Evaluation the quality of life in elderly with stroke: a exploratory and transversal study

Avaliação da capacidade funcional em idosos com Acidente Vascular Encefálico

Keila Cristianne Trindade da Cruz¹, Prof^a. Dr^a. Maria José D’Elboux Diogo²

1- Universidade Estadual de Campinas, SP, Brasil; 2- Universidade Estadual de Campinas, SP, Brasil.

ABSTRACT. To evaluate quality of life in elderly with stroke and to investigate the relationship, and the influence of social-demographic variables and health in quality of life of those subjects.  Quality of life was evaluated by SF-36 - "The Medical Outcomes Study 36-item shorts-form health survey". Analysis of variance and multivariate analysis of variance were applied to investigate influence of age, caregivers' presence and stroke in the dimensions of SF-36.  Functional capacity and overall health presented, respectively, the smallest and the largest means among the domains of SF-36. The variables that influenced the functional capacity  were closeness of caregiver, hemiparesis and  no access to health services. Social-demographic variables and current sequels of stroke influenced quality of life of the elderly stroke survivors, and the functional capacity was the most committed dimension of SF-36. Recovery actions and rehabilitation addressed the elderly' peculiarities can benefit that population. Actions aming at recovery and rehabilitation addressing those elderly and their peculiarities can benefit this population.

Keywords: quality of life, geriatric and stroke. 

Resumo. Avaliar a qualidade de vida de idosos com AVE e investigar a relação, e a influência de variáveis sociodemográficas e de saúde na qualidade de vida desses sujeitos. A qualidade de vida foi avaliada por meio do SF-36 - “The Medical Outcomes Study 36-item short-form health survey“. A análise de variância univariada e multivariada foram aplicadas para verificar a influência da idade, da presença do cuidador e do AVE nas dimensões do SF-36. A capacidade funcional e estado geral de saúde apresentaram, respectivamente, a menor e a maior média entre as dimensões do SF-36. A capacidade funcional foi a única dimensão do SF-36 influenciada pelas variáveis pesquisadas, sendo a presença do cuidador, hemiparesia e não ter acesso ao serviço de saúde as variáveis com significância estatística. Variáveis sociodemográficas e seqüelas decorrentes do AVE  influenciaram a qualidade de vida dos idosos com AVE, e a capacidade funcional foi a dimensão mais comprometida do SF-36. Ações de recuperação e reabilitação direcionadas as peculiaridades dos idosos podem beneficiar essa população.

Palavras-chave: qualidade de vida, geriatria e acidente cerebrovascular. 

INTRODUÇÃO

         O aumento da longevidade favorece o crescimento das doenças crônicas não transmissíveis, destacando-se entre elas a hipertensão arterial sistêmica, o diabetes mellitus, a artrite reumatóide e o acidente vascular encefálico (AVE).¹

         O AVE é definido como um déficit neurológico súbito, devido a uma lesão vascular; compreendido por complexas interações nos vasos sanguíneos, nos elementos sanguíneos e nas variáveis hemodinâmicas. Essas alterações podem provocar obstrução de um vaso, e levar a isquemia pela ausência de perfusão sanguínea, nesse caso, conhecida como AVE isquêmico; ou podem causar rompimento de um vaso e hemorragia intracraniana, denominado então AVE hemorrágico.²

         Destacam-se como fatores de risco relacionados ao AVE, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, dislipidemia e obesidade, tabagismo, etilismo, cardiopatias, além de fatores genéticos e ambientais. No Brasil, a hipertensão é um dos principais problemas de saúde pública por ser uma doença de difícil controle. A presença desta afecção aumenta de três a quatro vezes o risco de AVE num indivíduo, seja ele isquêmico ou hemorrágico.²

         As doenças cerebrovasculares, entre elas o AVE, se constituem a terceira causa de morte no mundo, após as cardiopatias e as neoplasias. No Brasil, é considerada a primeira causa de morte, inclusive para as pessoas com idade acima de 65 anos.^2,6 Cerca de 40% a 50% dos indivíduos que sofrem um AVE estarão mortos após seis meses. A maioria dos sobreviventes exibirá deficiências neurológicas e incapacidades residuais significativas o que faz do AVE a primeira causa de incapacidade funcional no mundo ocidental.³

