Incidence of retinopathy and neonatal nurse practioner’s role in prevention of blindness due to retinopathy of prematurity at Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Brazil – prospective observational descriptive study

 Incidência da retinopatia e a participação da enfermagem na prevenção da cegueira pela Retinopatia da Prematuridade no Hospital de Clínicas de Porto Alegre – estudo prospectivo observacional descritivo

Marlene Coelho da Costa1, Gabriela Unchalo Eckert2, Fabiana Borba Valiatti3, Pedro Paulo Bonomo4, João Borges Fortes Filho5

1Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS, Brasil; 2Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS, Brasil; 3Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS, Brasil; 4Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil; 5Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, RS, Brasil.

 Abstract . Introduction: Retinopathy of prematurity is a leading cause of blindness in children in middle-income countries. Recent improvements in the intensive neonatal cares allied with better personal qualification for assistance to the preterm neonate increased survival rates among very low birth weight infants. This study aims to evaluate the incidence of the disease in premature children born at Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Brazil, and also to describe the neonatal nurse practioner’s in prevention of blindness at this institution. Methods: A prospective observational descriptive study was conducted on 329 premature children born with birth weight ≤ 1.500 grams and/or ≤ 32 weeks of gestational age between October of 2002 and October of 2006. All of the children were examined by indirect binocular ophthalmoscopy after pupil dilation with association of Tropicamide 0.5% and Phenylephrine 2.5%, eye drops. The ophthalmological examination was first conducted between the 4^th and the 6^th weeks of life and repeated according the findings based in the international classification. Results: Retinopathy was diagnosed in 84 of the neonates with an incidence rate of 25.5% (84/329). Eighteen of the 329 screened children (5.5%) reached threshold disease and 17 of them needed diode laser treatment to prevent the disease progression. One patient missed the treatment. Conclusions: The incidence of retinopathy was similar to other international results as well as the occurrence of 5.2% of treatable disease. Only one of the infants developed the disease up to the most serious stage (ROP 5), resulting in a 0.3% of blindness due to the retinopathy at the institution since 2002.

 Keywords: Prematurity, Retinopathy of Prematurity/epidemiology, blindness prevention.

Resumo. Introdução: A Retinopatia da Prematuridade é a maior causa de cegueira infantil nos países em desenvolvimento. Grandes avanços no conhecimento e na tecnologia da Neonatologia além da melhor qualificação assistencial nas unidades neonatais têm permitido uma maior sobrevivência de pretermos de risco. Os objetivos deste trabalho são: estudar a incidência da retinopatia num hospital universitário da Região Sul do Brasil e alguns aspectos da participação do profissional de enfermagem no programa de triagem neonatal da instituição. Métodos: Estudo prospectivo observacional descritivo incluindo todos os pretermos admitidos na instituição com peso de nascimento ≤ 1.500 gramas ou com idade gestacional ≤ 32 semanas entre outubro de 2002 e outubro de 2006. O exame oftalmológico inicial foi realizado sob oftalmoscopia binocular indireta após dilatação das pupilas com associação de colírios Tropicamida 0,5% e Fenilefrina 2,5% entre a 4ª e a 6^a semana de vida. Realizou-se cálculo de incidência com nível de confiança de 95%. Resultados: O estudo incluiu 329 pretermos. Foi identificada a retinopatia em 84 pacientes num percentual de 25,5%. A doença limiar atingiu 5,5% dos casos (18/329). Apenas uma das crianças no estudo atingiu a doença em estadiamento 5 num percentual de 0,3% (1/329). Conclusões: A incidência de retinopatia foi similar ao de outros trabalhos internacionais. Apenas um dos pretermos desenvolveu perda severa da visão sem possibilidade de tratamento gerando um percentual de 0,3% de cegueira pela retinopatia neste estudo. A permanente colaboração entre neonatologistas, oftalmologistas e a equipe de enfermagem, conforme conseguido nesta instituição, contribuiu para a eficiência da triagem neonatal na busca da doença.

