Alterations in the fertility lived deeply by people with spinal cord injury: a qualitative research.

 Alterações na fertilidade vivenciadas por pessoas com lesão medular - uma pesquisa qualitativa.

 Karenine Maria Holanda Cavalcante1, Zuila Maria de Figueiredo Carvalho2, Islene Victor Barbosa3, Rita Mônica Borges Studart4. 

1,2,3,4 Universidade Federal do Ceará, CE, Brasil.

Abstract: This study aimed at understanding the alterations in the fertility lived deeply by people with spinal cord injury. It was developed with 9 people with spinal cord injury, men and women, with paraplegy and quadriplegy. The data had been gotten between November of 2004 and May of 2005. The instrument used to collect the data was a semi-structured interview and they were analyzed descriptively in the light of the literature about the theme. The analyzed speeches made evident that there is a great diversification between the degree of the injury and the presence of ejaculation. Among the patients with complete injury, some of them related ejaculation and others did not. The same happened among patients with incomplete injury. Other alterations faced by men with spinal cord injury were related, for instance, retrograde ejaculation and reduction of the activity and mobility of the spermatozoon. On the other hand, among female patients, the knowledge that their fertility doesn’t undergo great damages was evident. Nursing is in an important position to promote health in this area, what requires a specific preparation and spontaneity to approach positive attitudes towards the new reality of life of the person with spinal cord injury. 

Key-words: raquimedular traumatism; fertility; nursing 

Resumo: Este estudo objetiva conhecer as alterações vivenciadas pela pessoa com lesão medular na sua fertilidade. Os sujeitos deste estudo foram 9 pessoas com lesão medular, homens e mulheres, com paraplegia e tetraplegia. A coleta de dados ocorreu nos meses de novembro de 2004 a maio de 2005. O instrumento utilizado para a coleta de dados foi uma entrevista semi-estruturada e os dados foram analisados descritivamente à luz da literatura sobre a temática. Os discursos analisados evidenciaram que há grande diversificação entre o grau da lesão e a presença de ejaculação, pois entre os portadores de lesão completa alguns relataram apresentar ejaculação e outros não, ocorrendo o mesmo entre os portadores de lesão incompleta. Entre as alterações enfrentadas pelo homem com lesão medular também foi relatada a ejaculação retrógrada e a redução no nível de atividade e mobilidade do espermatozóide. Já entre os participantes do sexo feminino, o conhecimento de que sua fertilidade não sofre grandes prejuízos foi evidenciado. A Enfermagem encontra-se em uma importante posição para promover a saúde nessa temática, exigindo um preparo específico e espontaneidade para abordar atitudes positivas frente à nova realidade de vida da pessoa com lesão medular. 

Palavras-chave: traumatismo raquimedular; fertilidade; enfermagem. 

1. INTRODUÇÃO 

O traumatismo raquimedular é uma das principais causas de seqüelas graves para paciente politraumatizado. Poucas doenças ou lesões têm o potencial de gerar efeitos tão prejudiciais no cotidiano de uma pessoa como a lesão medular. 

Qualquer fator que interrompa a continuidade da medula vertebral provoca isolamento do seguimento corporal abaixo do nível da lesão, acarretando falta de sensibilidade e perda de movimento, além de disfunções vasomotoras e autonômicas, alterações esfincterianas com deficiência para esvaziamento vesical e intestinal e disfunção sexual.⁽¹⁾ Desse modo, após qualquer tipo de lesão raquimedular, a pessoa precisará enfrentar um processo de reabilitação detalhado para que possa readquirir a capacidade de realizar suas atividades de vida diária e viver de maneira independente. ⁽²⁾ 

A sexualidade é parte integral do ser humano. Apesar de estar coberta por tabus, preconceitos e moralismos, impostos pela sociedade e sua cultura, a expressão da sexualidade faz parte das várias atividades integrantes da vida de uma pessoa. 

