela ambulatorial atendida num Hospital Escola do Município do Rio de Janeiro.
Inicialmente ressaltamos que as quatro causas básicas de morbimortalidade representadas por doenças crônico-degenerativas no Brasil são: o infarto agudo do miocárdio, as doenças cerebrovasculares, a insuficiência cardíaca e o diabetes mellitus. A temática das doenças cardiovasculares é um dos principais assuntos discutidos por trabalhos científicos, pela mídia e conseqüentemente pela população nestes últimos anos, pois, versa sobre a prevalência e incidência das doenças coronarianas, seu impacto social e suas implicações no cuidado/atendimento, principalmente no atendimento ao cliente com diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) ou de Síndromes Coronarianas Agudas (SCA).
Dentre as doenças crônicas de maior relevância epidemiológica, destacam-se as doenças cardiovasculares, e para tal os fatores de risco mais importantes têm sido atribuídos à hipertensão arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia e obesidade.
Alguns principais fatores de risco são conhecidos e comprovados na literatura nacional e internacional, entre eles os não modificáveis como a idade, sexo e história familiar. Entre os modificáveis temos: Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus, Dislipdemias, Obesidade, Sedentarismo, Tabagismo, dentre outros1,2.
Neste estudo, temos como objetivo identificar os fatores de risco relacionados à hipertensão arterial e a diabetes mellitus de uma clientela atendida num Hospital Escola do Município do Rio de Janeiro e discutir sobre gerência do cuidado de enfermagem a esta clientela.
Geralmente a evolução clínica para as doenças cardiovasculares é lenta, relacionada a uma multiplicidade de fatores de risco, que quando não tratada, acarreta complicações sérias para saúde, sendo algumas delas de caráter permanente. A literatura3 destaca o importante ônus gerado por estas doenças à sociedade, principalmente relacionada aos agravos das doenças cerebrovasculares, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca e renal crônicas, doença vascular de extremidades.
Sabemos da real responsabilidade da enfermeira no cuidado a clientela, principalmente no que tange ao aspecto educativo. A promoção à saúde é uma peça importante nessa engrenagem que move a assistência, assim como, o envolvimento da família nesse cuidado, pois, é considerada como fundamental para auxiliar o cliente e familiares na compreensão do significado de uma condição crônica, assim como a necessidade de uma reeducação em seus hábitos de vida4.
Os Fatores de Risco e as Doenças Cardiovasculares
Estudos epidemiológicos sobre as doenças cardiovasculares e seus fatores de risco têm mostrado uma exposição bem mais intensa a hábitos de vida que propiciam o surgimento dessas doenças crônicas5,6. O estilo de vida é um fator determinante na saúde cardiovascular, os hábitos de vida ligados a alimentação, a prática de exercícios físicos, o tabagismo, dentre outros fatores levam a uma modificação gradativa do perfil de risco das pessoas.
A grande quantidade e a falta de qualidade na alimentação provocam alterações no peso corporal, contribuindo para aumento do mesmo, e com isso, aumento progressivo da prevalência do sobrepeso ou obesidade em nossa população. Aliando-se a esses fatores a baixa freqüência ou não prática de exercícios físicos, o hábito de fumar, hábitos regulares de ingestão alcoólica, vêm contribuindo para a construção do quadro epidemiológico atual.
A incidência da doença coronariana é, geralmente, dependente da prevalência dos fatores de risco. Quanto maior forem as associações de fatores de risco relacionados a antecedentes familiares, hipertensão arterial sistêmica, colesterol e glicemia elevados, sobrepeso/obesidade, tabagismo e sedentarismo maior probabilidade do indivíduo desenvolver uma doença cardiovascular.
Em relação à classificação dos fatores de risco, utilizaremos por questões didáticas a dividida em quatro grupos distintos7, são eles: as características constitucionais composta por idade, sexo, raça e genética; as características comportamentais, que são formas de comportamentos e hábitos determinados pelo ambiente psicossocioeconômico do indivíduo, são eles o fumo, ingesta de álcool, sedentarismo, dieta e o uso de anticoncepcionais; os denominados patologias ou distúrbios metabólicos, dentre eles a hipertensão arterial, o diabetes mellitus, obesidade e a hiperlipidemia. Por último temos as características socioeconômica-culturais que correspondem a variáveis como a renda, ocupação, escolaridade, classe social, dentre outras.