Com o objetivo de demonstrar o efeito da idade e de fatores associados a ela na recuperação funcional após AVE, pesquisadores verificaram que ocorre uma relação inversa entre a idade e a recuperação funcional, ou seja, quanto maior a idade pior é o resultado funcional da reabilitação e vice-versa.⁴ Entretanto somente a idade não é um fator determinante do sucesso da reabilitação.

Ao relacionarem o estado cognitivo e o desempenho funcional, pesquisadores mostraram que a maioria dos idosos com AVE obteve ganhos na sua capacidade funcional durante a reabilitação, sendo maiores entre os pacientes sem alteração cognitiva.⁵

Essa afecção quando não leva à morte, deixa seqüelas que podem alterar parcial ou totalmente a capacidade motora e cognitiva do indivíduo e conseqüentemente a sua qualidade de vida. As seqüelas do AVE podem ser os principais determinantes da qualidade de vida e recuperação dos idosos, pois comprometem seu desempenho funcional. ^6,3

A definição comumente utilizada de qualidade de vida é elaborada pelo grupo de especialista em Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde: “... a percepção do indivíduo a cerca de sua posição na vida, de acordo com o contexto cultural e sistema de valor com os quais convive e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações.” ^7:1043-1049.

O enfermeiro, como membro da equipe multidisciplinar de saúde, deve estar atento tanto à prevenção de fatores de risco do AVE, quanto às seqüelas e conseqüências provocadas pela doença, para que esses indivíduos sejam atendidos nas diferentes esferas no processo de reabilitação  e sua qualidade de vida seja preservada o máximo possível. 

Nesse sentido o presente estudo tem o objetivo de avaliar a qualidade de vida de idosos  do município de Campinas, com AVE e investigar a relação, bem como a influência de variáveis sociodemográficas e de saúde na qualidade de vida desses sujeitos.

Espera-se que os resultados possam oferecer subsídios para o planejamento e implantação de serviços de reabilitação que contemplem recursos humanos, especialmente enfermeiros preparados e equipamentos adequados para o atendimento das peculiaridades e especificidades da população idosa, contribuindo desse modo para a melhoria da qualidade de vida dessas pessoas. 

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo exploratório descritivo transversal, realizado com 44 idosos vítimas de AVE residentes no município de Campinas, mas em acompanhamento em serviços de saúde. Foram incluídos no estudo todos os pacientes atendidos no ambulatório de neuroclínica de um hospital universitário (n=28), em um centro de reabilitação (n=6) e um centro de saúde (n=10) do município de Campinas, São Paulo, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, no período de dezembro 2003 a março de 2004. Portanto, para o estudo foi utilizado amostra de conveniência de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. Foram incluídos no estudo todos os sujeitos, que atenderam aos seguintes critérios: último episódio de AVE superior a 60 dias, para que, em caso de seqüelas, o paciente tivesse um intervalo mínimo de adaptação e concordância em participar do estudo conforme o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram excluídos os sujeitos com história de AVE em tempo inferior a 60 dias, com limitações que impediam de responder ao instrumento de coleta de dados, e ainda aqueles que não concordaram em participar da investigação. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa/FCM/UNICAMP de acordo com o protocolo n^o 285/2003.

Neste artigo serão apresentados os dados relacionados à qualidade de vida dos sujeitos da amostra.

         Para avaliar a qualidade de vida do idoso foi aplicado o instrumento de avaliação da qualidade de vida The Medical Outcomes Study 36-item short-form health survey (SF-36), desenvolvido por Ware e Sherbourne,⁸ traduzido e validado no Brasil por Ciconelli.⁹ O SF-36 é um instrumento genérico de avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde, de fácil administração e compreensão, e um dos menos extensos existentes até o momento.