O conceito de sexualidade não engloba apenas o ato sexual como muitas pessoas acreditam. A sexualidade é um termo abrangente que envolve, entre outros, fertilização e reprodução, comportamento sexual, personalidade, forma de vestir e falar, comportamento interpessoal, papel desempenhado na família e sociedade e auto-imagem. Além disso, ela pode ser influenciada por diversos fatores pertinentes ao ser humano, como a cultura, sociedade e religião, a qual este pertence, e suas condições físicas e psicológicas.⁽³⁾ 

Pode-se dizer que a alteração na expressão da sexualidade ocorre devido à influência de fator físico, a incapacidade propriamente dita; seguido de fator psicológico, relativo à alteração da auto-imagem e auto-estima; e social, no que concerne a deficiência de apoio no sistema de saúde. 

Com essa compreensão, fica claro a importância da inclusão da fertilidade e fertilização na abordagem a pessoa com lesão medular. É papel do enfermeiro, avaliar as necessidades e desejos do indivíduo relacionados à sua fertilidade e providenciar intervenções que o ajudem a resolver ou a reduzir suas preocupações. 

Em conseqüência de danos neurológicos, o portador de lesão medular sofre alterações na sua função sexual, interferindo na ereção, ejaculação, orgasmo e fertilização, de acordo com o grau e nível da lesão.⁽⁴⁾ Essas alterações acarretam, conseqüentemente, mudanças na auto-estima, auto-imagem e na auto-realização da pessoa, já que uma das necessidades básica da pessoa não está sendo atendida satisfatoriamente.⁽⁵⁾  

De acordo com sua formação humana, espiritual e intelectual, as pessoas aplicam diferentes valores às experiências de paternidade e maternidade. Em algumas comunidades a gestação é considerada pelos homens uma prova de potência sexual e pelas mulheres uma forma de conceder um filho ao parceiro e à família. ⁽⁶⁾ 

Em um estudo realizado por Carvalho⁽⁷⁾ detectou-se que para muitos portadores de paraplegia o significado de ser paraplégico é ser um homem inutilizado. Demonstrando uma acentuada preocupação no âmbito da sexualidade, que pode ser com a realização do ato sexual em si, como também com a sua fertilidade. 

Contudo, pode-se dizer que as alterações sofridas com a lesão, não significam perda da sexualidade, tendo em vista que a expressão da sexualidade é um elemento constituinte do “viver” do ser humano, como já dito anteriormente. Existem diversas técnicas, graças aos avanços da ciência e da tecnologia, que visam facilitar o ato sexual e a fertilização. Essa variedade de técnicas permite a adequação às condições e necessidades de cada indivíduo. 

Na reabilitação da expressão sexual a enfermeira envolve-se principalmente nas atividades relacionadas à educação sexual. Carvalho et al ⁽⁸⁾ ressalta a importância do enfermeiro no processo ensino-aprendizagem durante a reabilitação da pessoa com lesão medular, tanto o acometido como seus familiares precisam adquirir ferramentas que os tornem participantes do seu programa de reabilitação. O enfermeiro deve conhecer e orientar as pessoas portadoras de lesão medular e seus parceiros sobre os reais problemas sexuais conseqüentes da lesão e, ainda, discutir as possibilidades existentes para superar as dificuldades.⁽⁵⁾ 

A percepção dos transtornos gerados pelas alterações na sexualidade da pessoa com lesão medular, estimulou-nos a optar por estudar a fertilidade dessas pessoas. Diante da importância dos fatos expostos, sentimos a necessidade de conhecer as alterações vivenciadas pelo portador de lesão medular na sua fertilidade. Buscando não só proporcionar esclarecimento acerca das dificuldades encontradas no processo de fertilização espontânea da pessoa com lesão medular, como também estimular a realização de novas pesquisas relevantes nesse contexto. 