Palavras-chave: Retinopatia da prematuridade/epidemiologia/prevenção & controle, Cegueira

Introdução           

            A Retinopatia da Prematuridade (ROP) é uma doença ocular secundária à vascularização inadequada da retina que ocorre em recém-nascidos pretermos de muito baixo peso (PMBP) ao nascer. Se a doença não for descoberta e tratada precocemente, ainda durante o tempo de permanência das crianças no Centro de Neonatologia, a mesma poderá passar despercebida tanto aos neonatologistas e pediatras quanto aos familiares podendo gerar seqüelas visuais importantes ou produzir cegueira total e irreversível. O exame oftalmológico de rotina realizado na unidade de terapia intensiva neonatal de todos os nascidos na faixa de risco para esta doença é a melhor possibilidade de diagnóstico e de tratamento naqueles com chances de desenvolver as complicações finais e irreversíveis da perda total da visão por descolamento da retina.

            A ROP está em permanente estudo em todo o mundo pela maior sobrevivência de pretermos com peso de nascimento (PN) abaixo de 1.500 gramas e com idade gestacional (IG) inferior a 32 semanas.

            Dados do I Workshop sobre a ROP (I WS), realizado no Rio de Janeiro em outubro de 2002, com presença de autoridades do Ministério da Saúde, Conselho Brasileiro de Oftalmologia, Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica e Sociedade Brasileira de Pediatria, demonstraram a ocorrência anual aproximada de quinze mil nascimentos pretermo no grupo de risco para a doença e que possa ocorrer entre 1.500 a 2.000 crianças cegas pela retinopatia a cada ano se for considerado um número entre 150 mil nascimentos prematuros sobreviventes anualmente no país. 

No Brasil, as diretrizes da triagem neonatal na busca da doença foram definidas em 2002 e enfocadas no seguinte grupo de risco: pretermos com PN ≤ 1.500 gramas e/ou com IG ≤ 32 semanas, com os exames oftalmológicos se iniciando entre a 4ª e a 6ª semana de vida. ^(1;2)

            Nossa instituição implantou, desde 2002, um programa de triagem neonatal onde o exame de fundo de olho sob oftalmoscopia binocular indireta e sob dilatação de pupilas foi realizado em todas as crianças nascidas prematuras com menos de 1.500 gramas ou com menos de 32 semanas de IG. As avaliações foram realizadas a partir da 6ª semana de vida e repetidas de acordo com os achados, de acordo com as diretrizes do I WS. O atendimento oftalmológico foi realizado semanalmente com os pretermos previamente agendados desde seu nascimento pelo profissional da enfermagem responsável pelo programa.

            Os objetivos deste trabalho são relatar aspectos de um programa de prevenção da cegueira pela retinopatia, determinar a incidência da doença em um grupo de prematuros admitidos nesta instituição e descrever atividades relacionadas à presença do profissional da enfermagem nos programas de triagem neonatal para a ROP. 

Métodos 

Delineamento: estudo observacional descritivo e prospectivo. 

Critérios de inclusão: todos os pretermos admitidos na instituição com PN ≤ 1.500 gramas ou IG ≤ 32 semanas no período entre outubro de 2002 e outubro de 2006.

Critérios de exclusão: pacientes que tiveram óbito antes do exame oftalmológico inicial na 6^a semana de vida.

Desfecho clínico: surgimento da ROP em qualquer estadiamento evolutivo.

Análise Estatística: foram realizados cálculo de incidência com intervalo de confiança de 95%. 

Cálculo do tamanho da amostra: conforme dados da literatura científica onde a incidência da ROP se calcula ao redor de 30%, seriam necessários pelo menos 200 pacientes para estudo de incidência com o intervalo de confiança pretendido de 95%. O número de pacientes incluídos neste estudo superou o número mínimo de pacientes necessários para o cálculo de incidência.