Em associação com os escores do SF-36 foram analisadas as variáveis idade, presença do cuidador, AVE anterior e seqüelas do AVE (hemiparesia, paresia, parestesia e deficiência visual).  Os sujeitos foram entrevistados nos respectivos locais de atendimento e em seus domicílios, visto que parte deles apresentava dificuldades de locomoção em função das seqüelas do AVE. 

                   Para a realização das análises estatísticas, os dados foram, inicialmente, organizados em uma planilha do Excel for Windows 98, em seguida transportados para o SAS System for Windows (Statistical Analysis System).

O Teste de Mann-Whitney foi utilizado para comparar os escores das dimensões do SF-36 obtidos entre os sujeitos que tinham acesso (n=34) e os que não tinham acesso aos serviços de saúde (entrevistados nos domicílios, n=10), pois são amostras independentes. Considerando que a diferença foi significativa em apenas três dimensões, sendo duas delas direcionadas aos aspectos da funcionalidade, e que os motivos da dificuldade de acesso serem a ausência de cuidador e as próprias seqüelas do AVE, variáveis estas contempladas nas análises de variância, a amostra foi considerada como um grupo único. O Coeficiente de Correlação de Pearson (r) foi aplicado para a verificação da existência de correlação entre as dimensões do SF-36 e a idade; Análise de Variância Univariada (ANOVA) e Multivariada (MANOVA) para testar a influência das variáveis idade, AVE anterior e as limitações do AVE (seqüelas) nas dimensões do SF-36.

O nível de significância considerado foi de 5% (p ≤ 0,05). 

RESULTADOS

Participaram do estudo 44 pacientes sendo 27 (61,4%) do sexo masculino; a idade variou entre 55 e 87 anos, com predomínio da faixa etária entre 60 e 69 anos (43,2%) e média de 66 anos; a maioria dos idosos eram aposentados ou pensionistas (72,7%). A presença do cuidador foi verificada entre 61.4% dos sujeitos, função esta assumida predominantemente pelo cônjuge (Tabela 1). 

Tabela 1 - Caracterização sociodemográfica e relacionada à ocorrência de AVE dos 44 sujeitos da pesquisa. Campinas, 2004.

* Outros: cefaléia, crise convulsiva, paralisia facial, alterações de linguagem, do equilíbrio e da memória, tremor.

Com relação à ocorrência de AVE, 34,1% pacientes apresentaram episódios anteriores; o AVE deixou seqüelas em 42 pacientes, sendo as mais freqüentes a hemiparesia e a paresia, em 50,1% e 31,8% dos sujeitos respectivamente. Outras seqüelas apresentadas por 40,8% dos idosos foram cefaléia, crise convulsiva, paralisia facial, alterações da linguagem, do equilíbrio e da memória e tremor.

No que diz respeito à qualidade de vida dos idosos, avaliada por meio do SF-36, as médias dos valores obtidos estão demonstrados na Tabela 2. As dimensões estado geral de saúde e saúde mental apresentaram as maiores pontuações entre o total dos sujeitos, com médias 70,7 e 67,4, respectivamente. Enquanto as dimensões capacidade funcional, aspecto físico e aspecto emocional apresentaram menores escores, com média 38,9; 52,3 e 52,7  respectivamente. Entre os idosos que tinham acesso aos serviços de saúde (Tabela 3) foram significativas as diferenças nos domínios capacidade funcional (p=0,0002), aspectos físicos (p=0,0176) e aspecto emocional (p=0,0065).  

Tabela 02 - Escores das dimensões do SF-36 para os 44 sujeitos da pesquisa. Campinas, 2004.

CF= Capacidade funcional; AF= Aspectos físicos; D= Dor; EGS= Estado geral de saúde; V= Vitalidade; AS= Aspectos sociais; AE= Aspectos emocionais; SM= Saúde mental.

*Um paciente não respondeu as questões das dimensões AF e AE.

 Tabela 3 - Comparação entre os valores dos escores obtidos nas oito dimensões do SF-36 entre os sujeitos que tiveram acesso e os que não tiveram acesso ao serviço de saúde. (Teste de Mann-Whitney). Campinas,2004.