2. SUJEITOS E MÉTODOS 

O estudo é do tipo exploratório descritivo. A pesquisa exploratória caracteriza-se por proporcionar maior familiaridade com o assunto, com o intuito de torná-lo mais claro. ⁽⁹⁾ A abordagem foi qualitativa, pois visa enfatizar a compreensão da experiência humana como é vivida, coletando e analisando materiais narrativos e subjetivos.⁽¹⁰⁾ Nesse sentido, o estudo foi fundamentado em uma consistente revisão de literatura acerca da temática. 

Os sujeitos do estudo foram 9 pessoas portadoras de lesão medular, sendo elas 5 homens e 3 mulheres com paraplegia e 1 homem portador de tetraplegia. Como critério de inclusão dos participantes, foi determinado um período mínimo de existência da lesão de 6 meses, a fim de que as pessoas já tivessem despertado para o retorno das atividades sexuais. A seleção dos sujeitos foi feita pelo método “bola de neve”, na qual os membros iniciais indicavam outras pessoas, permitindo a seleção de casos ricos de informações. Essa estratégia de seleção foi utilizada pela dificuldade de contato com essa clientela via instituição na cidade de Fortaleza. 

A coleta dos dados aconteceu entre novembro/2004 e maio/2005, através de visitas domiciliares com o desígnio de proporcionar um ambiente que promovesse liberdade, conforto e segurança aos sujeitos. Para coleta de dados realizamos uma entrevista semi-estruturada, após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que foi gravada, mediante consentimento, para promover maior fidedignidade da reprodução do pensamento do entrevistado. 

Vale salientar que o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética da UFC sendo este apreciado e deferido. Os aspectos éticos da pesquisa foram respeitados, de modo que a participação dos sujeitos foi livre, tendo sido mantido o anonimato dos participantes do estudo utilizando-se nomes fictícios por ocasião da publicação dos resultados, conforme preconiza a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde ⁽¹¹⁾. 

Os dados foram organizados a partir das convergências e divergências das falas e analisados descritivamente à luz da literatura sobre a temática. 

3. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 

3.1 Caracterização dos sujeitos. 

Para facilitar a visualização e compreensão, construímos uma tabela com os dados da caracterização dos sujeitos. 

Tabela 1: Caracterização dos sujeitos. N=9, Fortaleza, Ceará.

Legenda: E: entrevistado                  M: masculino                  F: feminino
EF: ensino fundamental    EM: ensino médio          ES: ensino superior
comp.: completo                inc.: incompleto
a: anos                              m: meses
T: torácica                         C: cervical

 3.2 Alterações na fertilidade masculina

Na lesão medular, a ejaculação juntamente com a emissão, que consiste na formação do esperma, estão mais comprometidas até mesmo que a ereção. Em geral os homens portadores de lesão medular apresentam inabilidade ejaculatória, sendo ainda menos comum em portadores de lesão completa. 

Nas lesões acima de T11 os centros medulares da emissão e da ejaculação estão preservados, contudo essas funções ainda assim sofrem alterações. A qualidade do esperma pode ser diminuída por alguns fatores como a ausência de ejaculações, aumento da temperatura das regiões dos testículos e infecções urinárias, que podem atingir os canais deferentes. ⁽¹²⁾ 

Quanto à ejaculação observamos uma diversificação na relação grau de lesão e a sua presença. E1 que possui lesão incompleta tem ejaculação, mas com a quantidade de esperma diminuída; já E3 também possui lesão incompleta, mas, segundo ele, não tem ejaculação. Por outro lado E2 que possui lesão completa relata não ejacular; enquanto E8 que também possui lesão completa ejacula. 

Cabe ainda destacar a ejaculação retrógrada, que é bastante comum entre os lesionados medulares. Esse tipo de ejaculação acontece pelo fato de que no homem o canal que encaminha o esperma é o mesmo da urina, então o esfíncter que deveria se manter fechado no momento da ejaculação não o faz, permitindo a passagem de esperma para a bexiga. Como a urina não constitui meio apropriado para os espermatozóides, eles acabam perdendo suas funções. Nesse caso, o esperma é excretado no momento do esvaziamento da bexiga. E4 vive essa realidade como podemos perceber nessa narração: “[...] E a minha ejaculação retorna para a bexiga, aí ela sai quando eu vou... por exemplo, se eu tiver uma relação hoje pela manhã 9:00h, quando eu for fazer a drenagem, aí ela vem junto”. 