Exame Oftalmológico: todos os exames foram realizados inicialmente na unidade de terapia intensiva neonatal e constaram de inspeção externa dos globos oculares e oftalmoscopia binocular indireta com o uso da lente Nikon® de 28 dioptrias e do blefarostato de Alfonso para crianças Storz® (USA) após a dilatação das pupilas. Os exames foram realizados sempre a partir da sexta semana de vida com mapeamento da retina. O estadiamento da retinopatia foi baseado na Classificação Internacional da ROP em todos os pacientes.

Aspectos da participação da equipe de enfermagem durante a triagem neonatal para a ROP: Todos os pacientes nascidos no grupo de risco para ROP foram agendados para o exame oftalmológico inicial desde o momento do seu nascimento. No dia definido para os exames, todos os prematuros pré-agendados tinham suas pupilas dilatadas com associação de colírios Tropicamida 0,5% e Fenilefrina 2,5%. Os familiares dos bebês a serem examinados eram avisados sobre a necessidade do exame oftalmológico e sobre as características específicas do exame. No momento do exame era necessário monitorar as condições vitais do pré-termo, ajudar na movimentação e no posicionamento do mesmo para facilitar a avaliação da retina periférica, especialmente nas crianças ainda entubadas. Após a avaliação oftalmológica era necessário agendar as próximas revisões dependendo dos problemas retinianos encontrados durante os atendimentos.

Aspectos éticos: Os projetos de Prevenção da Cegueira pela Retinopatia da Prematuridade no HCPA e de Incidência da Retinopatia da Prematuridade no HCPA foram aprovados pela Comissão de Ética em Pesquisa GPPG/HCPA nº 03-247 (10/11/2003) e 03-248 (02/09/2003). 

Resultados           

            Ficou constatado que, da população examinada de 329 crianças, foi identificada ROP em 25,5% dos casos. A doença atingiu o estadiamento ROP 1 em 11,2%, estadiamento ROP 2 em 8,5% e estadiamento ROP 3 em 5,2% dos pacientes. Apenas uma das crianças do grupo do estudo desenvolveu estadiamento de ROP 5 e descolamento total da retina bilateral com perda severa da visão nos dois olhos (1/329 – 0,3%). (Tabela 1)

Discussão           

            A identificação desta doença em recém-nascidos (RN) prematuros se deveu a Terry que, em 1942, publicou sobre 117 casos de cegueira observados entre prematuros sobreviventes em Boston USA, chamando a doença de fibroplasia retrolenticular. ^(3;4)

            O conceito moderno do aparecimento da ROP é que esta ocorre por um problema multifatorial diretamente relacionado com o grau da prematuridade de cada criança, a saber: menor IG leva a um menor peso ao nascer e a uma maior probabilidade de se estabelecer a retinopatia. Vários fatores de risco têm sido possíveis de serem identificados como: a oxigenioterapia em altas concentrações por longo período, as gestações múltiplas (atualmente em crescimento devido à ocorrência das fertilizações), a insuficiência pulmonar e cardíaca, a debilitação geral do estado físico da criança entre várias outros. ^(5;6)

            A Classificação Internacional da Retinopatia da Prematuridade ^(7-9) é utilizada desde 1984 e preconiza o adequado estadiamento dos pacientes após cada exame para o posterior tratamento quando a evolução da ROP atingir o momento de doença pré-limiar ou limiar. (QUADRO 1) 

Quadro 1. Classificação Internacional da ROP (1984/1987/2005) da fase ativa do doença.

            Os achados nos exames de fundo de olho são anotados em um gráfico internacionalmente utilizado desde 1984 onde a doença se localiza em 3 zonas e se estende por meridianos divididos em horas do relógio em cada olho. (Figura 1) 

Figura 1. Mapa para localização da doença nos exames de fundo de olho em RN pretermo.