CF= Capacidade funcional; AF= Aspectos físicos; D= Dor; EGS= Estado geral de saúde; V= Vitalidade; AS= Aspectos sociais; AE= Aspectos emocionais; SM= Saúde mental.

*Um paciente não respondeu as questões das dimensões AF e AE. 

Ao analisar a associação da variável idade com as dimensões do SF-36, obteve-se uma correlação negativa de moderada magnitude entre a dimensão capacidade funcional e a idade (r= -0,38), e uma correlação positiva de moderada magnitude nas dimensões aspecto físico (r=0,30) e aspecto emocional (r=0,42). Não houve correlação significativa entre esta variável e as demais dimensões do SF-36.

Na análise univariada (ANOVA), apresentada na Tabela 4, verifica-se que a presença do cuidador (p=0,015), a hemiparesia  (p=0,010) e não ter acesso ao serviço de saúde (p=0,004) influenciaram a dimensão capacidade funcional.  Na análise multivariada (MANOVA), ao considerar as variáveis independentes (idade, cuidador, AVE anterior, hemiparesia, paresia, parestesia e deficiência visual) e como variáveis dependentes as oito dimensões do SF-36, as mesmas variáveis citadas anteriormente, continuaram interferindo na pontuação obtida na dimensão capacidade funcional.

Tabela 4. Efeito das variáveis sobre cada um dos 8 domínios de qualidade de vida separadamente (ANOVA’s – Analysis of Variance).

CF= Capacidade funcional; AF= Aspectos físicos; D= Dor; EGS= Estado geral de saúde; V= Vitalidade; AS= Aspectos sociais; AE= Aspectos emocionais; SM= Saúde mental. *Um paciente não respondeu a questão que envolve AF e AE.

·     p-valores referentes às Análises de Variância para cada um dos domínios do SF-36.

Tabela 5: Comparação entre as médias dos escores obtidos nas oito dimensões do SF-36 segundo as variáveis qualitativas estudadas. Campinas,2004.

CF=Capacidade funcional; AF= Aspectos físicos; D= Dor; EGS= Estado geral de saúde; V= Vitalidade; AS= Aspectos sociais; AE= Aspectos emocionais; SM= Saúde mental. *Um paciente não respondeu a questão que envolve AF e AE.

DISCUSSÃO

Uma das principais limitações do estudo é o reduzido tamanho da amostra, uma vez que é escassa a oferta de serviços especializados de reabilitação no município de Campinas, especialmente de AVE e de natureza governamental, fato este que dificulta o desenvolvimento de pesquisas com um número maior de sujeitos e seu acompanhamento longitudinal. Na realidade o atendimento a essa população é diluído entre os diversos serviços e setores de saúde da região.

Os dados sociodemográficos dos sujeitos deste estudo correspondem aos achados da literatura no que diz respeito à maior ocorrência de AVE em indivíduos do sexo masculino e com idade superior a 60 anos.¹⁰

As limitações impostas pelas seqüelas dessa afecção, quando severa, levam a necessidade do cuidador, cuja função é assumida na maioria das vezes por um familiar, especialmente a esposa.  De fato, a maioria dos sobreviventes ao episódio de AVE torna-se dependente de outra pessoa para o autocuidado e para a realização das AVDs.

Em estudo sobre os fatores determinantes da capacidade funcional entre idosos da comunidade, foi observado chances seis vezes maiores para a ocorrência de dependência moderada/grave entre os idosos vítimas de AVE.¹¹

O cuidador, por sua vez, exerce papel fundamental na reabilitação dos seus familiares, pois, a disposição e a habilidade para o cuidado influenciam nas reações emocionais do paciente e conseqüentemente no seu engajamento no tratamento de reabilitação. Em muitas situações o cônjuge pode subestimar ou superestimar a necessidade de cuidado ao paciente com incapacidades leves, levando a dependência denominada comportamental, ou seja, o idoso encontra em seu meio um ambiente não responsivo às suas reais necessidades e aceita a situação de modo passivo e dependente com objetivo de evitar conflitos familiares.¹²

Como um elemento agravante da situação, tem-se que dentre os pacientes acometidos por AVE, 15% a 38% apresentam novo episódio, sendo 50% deles fatais.⁶ Dados semelhantes foram obtidos neste estudo, onde 34% dos sujeitos tiveram episódios anteriores de AVE.