O estudo de Framingham8 iniciado no final da década de 40, em Massachusetts nos Estados Unidos foi o marco fundamental para o muito do que sabemos até hoje sobre os fatores de risco cardiovasculares. Foi o primeiro estudo epidemiológico de grande relevância que demonstrou a importância de alguns fatores de risco para o desenvolvimento da doença cardiovascular. Através deste estudo que transcorreu por trinta anos e de outros estudos mais recentes, ficou comprovado a importância do tabagismo, elevação da fração LDL-colesterol; diminuição da fração HDL-colesterol; hipertensão arterial sistêmica; Diabetes Mellitus; obesidade, sedentarismo; história familiar e ingesta de álcool como fatores fortemente relacionados ao surgimento da aterosclerose e suas manifestações clínicas.
Metodologia
Estudo de natureza quantitativa, apresentando uma coleta sistemática de informações e análise utilizando procedimentos estatísticos9. Este estudo é uma análise parcial dos resultados oriundos do Projeto Integrado de Pesquisa que está sendo desenvolvido no Hospital Escola São Francisco de Assis da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Este é parte integrante de um projeto “guarda chuva”, ou seja, ou projeto maior que abarca vários estudos e sub-projetos concomitantemente distintos e imbricados.
Este projeto “guarda chuva” é desenvolvido pelo grupo de pesquisa intitulado “Enfermagem Cardiovascular: Aspectos gerenciais e de educação em saúde”, registrado no diretório de grupo de pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
A amostra constituiu de indivíduos atendidos ambulatorialmente na referida instituição. A amostra foi não probabilística do tipo de conveniência, por ser composta por indivíduos que atendem aos critérios de entrada no estudo e ser de fácil acesso10.
Participaram do estudo todos os clientes de ambos os sexos, acima de 18 anos, em condições clínicas de se comunicar, que buscavam atendimento ambulatorial nas diversas especialidades clínicas do hospital e que aceitaram mediante apresentação e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
O instrumento para coleta de dados foi um questionário aplicado com perguntas sobre o perfil de risco para as doenças cardiovasculares: idade, sexo, história familiar, obesidade, hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipdemia, tabagismo, etilismo, sedentarismo, stress, menopausa, reposição hormonal. Os dados foram coletados no período da manhã e da tarde, de junho a agosto de 2007.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN) e Hospital Escola São Francisco de Assis (HESFA) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), protocolo nº 069/07.
Discussão dos Resultados
Participaram deste estudo até o momento 73 pessoas,
sendo a grande maioria composta por mulheres perfazendo um total de 84,93%. A
grande parte da amostra apresenta-se em idade produtiva, na faixa etária de
O grau de escolaridade da maioria é o 1º grau incompleto (52,05%), e em relação à ocupação as atividades mais citadas foram domésticas e auxiliar de serviços gerais. Percebemos que a grande maioria da amostra é composta por pessoas do sexo feminino, de baixa renda e trabalhadoras. De acordo com os dados do IBGE de 200011 no que se refere às estatísticas relativas às diferenças nos níveis educacionais alcançados entre homens e mulheres, percebeu-se que, nos níveis mais baixos de escolaridade, as mulheres aparecem em maiores proporções, mas a tendência é de que, em médio prazo, esse quadro se inverta. As mulheres estão tendo mais acesso à escola do que antigamente e, por sua vez, estão nela permanecendo por mais tempo.
No estudo, no que diz respeito à renda familiar, 60,27% da amostra apresenta de um a três salários mínimos; 22,92% de três a cinco salários, seguidos de 10% de cinco a sete salários e apenas 8,22% com menos de um salário mínimo.
Considerando que a situação financeira está extremamente ligada à aquisição de bens, acesso a cultura e lazer, e que esses fatores fazem parte dentre outros, de uma boa qualidade de vida, podemos dizer que a amostra estudada possui um acesso restrito ao que podemos entender de uma condição de vida confortável, uma vez que, o salário mínimo vigente do mês de agosto do corrente ano era de R$ 380,00 de acordo com o Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos (DIEESE)12.
Todas estas características apresentadas têm uma forte relação com o perfil de risco da clientela, uma vez que, 60% da amostra apresentam hipertensão arterial e dentre estes 91,30% utilizam medicação para controle da mesma. Algumas características importantes no estudo das doenças crônicas referidas como variáveis de renda, ocupação, escolaridade, classe social e outras, vêm sendo utilizadas para identificação de determinados grupos específicos. Isto auxilia na identificação dos aspectos ligados à melhoria das condições de saúde e de vida para quem convive com problemas cardiovasculares, influenciando no estilo de vida das pessoas.