Em geral, o nível de atividade e mobilidade do espermatozóide deve estar abaixo dos parâmetros normais no portador de lesão medular, principalmente no início da lesão.⁽¹³⁾  

Essa afirmativa fica evidente no discurso de E8: “[...] eu fiz dois exames e os espermatozóides eram mortos e hoje, tá aqui meu filho.” Inicialmente ele procurou um urologista para saber se a sua esposa poderia ter um filho dele, entretanto constatou que não poderia devido ao seu esperma não ter a qualidade necessária. Chegou a fazer outro exame mas o esperma continuava sem uma boa qualidade. Contudo, após alguns anos descobriu que sua esposa estava grávida. Possivelmente o esperma de E8 foi adquirindo mais qualidade com a própria freqüência de indução da ejaculação, evitando que o esperma ficasse depositado no trato por períodos prolongados, reduzindo a resistência e mobilidade do espermatozóide. 

Diante desses posicionamentos, compreende-se que a fertilidade estará fortemente afetada com a lesão, sendo um desafio para os portadores de lesão medular que desejam tornar-se pai. Apenas dois homens (E1 e E4) negaram interesse em ter filhos, isso é compreensível porque eles já tiveram seus filhos antes da lesão medular. E1 possui uma filha ainda pequena e E4 possui dois filhos, mas confessa que a esposa tem muita vontade de ter outro filho. E2 e E3, que possuem lesão completa e incompleta respectivamente, relatam não ejacular, mas terem muita vontade de ter filhos (“Pretendo, acho que o maior sonho que eu tenho é ser pai”; “Eu tenho a maior vontade de com o tempo ter um filho. Eu falei pra ela: olha a gente vai ter um filho...porque existe uma maneira, tem um vibrador [...]”. 

Cabe ainda relembrar que E8 passou muito tempo desejando e tentando ter um filho mas as possibilidades eram mínimas devido à baixa qualidade de seu esperma. Entretanto, ele acabou conseguindo engravidar sua esposa sem usar nenhuma técnica. O casal demonstrou ser bastante religioso e evidenciou a crença no poder divino para a realização desse fato. Quando indagados sobre a possibilidade de ter outro filho, a esposa logo respondeu que não pretendia, enquanto E8 respondeu: “Mas eu penso. Mas depende da vontade de Deus.” 

E6, que é tetraplégico, contou não ter problemas com ejaculação, mas, segundo as orientações de uma médica, com o passar do tempo seu esperma poderá perder a qualidade. Diante disso, decidiu que vai armazenar esperma em uma clínica para ter um filho quando achar conveniente. 

3.3 Alterações na fertilidade feminina. 

A gravidez e o parto já foram considerados perigosos para uma mulher portadora de lesão medular, porém com o desenvolvimento do conhecimento científico esse critério sofreu alterações. A fertilidade e o processo de fecundação não estão alterados na mulher portadora de lesão medular. Assim, ela poderá engravidar normalmente desde que tenha acompanhamento e receba orientações adequadas sobre os cuidados especiais necessários para uma gravidez tranqüila, que são praticamente os mesmos de uma mulher com lesão medular não gestante. 

No acompanhamento pré-natal de uma gestante com lesão medular, o provedor de cuidados deverá ter consciência e orientá-la quanto aos riscos de complicações, ensinando-a quanto às condutas de prevenção e detecção de sinais e sintomas de tais complicações. 