O AVE mais comum é o isquêmico e corresponde a aproximadamente 80% dos casos de doenças encefalovasculares  ⁽³⁾. Destaca-se ainda por ser uma das principais causas de internação hospitalar e de internação prolongada entre pacientes idosos acima de 65 anos.⁵

A reabilitação tem sido uma das principais formas de tratamento após episódio de AVE e tem proporcionado melhora a esses indivíduos, bem como recuperação total ou parcial das funções comprometidas pela doença. As seqüelas motoras, cognitivas, emocionais e sociais se destacam por causarem prejuízo no desempenho funcional e conseqüentemente na qualidade de vida desses sujeitos. Entretanto, a limitação motora decorrente da hemiparesia e da paresia, parece se sobrepor no comprometimento da capacidade funcional e da saúde.

A complexidade da avaliação de um evento multidimensional como a qualidade de vida não permite generalizações e afirmações de relação causal, contudo a utilização de um instrumento genérico como o SF-36 permitiu a identificação das dimensões da qualidade de vida mais comprometidas entre os idosos da amostra desta presente investigação.

Ao comparar as médias dos escores das dimensões do SF-36 desse estudo com outros da literatura pesquisada envolvendo pacientes com AVE observa-se dados semelhantes, com baixos escores nas dimensões capacidade funcional e aspectos físicos.¹³ 

Tais dados confirmam que a presença de seqüelas prejudica a funcionalidade dos idosos, visto que, os sujeitos que possuíam acesso aos serviços de saúde e, portanto, contavam com atendimento profissional especializado visando sua reabilitação, apresentaram escores superiores na dimensão capacidade funcional, quando comparados aos sujeitos sem esse acesso.

Por outro lado, as maiores médias obtidas pelos sujeitos sem acesso aos serviços, nas dimensões aspectos físicos e aspectos emocionais podem estar relacionadas a pouca realização de tarefas e trabalho, enfoque maior nestas dimensões, uma vez que as maiorias dos idosos eram aposentadas ou pensionistas.

A correlação negativa entre capacidade funcional e a idade obtida neste trabalho foi semelhante ao estudo, que ao validarem o SF-36 entre pacientes com AVE, observaram que os escores da dimensão capacidade funcional tendem a declinar com o aumento da idade.¹³ 

No entanto a idade não deve ser o único fator determinante nos investimentos dos serviços de reabilitação e na elaboração de políticas públicas de saúde, uma vez que à medida que a idade avança, as pessoas desenvolvem mecanismos de enfrentamento e de adaptação às perdas inerentes ao processo de envelhecimento e aos agravos à saúde, que contribuem para a manutenção do seu bem-estar.¹⁴

Nesse sentido, estudos mostram que após um a três anos do episódio de AVE, os pacientes apresentam altos valores na avaliação da qualidade de vida sugerindo que os sujeitos se adaptam com as incapacidades provocadas pelo AVE, o mesmo ocorrendo com idosos em acompanhamento em serviços de reabilitação.⁹ A equipe de saúde deve dar ênfase à funcionalidade remanescente do paciente, valorizando seu potencial e aquisições funcionais no decorrer do tratamento.¹⁴

Sabe-se que a presença de déficit motor pode influenciar negativamente o desempenho funcional do idoso e portanto, sua QV. Ao comparar as dimensões do SF-36 com as variáveis independentes, verificou-se associação significativa entre a presença de cuidador, hemiparesia e o não acesso aos serviços de saúde com a dimensão capacidade funcional, sugerindo que a relação com a capacidade funcional é independente da idade, do anterior e último AVE, e das demais seqüelas. Ademais, aponta para a estreita relação entre essas variáveis, uma vez que os idosos que contam com um cuidador, apresentam hemiparesia e não têm acesso aos serviços de saúde, são os mais vulneráveis às complicações decorrentes do AVE e com comprometimento da sua saúde e conseqüentemente, piora da sua QV.