O estilo de vida pode influenciar positivamente na situação de bem-estar e saúde de pessoas portadoras de hipertensão arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia e mesmo pessoas que não apresentem estes problemas. Identificamos alguns fatores de risco mais prevalentes: 61,64% referem não praticarem exercícios físicos regularmente, 55,68% consideram-se estressados; 69% possuem história familiar de doença cardiovascular.
Com relação à prática da atividade física, esta tem sido cada vez mais disseminada em nosso meio, através da mídia (falada e escrita), além das orientações que os profissionais de saúde preconizam como um comportamento indispensável à promoção da saúde. O exercício físico também traz benefícios para melhora da auto estima e humor13.
Com relação a diabetes mellitus, apesar de sua alta prevalência na população, até o momento apenas uma pessoa apresentava diabetes e sete tinham hipertensão e diabetes associado, correspondendo a 1,52% e 10% da amostra respectivamente.
No Brasil a estimativa de prevalência da hipertensão arterial varia de 22,3% a 44% de acordo com a área estudada14 e há uma predominância das maiores taxas principalmente nos trabalhos mais recentes15.
A maioria da amostra estudada, 71,23% refere não consumir bebida alcoólica e 84,93% não serem tabagistas. O consumo do álcool afeta diferentes grupos étnicos, não depende de idade, classe social, econômica e gênero. Para o JCN 7 Report15 a ingesta moderada não deve ultrapassar mais de dois drinks por dia, o que corresponde a não mais de 30 ml de etanol, ou 720 ml de cerveja, ou 300 ml de vinho ou 60 ml de uísque 100% puro. Para os homens e pessoas com menor densidade corporal, como no caso das mulheres e indivíduos mais magros, estes seriam aconselhados a não ultrapassar 15 ml de etanol diários.
Entendemos que esta ingesta moderada a que se refere à literatura, necessita de uma avaliação do contexto social a que esse indivíduo está inserido, bem como sua patologia de base e a presença de outras doenças associadas.
A grande maioria dos hipertensos referiu o não uso da bebida alcoólica (71,23%). Este mesmo hábito foi observado também entre os que possuíam hipertensão arterial e diabetes mellitus associados. O mesmo ocorreu com o tabagismo, pois dentre a amostra estudada, 84,93% não fumavam. Estes dados apontam para um maior controle do etilismo e tabagismo. Este hábito pode estar relacionado ao tempo de acompanhamento ambulatorial destes clientes, pois a maioria dos hipertensos refere fazer controle da doença num período de seis a dez anos. 20% dos que possuem hipertensão fazem acompanhamento no ambulatório há mais de 20 anos.
Vale destacar que a Instituição em que se realiza o estudo possui um Centro de Estudos de Prevenção e Reabilitação do Alcoolismo (CEPRAL) com participação de uma equipe multiprofissional incluindo docentes de enfermagem. A participação de enfermeiras, docentes e alunos de enfermagem nas atividades do HESFA é de suma importância, principalmente no que tange a pesquisa e atividades de extensão universitária.
Atividades de educação em saúde nas salas de espera também são realizadas pelos acadêmicos de enfermagem, servindo como uma atividade de intervenção em saúde, proporcionado informação a clientela sobre os diversos assuntos, dentre eles os fatores de risco cardiovasculares.
Outro fator de risco também controlado foi o uso do sal na alimentação. Dentre os clientes com diagnóstico de hipertensão arterial, 91,30% relataram usar pouco sal na alimentação. Porém uma das limitações de nosso estudo foi não ter quantificado a ingesta de sal, uma vez que perguntamos apenas se usavam propositadamente pouco sal na alimentação.
Evidências demonstram de que a pressão arterial varia diretamente com o consumo de sal tanto em normotensos como em hipertensos, mesmo em reduções modestas no consumo diário podem trazer benefícios. È saudável um indivíduo ingerir até 6g de sal por dia, o que corresponde a quatro colheres de café rasas (4g) adicionadas aos alimentos, que contêm 2g de sal13. Sendo assim é recomendável a não utilização do saleiro à mesa, além de ter muita atenção na quantidade de sal encontrada nos alimentos industrializados, como temperos, molhos, embutidos, dentre outros.