Algumas complicações podem ser: infecção urinária, que é comum nas pessoas com lesão e por isso deve-se evitar o uso de cateterismo permanente; dificuldade de evacuação devido ao desenvolvimento do bebê e a imobilidade promovida pela lesão medular, por isso aconselha-se maior ingestão de fibras; e doença trombo-embolítica devido a coagulabilidade aumentada na gestação e a imobilidade devido a lesão.  Entretanto, a complicação potencial considerada mais perigosa é a disrreflexia autonômica, que pode ser tratada através da retirada dos estímulos nervosos com o uso de antihipertensivos, sendo necessária bastante atenção para a detecção precoce dos sinais e sintomas pelos profissionais da saúde. ⁽¹²⁾ 

Apenas uma das mulheres entrevistadas, E5, encontra-se em idade fértil. E5 tem um namorado há bastante tempo e pretende ter um filho com ele. Ela tem conhecimento de que é completamente possível para uma mulher portadora de lesão medular ter um filho e ainda enfatiza que o parto pode ser vaginal. 

As contrações e a dilatação não dependem da medula espinhal, desse modo o parto será normal ou cesário conforme a evolução do trabalho de parto.⁽¹⁴⁾  

E7 tem dois filhos de seu falecido marido e um sobrinho que ela adotou, mas ela afirma que se não tivesse feito laqueadura de trompas teria um filho com seu atual companheiro: “Eu teria um filho se eu não tivesse feito laqueadura... fiz por conseqüência de um mau casamento [...] com certeza eu teria um filho do Tony aos 45 anos.” 

Quando E9 sofreu a lesão, que foi originada pela anestesia espinhal do parto, tinha acabado de nascer seu primeiro filho. Com o passar do tempo ela sentiu vontade de ter um segundo filho, todavia, segundo ela, não podia devido ao tratamento a base de corticóides que realizava na época, que duraram 12 anos.  

Logo após a lesão, a mulher geralmente fica temporariamente sem menstruar e ovular. Esse período pode durar de 1 mês até um ano. Passado esse período de amenorréia a menstruação e a ovulação retornarão normalmente e ocorrerão como em toda mulher. Por isso uma mulher que tem vida sexual ativa e não pretende engravidar deve fazer planejamento familiar mesmo portando uma lesão medular. ⁽¹⁴⁾  

Verificamos pelos discursos que as mulheres entrevistadas menstruam normalmente: “Eu menstruo normal” E9. E7 comenta que está com a menstruação um pouco alterada mas é devido ao início do processo de menopausa. 

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS 

O estudo possibilitou a compreensão da fertilidade, uma das dimensões do vivenciar e expressar a sexualidade, na condição de portador de lesão medular. Com a identificação das alterações físicas e das dificuldades enfrentadas pela pessoa com traumatismo raquimedular nesse sentido, o estudo fornece elementos expressivos para explorar necessidades e estratégias que facilitem sua fertilidade. 

As alterações causadas na função sexual são dependentes do nível e do grau da lesão medular. Entretanto todas as disfunções sexuais resultantes da lesão medular podem ser contornadas e solucionadas através de diferentes métodos.  

Analisando os posicionamentos dos entrevistados sob a ótica da literatura consultada, compreendemos que o processo de fertilização masculino estará bastante afetado com a lesão, se tornando um desafio para os que desejam filhos. 

A disfunção ejaculatória ainda representa um desafio clínico, sendo um problema que gera graves frustrações para a pessoa e requer um aconselhamento sexual. ⁽¹⁵⁾ Já a mulher portadora de lesão medular não apresenta alterações na fertilidade. Entretanto, sua gravidez e parto exigem um acompanhamento e atenção especial por parte de um especialista. 

Ressalta-se a importância do aconselhamento sexual que deve estar inserido no programa de reabilitação, assim como facilitado o acesso da pessoa com lesão medular a esses programas. A Enfermagem encontra-se em uma importante posição para promover a saúde nessa temática, exigindo um preparo específico e espontaneidade para abordar atitudes positivas frente à nova realidade de vida do portador de lesão medular. 

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

1. Carvalho ZMF. O cuidado de enfermagem com a pessoa paraplégica: estudo à luz da Teoria de Jean Watson. Fortaleza: Tese de doutorado. Universidade Federal do Ceará. Departamento de Enfermagem. 2002. 