A dimensão capacidade funcional apresentou a menor média das dimensões do SF-36, seguido dos aspectos físicos e dos aspectos emocionais, o que ressalta a importância de se investir esforços nos profissionais, especialmente de enfermagem para a recuperação e manutenção da capacidade funcional do indivíduo com AVE. Porém, outras intervenções são necessárias para se contemplar as diferentes dimensões da qualidade de vida, compreendidas neste texto como um construto multidimensional. É possível que instrumentos específicos para o idoso sejam mais sensíveis na detecção de correlação entre capacidade funcional e qualidade de vida.

Os resultados obtidos sugerem que o AVE proporcionou alteração na qualidade de vida dos sujeitos da pesquisa de acordo com o instrumento de avaliação utilizado.

Outrossim, o presente estudo pode servir como base para futuros estudos relacionados ao tema. Novas pesquisas são necessárias para avaliar o uso de instrumentos de qualidade de vida específicos para essa população.   

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Medina MCG, Shirassu MM, Goldfeder MDOC. Das incapacidades e do acidentes cerebrovascular. In: Karsch UM, organizador. Envelhecimento com dependência: revelando cuidadores. São Paulo: EDUC; 1998.

2- André C. Manual de AVC. Rio de Janeiro: Revinter; 1999.

3- Py MO. Doenças cerebrovascuares. In: Freitas EV de, Py, l, Neri AL, Cançado, FAX, Gorzoni ML, Rocha SM da. Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.

4- Bagg S., Pombo AP., Hopman W. Effect of age on functional outcomes after stroke rehabilitation. Stroke 2002; 33: 179-85.

5- Heruti RJ, Lusky A, Dankner R, Ring H, Dolgopiat M, Barell V et al. Rehabilitation outcome of elderly patients after a first stroke: effect of cognitive status at admission on the functional outcome. Arch Phys Med Rehabil. 2002; 83:742-9.

6- Barros JEF. Doença encefalovascular. In: Nitrini R, Bacheschi LA. A neurologia que todo médico deve saber. São Paulo: Atheneu; 2003.

7- The WHOQOL Group.  The World Organization quality of life assesmente ((WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med. 1995. 41: 1043-9.

8- Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36): I. Conceptual framework and item selection. Med Care. 1992; 30(6): 473-83.

9- Ciconelli RM. Tradução para o português e validação do questionário genérico de avaliação da qualidade de vida “Medical Outcomes Study 36-item short-form health survey”(SF-36). [Tese]. São Paulo: Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, 1997.

10- Hopman WM, Verner J. Quality of life during and after inpatient stroke rehabilitation. Stroke. 2003 34: 801-5.

11- Rosa TEC, Benício MHD’A, Latorre MRDO, Ramos LR. Fatores determinantes da capacidade funcional entre idosos. Rev Saúde Pública 2003; 37(1): 40-8.

12- Marcon, SS, Lopes M, Antunes CR, Fernandes J, Waidman MA. Famílias cuidadoras de pessoas com dependência: um estudo bibliográfico. Online Brazilian Journal of Nursing. 2006; 5 (1): [online] [acesso em 2006 jun 21]. Disponível em: http://www.uff.br/objnursing/index.php/journal_files/article/view/145.

13- Anderson C, Laubscher S, Burns R. Validation of the Short Form 36 (SF-36) health survey questionnaire among stroke patients. Stroke. 1996; 27: 1812-6.

14- Diogo, MJD'E. O envelhecimento da pessoa portadora de necessidades especiais. In: Diogo, MJD'E, Neri, AL, Cachioni, M.  Saúde e qualidade de vida na velhice. Campinas: Alínea; 2004.

Received: Sep 3rd , 2007
Revised: Dec 13^th, 2008
Accepted: Feb 24^th, 2008