A atenção ambulatorial para uma clientela portadora de problemas cardiovasculares objetiva principalmente o controle dos padrões de estilo de vida, biológicos e sócio-culturais. É importante o controle da pressão arterial, freqüência cardíaca; investigar sobre os fatores de risco, assim como os hábitos de vida, avaliar os sinais e sintomas da doença crônica; bem como orientar os familiares e a clientela sobre a medicação usada e seus efeitos. A enfermeira no ambulatório abrange também outras atividades ligadas à gerência do serviço de enfermagem e ao controle das atividades de orientação e supervisão de técnicos e/ou auxiliares de enfermagem sob sua liderança.
O gerenciamento do cuidado a este tipo de clientela exige da enfermeira uma prontidão para atividades assistenciais individuais ou em grupos com o objetivo maior na promoção da saúde com maior ênfase na mudança do estilo de vida. No entanto, alterações no estilo de vida, muitas vezes, estão conectadas as condições de vida, no cotidiano das pessoas, no trabalho, no ambiente familiar, na situação financeira. Estas conexões ajudam a compreender melhor o processo saúde-doença, onde a abordagem ao indivíduo doente crônico não se faz apenas num caso clínico, mas também na compreensão do contexto social aonde este indivíduo se insere.
Há de se encontrar maneiras que permitam os clientes, usuários dos serviços de saúde, não agirem apenas como consumidores de um serviço, aqui no caso a assistência prestada. No que tange as doenças cardiovasculares, é imprescindível um planejamento de um cuidado pautado numa proposta de transformação social.
È importante ressaltar que a clientela não são consumidores apenas, por exemplo, das orientações, grupos educativos, são, além disso, agentes/co-produtores de um processo educativo. São ao mesmo tempo objeto de trabalho dos agentes educativos e sujeitos de sua própria educação3.
Considerações Finais
As enfermeiras e demais profissionais de saúde devem pensar que nas próximas três a quatros décadas os atuais adultos jovens brasileiros serão os idosos do país com potencial risco para desenvolvimento de doenças crônicas, muitas delas, decorrentes dos fatores de risco cardiovasculares. Alguns deles já agem silenciosamente, iniciando um percurso que poderá influenciar a qualidade de vida influenciando no envelhecimento populacional.
Esforços devem ser feitos para a redução da morbi-mortalidade oriunda das doenças cardiovasculares, porém, concomitante ao atual quadro epidemiológico não se observa investimento na prevenção primária, na promoção da saúde, nem na oferta de serviços que garantam um tratamento contínuo.
Acreditamos que a educação em saúde consiste em um dos principais elementos para melhorar as condições de vida de pessoas portadoras de doenças cardiovasculares. A monitoração dos fatores de risco pela enfermeira é de suma importância, pois, auxilia, na identificação dos aspectos ligados à melhoria das condições de saúde e de vida para quem convive com problemas cardiovasculares.
A consulta de enfermagem é uma das formas de se ajudar à clientela ambulatorial na identificação dos fatores de risco cardiovasculares, o que implica em atividades de planejamento, coordenação, direção e controle dos fatores de risco no plano assistencial da enfermagem ambulatorial, tanto no aspecto individual quanto no da saúde coletiva. Identificando agravos como a alta prevalência de hipertensão arterial e diabetes mellitus, estaremos combatendo as doenças de alto índice de mortalidade, como os acidentes vasculares encefálicos, infartos do miocárdio, dentre outras doenças.
No caso dos acidentes vasculares cerebrais, no Brasil, é a primeira causa de morte, sua prevalência é muito baixa, a letalidade é elevada e as seqüelas são computadas como incapacidade ou invalidez, porém seus principais fatores de risco são de elevada prevalência, ocasionando um grande impacto social16.
È indispensável um processo de educação e reeducação da clientela que convive com os fatores de risco cardiovasculares, com a finalidade de preservar a saúde e bem-estar (plano individual) e a qualidade de vida das pessoas.