            Os programas de prevenção da cegueira pela ROP, através da triagem neonatal aos pretermos nascidos no grupo de risco para a doença foram iniciados em muitos países a partir dos anos 1990 quando o Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity demonstrou os primeiros resultados positivos do tratamento desta doença pela crioterapia. ^(10;11)

            O objetivo do atendimento sistemático aos nascidos no grupo de risco é determinar o momento adequado para o tratamento que, nos dias de hoje, ainda é eminentemente cirúrgico podendo ser feito tanto pela crioterapia quanto pela fotocoagulação por laser. O  tratamento previne o descolamento da retina e está indicado quando as complicações da isquemia e da neovascularização se fazem presente na periferia (quase sempre no setor temporal) associado à chamada doença plus que é caracterizada por um aumento anormal do calibre vascular venoso ou mesmo arteriolar em toda a retina  (Figura 2).   

Figura 2. Imagens de fundo de olho de RN pré-termos mostrando dilatação e irregularidades vasculares na retina conhecidas como “doença plus”.

            A incidência da ROP em qualquer estadiamento vem se mantendo estável entre 20 a 30% entre os PMBP em muitos países. A necessidade de tratamento tem variado entre 4 a 15%, em função dos fatores de risco e dos cuidados perinatais de cada unidade de neonatologia. (Tabela 2) Alguns hospitais que conseguiram implantar programas de rígido controle de oxigênio-terapia e eficiente administração dos fatores de risco diminuíram ainda mais seus índices de retinopatia e de necessidade de tratamento. ⁽¹²⁾

Alguns estudos nacionais publicados sobre a incidência da ROP podem ser vistos na tabela 2 observando-se uma grande variação tanto no modo da coleta de dados quanto nos resultados encontrados.

            No Brasil, o estudo de Graziano e al., publicado em 1997, referente ao período janeiro de 1992 e dezembro de 1993 chamou a atenção para uma prevalência muito elevada da ROP (78,5%) no grupo de pacientes com PN menor do que 1.000 gramas e o percentual de 72,7% de ROP entre nascidos com menos de 30 semanas de IG. Os autores concluíram que crianças abaixo de 1.000 gramas ou abaixo de 28 semanas ao nascimento têm risco maior de desenvolver ROP em estadiamento 3 ou mais. ⁽¹⁸⁾

            Quando se analisam os dados da tabela 1 do nosso estudo se percebe que 17 dos 84 pacientes que desenvolveram ROP atingiram doença limiar e necessitaram tratamento pelo laser. Um dos pacientes, apesar do tratamento progrediu para estadiamento ROP 4, mas ainda assim não evoluiu para a cegueira. Um dos pretermos não compareceu para o tratamento, por meio de seus familiares, e não foi tratado a tempo. Este paciente evoluiu para ROP 5, com cegueira total bilateral.

            O exame de FO em PMBP é tecnicamente difícil de ser feito e exige treinamento e experiência por parte do médico oftalmologista além de apoio adequado da equipe de enfermagem em função da saúde muito crítica dos RN. Em muitas ocasiões, com suporte ventilatório e sinais vitais instáveis, sujeitos aos pára-efeitos dos colírios midriáticos e ao manuseio pelo oftalmologista no intuito de abrir as pálpebras, os exames apresentam dificuldades a serem permanentemente superadas. (Figura 3)

Figura 3. O exame oftalmológico pode ser realizado na própria incubadora ou em berço aquecido aberto, com os pré-termos ainda entubados em ventilação mecânica total ou em CPAP nasal. 

            Prematuros sofrem considerável stress e debilitação física quando submetidos a estímulos que causem dor. ⁽²²⁾ Por possuírem reflexo óculo-cardíaco bem desenvolvido e grande instabilidade cardio-respiratória, podem responder ao exame oftalmológico com episódios de apnéia e bradicardia. O manuseio exagerado durante a avaliação causa uma debilitação momentânea na capacidade respiratória da criança e a presença de pessoal da enfermagem junto ao RN durante todo o tempo do exame é importante para controlar e manter a via aérea livre, monitorar os sinais vitais e o comportamento da criança ou para evitar outra situação que possa colocar em risco a vida do RN. ⁽²³⁾