2. Smeltezer SC, Bare BG. Brunner & Suddarth – Tratado de enfermagem médico cirúrgico. vol.1. 10ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A, 2006. Cap.11. 

3. Cavalcante KMH. A expressão da sexualidade como atividade de vida do portador de lesão medular. Monografia (Graduação). Departamento de Enfermagem/Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, 2005.64p. 

4.Carvalho ZMF, Damasceno MMC. Viva bem com sua lesão vértebro-medular. 2º ed. Portugal: CAPES, 2003. 96p. 

5. Greco SB. Sexuality education and counseling. In: Hoeman SP. Rehabilitation nursing: process and application. 2nd ed. St. Louis, USA: Mosby, 1996. p594-627. 

6. Oriá MOB., Ximenes LB. Infertile Couple Pursuing for a Desired Child – a clinical case study. Online Brazilian Journal of Nursing [Online], 5.2 5 Aug 2006 Available: http://www.uff.br/objnursing/viewarticle.php?id=361

7. Carvalho ZMF. O significado da paraplegia para pacientes internados: implicações para o cuidado de enfermagem. Pensar Enfermagem. 6( 2): 16-24, 2002. 

8. Carvalho ZMF, Cavalcante KMH, Freitas GL, Silva GA. Pacientes com lesão raquimedular: experiência de ensino-aprendizagem do cuidado para suas famílias. Esc Anna Nery R Enferm, 10(2): 316-22, 2006. 

9. Gil AC. Como elaborar projetos de pesquisa. 3ªed.São Paulo: Atlas, 1991.159p. 

10. Polit DF, Beck CT, Hungler BP. Fundamentos de pesquisa em enfermagem: métodos, avaliação e utilização. 5ªed. Porto Alegre: Artmed,2004. 487p.  

11. Conselho Nacional de Saúde. Resolução 196/96. Brasília: CSN; 1997. 

12 . Fürll-Riede C, Hausmann R, Schneider W. Reabilitação sexual do deficiente. Rio de Janeiro: Revinter, 2003. 90p. 

13. Departamento de Medicina de Reabilitação da Universidade de Washington. Função sexual e fertilidade em homens após lesão medular. Disponível em: http://www.geocities.com/HotSprings/3725/translations2.htm. Acesso em: 04 de jan. de 2007. 

14. Fernandes, F. Função sexual e fertilidade feminina. Disponível em: http://geocities.com/HotSprings/3725/mulheres Acesso em: 04 de jan. de 2007. 

15. Greve, J.M.D.; Casalis, M.E.P.; Barros Filho, T.E.P. Diagnóstico e tratamento da lesão da medula espinal. São Paulo: Roca, 2001. 400p. 

Contribuição dos autores:

 -Concepção e desenho: Karenine Maria Holanda Cavalcante, Zuila Maria de Figueiredo Carvalho.

-Análise e interpretação: Karenine Maria Holanda Cavalcante.

-Escrita do artigo: Karenine Maria Holanda Cavalcante, Zuila Maria de Figueiredo Carvalho, Islene Victor Barbosa, Rita Mônica Borges Studart.

-Revisão crítica do artigo: Karenine Maria Holanda Cavalcante, Zuila Maria de Figueiredo Carvalho.

-Aprovação final do artigo: Karenine Maria Holanda Cavalcante, Zuila Maria de Figueiredo Carvalho.

-Colheita de dados: Karenine Maria Holanda Cavalcante.

-Provisão de pacientes, materiais ou recursos: Karenine Maria Holanda Cavalcante.

-Pesquisa bibliográfica: Karenine Maria Holanda Cavalcante, Zuila Maria de Figueiredo Carvalho, Islene Victor Barbosa, Rita Mônica Borges Studart.

Endereço para correspondência: Rua Luís Torres, nº 215. Bairro: Maraponga. CEP: 60.710-700. Fortaleza – Ceará - Brasil.

Received: May 12, 2007

Revised: Jul 31, 2007

Accepted: Oct 3, 2007