Referências
1. Santoro DC, Stipp MC, Leite JL, Stipp CA. O Cliente
com doença coronariana e os fatores de riscos. In: Figueiredo MAF, Stipp MAC,
Leite JL, organizadores. Cardiopatias: avaliação e intervenção
2. Oliveira GMM, Klein CH, Silva NAS. Mortalidade por
doenças isquêmicas do coração, doenças cerebrovasculares e causas mal definidas
nas regiões de saúde do estado do Rio de Janeiro, no período de
3. Toledo MM, Rodrigues SC, Chiesa AM. Educação em saúde no enfrentamento da hipertensão arterial: uma nova ótica para um velho problema. Texto e Contexto Enferm. 2007 Abr-Jun; 16(2):233-8.
4- Stipp MAC, Aguiar DF. Produção científica
do cuidado ambulatorial de enfermagem à clientela portadora de hipertensão
arterial sistêmica. Online Braz J Nurs [online]
2006 set; [citado 24 set 2007]; 6(0). Available from: http://www.uff.br/objnursing/index.php/nursing/article/view/571/132
5. Viebig RF, Valero MP, Araújo F, Yamada AT, Mansur AJ. Perfil de saúde cardiovascular de uma população adulta da região metropolitana de São Paulo. Arq Bras Cardiol 2006; 85(5):353-360.
6. Jardim PCBV, Gondim MRP, Monego ET, Moreira HG, Vitorino PVO, Souza WKSB, et al. Hipertensão arterial e alguns fatores de risco em uma capital brasileira. Arq Bras Cardiol 2007; 88(4):452-7.
7. Bloch KV. Fatores de risco cardiovasculares e para o diabetes mellitus. In: Lessa I. O adulto brasileiro e as
doenças da modernidade – epidemiologia das doenças crônicas não-transmissíveis.
Rio de Janeiro: Hucitec; 1998. p.43-72.
8. Kannel WB. Contribution of the Framingham Study to preventive cardiology [Bishop lecture]. J Am Coll Cardiol 1990;15:206-11.
9. LoBiondo-Wood G, Haber J.
Pesquisa
10. Polit DF, Hungler BP. Fundamentos da pesquisa
11. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão (BR). Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Departamento de População e Indicadores Sociais. Perfil das mulheres responsáveis pelos domicílios no Brasil 2000. Rio de Janeiro (RJ): O Departamento; 2007.
12. Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos (SP). [citado 26 set 2007]. Disponível http://www.dieese.org.br/rel/rac/salminset07.xml
13. Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Nefrologia. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. [on line] 2007 Setembro; [citado 26 set 2007]; 89(3). Disponível em: http://www.arquivosonline.com.br/2007/8903/home.asp
14. Souza ARA, Costa A, Nakamura
D, Mocheti LN, Stevanato PR, Ovando LA. Um estudo sobre hipertensão arterial
sistêmica na cidade de campo grande. Arq Bras
Cardiol 2007; 88(4):441-6.
15. Chobaniam AV, Bahris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo Jr. JL, et al. The Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (The JNC 7Report). JAMA 2003, 289(19): 2560-72.
16- Lessa I. Doenças crônicas não-transmissíveis no Brasil: um desafio para a complexa tarefa da vigilância. Ciência e Saúde Coletiva 2004; 9(4):931-43.
Contribuição dos autores: Concepção e desenho: Marluci Andrade Conceição Stipp; Análise e interpretação: Marluci Andrade Conceição Stipp e Natalia Machado da Cunha; Escrita do artigo: Marluci Andrade Conceição Stipp e Natalia Machado da Cunha; Revisão crítica do artigo: Marluci Andrade Conceição Stipp; Aprovação final do artigo: Marluci Andrade Conceição Stipp e Natalia Machado da Cunha; Colheita de dados: Marluci Andrade Conceição Stipp e Natalia Machado da Cunha; Provisão de pacientes, materiais ou recursos: HESFA/UFRJ; CNPq; Expertise em Estatística: Marluci Andrade Conceição Stipp; Obtenção de suporte financeiro: Bolsista de Iniciação Científica PIBIC/CNPq ; Pesquisa bibliográfica: Marluci Andrade Conceição Stipp e Natalia Machado da Cunha; Suporte administrativo, logístico e técnico: Núcleo de Pesquisa Gestão em Saúde e Exercício Profissional da Enfermagem da EEAN/UFRJ e HESFA.; Endereço para correspondência: Av. Canal de Marapendi, nº 1315, Aptº 1004, Bloco 03 Barra da Tijuca, Rio de Janeiro, Brasil, 22631-050.
Financiado
por: CNPq
Received: Sep 28, 2007
Revised: Oct 24, 2007
Accepted: Nov 6, 2007