            Os colírios midriáticos utilizados rotineiramente nos exames não são isentos de pára-efeitos e podem gerar complicações cardio-respiratórias, especialmente nos pacientes mais debilitados. ⁽²⁴⁾ Num estudo com 110 RN em programa de triagem para a ROP, Laws, em 1996, demonstrou que a pressão sangüínea diastólica elevou-se em média 6 mmHg após a instilação de colírios midriáticos. Durante o exame do FO, as pressões diastólica e sistólica ainda se elevaram em média ao redor de 4 mmHg, estando esta última ocorrência possivelmente relacionada ao stress do manuseio durante o exame. ⁽²⁵⁾ A participação do profissional da enfermagem por ocasião da instilação dos colírios é fundamental e exige treinamento prévio de toda a equipe de apoio para que uma ótima dilatação pupilar seja obtida com o mínimo de para-efeitos aos pretermos.

            A eficiência de um programa de triagem oftalmológica na busca da ROP entre pretermos exige a criação de rotinas nas unidades de atendimento neonatal e plena integração entre oftalmologistas, neonatologistas e a equipe de enfermagem. Isto gera eficiência no uso do tempo dispendido durante os atendimentos, pouca interferência deste exame nas demais atividades da unidade neonatal e menor risco aos pacientes. No dia dos exames é necessário que os profissionais do centro de neonatologia identifiquem ao oftalmologista quais os pacientes que deverão ser examinados, quais suas histórias clínicas atuais e pregressas, seus antecedentes maternos e seus fatores de riscos atualmente conhecidos para o surgimento da ROP que são: presença de displasia bronco-pulmonar, necessidade de oxigenioterapia em CPAP ou em ventilação mecânica, presença de septicemia, necessidade de transfusões e uso de surfactante, indometacina e eritropoetina. A identificação adequada dos fatores de risco conhecidos para o surgimento da doença pode contribuir para uma melhor administração dos mesmos junto à equipe de neonatologistas na prevenção da retinopatia. 

Conclusões 

            O percentual de 25,5% de ROP encontrado neste estudo foi similar ao de outros trabalhos com o mesmo delineamento. Ocorreu apenas um caso de estadiamento de ROP 5 no período do estudo, num percentual de 0,3% de cegueira. O tratamento pelo laser e o programa de triagem para a ROP estabelecido na instituição conforme recomendado pelo I WS evitou a cegueira em 18 crianças nascidas prematura no período do estudo. O papel do profissional de enfermagem desde o agendamento dos pacientes por ocasião do nascimento, sua presença durante todo desenrolar dos exames e junto aos familiares na recomendação sobre a continuação do acompanhamento oftalmológico após a alta da unidade neonatal é fundamental para o sucesso na prevenção da cegueira pela ROP. A colaboração eficiente entre neonatologistas, oftalmologistas e equipe de enfermagem, conforme conseguido em nossa instituição, se aplicada a outros hospitais, contribuiria em muito para diminuir a maior causa de cegueira infantil em nosso país. 

Referências 

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 Contribuições dos autores: Marlene Coelho da Costa has design the study and supervised all of the field activities;  Gabriela Unchalo Eckert and Fabiana Borba Valiatti, have examined all of the patients and reviewed the literature; Pedro Paulo Bonomo and João Borges Fortes Filho were the responsible for all of the statistical analyses and by the quality insurance and control of the results and also the manuscript. 

Endereço para correspondência: Prof. Dr. Joao Borges Fortes Filho, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Rua Ramiro Barcelos, 2350 Porto Alegre RS - CEP 90035-003, Brazil; E-mail: jbfortes@cursohbo.com.br. 

Acknowledgements: The authors certify that the content has not been published or submitted for publication elsewhere. Authors also certify that the protocol for the research project has been approved by a suitably constituted Ethics Committee of the institution within which the work was undertaken and that it conforms to the provisions of the Declaration of Helsinki in 1995 (as revised in Edinburgh 2000).

Authors declare no financial support or relationships that may pose a conflict of interest.

 Received May 20th, 2007
Revised Oct 11th, 2007
Accepted: Oct 20^th, 2007